Virkningerne af endoskopiske-styrede ballon udvidelser i esophageal og gastriske strikturer forårsaget af ætsende skader

Virkningerne af endoskopiske-styrede ballon udvidelser i spiserøret og gastriske forsnævringer forårsaget af ætsende skader
Abstrakt
Baggrund
esophageal striktur (ES) og gastrisk forretningen obstruktion (GOO) kan hos patienter såret af indtagelse af ætsende agenter. Disse komplikationer kan opstå samtidig, men er ikke blevet rapporteret i litteraturen. Formålet med denne undersøgelse er at vurdere virkningerne og komplikationer af endoskopiske-styrede ballon udvidelser (EBD) hos patienter med ætsende-induceret øvre gastrointestinale strikturer, enten ES eller Nas alene og samtidige forekomster af både (ES + GOO).
Metoder
Fra juli 2002 til december 2009 blev 36 patienter med ætsende-induceret øvre gastrointestinale strikturer i et tertiært hospital rekrutteret ind i denne undersøgelse. Patienterne blev inddelt i tre grupper, ES gruppe (n = 18), goo (n = 7), og ES + GOO gruppe (n = 11). Alle strikturer blev dilateret under direkte visualisering ved hjælp through-the-scope ballonkatetre til slutpunktet på 15 mm. Endepunktet af behandlingen var vellykket indtagelse af en fast eller halvfast kost uden yderligere dilatation i mere end 12 måneder.
Resultater
Disse 36 patienter omfattede 15 mænd og 21 kvinder med gennemsnitsalderen for 47 år spænder fra 25 til 79 år. De succesrater for ES gruppe er signifikant bedre end Nas og ES + GOO-gruppen (83,3% vs. 57,1% vs. 36,4% p = 0,035). Mindre komplikationer blev observeret i ES-gruppen end i GOO og ES + GOO gruppe (16,7% vs. 42,9% versus 36,4%, p = 0,041). Nas gruppe brug flere sessioner af udvidelser for at opnå succes udvidelser end ES og Goo grupper (13,7 ± 4,9 vs. 6,1 ± 4,7 vs. 5,5 ± 2.1, p = 0,011).
Konklusioner
Ætsende skader kompliceret med ES kan effektivt og sikkert behandlet af EBD. Men de succesrater faldt betydeligt i patienter med Nas med eller uden ES og amore komplikationer opstået.
Nøgleord
esophageal striktur Gastrisk stikkontakt obstruktion Ætsende ballon dilatation Baggrund
Indtagelse af ætsende stoffer kan forårsage omfattende skader på mavetarmkanalen. Dette kan føre til betydelig sygelighed kræver længere tids og gentagen indlæggelse. I den akutte fase, kan skaderne være så alvorlige, at perforering af spiserør og mave samt døden kan opstå [1]. Langsigtede komplikationer af de gastrointestinale strikturer, herunder esophageal striktur (ES) og gastrisk forretningen obstruktion (Nas), kan udvikle sig fra uger til år efter indtagelse af ætsende stoffer [2]. ES og Nas betragtes forskellige enheder, men hos patienter såret af indtagelse af ætsende stoffer, kan de optræde uafhængigt eller de kan forekomme samtidigt i op til 20% [3]. Endoskopi kan anvendes til at vurdere graden og omfanget af beskadigelse af mavetarmkanalen inden for de første 48 timer, og senere kan den også anvendes til at behandle strikturer udviklingslande i spiserøret og maven [4-6]. Tidligere undersøgelser har rapporteret den vellykkede brug af endoskopisk ballonudvidelse (EBD) til behandling af Ætsende-induceret ES eller Nas i isolation [6-9]. I modsætning til brugen af ​​EBD behandle patienter, som har både ES og Nas er ikke blevet formelt evalueret. Når de forekommer samtidigt, kan endoskopisk behandling være mere kompliceret. Formålet med denne undersøgelse er at vurdere virkningerne og komplikationer af endoskopiske-styrede ballon udvidelser (EBD) hos patienter med ætsende-induceret øvre gastrointestinale strikturer, enten ES eller Nas alene og samtidige forekomster af både (ES + GOO).
Metoder
fra juli 2002 til december 2009 blev patienter med ES og Nas forårsaget af ætsende skade på et universitet-tilknyttede tertiære plejecenter rekrutteret til denne undersøgelse. Disse patienter havde fået tidligt øvre gastrointestinal endoskopi (GIF-Q240, Olympus Optical Co., Ltd., Tokyo, Japan) inden for 48 timer efter indtagelse. Mucosale ætsninger af spiserør, mavesæk, duodenum og blev gradueret efter en metode tidligere rapporteret af Zargar et al .: grad 0, normal undersøgelse; klasse I, ødem og hyperæmi af slimhinden; grad II, opdelt i klasse IIa (skørhed, blødninger, erosioner, blærer, hvidlige membraner, ekssudater og overfladiske sårdannelser), klasse IIb (klasse IIa plus dyb diskrete eller omkredsen sårdannelse) og klasse III, flere sår og områder af nekrose [10 ]. Hvis patienter viste symptomer på øvre gastrointestinal forsnævring, herunder dysfagi eller let mæthed med postprandial opkastning, blev endoskopi udført klokken fire uge efter ætsende skade at undersøge den øvre mavetarmkanal. EBD blev udført efterfølgende til patienter med ES og Nas, som opfyldte udvælgelseskriterierne ved hjælp through-the-scope ballon dilatatorer. Hvis aktiv ulceration blev bemærket inden for indsnævring segment, ville dilatation procedure udskydes og revurderes to uger senere. Andre eksklusionskriterier var (1) patienter, som ikke havde udføre en tidlig endoskopi inden for 48 timer efter indtagelse, (2) patienter, der demonstrerede symptomer på forsnævring, men ingen øvre gastrointestinal forsnævring på endoskopisk undersøgelse, og (3) patienter, der har besluttet at modtage kirurgisk indgreb men ikke EBD. Patienterne blev derefter inddelt i tre grupper esophageal striktur alene (ES), gastrisk stikkontakt obstruktion alene (GOO) og kombinationen af ​​ES og Nas (ES + GOO).
Endoskopisk ballondilatation
Med informeret samtykke for hver patient, ES og Nas blev dilateret under direkte visualisering ved hjælp af kontrolleret radial ekspansion (CRE) ballonkateter (Microvasive, Boston Scientific Corporation, Natick, MA, USA), men uden ledetråden og fluoroskopisk vejledning. Intramuskulær hyoscin butylbromid 20 mg som en antispasmodic agent og intramuskulær meperidin hydrochlorid 50 mg som et smertestillende middel blev givet ca. 10 minutter før stirre proceduren, medmindre kontraindiceret. Før dilation, blev diameteren af ​​striktur estimeret ved sammenligning med en åben biopsi pincet. Derefter udvalgte vi et ballonkateter ifølge diameteren af ​​striktur og forhandlet ballonkateteret gennem arbejdskanalen af ​​endoskopet tværs forsnævringen uden fluoroskopisk kontrol. Ballonen blev pustet op med vand til det anbefalede tryk i 60 sekunder. I hver session, patienten modtog tre på hinanden følgende udvidelser med tilvækst af dilatation diameter på mere end 3 mm efter reglen om tre [11]. Den striktur længde ES og Nas blev målt fra den distale ende til proksimale ende efter dilatation mens tilbagetrækning endoskopet. Patienterne blev holdt fastende i fire timer efter indgrebet og protonpumpehæmmere blev ordineret til at undertrykke mavesyre. Indlagte modtog to sessioner om ugen og ambulante patienter en session om ugen. Serielle dilations blev udført ved gradvist at øge ballon diametre op til et maksimum på 15 mm indtil fast eller halvfast fødevarer kan tolereres. Hvis Nas opstod efter ES blev dilaterede, blev efterfølgende EBD for GOO udført. Under sådanne omstændigheder, blev udvidelser af ES og GOO talt sammen i en session. Hvis symptomer på forsnævring gentog sig, blev der yderligere dilations udført indtil symptomerne var lettet igen. Resultatet behandling blev betragtet som en succes, når patienterne var i stand til at opretholde en fast eller halvfast kost uden at skulle udføre en yderligere udvidelse for de næste 12 måneder.
Klinisk opfølgning
Patienterne blev behandlet med antacida eller syrepumpehæmmere til mavesyrehæmning efter hver dilatation session. Symptomer som dysfagi og postprandial fylde sensation blev registreret for hver patient under de opfølgende perioder. Gentag dilations blev udført for patienter med symptom tilbagefald og vist sig at være striktur gentagelser på klinisk opfølgning.
Undersøgelse definitioner
behandlingen succes blev nået, da patienterne kunne indtage fast eller halvfast kost for mere end 12 måneder uden yderligere dilatation nødvendig. Tilstedeværelsen af ​​enhver utilsigtet hændelse efter endoskopisk behandling blev betragtet som en komplikation, såsom mave-tarmkanalen perforation eller blødning med kliniske tegn på hematemesis, kaffe-jord opkast, hematochezia eller melæna eller betydelige smerter, der kræver indlæggelse, blev defineret som store komplikationer. Denne undersøgelse blev godkendt af både Institutional Review Board og etiske komité af Chang Gung Memorial Hospital (98-2106B).
Statistisk analyse
Kontinuerlige variable er givet ved middelværdi og standardafvigelse. De kontinuerlige variabler blev analyseret ved anvendelse af Mann-Whitney U
test. Kategoriske variabler blev givet i alt og i pct. De blev analyseret ved hjælp af Fishers eksakte test. Tosidet P
værdi < 0,05 blev betragtet som signifikant. Alle statistiske operationer blev udført ved hjælp af SPSS WIN-version 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Resultater
I alt 43 patienter udviklede indtagelse problemer efter indtagelse af ætsende stoffer. Tredive-seks patienter blev rekrutteret til denne undersøgelse efter at udelukke patienter, der fik kirurgisk forvaltning (n = 4) og dem uden forsnævring på endoskopisk undersøgelse (n = 3). Blandt disse 36 patienter, der var 15 mænd og 21 kvinder med gennemsnitsalderen for 47 år fra 25 til 79 år. Patienterne blev inddelt i tre grupper, ES (n = 18), goo (n = 7) og ES + GOO (n = 11) (tabel 1). Alle strikturer blev dilateret under direkte visualisering ved hjælp through-the-scope ballonkatetre til slutpunktet på 15 mm. Der var ingen signifikant forskel i alder, køn og indtaget stof (syre /base) blandt disse tre grupper. Grade III skade i maven var mere almindelig hos patienter med GOO herunder Nas og ES + GOO gruppe end dem med ES alene (18/18, 100% vs. 8/18, 44,4%, P
= 0,001) .table 1 Kliniske parametre og tidlige endoskopiske fund af patienter med varierede ætsende gastrointestinale strikturer
ES
Nas
ES + GOO
P Drømmeholdet værdi

(n = 18)
(n = 7)
(n = 11)
Age, betyder + SD (år )
44,5 ± 16,3
52 ± 16,9
47,3 ± 12.2
NS*
Male/Female
7/11
3/4
5/6
NS*
Acid/Alkali
15/3
7/0
11/0
NS*
Percentage af grad III skade
Spiserøret (%)
7 (38,9)
3 (42,8)
6 (75)
NS *
maven (%)
8 (44,4 )
7 (100)
11 (100)
0,001
tolvfingertarm (%) †
3 (16,7)
2 (33.3)
1 (20)
NS *
* ingen betydning blandt forskellige grupper
† operatører afstået fra at tvinge omfanget gennem pylorus i 7 tilfælde på grund af alvorlig gastrisk skader
Forkortelser: NS
ingen betydning;.. ES
esophageal striktur; Nas
gastrisk forretningen obstruktion; ES + Nas
samtidige esophageal striktur og gastrisk forretningen obstruktion; SD
standardafvigelse.
ES gruppe
Af de 18 patienter med ES alene, 6 havde åbninger på strikturer placeret i den øverste tredjedel af spiserøret, 6 i den midterste tredjedel, og 6 i den nederste tredjedel. Den gennemsnitlige længde af striktur var 4,1 ± 1,5 cm (interval 2 cm til 7 cm). Femten patienter (15/18, 83,3%) havde vedvarende symptomlindring (gennemsnit opfølgende 25,5 ± 10,6 måneder). Disse patienter modtog i alt 92 sessioner af udvidelser med et gennemsnit på 6,1 ± 4,7 sessioner per patient over en median periode på opfølgende varighed på 10 ± 15,9 uger. Behandlingssvigt blev fundet i 3 patienter (16,7%). Et lidt fra esophageal perforering efter EBD og to valgt ud af dilatation grund ildfaste symptomer selv efter serielle dilations (8 og 11sessions). Alle af dem undergik kirurgisk behandling med succes.
GOO gruppe
Syv patienter med GOO viste sig at have strikturer beliggende i det gastriske antrum. Den gennemsnitlige længde af striktur var 2,5 ± 1,0 cm (interval 1 cm til 4 cm). Fire patienter (4/7, 57,1%) lykkedes forstørrede med vedvarende symptomlindring. Den gennemsnitlige opfølgning varighed var 30 ± 15,8 måneder. Disse patienter modtog i alt 22 dilatation sessioner med et gennemsnit på 5,5 ± 2,1 sessioner per patient over en median opfølgningsperiode på 6,0 ± 1,0 uger. De andre tre patienter led af EBD-inducerede perforeringer end kanal af goo (3/7, 42,9%). De blev alle behandlet med subtotal gastrektomi succes uden yderligere kirurgisk komplikation og var i god behold.
ES + GOO gruppe
Af de elleve patienter med ES + goo, tre havde åbninger af ES placeret på øverste tredje del af spiserøret , fire på den midterste tredjedel, og fire på den nederste tredjedel. Åbningerne of Goo blev alle placeret over antrum. Den gennemsnitlige længde af striktur var 3,6 ± 1,1 cm (interval 2 cm til 6 cm) for ES og 2,4 ± 0,8 cm (interval 1 cm til 4 cm) til Goo. Fire patienter (4/11, 36,4%) opnåede behandling succes med vedvarende symptomlindring over en gennemsnitlig opfølgningsperiode på 35 ± 27,2 måneder. Disse 4 patienter fik i alt 55 dilatation sessioner med en gennemsnitlig 13,8 ± 4,9 sessioner per patient over en median follow-up periode på 21,0 ± 15,1 uger. Syv af dem mislykkedes efter ERB (7/11, 63,6%). Større komplikationer opstod efter EBD i fire af dem (4/11, 36,4%). To af dem led af perforeringer end kanal af goo og to med aktiv blødning. Alle af dem har modtaget subtotal gastrektomi. De andre 3 patienter (3/11, 27,3%) fravalgt dilations grund ildfaste symptomer selv efter serielle dilations (10, 12, 13 sessioner). Alle af dem gennemgik kirurgisk behandling enten modtaget gastrojejunostomy og esophagectomy med kolon indskydning uden yderligere kirurgiske komplikationer.
Som vist i tabel 2, de succesrater for ES gruppe er signifikant bedre end Nas og ES + GOO-gruppen (83,3% vs. 57.1 % vs. 36,4% p = 0,035). Mindre komplikationer blev observeret i ES-gruppen end i GOO og ES + GOO gruppe (16,7% vs. 42,9% versus 36,4%, p = 0,041). Nas gruppe havde brug for flere sessioner af udvidelser for at opnå succes udvidelser end ES og Goo grupper (13,7 ± 4,9 vs. 6,1 ± 4,7 vs. 5,5 ± 2,1, p = 0,011) .table 2 Sammenligninger af resultaterne af endoskopisk ballonudvidelse hos patienter med varieret ætsende gastrointestinale strikturer
ES
Nas
ES + GOO
P Drømmeholdet værdi
(n = 18)
(n = 7)
(n = 11)
Opnåelse vedvarende symptomlindring, No.
15 (83,3%)
4 (57,1%)
4 (36,4%)
0,035
Major komplikation fremkaldt af EBD, No.
1 (5,6%)
3 (42,9%)
4 (36,4%)
0,041
Sessions af dilatation at opnå vedvarende symptomlindring, betyder + SD *
6,1 ± 4,7
5,5 ± 2,1
13,7 ± 4,9
0,011
* For patienter med effektivt resultat
Forkortelser:. ES
esophageal striktur; Nas
gastrisk forretningen obstruktion; ES + Nas
samtidige esophageal striktur og gastrisk forretningen obstruktion; SD
standardafvigelse.
Årsagerne til behandlingssvigt var perforeringer (n = 6, 16,7%), ineffektive dilations (n ​​= 5, 13,9%) og aktiv blødning (n = 2, 5,6%). Den samlede forekomst af større komplikationer var 3,3% pr dilatation session (8/239), herunder 2,5% (6/239) med perforering og 0,8% (2/239) med blødning.
Diskussion
Endoskopi bør undgås inden for 2 uger efter endoskopisk ballonudvidelse på grund af den høje risiko for perforering [10]. Men der er ingen god dokumentation i litteraturen at foreslå den bedste timing at udføre endoskopiske ballondilatation. EBD kan udføres effektivt og sikkert fra fire til seks uger efter ætsende skade og er behandling af valg for de fleste af disse skader [5, 11-13]. Hos patienter med ES, kan esophagectomy efterfulgt af genopbygning operation udføres, men sådan invasiv procedure er opslidende for både patienter og deres kirurger. De bør kun overvejes i alvorlige komplikationer, når EBD svigter, eller når patienterne ikke kan tåle EBD procedurer. I modsætning til ES, kirurgisk intervention for Nas, som normalt indebærer subtotal gastrektomi eller bypass gastrojejunostomy, er ikke så besværlig og kan udføres med relativt få komplikationer 0% til 10,7% [14, 15]. Derfor havde kirurgi blevet anvendt som en standard behandling af kaustisk-induceret GOO [14-16]. For nylig, Kochhar og kolleger foreslog, at EBD var også en sikker og effektiv behandlingsmulighed for patienter med ætsende-induceret Nas og rapporterede, at vedvarende symptomlindring kan med held opnået i 95,1% af deres patienter med en ekstremt lav perforering sats (2,4%) [ ,,,0],6]. Men den samlede succesrate herunder både GOO gruppe og ES + GOO gruppe i vores undersøgelse var kun 44,4% (8/18). En af grundene til denne uoverensstemmelse kan være, at fire patienter (22,2%) ikke kunne tolerere denne procedure, og valgt ud af dilatation. Alle disse fire patienter tilhørte ES + GOO gruppe. Da flere dilatation sessioner var nødvendige for at behandle patienter med ES + goo, kan disse patienter har følt mindre tilbøjelige til at fortsætte behandlingsforløbet. En anden grund skulle være, at patienter med Nas i vores undersøgelse havde mere dilatation-relateret alvorlig komplikation (7/18, 38,9%), hvilket har reduceret deres chancer for vellykkede resultater.
I vores serie, perforeringer var den væsentligste årsag til behandlingssvigt (6/13, 46,1%), herunder fem i Nas og en i ES. Disse komplikationer kan opstå, når (1) pumpning af et ballonkateter inden en lige forsnævring inducerer perforering forårsaget af alvorlig laceration på det smalleste område af striktur under radial ekspansion (figur 1) eller (2) pumpning af et ballonkateter i en vinklet forsnævring opfører det fremad og perforerer den distale ende af vinkler i stedet for buede på hjørnet (figur 2). Rifter af de smalleste områder af forsnævring primært opstår, når ballon diametre blev overvurderet. Erfarne endoscopists valgte den første ballon diameter baseret på diameteren af ​​forsnævringen. Efterfølgende dilations er normalt baseret på "rule of 3," med henvisning til ikke over 3 på hinanden følgende dilators i trin på 1 mm per session [17]. Hvis ballonen diameter valgt denne måde, kunne undgås rifter af denne art. Dette kunne forklare perforeringen som fandt sted til vores patient i ES-gruppen. Men når en vinklet forsnævring er stødt på, kan en blød deflateret ballonkateter forhandle vinklen. Men når ballonen oppustes, kan den bøjede ende stiger op og rive den distale ende af forsnævringen, især hvis forsnævringen er i en skarp vinkel (figur 2). Når vinklen er skarp, selv en omhyggelig tilgang stadig kan beskadige væggen. Den kaustisk Nas er ofte placeret i et buet område som pylorus eller duodenal pære. De ætsende midler kan have deformeret antrum gør forsnævring endnu mere vinklet. De øgede vinkling kunne være årsagen til flere perforeringer i GOO gruppen end i ES-gruppen i aktuelle undersøgelse. Figur 1 Udviklingen af ​​perforering i tilfælde af lige striktur (A) før og (B) efter oppustning ballonkateter. Perforeringen (pilehoved) kan forekomme på det smalleste sted.
Figur 2 Udviklingen af ​​perforering i tilfælde af vinklet striktur (A) før og (B) efter oppustning ballonkateter. Perforeringen (pilehoved) kan forekomme ved den vinkeldannede kurve.
Konklusion
Som konklusion kan Ætsende skader kompliceret med ES effektivt og sikkert behandlet af EBD. Men de succesrater faldet markant hos patienter med Nas med eller uden ES og flere komplikationer opstået. Desuden patienter med samtidige ES og Nas kræver flere EBD sessioner end patienter med ES eller Nas alene for at opnå langvarig lindring af deres symptomer.
Erklæringer
Tak
Forfatterne ønsker at takke Ms Mei-Chin Hsu for at hjælpe den statistiske analyse af denne undersøgelse.
forfattere 'originale indsendte filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12876_2013_964_MOESM1_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12876_2013_964_MOESM2_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 2 konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
Forfattere bidrag
YCC (første forfatter) gennemført analysen og fortolkningen af ​​data; udarbejdelsen af ​​artiklen. SKC, CML, LSL, MLH, WCT og KWC deltog i den kritiske revision af artiklen for vigtige intellektuelle indhold. WT korrigeret grammatik mangler i dette manuskript. KLW (svarende forfatter) udtænkt af undersøgelsen og har foretaget den endelige godkendelse af artiklen. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Laparoskopi-assisteret gastrektomi med D2 lymfeknude dissektion for avanceret mavekræft uden serosa invasion: en matchet kohortestudie fra South China
• Ferritin over 100 mcg /L kunne udelukke tyktarmskræft, men ikke gastrisk eller endetarmskræft hos patienter med ufrivillig vægt loss