Effekten av endoskopisk styrt ballong dilations i spiserøret og mage strikturer forårsaket av etsende injuries

effektene av endoskopiske styrt ballong dilations i spiserøret og mage strikturer forårsaket av etseskader
Abstract
Bakgrunn
Esophageal striktur (ES) og mage utløpsobstruksjon (GOO) kan forekommet hos pasienter skadet av inntak av etsende stoffer. Disse komplikasjoner kan oppstå samtidig, men har ikke blitt rapportert i litteraturen. Målet med denne studien er å vurdere effekten og komplikasjoner av endoskopiske styrt ballong dilations (EBD) hos pasienter med etsende-indusert øvre gastrointestinale strikturer, enten ES eller GOO alene og samtidige forekomster av både (ES + GOO).
metoder
Fra juli 2002 til desember 2009, ble 36 pasienter med etsende-indusert øvre gastrointestinale strikturer i en tertiær sykehus rekruttert inn i denne studien. Pasientene ble delt i tre grupper, ES (n = 18), GOO (n = 7), og ES + GOO gruppe (n = 11). Alle strikturer ble utvidet under direkte visualisering ved hjelp gjennom-the-scope ballong kateter til endepunktet på 15 mm. Endepunktet av behandlingen var vellykket inntak av fast eller halvfast diett uten ytterligere utvidelse i mer enn 12 måneder.
Resultater
Disse 36 pasienter inkludert 15 menn og 21 kvinner med gjennomsnittsalder på 47 år fra 25 til 79 år. Suksessraten for ES gruppen er betydelig bedre enn GOO og ES + GOO gruppen (83,3% vs. 57,1% vs. 36,4% p = 0,035). Mindre komplikasjoner ble observert i ES-gruppen enn i GOO og ES + GOO gruppen (16,7% vs. 42,9% vs. 36,4%, p = 0,041). GOO gruppe trengs flere økter av dilations for å oppnå suksess dilations enn ES og GOO grupper (13,7 ± 4,9 vs. 6,1 ± 4,7 vs. 5,5 ± 2,1, p = 0,011).
Konklusjoner
etsende skader komplisert med ES kan effektivt og sikkert behandlet av EBV. Men suksessraten falt betydelig hos pasienter med GOO med eller uten ES og amore komplikasjoner oppstått.
Nøkkelord
Esophageal striktur Gastric utløpsobstruksjon Etsende Balloon utvidelse Bakgrunn
inntak av etsende stoffer kan føre til omfattende skader på mage-tarmkanalen. Dette kan føre til betydelig sykelighet som krever langvarig og gjentatt sykehusinnleggelse. I den akutte fasen, kan skaden være så alvorlig at perforering av spiserør og mage samt død kan følge [1]. Langsiktig komplikasjoner av gastrointestinale strictures, inkludert esophageal striktur (ES) og mage utløpsobstruksjon (GOO), kan utvikle seg fra uker til år etter inntak av etsende stoffer [2]. ES og GOO anses forskjellige enheter, men i pasienter skadet ved inntak av korroderende midler, kan de forekomme uavhengig av hverandre, eller de kan forekomme samtidig i opp til 20% [3]. Endoskopi kan anvendes for å vurdere graden og omfanget av skaden på mage- og tarmkanalen i løpet av de første 48 timene, og senere kan det også brukes til å behandle strukturer som utvikler seg i spiserør og mage [4-6]. Tidligere studier har rapportert vellykket bruk av endoskopisk ballong dilatasjon (EBD) for å behandle corrosives-indusert ES eller GOO isolert [6-9]. I motsetning til bruken av EBV behandle pasienter som har både ES og GOO er ikke formelt evaluert. Når de opptrer samtidig, kan endoskopisk behandling være mer komplisert. Målet med denne studien er å vurdere effekten og komplikasjoner av endoskopiske styrt ballong dilations (EBD) hos pasienter med etsende-indusert øvre gastrointestinale strikturer, enten ES eller GOO alene og samtidige forekomster av både (ES + GOO).
metoder
fra juli 2002 til desember 2009, ble pasienter med ES og GOO forårsaket av etsende skade i et universitet-tilknyttede tertiær barnehage rekruttert inn i denne studien. Disse pasientene hadde fått tidlig øvre gastrointestinal endoskopi (GIF-Q240, Olympus Optical Co., Ltd., Tokyo, Japan) innen 48 timer etter inntak. Slimhinneskader i spiserøret, magesekken, og tolvfingertarm ble gradert etter en metode som tidligere rapportert av Zargar et al .: grad 0, normal eksamen; klasse I, ødem og hyperemi av slimhinnen; klasse II, inndelt i klasse IIa (sprøhet, blødninger, erosjoner, blemmer, hvitaktige membraner, eksudater og overfladiske sår), klasse IIb (klasse IIa pluss dyp diskret eller periferiske sårdannelse) og klasse III, flere sår og områder av nekrose [10 ]. Dersom pasienter viste symptomer på øvre gastrointestinal forsnevring, inkludert dysfagi eller lett metthetsfølelse med postprandial oppkast, ble endoskopi utført på fire uke etter etsende skade å undersøke øvre mage-tarmkanalen. EBD ble utført senere til pasienter med ES og GOO som tilfredsstilte utvalgskriteriene ved å bruke gjennom-the-scope ballong dilators. Dersom aktiv sår ble notert innenfor smalere segment, vil strekkingsprosedyren bli utsatt, og reevaluated to uker senere. Andre eksklusjonskriterier var (1) pasienter som ikke hadde utfører en tidlig endoskopi innen 48 timer etter inntak, (2) pasienter som demonstrerte symptomer på innsnevring men ingen øvre gastrointestinal forsnevring på endoskopisk undersøkelse, og (3) pasienter som bestemte seg for å motta kirurgiske inngrep men ikke EBD. Pasientene ble deretter delt inn i tre grupper esophageal striktur alene (ES), mage utsalgsstedet hindringer alene (GOO) og kombinasjonen av ES og GOO (ES + GOO).
Endoskopisk ballongdilatasjon
Med informert samtykke fra den enkelte pasient, ES og GOO ble utvidet under direkte visualisering ved hjelp av kontrollert radial ekspansjon (CRE) ballongkateter (Microvasive, Boston Scientific Corporation, Natick, MA, USA), men uten guidekabel og gjennomlysning. Intramuskulær hyoscine butylbromid 20 mg som en antispasmodic agent og intramuskulær meperidin hydroklorid 50 mg som et smertestillende middel ble gitt ca 10 minutter før stirrer prosedyren med mindre kontraindisert. Før utvidelse, er diameteren av innsnevringen estimert ved å sammenligne med en åpen biopsitang. Deretter valgte vi et ballongkateter i henhold til diameteren av innsnevringen og forhandlet ballongkateteret gjennom arbeidskanalen av endoskopet på tvers av innsnevringen uten fluoroskopisk overvåking. Ballongen ble blåst opp med vann til anbefalt trykk i 60 sekunder. I hver økt fikk pasienten tre påfølgende dilations med tilveksten av utvidelse diameter ikke mer enn 3 mm følgende regel av tre [11]. Innsnevringen lengde på ES og GOO ble målt fra distal ende til proksimale ende etter utvidelse mens uttak endoskopet. Pasientene ble holdt fastende i fire timer etter inngrepet og protonpumpehemmere ble foreskrevet for å undertrykke magesyre. Inneliggende pasienter fikk to økter i uken og polikliniske pasienter en økt i uken. Serielle strekkinger ble utført ved gradvis å øke ballongen diameter opp til et maksimum på 15 mm til fast eller halvfast mat kan bli tolerert. Hvis GOO ble påtruffet etter ES ble utvidet, ble senere EBD for GOO utført. Under slike omstendigheter, ble strekkinger av ES og GOO telles sammen i én økt. Hvis symptomer på innsnevring dukket, ble ytterligere dilations utført før symptomene var lettet igjen. Den behandlingsresultat ble ansett som vellykket når pasientene var i stand til å opprettholde en fast eller halvfast diett uten å måtte utføre en ekstra utvidelse for de neste 12 månedene.
Klinisk oppfølging
Pasientene ble behandlet med syrenøytraliserende eller protonpumpehemmere for magesyre undertrykkelse etter hver utvidelse økt. Symptomer som dysfagi og postprandial fylde sensasjon ble registrert for hver pasient i løpet av oppfølgingsperioder. Gjenta strekkinger ble utført for pasienter med symptom tilbakefall og vist seg å være stricture tilbakefall på klinisk oppfølging.
Studer definisjoner
behandling suksess ble nådd når pasienter kunne innta fast eller halvfast diett for mer enn 12 måneder uten ytterligere dilatasjon nødvendig. Tilstedeværelsen av noen uheldige hendelsen etter endoskopisk behandling ble ansett som en komplikasjon som mage-tarmkanalen perforasjon eller blødning med kliniske tegn på blodig oppkast, kaffe bakken vomitus, hematochezia, eller melena, eller betydelig smerte som krever sykehusinnleggelse, ble definert som store komplikasjoner. Denne studien ble godkjent av både Institutional Review Board og etikkomiteen av Chang Gung Memorial Hospital (98-2106B).
Statistisk analyse
Kontinuerlige variabler er gitt av gjennomsnitt og standardavvik. De kontinuerlige variabler ble analysert ved hjelp av Mann-Whitney U
test. Kategoriske variabler ble gitt totalt og i prosent. De ble analysert ved hjelp av Fishers eksakte test. Tosidig P
verdien av < 0,05 ble betraktet som signifikant. Alle statistiske operasjoner ble utført ved hjelp av SPSS WIN versjon 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Resultater
Totalt 43 pasienter utviklet inntak problemer etter inntak av korrosjon. Trettiseks pasienter ble rekruttert til studien etter unntatt pasienter som fikk kirurgisk management (n = 4) og de uten innsnevring på endoskopisk undersøkelse (n = 3). Blant disse 36 pasientene var det 15 menn og 21 kvinner med gjennomsnittsalder på 47 år fra 25 til 79 år. Pasientene ble delt i tre grupper, ES (n = 18), GOO (n = 7) og ES + GOO (n = 11) (tabell 1). Alle strikturer ble utvidet under direkte visualisering ved hjelp gjennom-the-scope ballong kateter til endepunktet på 15 mm. Det var ingen signifikant forskjell i alder, kjønn og inntatt stoff (syre /alkali) mellom disse tre gruppene. Grad III skade i løpet av magen var mer vanlig hos pasienter med GOO inkludert GOO og ES + GOO gruppe enn de med ES alene (18/18, 100% vs 8/18, 44,4%, P
= 0,001) .table 1 Kliniske parametre og tidlig endoskopiske funn av pasienter med varierte etsende gastrointestinale strictures
ES
GOO
ES + GOO
P
verdi
product: (n = 18) product: (n = 7) product: (n = 11)
Age, mener + SD (år )
44,5 ± 16,3
52 ± 16,9
47,3 ± 12.2
NS*
Male/Female
7/11
3/4
5/6
NS*
Acid/Alkali
15/3
7/0
11/0
NS*
Percentage av grad III skade
spiserør (%)
7 (38,9)
3 (42,8)
6 (75)
NS *
Mage (%)
8 (44,4 )
7 (100)
11 (100)
0,001
tolvfingertarmen (%) †
3 (16,7)
2 (33.3)
1 (20)
NS * product: * ingen betydning blant ulike grupper
† operatører avstått fra å tvinge omfang gjennom pylorus i 7 tilfeller på grunn av alvorlig mageskade
Forkortelser: NS
ingen betydning;.. ES
esophageal striktur; GOO
mage utløpsobstruksjon; ES + GOO
samtidig esophageal striktur og mage utløpsobstruksjon; SD
standardavvik.
ES gruppe
Av de 18 pasientene med ES alene, 6 hadde åpninger av strukturer som ligger i øvre tredjedel av spiserør, seks i midten tredje, og seks i nedre tredjedel. Gjennomsnittlig lengde på striktur var 4,1 ± 1,5 cm (spredning 2 cm til 7 cm). Femten pasienter (15/18, 83,3%) hadde vedvarende symptomlindring (gjennomsnittlig oppfølging 25,5 ± 10,6 måneder). Disse pasientene fikk totalt 92 økter av dilations med gjennomsnittlig 6,1 ± 4,7 økter per pasient over en periode på median oppfølging varighet på 10 ± 15,9 uker. Behandlingssvikt ble påtruffet i 3 pasienter (16,7%). En led av esophageal perforasjon etter EBD og to valgt ut av utvidelse på grunn av ildfaste symptomer selv etter serie dilations (8 og 11sessions). Alle av dem gjennomgikk kirurgisk behandling med suksess.
GOO gruppe
Syv pasienter med GOO ble funnet å ha strukturer som befinner seg i gastrisk antrum. Gjennomsnittlig lengde på striktur var 2,5 ± 1,0 cm (område 1 cm til 4 cm). Fire pasienter (4/7, 57,1%) ble vellykket utvidet med vedvarende symptomlindring. Den gjennomsnittlige oppfølgingsvarighet var 30 ± 15,8 måneder. Disse pasientene fikk totalt 22 dilatasjon økter med et gjennomsnitt på 5,5 ± 2,1 økter per pasient over en median oppfølgingstid på 6,0 ± 1,0 uker. De tre andre pasientene led av EBD-indusert perforeringer enn kanal of Goo (3/7, 42,9%). De ble alle behandlet med delsum gastrektomi vellykket uten ytterligere kirurgisk komplikasjon, og var i god behold.
ES + GOO gruppe
Av de elleve pasienter med ES + GOO, tre hadde åpninger av ES plassert på øvre tredjedel del av spiserøret , fire på midten tredje, og fire på nedre tredjedel. Åpningene i GOO ble alle plassert over antrum. Gjennomsnittlig lengde på striktur var 3,6 ± 1,1 cm (spredning 2 cm til 6 cm) for ES og 2,4 ± 0,8 cm (område 1 cm til 4 cm) for GOO. Fire pasienter (4/11, 36,4%) oppnådd behandling suksess med vedvarende symptomlindring over en gjennomsnittlig oppfølgingsperiode på 35 ± 27,2 måneder. Disse 4 pasienter fikk totalt 55 dilatasjon økter med en gjennomsnittlig 13,8 ± 4,9 økter per pasient enn en median oppfølgingstid på 21,0 ± 15,1 uker. Syv av dem sviktet etter ERB (7/11, 63,6%). Store komplikasjoner skjedde etter EBD i fire av dem (4/11, 36,4%). To av dem led av perforeringer enn kanal of Goo og to med aktiv blødning. Alle av dem fikk delsum gastrektomi. De andre 3 pasienter (3/11, 27,3%) har valgt ut av strekkinger på grunn av ildfaste symptomer selv etter serie dilations (10, 12, 13 økter). Alle av dem gjennomgikk kirurgisk behandling enten mottatt gastrojejunostomi og esophagectomy med kolon inter uten ytterligere kirurgiske komplikasjoner.
Som vist i tabell 2, suksessraten for ES gruppen er betydelig bedre enn GOO og ES + GOO gruppen (83,3% vs. 57,1 % vs. 36,4% p = 0,035). Mindre komplikasjoner ble observert i ES-gruppen enn i GOO og ES + GOO gruppen (16,7% vs. 42,9% vs. 36,4%, p = 0,041). GOO gruppen trengte flere økter med strekkinger for å oppnå suksess dilations enn ES og GOO grupper (13,7 ± 4,9 vs. 6,1 ± 4,7 vs. 5,5 ± 2,1, p = 0,011) .table 2 Sammenligninger av resultatene av endoskopisk ballong dilatasjon hos pasienter med varierte etsende gastrointestinale strictures
ES
GOO
ES + GOO
P
verdi
(n = 18) product: (n = 7) product: (n = 11)
oppnå vedvarende symptomlindring, nr
15 (83,3%)
4 (57.1%)
4 (36,4%)
0,035
Major komplikasjoner indusert av EBD, nr
1 (5,6%)
3 (42,9%)
4 (36,4%)
0,041
Sessions av utvidelse for å oppnå vedvarende symptomlindring, mener + SD *
6,1 ± 4,7
5.5 ± 2.1
13,7 ± 4,9
0,011 product: * for pasienter med effektiv utfallet
Forkortelser. ES
esophageal striktur; GOO
mage utløpsobstruksjon; ES + GOO
samtidig esophageal striktur og mage utløpsobstruksjon; SD
standardavvik.
Årsakene til behandlingssvikt ble perforeringer (n = 6, 16,7%), ineffektive strekkinger (n = 5, 13,9%) og aktiv blødning (n = 2, 5,6%). Den totale forekomsten av store komplikasjoner var 3,3% per utvidelse session (8/239), inkludert 2,5% (6/239) med perforering og 0,8% (2/239) med blødning.
Diskusjon
Endoskopi bør unngås innen 2 uker etter endoskopisk ballong dilatasjon på grunn av høy risiko for perforering [10]. Det er imidlertid ingen god dokumentasjon i litteraturen til å foreslå det beste tidspunktet for å utføre endoskopisk ballong dilatasjon. EBD kan utføres effektivt og sikkert fra fire til seks uker etter etsende skade og er behandling av valget for de fleste av disse skadene [5, 11-13]. Hos pasienter med ES, kan esophagectomy fulgt av rekonstruksjon operasjonen skal utføres, men slike inngrep er utmattende for både pasienter og deres kirurger. De bør bare vurderes i alvorlige komplikasjoner, når EBD svikter eller hvis pasienten er ute av stand til å tolerere EBD prosedyrer. I motsetning til ES, kirurgisk inngrep for GOO som vanligvis innebærer delsum gastrektomi eller bypass gastrojejunostomi, er ikke så krevende og kan utføres med relativt få komplikasjoner 0% til 10,7% [14, 15]. Derfor kirurgi hadde blitt brukt som en standard behandling av kaustisk-indusert GOO [14-16]. Nylig, Kochhar og kolleger antydet at EBV var også en trygg og effektiv behandling alternativ i pasienter med etsende-indusert GOO og rapporterte at vedvarende symptomlindring kunne lykkes oppnådd i 95,1% av pasientene med en ekstremt lav perforering sats (2,4%) [ ,,,0],6]. Men den totale suksessraten inkludert både GOO gruppe og ES + GOO gruppe i vår studie var bare 44,4% (8/18). En årsak til dette avviket kan være at fire pasienter (22,2%) ikke kunne tolerere denne prosedyren og valgt ut av utvidelse. Alle disse fire pasientene tilhørte ES + GOO gruppe. Siden flere dilatasjon økter var nødvendig for å behandle pasienter med ES + GOO, kan disse pasientene har følt mindre tilbøyelig til å fortsette løpet av behandlingen. En annen grunn skulle være at pasienter med GOO i vår studie hadde mer utvidelse relaterte store komplikasjoner (7/18, 38,9%), noe som reduserte sine sjanser for vellykkede resultater.
I vår serie, perforeringer var den viktigste årsaken til behandlingssvikt (6/13, 46,1%), inkludert fem i GOO og en i ES. Disse komplikasjoner kan oppstå når (1) å blåse opp en ballong-kateteret i en rett innsnevring induserer perforering som følge av alvorlige sårskader på det smaleste området av innsnevringen under radiell ekspansjon (figur 1) eller (2) å blåse opp en ballong-kateteret i en vinklet Innsnevringen erects det fremover og perforerer den distale enden av vinkler i stedet for buede hjørne (figur 2). Flenger av de trangeste områdene av innsnevring i hovedsak skje når ballongdiameter ble overvurderes. Erfarne endoscopists valgte det første ballongdiameter basert på diameteren på striktur. Påfølgende strekkinger er vanligvis basert på den "regelen av tre," henviser til ikke mer enn 3 påfølgende dilators i trinn på 1 mm per økt [17]. Dersom ballongen diameter er valgt på denne måten, kan kuttskader av denne art unngås. Dette kan forklare perforeringen som skjedde for vår pasient i ES-gruppen. Men når det oppstår en vinklet striktur, kan en myk deflatert ballong kateter forhandle vinkelen. Men når ballongen blåses opp, kan den bøyde ende stige opp og rive den distale ende av innsnevring, spesielt hvis innsnevring er ved en skarp vinkel (figur 2). Når vinkelen er skarp, og med et forsiktig metoden fortsatt kan skade veggen. Den kaustiske GOO er ofte plassert i et krummet område som pylorus eller duodenalbulbus. De etsende stoffer kan ha deformert antrum gjør innsnevring enda mer vinklet. De økte vinkler kan være årsaken til flere perforeringer i GOO gruppen enn i ES gruppen i denne studien. Figur 1 Utviklingen av perforering i tilfelle av rette innsnevringer (A) før og (B) etter oppblåsning ballongkateter. Perforeringen (pil hodet) kan forekomme på det smaleste stedet.
Figur 2 Utviklingen av perforasjon i tilfelle vinklet striktur (A) før og (B) etter oppblåsing ballongkateter. Perforeringen (pil hodet) kan forekomme på vinklet kurven.
Konklusjon
konklusjon, kan etsende skader komplisert med ES effektivt og sikkert behandlet av EBD. Men suksessraten falt betydelig hos pasienter med GOO med eller uten ES og flere komplikasjoner oppstått. Videre pasienter med samtidige ES og GOO krever mer EBD økter enn pasienter med ES eller GOO alene for å oppnå langvarig lindring av sine symptomer
. Erklæringer
Takk
Forfatterne ønsker å takke Ms Mei-Chin Hsu for å hjelpe statistisk analyse av denne studien.
forfatternes opprinnelige innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 12876_2013_964_MOESM1_ESM.tif Forfatteroriginalfilen for figur 1 12876_2013_964_MOESM2_ESM.tif Forfatteroriginalfilen for figur 2 konkurrerende interesser
Forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.
Forfatternes bidrag
YCC (førsteforfatter) gjennomført ut analyse og tolkning av dataene; utarbeiding av artikkelen. SKC, KML, LSL, MLH, WCT, og KWC deltok i kritisk revisjon av artikkelen for viktige intellektuelle innhold. WT korrigert grammatikk mangler av dette manuskriptet. KLW (tilsvar forfatter) unnfanget av studien og gjennomført endelig godkjenning av artikkelen. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Laparoskopi-assistert gastrektomi med D2 lymfeknute disseksjon for avansert magekreft uten serosa invasjon: en matchet kohort studie fra Sør-Kina
• Ferritin over 100 mcg /L kan utelukke tykktarmskreft, men ikke mage eller endetarmskreft hos pasienter med ufrivillig vekttap