Les effets de dilatations de ballon endoscopique guidée dans l'œsophage et de l'estomac causés par les blessures corrosives

Les effets des dilatations endoscopiques guidées ballon dans l'œsophage et les sténoses gastriques causés par les blessures corrosives
Résumé
fond
Sténose œsophagienne (ES) et l'obstruction de la vidange gastrique (GOO) peuvent survenus chez des patients blessés par l'ingestion de substances corrosives agents. Ces complications peuvent se produire en même temps, mais n'a pas été rapportée dans la littérature. Les objectifs de cette étude sont d'évaluer les effets et les complications de dilatations de ballon endoscopique guidée (EBD) chez les patients présentant des sténoses gastro-intestinales supérieures corrosives induite, soit ES ou GOO seul et événements simultanés des deux (ES + GOO).
Méthodes
de Juillet 2002 à Décembre 2009, 36 patients présentant une sténose gastro-intestinales supérieures corrosives induite dans un hôpital tertiaire ont été recrutés dans cette étude. Les patients ont été divisés en trois groupes, le groupe ES (n = 18), GOO (n = 7), et ES + groupe GOO (n = 11). Tous les sténoses étaient dilatées sous visualisation directe en utilisant par-le-champ des cathéters à ballonnet au point de 15 mm d'extrémité. Les résultats du point final du traitement était l'ingestion réussie d'une alimentation solide ou semi-solide sans dilatation supplémentaire pour plus de 12 mois.
Ces 36 patients inclus 15 hommes et 21 femmes avec l'âge moyen de 47 ans allant de 25 à 79 ans. Les taux de réussite pour le groupe ES est nettement mieux que GOO et ES + groupe GOO (83,3% contre 57,1% vs 36,4% p = 0,035). Moins de complications ont été observées dans le groupe ES qu'en GOO et ES + GOO groupe (16,7% vs 42,9% contre 36,4%, p = 0,041). Conclusions blessures
corrosives du groupe GOO nécessaire sessions de dilatations pour atteindre dilatations de succès que ES et les groupes GOO (13,7 ± 4,9 vs 6,1 ± 4,7 vs 5,5 ± 2,1, p = 0,011). Compliquées avec ES peut être efficacement et en toute sécurité traités par EBD. Cependant, les taux de réussite ont diminué de façon significative chez les patients avec GOO avec ou sans ES et les complications amore se sont produits.
Mots-clés
oesophagien Sténose obstruction gastrique corrosives dilatation par ballonnet Contexte
L'ingestion d'agents corrosifs peut causer des dommages à la tube digestif. Cela peut conduire à une morbidité significative nécessitant une hospitalisation prolongée et répétée. Dans la phase aiguë, les dommages peuvent être si graves que la perforation de l'oesophage et de l'estomac, ainsi que la mort peut en résulter [1]. Les complications à long terme des sténoses gastro-intestinaux, y compris sténose oesophagienne (ES) et l'obstruction de la vidange gastrique (GOO), peuvent se développer à partir semaines à plusieurs années après l'ingestion d'agents corrosifs [2]. ES et GOO sont considérés comme des entités différentes, mais chez les patients blessés par l'ingestion d'agents corrosifs, ils peuvent se produire indépendamment ou elles peuvent se produire en même temps dans un maximum de 20% [3]. L'endoscopie peut être utilisé pour évaluer le degré et l'étendue des dommages du tractus gastro-intestinal dans les premières 48 heures, et plus tard il peut également être utilisé pour traiter les sténoses en développement dans l'œsophage et de l'estomac [4-6]. Des études antérieures ont rapporté l'utilisation réussie de la dilatation par ballonnet endoscopique (EBD) pour traiter corrosives-induites ES ou GOO dans l'isolement [6-9]. En revanche, l'utilisation de EBD pour traiter les patients qui ont les deux ES et GOO n'a pas été officiellement évalués. Une fois qu'elles se produisent en même temps, le traitement endoscopique peut être plus compliqué. Les objectifs de cette étude sont d'évaluer les effets et les complications de dilatations de ballon endoscopique guidée (EBD) chez les patients présentant des sténoses gastro-intestinales supérieures corrosives induite, soit ES ou GOO seul et événements simultanés des deux (ES + GOO).
Méthodes
de Juillet 2002 à Décembre 2009, les patients avec ES et GOO causée par une blessure corrosive dans un centre de soins tertiaires affilié à une université ont été recrutés dans cette étude. Ces patients avaient reçu au début endoscopie digestive haute (GIF-Q240; Olympus Optical Co., Ltd., Tokyo, Japon) dans les 48 heures suivant l'ingestion. brûlures des muqueuses de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum ont été classés suivant une méthode précédemment rapportée par Zargar et al .: grade 0, examen normal; grade I, l'œdème et l'hyperémie de la muqueuse; grade II, subdivisé en classe IIa (friabilité, hémorragies, des érosions, des cloques, des membranes blanchâtres, des exsudats et des ulcérations superficielles), de grade IIb (IIa de qualité ainsi que l'ulcération discrète ou circonférentielle profonde), et de grade III, de multiples ulcérations et des zones de nécrose [10 ]. Si les patients ont montré des symptômes de sténose gastro-intestinal supérieur, y compris la dysphagie ou de satiété facile avec vomissements postprandiale, l'endoscopie a été réalisée à quatre semaines après une blessure corrosive pour examiner le tractus gastro-intestinal supérieur. EBD a été réalisée suite à des patients avec ES et GOO qui ont satisfait aux critères de sélection à l'aide par le biais-the-champ dilatateurs à ballonnet. Si l'ulcération active a été constatée dans le rétrécissement segment, la procédure de dilatation serait reportée et réévaluées deux semaines plus tard. D'autres critères d'exclusion étaient (1) les patients qui avaient pas effectuer une endoscopie précoce dans les 48 heures suivant l'ingestion, (2) les patients qui ont manifesté des symptômes de sténose mais aucune sténose gastro-intestinal supérieur à l'examen endoscopique, et (3) les patients qui ont décidé de recevoir une intervention chirurgicale mais pas EBD. Les patients ont ensuite été divisés en trois groupes sténose oesophagienne seul (ES), gastrique obstruction seul (GOO) et la combinaison de ES et GOO (ES + GOO).
Endoscopic dilatation par ballonnet
Avec le consentement éclairé de chaque patient, ES et GOO étaient dilatées sous visualisation directe en utilisant l'expansion radiale contrôlée (CRE) cathéter à ballonnet (Microvasive, Boston Scientific Corporation, Natick, MA, USA) mais sans fil de guidage et guidage fluoroscopique. Intramusculaire hyoscine butylbromure 20 mg comme agent antispasmodique et intramusculaire de chlorhydrate de mépéridine 50 mg comme agent analgésique a été donné environ 10 minutes avant de regarder la procédure sauf contre-indication. Avant la dilatation, le diamètre de la sténose a été estimée par comparaison avec une pince à biopsie ouverte. Ensuite, nous avons sélectionné un cathéter à ballonnet selon le diamètre du rétrécissement et négocié le cathéter à ballonnet à travers le canal opérateur de l'endoscope à travers le rétrécissement sans contrôle fluoroscopique. Le ballon a été gonflé avec de l'eau à la pression recommandée pendant 60 secondes. Dans chaque session, le patient a reçu trois dilatations consécutives avec augmentation du diamètre de la dilatation ne dépassant pas 3 mm suivant la règle de trois [11]. La longueur de la sténose de l'ES et GOO a été mesurée à partir de l'extrémité distale à l'extrémité proximale après dilatation tout en retirant l'endoscope. Les patients ont été maintenus à jeun pendant quatre heures après que les inhibiteurs de la procédure et la pompe à protons ont été prescrits pour supprimer l'acide gastrique. Les patients hospitalisés ont reçu deux sessions par semaine et externes une séance par semaine. dilatations sériées ont été réalisées en augmentant progressivement le diamètre du ballon jusqu'à un maximum de 15 mm jusqu'à ce que la nourriture solide ou semi-solide peut être tolérée. Si GOO ont été rencontrés après ES a été dilaté, EBD subséquente pour GOO a été réalisée. Dans de telles circonstances, les dilatations de ES et GOO ont été comptés ensemble dans une seule session. Si les symptômes de la sténose réapparues, dilatations supplémentaires ont été effectuées jusqu'à ce que les symptômes ont été soulagés à nouveau. Le résultat du traitement a été considérée comme réussie lorsque les patients étaient capables de maintenir une alimentation solide ou semi-solide sans avoir à effectuer une dilatation supplémentaire pour les 12 prochains mois.
Suivi clinique
Les patients ont été traités avec des antiacides ou des inhibiteurs de la pompe à protons pour suppression de l'acide gastrique après chaque séance de dilatation. Les symptômes tels que dysphagie et postprandiale sensation de plénitude ont été enregistrés pour chaque patient pendant les périodes de suivi. Répéter dilatations ont été effectuées pour les patients présentant des symptômes rechute et avérés être Rétrécissement récurrences sur le suivi clinique.
Étude définitions
Le succès du traitement a été atteint lorsque les patients pouvaient ingérer alimentation solide ou semi-solide pendant plus de 12 mois sans supplément la dilatation nécessaire. La présence de tout événement fâcheux après un traitement endoscopique a été considérée comme une complication comme la perforation du tractus gastro-intestinal ou des saignements des signes cliniques d'hématémèse, vomissures café moulu, rectorragies, ou méléna, ou l'hospitalisation de la douleur exigeant significative, a été définie comme complications majeures. Cette étude a été approuvée à la fois par la Commission de révision institutionnelle et comité d'éthique de Chang Gung Memorial Hospital (98-2106B).
Analyse statistique
variables continues sont donnés par la moyenne et l'écart type. Les variables continues ont été analysées en utilisant le
test de Mann-Whitney U. Les variables catégorielles ont reçu au total et en pourcentage. Elles ont été analysées en utilisant le test exact de Fisher. P
valeur recto-verso de < 0,05 a été considérée comme significative. Résultats de toutes les opérations statistiques ont été effectuées à l'aide de SPSS WIN la version 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Un total de 43 patients ont développé des problèmes d'admission après l'ingestion de substances corrosives. Trente-six patients ont été recrutés dans cette étude après exclusion des patients ayant reçu un traitement chirurgical (n = 4) et ceux sans rétrécissements sur un examen endoscopique (n = 3). Parmi ces 36 patients, il y avait 15 hommes et 21 femmes avec l'âge moyen de 47 ans allant de 25 à 79 ans. Les patients ont été divisés en trois groupes, ES (n = 18), GOO (n = 7) et ES + GOO (n = 11) (tableau 1). Tous les sténoses étaient dilatées sous visualisation directe en utilisant par-le-champ des cathéters à ballonnet au point de 15 mm d'extrémité. Il n'y avait pas de différence significative dans l'âge, le sexe et la substance ingérée (acide /alcalin) entre ces trois groupes. lésion de grade III sur l'estomac était plus fréquente chez les patients atteints de GOO GOO y compris et ES + groupe GOO que ceux avec ES seuls (18/18, 100% contre 8/18, 44,4%, P = 0,001
) .Table 1 Les paramètres cliniques et les résultats endoscopiques précoces de patients atteints de diverses sténoses gastro-intestinales corrosives
ES
GOO
ES +
P
valeur
GOO

(n = 18)
(n = 7)
(n = 11)
âge, moyenne + SD (années )
44,5 ± 16,3
52 ± 16,9 47,3 ±
12.2
NS*
Male/Female
7/11
3/4
5/6
NS*
Acid/Alkali
15/3
7/0
11/0
NS*
Percentage de grade III blessures
Œsophage (%)
7 (38,9)
3 (42,8)
6 (75)
NS *
Estomac (%)
8 (44,4 )
7 (100)
11 (100)
0,001
duodénum (%) †
3 (16,7)
2 (33,3)
1 (20)
NS *
* pas de signification entre les divers groupes
† opérateurs se sont abstenus de forcer la portée à travers le pylore dans 7 cas en raison de lésions gastriques sévères
des abréviations: NS
aucune signification;.. ES
sténose de l'œsophage; GOO de l'obstruction de la vidange gastrique; ES + GOO
sténose oesophagienne simultanée et l'obstruction de la vidange gastrique; SD
écart-type.
ES groupe
Sur les 18 patients avec seulement ES, 6 avait des orifices de rétrécissements situés dans le tiers supérieur de l'œsophage, 6 dans le tiers médian, et 6 dans le tiers inférieur. La longueur moyenne des sténoses était de 4,1 ± 1,5 cm (extrêmes: 2 cm à 7 cm). Quinze patients (15/18, 83,3%) avaient persistante soulagement des symptômes (suivi moyen de 25,5 ± 10,6 mois). Ces patients ont reçu un total de 92 séances de dilatations avec une moyenne de 6,1 ± 4,7 séances par patient sur une période médiane de durée de suivi de 10 ± 15,9 semaines. L'échec du traitement a été rencontré chez 3 patients (16,7%). On a souffert de perforation de l'œsophage après EBD et deux ont choisi de dilatation en raison de symptômes réfractaires, même après dilatations série (8 et 11sessions). Chacun d'entre eux ont subi un traitement chirurgical avec succès. Sept patients
GOO groupe avec GOO se sont avérés avoir des sténoses situées dans l'antre gastrique. La longueur moyenne des sténoses était de 2,5 ± 1,0 cm (extrêmes: 1 cm à 4 cm). Quatre patients (4/7, 57,1%) ont été dilatées avec succès avec le soulagement des symptômes persistants. La durée moyenne de suivi était de 30 ± 15,8 mois. Ces patients ont reçu un total de 22 séances de dilatation avec une moyenne de 5,5 ± 2,1 séances par patient sur une période médiane de suivi de 6,0 ± 1,0 semaines. Les trois autres patients ont souffert de perforations EBD induites sur le canal de GOO (3/7, 42,9%). Ils ont tous été traités avec succès par rapport au montant gastrectomie sans autre complication chirurgicale et étaient sains et saufs.
ES + groupe GOO
Sur les onze patients avec ES + GOO, trois avaient des orifices de ES situé au troisième section supérieure de l'œsophage , quatre au troisième milieu, et quatre dans le tiers inférieur. Les orifices de GOO étaient tous situés sur l'antre. La longueur moyenne des sténoses était de 3,6 ± 1,1 cm (intervalle de 2 cm à 6 cm) pour ES et 2,4 ± 0,8 cm (extrêmes: 1 cm à 4 cm) pour GOO. Quatre patients (4/11, 36,4%) ont connu un succès de traitement avec le soulagement des symptômes soutenue sur une période de suivi moyenne de 35 ± 27,2 mois. Ces 4 patients ont reçu un total de 55 séances de dilatation avec une moyenne de 13,8 ± 4,9 séances par patient sur une période médiane de suivi de 21,0 ± 15,1 semaines. Sept d'entre eux ont échoué après ERB (7/11, 63,6%). Les complications majeures sont survenues après EBD dans quatre d'entre eux (4/11, 36,4%). Deux d'entre eux ont souffert de perforations sur le canal de GOO et deux avec saignement actif. Tous ont reçu une gastrectomie subtotale. Les 3 autres patients (3/11, 27,3%) ont choisi de dilatations en raison de symptômes réfractaires même après dilatations série (10, 12, 13 sessions). Chacun d'entre eux ont subi un traitement chirurgical soit reçu gastrojéjunostomie et oesophagectomie du côlon intercalant sans autres complications chirurgicales.
Comme le montre le tableau 2, les taux de réussite pour le groupe ES est nettement mieux que GOO et ES + groupe GOO (83,3% contre 57,1 % vs 36,4% p = 0,035). Moins de complications ont été observées dans le groupe ES qu'en GOO et ES + GOO groupe (16,7% vs 42,9% contre 36,4%, p = 0,041). groupe GOO nécessaire sessions de dilatations pour atteindre dilatations de succès que ES et les groupes GOO (13,7 ± 4,9 vs 6,1 ± 4,7 vs 5,5 ± 2,1, p = 0,011) .Table 2 comparaisons des résultats de endoscopique dilatation par ballonnet chez les patients avec divers sténoses gastro-intestinales corrosives
ES
GOO
ES +
P
valeur
GOO
(n = 18)
(n = 7)
(n = 11)
Atteindre le soulagement des symptômes persistants, No.
15 (83,3%)
4 (57,1%)
4 (36,4%)
0,035
complication majeure induite par EBD, No.
1 (5,6%)
3 (42,9%)
4 (36,4%)
0.041
Sessions de dilatation pour obtenir un soulagement des symptômes persistants, moyenne + SD *
6,1 ± 4,7 5,5 ± 2,1

13,7 ± 4,9
0,011
* Pour les patients avec des résultats efficaces
abréviations:. ES
oesophagien sténose; GOO de l'obstruction de la vidange gastrique; ES + GOO
sténose oesophagienne simultanée et l'obstruction de la vidange gastrique; écart-type de SD.
Les raisons de l'échec du traitement étaient des perforations (n ​​= 6, 16,7%), dilatations inefficaces (n = 5, 13,9%) et saignement actif (n = 2, 5,6%). L'incidence globale des complications majeures a été de 3,3% par session de dilatation (8/239), dont 2,5% (6/239) avec perforation et 0,8% (2/239) avec le rapport de saignement.
Endoscopie doit être évitée dans les 2 semaines après endoscopique dilatation par ballonnet en raison du risque élevé de perforation [10]. Cependant, il n'y a aucune preuve dans la littérature pour suggérer le meilleur moment pour effectuer endoscopique dilatation par ballonnet. DEB peut être réalisé efficacement et sans risque de quatre à six semaines après la lésion corrosif et est le traitement de choix pour la plupart de ces lésions [5, 11-13]. Chez les patients avec ES, oesophagectomie suivie par une opération de reconstruction peut être réalisée, mais une telle procédure invasive est épuisante pour les patients et leurs chirurgiens. Ils ne devraient être considérés comme des complications graves, lorsque EBD échoue ou lorsque les patients sont incapables de tolérer des procédures EBD. Contrairement à ES, une intervention chirurgicale pour GOO qui implique généralement une gastrectomie subtotale ou bypass gastrojéjunostomie, est pas si difficile et peut être effectuée avec relativement peu de complications 0% à 10,7% [14, 15]. Par conséquent, la chirurgie a été utilisé comme un traitement standard de GOO caustique induite [14-16]. Récemment, Kochhar et ses collègues ont suggéré que EBD est également une option de traitement sûr et efficace chez les patients avec GOO corrosive-induite et signalé que le soulagement des symptômes persistants pourrait être atteint avec succès dans 95,1% de leurs patients avec un taux de perforation extrêmement faible (2,4%) [ ,,,0],6]. Toutefois, le taux de réussite global incluant à la fois groupe GOO et le groupe ES + GOO dans notre étude était seulement 44,4% (8/18). L'une des raisons de cet écart pourrait être que quatre patients (22,2%) ne pouvaient pas tolérer cette procédure et choisi de dilatation. Tous ces quatre patients appartenaient au groupe ES + GOO. Depuis plusieurs séances de dilatation ont été nécessaires pour traiter les patients avec ES + GOO, ces patients ont pu se sentir moins enclins à poursuivre le traitement. Une autre raison devrait être que les patients avec GOO dans notre étude avaient plus de complication liée dilatation-major (7/18, 38,9%), ce qui réduit leurs chances de résultats positifs.
Dans notre série, perforations étaient la principale cause de l'échec du traitement (6/13, 46,1%), dont cinq en GOO et une en ES. Ces complications peuvent survenir lorsque (1) le gonflage d'un cathéter à ballonnet dans un rétrécissement linéaire induit une perforation causée par une lacération sévère sur la zone la plus étroite du rétrécissement au cours de l'expansion radiale (figure 1) ou (2) le gonflage d'un cathéter à ballonnet dans un rétrécissement angulation érige avant et perfore l'extrémité distale de l'angulation au lieu de courber à l'angle (figure 2). Lacérations des zones les plus étroites de la sténose se produisent principalement lorsque les diamètres de ballons ont été surestimés. endoscopistes expérimentés ont choisi le premier diamètre du ballonnet sur la base du diamètre de la sténose. dilatations ultérieures sont généralement basées sur la «règle de 3", se référant à pas plus de 3 dilatateurs consécutifs par incréments de 1 mm par session [17]. Si le diamètre du ballon est choisie de cette façon, les lacérations de ce genre pourraient être évités. Cela pourrait expliquer la perforation qui a eu lieu à notre patient dans le groupe ES. Cependant, quand une sténose coudé est rencontrée, un cathéter à ballonnet souple dégonflé peut négocier l'angle. Mais une fois que le ballon est gonflé, l'extrémité recourbée peut se lever et à la déchirure de l'extrémité distale de la sténose, surtout si la sténose est à une forte angle (figure 2). Lorsque l'angle est aigu, même une approche prudente peut encore endommager le mur. Le GOO caustique est souvent situé dans une zone courbe telle que le pylore ou bulbe duodénal. Les agents corrosifs peuvent avoir déformé l'antre faisant le rétrécissement encore plus anguleuse. Angulations accrue pourrait être la raison de plusieurs perforations dans le groupe GOO que dans le groupe ES dans l'étude actuelle. Figure 1 Le développement de la perforation en cas de sténose droit (A) avant et (B) après le gonflage cathéter à ballonnet. La perforation (tête de flèche) peut se produire sur le site le plus étroit.
Figure 2 Le développement de la perforation en cas de sténose coudé (A) avant et (B) après le gonflage cathéter à ballonnet. La perforation (tête de flèche) peut se produire à la courbe coudé.
Conclusion
En conclusion, les blessures corrosives compliquées avec ES peuvent être efficacement et en toute sécurité traités par EBD. Cependant, les taux de réussite ont diminué de façon significative chez les patients atteints GOO avec ou sans ES et plus de complications se sont produites. En outre, les patients avec ES concomitants et GOO nécessitent davantage de séances de EBD que les patients avec ES ou GOO seul pour obtenir un soulagement durable de leurs symptômes
. Déclarations
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier Mme Mei-Chin Hsu pour aider l'analyse statistique de cette étude.
auteurs les fichiers originaux soumis pour les images
Voici les liens vers les auteurs originaux soumis fichiers pour les images. de fichier d'origine pour la figure 1 12876_2013_964_MOESM2_ESM.tif Auteurs '12876_2013_964_MOESM1_ESM.tif Auteurs fichier d'origine pour la figure 2 Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts. Les contributions de
Auteurs
YCC (premier auteur) réalisée l'analyse et l'interprétation des données; la rédaction de l'article. SKC, CML, LSL, MLH, WCT et KWC ont participé à la révision critique de l'article pour le contenu intellectuel important. WT corriger les lacunes de la grammaire de ce manuscrit. KLW (auteur correspondant) conçu de l'étude et procédé à l'approbation finale de l'article. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

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