Los efectos de las dilataciones con balón endoscópico guiado en las estenosis esofágicas y gástricas causadas por lesiones corrosivos

Los efectos de las dilataciones endoscópicas guiada en globo esofágico y gástrico estenosis causadas por lesiones corrosivas
Resumen Antecedentes

La estenosis esofágica (ES) y obstrucción de la salida gástrica (GOO) se produjeron en pacientes lesionados por la ingestión de sustancias corrosivas agentes. Estas complicaciones pueden ocurrir al mismo tiempo, pero no se ha informado en la literatura. Los objetivos de este estudio son evaluar los efectos y complicaciones de dilataciones con balón endoscópico guiado (EBD) en pacientes con estenosis del tracto gastrointestinal superior corrosivos inducidos, ya sea ES o GOO solo y ocurrencias simultáneas de ambos (ES + GOO).
métodos
Entre julio de 2002 diciembre de 2009, 36 pacientes con estenosis del tracto gastrointestinal superior corrosivos inducido en un hospital terciario fueron reclutados en este estudio. Los pacientes se dividieron en tres grupos, grupo ES (n = 18), GOO (n = 7), y ES + grupo GOO (n = 11). Todas las estenosis estaban dilatadas bajo visualización directa mediante el uso de catéteres de globo a través de-la-alcance hasta el punto final de 15 mm. El punto final del tratamiento fue exitoso ingestión de una dieta sólida o semisólida sin dilatación adicional por más de 12 meses.
Resultados
Estos 36 pacientes incluidos 15 hombres y 21 mujeres con edad media de 47 años que van desde 25 a 79 años. Las tasas de éxito para el grupo ES es significativamente mejor que GOO y ES + grupo GOO (83,3% vs. 57,1% vs 36,4% p = 0,035). Se observaron menos complicaciones en el grupo ES que en GOO y ES + grupo GOO (16,7% vs. 42,9% vs. 36,4%, p = 0,041). Conclusiones grupo GOO necesitan más sesiones de dilataciones con el fin de lograr dilataciones éxito que ES y grupos GOO (13,7 ± 4,9 vs. 6,1 ± 4,7 vs. 5,5 ± 2,1, p = 0,011).
Lesiones
corrosivos complicadas con ES pueden ser tratados con eficacia y seguridad por EBD. Sin embargo, las tasas de éxito se redujo significativamente en los pacientes con una sustancia viscosa con o sin ES y se produjeron complicaciones amore.
Palabras clave
estenosis esofágica obstrucción de la salida gástrica globo de dilatación corrosivos Antecedentes Francia El ingestión de agentes corrosivos puede causar graves daños a la tracto gastrointestinal. Esto puede conducir a una morbilidad significativa que requiere hospitalización prolongada y repetida. En la fase aguda, el daño puede ser tan severa que la perforación del esófago y el estómago, así como la muerte puede sobrevenir [1]. Las complicaciones a largo plazo de las estenosis gastrointestinales, incluyendo estenosis esofágica (ES) y obstrucción de la salida gástrica (GOO), pueden desarrollar desde semanas hasta años después de la ingestión de agentes corrosivos [2]. ES y GOO se consideran diferentes entidades, pero en los pacientes heridos por la ingestión de agentes corrosivos, que pueden ocurrir independientemente o pueden ocurrir simultáneamente en hasta un 20% [3]. La endoscopia se puede utilizar para evaluar el grado y la extensión del daño de tracto gastrointestinal en las primeras 48 horas, y más tarde también se puede utilizar para tratar estenosis en desarrollo en el esófago y el estómago [4-6]. Estudios previos han reportado el uso exitoso de la dilatación endoscópica con balón (EBD) para tratar corrosivos inducida ES GOO o en forma aislada [6-9]. Por el contrario, el uso de la EBD para el tratamiento de pacientes que tienen ambos ES y GOO no se ha evaluado formalmente. Una vez que se producen al mismo tiempo, el tratamiento endoscópico puede ser más complicado. Los objetivos de este estudio son evaluar los efectos y complicaciones de dilataciones con balón endoscópico guiado (EBD) en pacientes con estenosis del tracto gastrointestinal superior corrosivos inducidos, ya sea ES o GOO solo y ocurrencias simultáneas de ambos (ES + GOO).
métodos
entre julio de 2002 y diciembre de 2009 pacientes con ES y GOO causada por una lesión corrosiva en un centro de atención terciaria afiliado a la universidad fueron reclutados en este estudio. Estos pacientes habían recibido principios de la endoscopia digestiva alta (GIF-Q240; Olympus Optical Co., Ltd., Tokio, Japón) dentro de las 48 horas de la ingestión. quemaduras de la mucosa del esófago, el estómago y el duodeno fueron clasificados siguiendo un método previamente por Zargar et al .: grado 0, examen normal; grado I, edema y la hiperemia de la mucosa; grado II, subdividida en grado IIa (friabilidad, hemorragias, erosiones, ampollas, membranas blanquecinas, exudados y ulceraciones superficiales), de grado IIb (IIa grado más profunda ulceración discreta o periférica), y grado III, múltiples ulceraciones y áreas de necrosis [10 ]. Si los pacientes mostraron síntomas de la estenosis del tracto gastrointestinal superior, incluyendo la disfagia o saciedad fácil con vómito posprandial, la endoscopia se realizó a las cuatro semana después de la lesión corrosiva para examinar el tracto gastrointestinal superior. EBD Posteriormente se realizó a los pacientes con ES y GOO que cumplían los criterios de selección mediante el uso de dilatadores de globo a través de-la-alcance. Si se observó ulceración activa dentro de estrechamiento segmento, el procedimiento de dilatación se aplaza y reevaluado dos semanas más tarde. Otros criterios de exclusión fueron: (1) pacientes que no habían realizar una endoscopia temprana dentro de las 48 horas de la ingestión, (2) los pacientes que demostraron síntomas de la estenosis, pero sin estenosis del tracto gastrointestinal superior en el examen endoscópico, y (3) los pacientes que decidieron reciben intervención quirúrgica pero no EBD. Los pacientes fueron divididos en tres grupos de estenosis esofágica por sí solos (ES), obstrucción gástrica toma solo (GOO) y la combinación de ES y GOO (ES + GOO).
Balón de dilatación endoscópica Vaya con el consentimiento informado de cada paciente, ES y GOO estaban dilatadas bajo visualización directa mediante el uso de catéter con balón controlado expansión radial (CRE) (Microvasive, Boston Scientific Corporation, Natick, MA, EE.UU.), pero sin el alambre guía y orientación fluoroscópica. butilbromuro de hioscina intramuscular se le dio 20 mg como un agente antiespasmódico e intramuscular clorhidrato de meperidina 50 mg como agente analgésico aproximadamente 10 minutos antes de mirar el procedimiento menos que esté contraindicado. Antes de la dilatación, el diámetro de la estenosis se estimó mediante la comparación con un fórceps de biopsia abierta. A continuación, seleccionamos un catéter de balón de acuerdo con el diámetro de la estenosis y negoció el catéter de balón a través del canal de trabajo del endoscopio a través de la estenosis sin monitorización fluoroscópica. El globo se infla con agua a la presión recomendada por 60 segundos. En cada sesión, el paciente recibió tres dilataciones consecutivos con incremento de la dilatación de diámetro no superior a 3 mm a partir de la regla de tres [11]. La longitud de la estenosis ES y GOO se midió desde el extremo distal al extremo proximal después de la dilatación mientras se retira el endoscopio. Los pacientes se mantuvieron en ayunas durante cuatro horas después de que los inhibidores de la bomba de protones procedimiento y se prescriben para suprimir el ácido gástrico. Los pacientes hospitalizados recibieron dos sesiones a la semana y ambulatorios una sesión por semana. dilataciones en serie se llevaron a cabo aumentando gradualmente los diámetros del globo hasta un máximo de 15 mm hasta que el alimento sólido o semisólido puede ser tolerado. Si GOO fueron encontrados después de ES se dilata, se realizó EBD subsiguiente para GOO. En tales circunstancias, las dilataciones de ES y GOO se contaron juntos en una sola sesión. Si los síntomas de la estenosis se repetían, se realizaron dilataciones adicionales hasta que los síntomas fueron aliviados de nuevo. El resultado del tratamiento se consideró exitoso cuando los pacientes fueron capaces de mantener una dieta sólida o semisólida sin tener que realizar una dilatación adicional durante los siguientes 12 meses.
Los pacientes fueron tratados con antiácidos o inhibidores de la bomba de protones para el seguimiento clínico la supresión del ácido gástrico después de cada sesión de dilatación. Los síntomas como disfagia y sensación de plenitud posprandial se registraron para cada paciente durante los períodos de seguimiento. dilataciones repetidas se realizaron para aquellos pacientes con una recaída de los síntomas y ha demostrado ser estenosis recurrencias en el seguimiento clínico.
Estudiar las definiciones
Se alcanzó el éxito del tratamiento cuando los pacientes pueden ingerir dieta sólida o semisólida durante más de 12 meses sin adicional la dilatación necesaria. La presencia de cualquier evento adverso después del tratamiento endoscópico se consideró una complicación como perforación del tracto gastrointestinal o hemorragia con signos clínicos de hematemesis, vómitos en poso de café, hematoquecia, o melena, o dolor que requiere hospitalización significativa, se definió como complicaciones mayores. Este estudio fue aprobado tanto por la Junta de Revisión Institucional y el Comité de Ética del Hospital Memorial Chang Gung (98-2106B).
Análisis estadístico Las variables continuas
están dadas por la media y la desviación estándar. Las variables continuas se analizaron mediante el uso de la Red de Mann-Whitney. Las variables categóricas se dan en total y como porcentajes. Ellos se analizaron utilizando la prueba exacta de Fisher. Dos caras P
valor de < 0,05 fue considerado significativo. Todas las operaciones estadísticas se realizaron con el programa SPSS versión 15.0 WIN (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.).
: Resultados de la Un total de 43 pacientes desarrollaron problemas de admisión después de la ingestión de sustancias corrosivas. Treinta y seis pacientes fueron reclutados en este estudio después de excluir los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico (n = 4) y aquellos sin estenosis en la exploración endoscópica (n = 3). Entre estos 36 pacientes, había 15 hombres y 21 mujeres con edad media de 47 años que van desde 25 a 79 años. Los pacientes se dividieron en tres grupos, ES (n = 18), GOO (n = 7) y ES + GOO (n = 11) (Tabla 1). Todas las estenosis estaban dilatadas bajo visualización directa mediante el uso de catéteres de globo a través de-la-alcance hasta el punto final de 15 mm. No hubo diferencias significativas en la edad, el género y sustancia ingerida (ácido /alcalino) entre estos tres grupos. Grado III lesión sobre el estómago fue más frecuente en los pacientes con GOO GOO incluyendo y ES grupo GOO + que los que tienen ES solos (18/18, 100% vs. 8/18, 44,4%, P = 0,001
) .table 1 Los parámetros clínicos y principios de los hallazgos endoscópicos de los pacientes con estenosis gastrointestinales variadas corrosivos
ES
GOO
ES + GOO
P
valor
gratis (n = 18) gratis (n = 7) gratis (n = 11)
edad, media ± SD (años ): perfil del 44,5 ± 16,3 16,9 ± 52

47,3 ± 12.2
NS*
Male/Female
7/11
3/4
5/6
NS*
Acid/Alkali
15/3
7/0
11/0
NS*
Percentage de lesiones de grado III
Esófago (%) página 7 (38,9) página 3 (42,8) página 6 (75)
NS *
estómago (%) página 8 (44,4 ) página 7 (100) página 11 (100)
0,001
duodeno (%) † página 3 (16,7) página 2 (33,3) 1
(20)
NS * *
ninguna significación entre los grupos variados
† operadores se abstuvieron de forzar el alcance a través del píloro en 7 casos debido a las lesiones gástricas graves
Abreviaturas: NS
ninguna importancia;.. ES
estenosis esofágica; GOO
obstrucción de la salida gástrica; ES + GOO
estenosis esofágica concurrente y obstrucción de la salida gástrica; SD
desviación estándar. Sobre Es grupo
De los 18 pacientes con ES solos, 6 tenía orificios de estenosis localizadas en el tercio superior del esófago, 6 en el tercio medio, y 6 en el tercio inferior. La duración media de la estenosis fue de 4,1 ± 1,5 cm (rango de 2 cm a 7 cm). Quince pacientes (15/18, 83,3%) tuvieron un alivio de los síntomas persistentes (seguimiento medio de 25,5 ± 10,6 meses). Estos pacientes recibieron un total de 92 sesiones de dilataciones con una media de 6,1 ± 4,7 sesiones por paciente durante un período mediana de duración del seguimiento de 10 ± 15,9 semanas. El fracaso del tratamiento se encontró en 3 pacientes (16,7%). Uno sufrió de perforación esofágica después de EBD y dos decidimos por la dilatación debido a los síntomas refractarios, incluso después de dilataciones de serie (8 y 11sessions). Todos se sometieron a tratamiento quirúrgico con éxito. Se han encontrado grupos GOO
Siete pacientes con GOO tener estenosis localizadas en el antro gástrico. La duración media de la estenosis fue de 2,5 ± 1,0 cm (rango de 1 cm a 4 cm). Cuatro pacientes (4/7, 57,1%) estaban dilatados con éxito con alivio de los síntomas persistentes. La duración media de seguimiento fue de 30 ± 15,8 meses. Estos pacientes recibieron un total de 22 sesiones de dilatación con un promedio de 5,5 ± 2,1 sesiones por paciente durante un período de seguimiento medio de 6,0 ± 1,0 semanas. Los otros tres pacientes sufrieron de perforaciones inducidas por más de EBD canal de GOO (3/7, 42,9%). Todos fueron tratados con gastrectomía subtotal con éxito sin mayor complicación quirúrgica y estaban sanos y salvos.
ES + GOO grupo Red de los once pacientes con EP + GOO, tres tenían orificios de ES ubicada en la tercera sección superior del esófago , cuatro en el tercio medio, y cuatro en el tercio inferior. Los orificios de GOO estaban localizados sobre el antro. La duración media de la estenosis fue de 3,6 ± 1,1 cm (rango de 2 cm a 6 cm) de ES y 2,4 ± 0,8 cm (rango de 1 cm a 4 cm) para GOO. Cuatro pacientes (4/11, 36,4%) alcanzaron el éxito del tratamiento con el alivio de los síntomas sostenida durante un período de seguimiento promedio de 35 ± 27,2 meses. Estos 4 pacientes recibieron un total de 55 sesiones de dilatación con un promedio de 13,8 ± 4,9 sesiones por paciente durante un período de seguimiento medio de 21,0 ± 15,1 semanas. Siete de ellos falló después de ERB (7/11, 63,6%). Las principales complicaciones se produjeron después de EBD en cuatro de ellos (4/11, 36,4%). Dos de ellos sufrieron de perforaciones a través del canal de GOO y dos con sangrado activo. Todos ellos recibieron una gastrectomía subtotal. Los otros 3 pacientes (3/11, 27,3%) optaron por salir de las dilataciones por síntomas refractarios, incluso después de dilataciones de serie (10, 12, 13 sesiones). Todos se sometieron a tratamiento quirúrgico, ya sea recibida gastroyeyunostomía y esofagectomía con interposición de colon sin más complicaciones quirúrgicas.
Como se muestra en la Tabla 2, las tasas de éxito para el grupo ES es significativamente mejor que GOO y ES + GOO grupo (83,3% vs. 57,1 % vs. 36,4% p = 0,035). Se observaron menos complicaciones en el grupo ES que en GOO y ES + grupo GOO (16,7% vs. 42,9% vs. 36,4%, p = 0,041). grupo GOO necesita más sesiones de dilataciones a fin de lograr dilataciones éxito que ES y grupos GOO (13,7 ± 4,9 vs. 6,1 ± 4,7 vs. 5,5 ± 2,1, p = 0,011) .table 2 Las comparaciones de los resultados de dilatación endoscópica con balón en pacientes con variadas estenosis gastrointestinales corrosivos
ES
GOO
ES + GOO
P
valor
(n = 18) gratis (n = 7) gratis (n = 11)
El logro de alivio de los síntomas persistentes, Nº
15 (83,3%)
4 (57,1%)
4 (36,4%)
0,035
complicación grave inducida por EBD, Nº
1 (5,6%) página 3 (42,9%) página 4 (36,4%)
0.041
Sesiones de dilatación para lograr el alivio de los síntomas persistentes, + SD *
6,1 ± 4,7 5,5 ± 2,1

13,7 ± 4,9
0,011
significar * para los pacientes con resultado efectivo
Abreviaturas:. ES
esofágico estenosis; GOO
obstrucción de la salida gástrica; ES + GOO
estenosis esofágica concurrente y obstrucción de la salida gástrica; SD
desviación estándar.
Las razones del fracaso del tratamiento fueron perforaciones (n = 6, 16,7%), dilataciones ineficaces (n = 5, 13,9%) y sangrado activo (n = 2, 5,6%). La incidencia global de complicaciones mayores fue del 3,3% por sesión de dilatación (8/239), incluyendo el 2,5% (6/239) con perforación y el 0,8% (2/239) con sangrado.
Discusión
endoscopia debe ser evitado dentro de 2 semanas después de la dilatación endoscópica con balón debido al alto riesgo de perforación [10]. Sin embargo, no existe una buena evidencia en la literatura para sugerir el mejor momento para realizar la dilatación endoscópica con balón. EBD puede llevar a cabo con eficacia y seguridad de cuatro a seis semanas después de la lesión corrosivo y es el tratamiento de elección para la mayoría de estas lesiones [5, 11-13]. En los pacientes con ES, seguido de esofagectomía operación de reconstrucción puede llevarse a cabo, pero tal procedimiento invasivo es agotador, tanto para los pacientes y sus cirujanos. Sólo deben ser considerados en complicaciones graves, cuando EBD falla o cuando los pacientes son incapaces de tolerar los procedimientos EBD. A diferencia de ES, la intervención quirúrgica para GOO que generalmente implica la gastrectomía subtotal o gastroyeyunostomía de derivación, no es tan ardua y se puede realizar con relativamente pocas complicaciones 0% a 10,7% [14, 15]. Por lo tanto, la cirugía se ha utilizado como un tratamiento estándar de GOO-cáustica inducida [14-16]. Recientemente, Kochhar y colegas sugirieron que EBD era también una opción de tratamiento seguro y eficaz en pacientes con GOO-corrosiva inducida e informaron que alivio de los síntomas persistentes se podría lograr con éxito en 95,1% de sus pacientes con una tasa de perforación extremadamente bajo (2,4%) [ ,,,0],6]. Sin embargo, la tasa de éxito global que incluye tanto el grupo y el grupo GOO GOO ES + en nuestro estudio fue sólo el 44,4% (8/18). Una razón para esta discrepancia podría ser que cuatro pacientes (22,2%) no podían tolerar este procedimiento y optado por la dilatación. Todos estos cuatro pacientes pertenecían al grupo ES + GOO. Dado que se necesitan más sesiones de dilatación para tratar a pacientes con EP + GOO, estos pacientes pueden haber sentido menos inclinados a seguir el curso del tratamiento. Otra razón debe ser que los pacientes con una sustancia viscosa en nuestro estudio tenían más complicaciones relacionadas con la dilatación mayor (7/18, 38,9%), lo que reduce sus posibilidades de obtener resultados exitosos.
En nuestra serie, perforaciones eran la principal causa de fracaso del tratamiento (6/13, 46,1%), incluyendo cinco en GOO y uno en ES. Estas complicaciones pueden ocurrir cuando (1) inflar un catéter de globo dentro de una estenosis recta induce perforación causada por laceración severa en la zona más estrecha de la estenosis durante la expansión radial (Figura 1) o (2) inflar un catéter de globo dentro de una estenosis angulados erige hacia adelante y perfora el extremo distal de las angulaciones en lugar de curva en la esquina (figura 2). Los cortes en las zonas más estrechas de la estenosis se producen principalmente cuando se sobrestimaron diámetros de balón. endoscopistas experimentados eligieron el primero diámetro del balón basado en el diámetro de la estenosis. dilataciones posteriores se basan generalmente en la "regla de 3", en referencia a no más de 3 dilatadores consecutivos en incrementos de 1 mm por sesión [17]. Si el diámetro del globo se elige esta manera, laceraciones de este tipo podrían ser evitados. Esto podría explicar la perforación que se ha producido en nuestro paciente en el grupo de ES. Sin embargo, cuando se encuentra una estenosis angulados, un catéter de balón desinflado suave puede negociar el ángulo. Pero una vez que el globo se infla, el extremo doblado puede levantarse y desgaste del extremo distal de la estenosis, especialmente si la estenosis es en un ángulo agudo (Figura 2). Cuando el ángulo es agudo, incluso un enfoque cuidadoso todavía puede dañar la pared. El GOO cáustica a menudo se encuentra en una zona curvada tal como el píloro o el bulbo duodenal. Los agentes corrosivos pueden haber deformado el antro hacer la estenosis aún más angulados. El aumento de las angulaciones podrían ser la razón de más perforaciones en el grupo GOO que en el grupo ES en el estudio actual. Figura 1 El desarrollo de perforación en el caso de estenosis recta (A) antes y (B) después de inflar catéter de balón. La perforación (cabeza de flecha) puede ocurrir en el lugar más estrecho.
Figura 2 El desarrollo de la perforación en el caso de estenosis en ángulo (a) antes y (B) después de inflar el globo del catéter. La perforación (cabeza de flecha) puede ocurrir en la curva angulada.
Conclusión
En conclusión, las lesiones corrosivas complicadas con ES se pueden tratar con eficacia y seguridad por EBD. Sin embargo, las tasas de éxito disminuyeron significativamente en pacientes con GOO con o sin ES y más complicaciones ocurrieron. Por otra parte, los pacientes con ES concomitantes y GOO requieren más sesiones EBD que los pacientes con ES o GOO solo para lograr un alivio duradero de los síntomas.
Declaraciones
Agradecimientos
Los autores desean agradecer a la Sra Mei-Chin Hsu para ayudar al análisis estadístico de este estudio.
los autores originales presentados archivos de imágenes
a continuación se presentan los enlaces a los autores originales presentados archivos de imágenes. 'archivo original de la figura 1 12876_2013_964_MOESM2_ESM.tif autores 12876_2013_964_MOESM1_ESM.tif Autores archivo original para la figura 2 Conflicto de intereses México La autores declaran que no tienen intereses en competencia.
contribuciones de los autores
YCC (primer autor) lleva a cabo el análisis y la interpretación de los datos; la redacción del artículo. SKC, LMC, LSL, MLH, WCT, y KWC participaron en la revisión crítica del artículo de importante contenido intelectual. WT corrige las deficiencias gramaticales de este manuscrito. KLW (autor correspondiente) concibe el estudio y llevó a cabo la aprobación final del artículo. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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