Účinky endoskopických navádzané balónov dilatácií v pažeráku a žalúdku striktúrami spôsobené agresívnymi zranenia

Účinky endoskopických navádzané balónov dilatácií v pažeráku a žalúdku striktúrami spôsobené agresívnymi zranenia
abstraktné
pozadia
striktúry pažeráka (ES) a žalúdočné obštrukcie (Goo), môže sa objavila u pacientov zranených pri požití korozívna činidlá. Tieto komplikácie môžu nastať súčasne, ale nebola hlásená v literatúre. Cieľom tejto štúdie je vyhodnotiť účinky a komplikácie endoskopických navádzané balónové dilatácie (EBD) u pacientov s agresívnymi vyvolanou hornej časti tráviacej sústavy striktúry, a to buď ES alebo samostatne GOO a simultánny výskyty oboch (ES + Goo).
metódy
Od júla 2002 do decembra 2009, 36 pacientov s agresívnymi indukovanej hornej časti tráviacej sústavy striktúrami v terciárnej nemocnice boli prijatí do tejto štúdie. Pacienti boli rozdelení do troch skupín, ES skupine (n = 18), brečky (n = 7), a skupiny, ES + brečky (n = 11). Všetky ostré kritiky boli roztiahnuté pod priamou vizualizáciou pomocou cez-the-rozsah balónové katétre ku koncovému bodu 15 mm. Koncový bod liečby bol úspešný požití pevné či polotuhé stravy bez ďalšieho dilatácie po dobu dlhšiu ako 12 mesiacov.
Výsledky
Týchto 36 pacientov obsahovala 15 mužov a 21 žien s priemerným vekom 47 rokov v rozmedzí od 25 do 79 rokov. Miera úspešnosti pre skupinu ES je výrazne lepšia, než brečky a ES + skupina GOO (83,3% vs. 57,1% vs. 36,4% p = 0,035). Menej komplikácie boli pozorované v skupine ES než v Goo a ES + skupinou Goo (16,7% vs. 42,9% verzus 36,4%, p = 0,041). GOO skupina potreba viac sedení dilatácií, aby sa dosiahlo dilatácie úspechu než ES a Goo skupiny (13,7 ± 4,9 vs. 6,1 ± 4,7 vs. 5,5 ± 2,1, p = 0,011).
Závery
poleptanie zranenia skomplikovaný ES môžu byť účinne a bezpečne liečiť EBD. Avšak, miera úspešnosti výrazne znížil u pacientov s Goo s alebo bez ES a došlo amore komplikácie.
Kľúčové
striktúry pažeráka žalúdočnej obštrukcie výtoku žieraviny Balloon dilatácie pozadí
požití agresívnych látok môže spôsobiť rozsiahle škody do gastrointestinálny trakt. To môže viesť k významnej morbidite vyžadujúce dlhší a opakované hospitalizáciu. V akútnej fáze, poškodenie môže byť tak silná, že perforácie pažeráka a žalúdka, ako aj smrť môže nasledovať [1]. Dlhodobé komplikácie gastrointestinálne striktúr, vrátane striktúry pažeráka (ES) a žalúdočné obštrukcie výtoku (Goo), môže po požití agresívnych látok [2] vyvinúť z týždňov na rokov. ES a GOO berú do úvahy rôzne subjekty, ale u pacientov s poškodeným požití agresívnych látok, môžu sa vyskytnúť nezávisle na sebe, alebo sa môžu objaviť súčasne pri až o 20% [3]. Endoskopia môže byť použitý na posúdenie miery a rozsahu poškodenia gastrointestinálneho traktu počas prvých 48 hodín, a potom môže byť tiež použitý na liečbu striktúry vznikajúce v pažeráku a žalúdku [4-6]. Predchádzajúce štúdie preukázali úspešné použitie endoskopické balónikovej dilatácie (EBD) zaobchádzať s leptavými-indukovanej ES alebo limonáda v izolácii [6-9]. Naproti tomu, použitie EBD na liečbu pacientov, ktorí majú obe ES a GOO neboli vyhodnotené. Akonáhle k nim dôjde súbežne, endoskopická liečba môže byť zložitejšie. Cieľom tejto štúdie je vyhodnotiť účinky a komplikácie endoskopických navádzané balónové dilatácie (EBD) u pacientov s agresívnymi vyvolanou hornej časti tráviacej sústavy striktúry, a to buď ES alebo samostatne GOO a simultánny výskyty oboch (ES + Goo).
metódy
od júla 2002 do decembra 2009, pacienti s ES a Goo spôsobené zranením korozívne na univerzite-pričlenil terciárne centrá starostlivosti boli prijatí do tejto štúdie. Títo pacienti dostali predčasné endoskopiou hornej časti GIT (GIF-Q240, Olympus Optical Co., Ltd., Tokyo, Japonsko) do 48 hodín po požití. Slizničnej poleptanie pažeráka, žalúdka, dvanástnika a sa hodnotili nasledujúce metódy minulosti hlásené zargar et al.: Stupňa 0, normálne vyšetrenie; stupeň I, opuch a prekrvenie sliznice; trieda II, rozdelil do platovej triedy IIa (krehkosť, krvácanie, erózia, pľuzgiere, belavý membrány, efúzie a povrchové vredy), trieda IIb (trieda IIa spolu s plnými diskrétne alebo obvodová vredy), a stupeň III, viac vredov a oblasti nekrózy [10 ]. V prípade, že pacienti vykazovali príznaky hornej časti tráviaceho striktúry, vrátane dysfágia alebo ľahká sýtosti po jedle sa zvracaním, endoskopia bola vykonaná v štyroch týždeň po korozívna zranenia skúmať hornej časti tráviaceho ústrojenstva. EBD bola vykonaná následne pacientom s ES a Goo, ktorí splnili kritériá pre výber pomocou cez-the-rozsah balónom dilators. Ak aktívna ulcerácia bolo uvedené v rámci zužovania segmente postup dilatácie by byť odložený a prehodnotiť dva týždne neskôr. Ďalšie kritériá vylúčenia boli (1) pacienti, ktorí nevykonávajú skorú endoskopia do 48 hodín po požití, (2) pacienti, ktorí preukázali príznaky striktúry, ale bez hornej časti tráviaceho zúžením na endoskopickom vyšetrení, a (3) u pacientov, ktorí sa rozhodli prijať chirurgický zákrok ale nie EBD. Pacienti boli následne rozdelení do troch skupín striktúry pažeráka sám (ES), žalúdočné obštrukcie výtoku sám (GOO) a kombinácie ES a Goo Goo (ES +).
Endoskopické balónikovej dilatácie
S informovaného súhlasu každého pacienta, ES a gOO boli roztiahnuté pod priamou vizualizáciou pomocou riadeného radiálne expanzie (CRE) balónika katétra (Microvasive, Boston Scientific Corporation, Natick, MA, USA), ale bez vodiaceho drôtu a skiaskopického vedenia. Intramuskulárne Hyoscín butylbromid 20 mg ako proti kŕčom agentom a intramuskulárna meperidín hydrochloridu 50 mg ako analgetikum bola daná približne 10 minút, ešte pred začatím súdneho konania, ak kontraindikované. Pred dilatácií, je priemer striktúry bola stanovená porovnaním s otvoreným biopsia kliešťami. Potom sme vybrali balonkového katétra v závislosti od priemeru striktúry a rokovania balónového katétra prostredníctvom pracovného kanálu endoskopu cez striktúry bez fluroskopické kontroly. Balónik bol nafúknutý s vodou na predpísaný tlak po dobu 60 sekúnd. V každej relácii, pacient dostal tri po sebe idúce dilatácie s prírastkom o priemere dilatácia nie väčšie ako 3 mm nasledujúce pravidlo troch [11]. Dĺžka striktúra ES a Goo bol meraný z distálneho konca k blízkemu koncu po dilatáciu pri odobratí endoskopu. Pacienti boli udržiavané na lačno po dobu štyroch hodín po inhibítory protónovej pumpy a postup bol predpísaný na potlačenie žalúdočnej kyseliny. Inpatients absolvovala dve sedenia týždenne a ambulantných jedno sedenie týždenne. Sériovej dilatácie boli vykonané postupne zvyšuje priemerov balón až do maximálne 15 mm do tuhej alebo polotuhé potraviny mohli byť tolerované. Ak GOO nastali po tom, ako ES bol rozšírený, bola vykonaná následná EBD pre Goo. Za takýchto okolností dilations Es a Goo boli počítané spoločne v jednom sedení. Pokiaľ príznaky striktúry opakovali ďalšie dilations boli vykonané, kým symptómy boli opäť uľavilo. Výsledok liečby bol považovaný za úspešný, keď pacienti boli schopní udržať pevné či polotuhé diétu aby bolo nutné vykonávať ďalšie dilatáciu pre najbližších 12 mesiacov.
Klinického sledovanie
pacienti boli liečení antacidá alebo inhibítory protónovej pumpy pre potlačenie žalúdočnej kyseliny po každej dilatačné zasadnutie. Príznaky, ako je dysfágia a po jedle plnosti pocite boli zaznamenané u každého pacienta v priebehu follow-up obdobia. Opakujte dilations boli vykonané u tých pacientov s príznakov relapsu a preukázané, že striktúra recidívy o klinickom sledovaní.
Štúdia definície
úspešnosť liečby bolo dosiahnuté, ak by pacienti mohli požívať tuhé alebo polotuhé stravu po dobu dlhšiu ako 12 mesiacov bez dodatočného dilatácie potreby. Prítomnosť každom prípade nepríjemným po endoskopickej liečby bola považovaná za komplikácie, ako je perforácia gastrointestinálneho traktu alebo krvácanie s klinickými príznakmi hemateméza, kávy mletej zvratky, hematochézia alebo Melena, alebo významné bolesť vyžadujúca hospitalizáciu, bola definovaná ako väčších komplikácií. Táto štúdia bola schválená oboma Institutional Review Board a etickej komisii Chang Gung Memorial Hospital (98-2106B).
Štatistická analýza
Spojité premenné sú dané priemerom a štandardnou odchýlkou. Spojité premenné boli analyzované pomocou
Mann-Whitneyho testu U. Kategorické premenné boli uvedené v súhrne a ako percentá. Boli analyzované s použitím Fisherovho exaktného testu. Obojstranný P
hodnota < 0,05 bola považovaná za významnú. Všetky štatistické operácie boli vykonané s použitím SPSS WIN verzia 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Výsledky
celkom 43 pacientov sa objavili problémy príjmu po požití žieravín. Tridsaťšesť pacientov bolo zaradených do tejto štúdie po vylúčení pacientov, ktorí dostávali chirurgický zákrok (n = 4) a tých, ktorí nemajú zúžením na endoskopickom vyšetrení (n = 3). Z týchto 36 pacientov bolo 15 mužov a 21 žien s priemerným vekom 47 rokov v rozmedzí od 25 do 79 rokov. Pacienti boli rozdelení do troch skupín, ES (n = 18), brečky (n = 7) a ES + GOO (n = 11) (tabuľka 1). Všetky ostré kritiky boli roztiahnuté pod priamou vizualizáciou pomocou cez-the-rozsah balónové katétre ku koncovému bodu 15 mm. Nebol zistený žiadny významný rozdiel vo veku, pohlavia a požitej látky (kyselina /alkálie) medzi týmito tromi skupinami. poranenie Grade III cez žalúdka bola častejšia u pacientov s GOO vrátane Goo a ES + GOO skupina než tie, ktoré sa samotnými ES (18/18, 100% verzus 8/18, 44,4%, p = 0,001
) .Table 1 Klinické parametre a skoré endoskopické nálezy u pacientov s rôznym korozívna gastrointestinálne striktúrami
ES
GOO
ES + Goo
P
hodnota

(n = 18)
(n = 7)
(n = 11)
Age, priemer + SD (roky )
44,5 ± 16,3
52 ± 16,9
47,3 ± 12.2
NS*
Male/Female
7/11
3/4
5/6
NS*
Acid/Alkali
15/3
7/0
11/0
NS*
Percentage zo stupňa poranenia III
pažeráka (%)
7 (38,9) Sims 3 (42,8)
6 (75)
NS *
žalúdka (%)
8 (44,4 )
7 (100)
11 (100)
0.001
duodenum (%) † Sims 3 (16,7)
2 (33,3)
1 (20)
NS * *
medzi rozmanitými skupinami žiadny význam
† operátori upustil od nútiť rozsah skrze vrátnik v 7 prípadoch z dôvodu vážneho poškodenia žalúdočnej
Skratky: NS
žiadny význam, .. ES
striktúry pažeráka; Goo
žalúdočné obštrukcie; ES + Goo
súbežné striktúry pažeráka a žalúdka výstup obštrukcie; SD
štandardná odchýlka.
ES skupina
Z 18 pacientov so samotným ES, 6 mali otvory striktúr umiestnených v hornej tretine pažeráka, 6 v jednej tretine, a 6 v dolnej tretine. Priemerná dĺžka striktúry bola 4,1 ± 1,5 cm (v rozmedzí od 2 cm až 7 cm). Pätnásť pacientov (15/18, 83,3%) malo pretrvávajúcu úľavu od príznakov (priemernej nadväzujúce 25,5 ± 10,6 mesiacov). Títo pacienti boli liečení celkom 92 zasadnutí dilatácií v priemere 6,1 ± 4,7 sedenie na pacienta počas mediáne sledovania dobu 10 ± 15,9 týždňov. zlyhania liečby došlo u 3 pacientov (16,7%). Jeden trpel pažeráka perforácia po EBD a dve odhlásil z dilatácie vzhľadom k žiaruvzdorných príznaky aj po sériovej dilatácií (8 a 11sessions). Všetky z nich podstúpilo chirurgickú liečbu s úspechom. Bolo zistené,
Goo skupina
Sedem pacientov s Goo mať poučkami umiestnené v žalúdočnej dutine. Priemerná dĺžka striktúry bola 2,5 ± 1,0 cm (v rozmedzí 1 až 4 cm). Štyri pacienti (4/7, 57,1%) boli úspešne rozšírili s pretrvávajúcou úľavu symptómov. Priemerná doba sledovania bola 30 ± 15,8 mesiacov. Títo pacienti dostávali celkom 22 dilatačných sedenie s priemerom 5,5 ± 2,1 sedenie na jedného pacienta v priebehu mediánu follow-up obdobia o 6,0 ± 1,0 týždňov. Ďalšie tri pacienti trpeli EBD vyvolaných perforáciou cez kanál brečky (3/7, 42,9%). Všetci boli liečení medzisúčtu gastrektómii úspešne bez ďalšieho chirurgické komplikácie a bol živý a zdravý.
ES + GOO skupina
z jedenástich pacientov s ES + Goo, traja sa otvory Es umiestnený v hornej tretine časti pažeráka , štyri v jednej tretine, a štyri v dolnej tretine. Otvory Goo boli všetci umiestnený nad dutine. Priemerná dĺžka striktúry bola 3,6 ± 1,1 cm (v rozmedzí od 2 cm až 6 cm) pre Es a 2,4 ± 0,8 cm (v rozmedzí 1 až 4 cm) pre Goo. U štyroch pacientov (4/11, 36,4%) dosiahol úspech liečby s trvalým úľave od symptómov nad priemernou dobou sledovania 35 ± 27,2 mesiacov. Tieto 4 pacienti dostávali celkom 55 dilatačných sedenie s priemerne 13,8 ± 4,9 sedenie na jedného pacienta nad mediánom follow-up období 21,0 ± 15,1 týždňov. Sedem z nich sa nepodarilo po ERB (7/11, 63,6%). Hlavné komplikácie po EBD v štyroch z nich (4/11, 36,4%). Dvaja z nich trpela perforáciou viac ako kanála brečky a dve s aktívnym krvácaním. Všetky z nich dostalo medzisúčtu gastrektómii. Ďalšie 3 pacienti (3/11, 27,3%) odhlásil z dilatácií vzhľadom k žiaruvzdorných príznaky aj po sériovej dilatácií (10, 12, 13 sedení). Všetky z nich podstúpilo chirurgickú liečbu buď dostali gastrojejunostomy a esophagectomy s hrubého čreva vložením bez ďalších chirurgických komplikácií.
Ako je uvedené v tabuľke 2, miera úspešnosti pre skupinu ES je výrazne lepšia, než brečky a ES + skupina GOO (83,3% vs. 57,1 % vs. 36,4% p = 0,035). Menej komplikácie boli pozorované v skupine ES než v Goo a ES + skupinou Goo (16,7% vs. 42,9% verzus 36,4%, p = 0,041). GOO skupina potrebovala viac sedení dilatácií, aby sa dosiahlo dilatácie úspechu než ES a Goo skupiny (13,7 ± 4,9 vs. 6,1 ± 4,7 vs. 5,5 ± 2,1, p = 0,011) .Table 2 Porovnanie výsledkov endoskopickej balónikovej dilatácie u pacientov s pestrou korozívne gastrointestinálne striktúry
ES
GOO
ES + Goo
P
hodnota
(n = 18)
(n = 7)
(n = 11)
Dosiahnutie trvalej zmiernenie príznakov, No.
15 (83,3%)
4 (57,1%)
4 (36,4%)
0,035
Najväčší komplikácií vyvolanú EBD, č
1 (5,6%) Sims 3 (42,9%)
4 (36,4%)
0,041
zasadnutie dilatácie na dosiahnutie trvalej zmiernenie príznakov, priemer ± SD *
6,1 ± 4,7
5,5 ± 2,1
13,7 ± 4,9
0,011
* u pacientov s efektívnym výsledkom
Skratky :. ES
striktúry pažeráka; Goo
žalúdočné obštrukcie; ES + Goo
súbežné striktúry pažeráka a žalúdka výstup obštrukcie; Sd
štandardná odchýlka.
Dôvody zlyhaní liečby boli otvory (n = 6, 16,7%), neefektívne dilatácie (n = 5, 13,9%) a aktívne krvácanie (n = 2, 5,6%). Celkový výskyt závažných komplikácií bola 3,3% za dilatácie zasadnutie (8/239), vrátane 2,5% (6/239) s perforáciou a 0,8% (2/239) s krvácania.
Diskusiu
Endoskopia je potrebné sa vyhnúť počas 2 týždňov po endoskopickej balónikovej dilatácie kvôli vysokému riziku perforácie [10]. Avšak, neexistuje žiadny dobrý dôkaz v literatúre navrhnúť optimálne načasovanie vykonať endoskopické balón dilatáciu. EBD možno vykonávať efektívne a bezpečne štyri až šesť týždňov po úraze korozívne a je liekom voľby u väčšiny z týchto úrazov [5, 11-13]. U pacientov s ES, esophagectomy nasleduje operácia obnovy môže byť vykonaná, ale ako invazívne postup je vysiľujúce ako pre pacientov a ich lekárov. Mali by byť považované len vo vážnych komplikácií, keď EBD zlyhá alebo keď pacient nie je schopný tolerovať EBD postupov. Na rozdiel od ES, chirurgický zákrok na brečky, ktorá zvyčajne zahŕňa medzisúčtu gastrektómii alebo bypass gastrojejunostomy, nie je tak náročná a môžu byť vykonávané s relatívne malým počtom komplikácií 0% do 10,7% [14, 15]. Preto operácia bola použitá ako štandardná liečba hydroxidu vyvolané brečky [14-16]. V poslednej dobe, Kochhar a jeho kolegovia navrhli, že EBD bol tiež bezpečné a efektívne možnosť liečby u pacientov s korozívnym vyvolanou brečky a uvádzajú, že trvalé úľavy od príznakov by mohlo byť úspešne dosiahnutý 95,1% svojich pacientov s extrémne nízkou mierou perforácie (2,4%) [ ,,,0],6]. Avšak, celková úspešnosť zahŕňať ako Goo skupinu a skupinu ES + Goo v našej štúdii bolo len 44,4% (8/18). Jedným z dôvodov tohto rozdielu môže byť, že štyria pacienti (22,2%), nemôže tolerovať tento postup a prihlásené k dilatácii. Každý z týchto štyroch pacientov patrila do skupiny ES + Goo. Vzhľadom k tomu, viac dilatácie sedenie bolo potrebné na liečbu pacientov s ES + Goo, môžu mať títo pacienti pocit, menej ochotní pokračovať v priebehu liečby. Ďalším dôvodom, prečo by malo byť, že pacienti s brečky v našej štúdii mal viac dilatácie súvisiace s hlavnou komplikácie (7/18, 38,9%), čím došlo k zníženiu ich šance pre úspešné výsledky.
V našej sérii, perforácia boli hlavnou príčinou zlyhania liečby (6/13, 46,1%), vrátane piatich v Goo a jeden v ES. Tieto komplikácie môže dôjsť, ak (1) nafúknutie balóna katétra v priamom striktúry vyvoláva perforácie spôsobené ťažkú ​​rozrušením na najužšom priestore striktúry v radiálnym rozšírením (obrázok 1) alebo (2) nafúknutie balóna katétra v jeho odklonený striktúra stavia dopredu a perforuje distálny koniec uhlovaním namiesto zakrivenie v rohu (obrázok 2). Tržné rany z najužších častiach zúžením sa vyskytujú hlavne keď boli priemery balónom preceňovať. Skúsení endoscopists zvolila prvý priemer balón na základe priemeru striktúry. Následné dilations sú zvyčajne založené na "pravidlo 3", s odkazom na nie väčšie ako 3 po sebe idúce dilators v krokoch po 1 mm na sedenie [17]. V prípade, že priemer balóna je zvolený týmto spôsobom, by sa dalo zabrániť tržné rany tohto druhu. To by mohlo vysvetľovať perforácii ku ktorej došlo k nášmu pacientovi v skupine ES. Avšak, keď je odklonený striktúra stretol, mäkká defláciu balónkové katéter môže jednať o uhol. Ale akonáhle je balónik sa nafúkne, ohnutý koniec sa môže povstať a roztrhnutiu distálny koniec striktúry, a to najmä v prípade, že zúženie je v ostrom uhle (obrázok 2). Ak je uhol je ostrý, a to aj starostlivá prístup ešte stále môže dôjsť k poškodeniu steny. Lúhu GOO sa často nachádza v zakrivené oblasti, ako je napríklad pyloru či bulbu duodena. Korozívne látky môžu byť deformované antra podávajúci zúženie ešte zauhlené. Zvýšené uhlenie by mohlo byť dôvodom pre viac otvorov vo brečky skupine, než v skupine ES v štúdii. Obrázok 1 Vývoj perforácia v prípade priamej striktúry (a) pred a (B) po nafúknutí balóna katétra. Perforácie (šípka head) sa môže vyskytnúť v najužšom mieste.
Obrázok 2 vývoj perforácia v prípade uhlené striktúry (a) pred a (b) po nafúknutí balónika katétra. Perforácie (šípka hlavou) sa môže vyskytnúť na uhlené krivky.
Záver
Záverom možno konštatovať, poleptanie zranenie komplikované ES môže byť účinne a bezpečne liečiť EBD. Avšak, miera úspešnosti výrazne znížil u pacientov s Goo s alebo bez ES a ďalšie komplikácie. Navyše u pacientov so sprievodným ES a Goo vyžadujú viac návštev ako EBD pacientov s ES alebo samotným Goo na dosiahnutie dlhodobej úľavu od svojich symptómov.
Vyhlásenie
Poďakovanie
Autori ďakujú pani Mei-Chin Hsu za pomoci štatistickej analýzy tejto štúdie.
autorov pôvodné predloženej súbory obrazov
Nižšie sú uvedené odkazy na autorov pôvodných predložených súbory pre obrazy. "Pôvodný súbor pre Obrázok 1 12876_2013_964_MOESM2_ESM.tif autorského 12876_2013_964_MOESM1_ESM.tif autorov pôvodného súboru na obrázku 2 protichodnými záujmami
Autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy. Príspevky
autorov
YCC (prvého autora) vykonávané out analýzu a interpretáciu dát; spisovanie článku. SKC, CML, LSL, MLH, WCT a KWC podieľal na kritické revíziu článku pre významného intelektuálneho obsahu. WT opravil gramatické nedostatky tohto rukopisu. KLW (čo zodpovedá autor) predstavil štúdiu a vykonala konečné schválenie článku. Všetci autori čítať a schválená konečná rukopis.

• Laparoskopicky asistovanej gastrektómia s D2 lymfadenektómia pre pokročilou rakovinou žalúdka, bez seróza invázia: uzavreté kohorta štúdie z Južnej China
• Feritín nad 100 mikrogramov /l mohla vylúčiť rakovinu hrubého čreva, ale nie žalúdka alebo rektálne rakoviny u pacientov s nedobrovoľnej hmotnosťou loss