Hur ska vi hantera den gastrektomi för magcancer efter CABG med rätt gastroepiploic artären? Rapport från två fall och en genomgång av litteraturen

Hur ska vi hantera den gastrektomi för magcancer efter CABG med rätt gastroepiploic artären? Rapport från två fall och en genomgång av litteraturen Bild Sammanfattning
Bakgrund
Nyligen har rätt gastroepiploic artär (RGEA) använts i koronar bypass-kirurgi (CABG) som ett alternativ arteriell transplantat. Tyvärr har en ökad förekomst av magcancer har rapporterats efter CABG använder RGEA. Hantering av RGEA under gastrektomi i dessa patienter kan orsaka dödliga komplikationer, som ibland minskar möjligheten att botande dissektion av lymfkörtlar vid basen av transplantatet. Bild Case presentationer
Vi beskriver två fall av magcancer genomgår gastrektomi efter CABG med användningen av RGEA. För att undvika potentiellt dödlig koronar händelse under gastrektomi, säker hantering av ledningen inklusive förberedelser för skador och förebyggande av fartyg spasm utfördes i båda fallen, tillsammans med en adekvat övervakning av den systemiska cirkulationen. Intraoperativ fryst avsnitt undersökning visade ingen lymfkörtel metastas runt implantatet i något av fallen; därför var fullständig lymfkörtel dissektion vid basen av transplantatet inte företas. Inga komplikationer uppstod under operationen. Utöver dessa två fall har tjugofyra rapporterade fall i litteraturen granskas (totalt 26 fall). Tio tidigt och 16 avancerad magsäckscancer inkluderades. Bland de 16 avancerad magsäckscancer fall har ett alternativ transplantat användes i åtta på grund av resektion av en ursprunglig transplantat för att slutföra lymfkörtel dissekering. Mere hantering av ett transplantat orsakas ofta dödliga komplikationer tyder på att operationen bör kompletteras genom isolering av transplantatet. En pedicled transplantat skörd via ante-gastric vägen var populär. Emellertid skulle en skeletonized skörd med resektion av pyloric grenarna av RGEA vara bättre, eftersom detta skulle avbryta den ursprungliga lymfan flöde, vilket skulle kunna eliminera behovet av lymfkörteln dissekering och transplantat isolering. Bland de 10 fall som har tidiga gastric cancer, har sex inom 1,5 år efter CABG. Tidig upptäckt i dessa 6 fall var möjligt på grund av användningen av gastric fiberscopic undersökning före och efter CABG, vilket gav dem möjlighet att få en mindre omfattande operation såsom endoskopisk mukosaresektion.
Slutsats
Adekvat intraoperativ vård samt en optimal lymfkörtel dissektion tanke transplantatet skördemetod vid den första CABG leder till framgångsrik gastrektomi efter CABG använder RGEA transplantat. Därför bör denna operation utföras med noggrann hantering av både gastrointestinala och kardiovaskulära kirurger.
Bakgrund
Nyligen har rätt gastroepiploic artär (RGEA) använts i koronar bypass-kirurgi (CABG) som ett alternativ arteriell transplantat [1, 2], men en ökad incidens av magcancer har rapporterats efter CABG använder RGEA. Enligt rapporten från japanska förening för kranskärlskirurgi http:..... Nihon-u ac //www Med jp /jacas /result2005 html, CABG genomfördes i mer än 0.100.000 patienter under en period på 7 år som avslutades 2004, och RGEA har använts i mer än hälften av dessa patienter. Spasm och skador som induceras av hanteringen av transplantatet under gastrektomi skulle orsaka allvarlig koronar misslyckande [3-8]. Lämplig strategi är därför nödvändig för att undvika risk och samtidigt behålla den läkande potential operationen. Vi presenterar två fall av magcancer, som genomgick gastrektomi efter CABG använda RGEA med en genomgång av 24 liknande fall som rapporterats i litteraturen. Bild Case presentation Bild Case 1
Patienten var en 76-årig man . I november 1999 genomgick han tre fartyg CABG. En postero-laterala grenen av kransartären ympades med en pedicled RGEA. I juli 2004 lade han till ett privat sjukhus på grund av tjärliknande avföring 5 år efter CABG. Genom gastric fiberscopic undersökning, fick han diagnosen att ha en magcancer tidigt (lic) som ligger i den nedre främre delen av magen och överfördes till vårt sjukhus för gastrektomi i oktober. Preoperativ angiografi visade att RGEA transplantatet förblev väl patent (Figur 1). Figur 1 Preoperativ angiografi via celiaki artär visade att RGEA transplantatet förblev väl patent.
Efter en artärkateter infördes i den högra lårbensartären för en artificiell cirkulation som förberedelse för en eventuell transplantat skada, var en epigastrisk median snitt. Den RGEA var lätta att känna igen på den vänstra lob i levern åtföljs av en ven och täckt med mjuka vävnader (Figur 2). Papaverinhydroklorid stänktes runt RGEA att förhindra kärl spasm. Dess vidhäftning till den posteriora aspekten av den mindre krökningen av magen dissekerades. Vi dissekerade runt nr.6 lymfkörtel station så långt vi kunde göra på ett säkert och enkelt. Intraoperativ fryst avsnitt undersökning visade ingen lymfkörtel metastas runt implantatet; därför var fullständig dissekering av lymfkörtlar vid basen av transplantatet inte företas. En distal gastrektomi med lymfkörtel dissektion utfördes. En Roux-en-Y
förfarande användes för rekonstruktion. Den patologiska diagnosen var dåligt differentierad adenokarcinom (por1 > tub2), (18 × 11 mm), SM2, var n0 och kliniska stadiet bestäms i fas Ia enligt de allmänna reglerna för magsäckscancer studien [9]. Inga komplikationer uppstod under operationen. Patienten är nu levande utan några tecken på återfall 18 månader efter operationen. Figur 2 Intraoperativ bild av RGEA. Det var lätt att känna igen på den vänstra loben av levern åtföljd av en ven och mjuka vävnader även om det var vidhäftande till den posteriora aspekten av den mindre krökningen av magen. En insats visade ett system för intraoperativ vyn.
Patient 2 Review Patienten var en 64-årig man. I november 2005 genomgick han tre-fartyg CABG. Den bakre fallande grenen av kransartären ympades från en skeletonized RGEA. I februari 2006 lade han till ett privat sjukhus på grund av epigastriesmärta. Genom gastric fiberscopic undersökning, fick han diagnosen att ha en magcancer tidigt (IIa + IIb) som lokaliseras på vinkeln på magen och överfördes till vårt sjukhus för gastrektomi i april. Preoperativ angiografi bekräftades öppenheten hos RGEA transplantat (Figur 3). Figur 3 Preoperativ angiografi via celiac artär visade att RGEA transplantatet förblev väl patentet.
Efter en arteriell kateter infördes i den högra femoralartären för en konstgjord cirkulation som skall användas i händelse av ett transplantat skada, en epigastrisk median snitt börjar nedan naveln gjordes med omsorg eftersom RGEA tog en främre väg. Den RGEA var täckt med de omgivande vävnaderna som innefattar väggen av magsäcken och levern, vilket gör det svårt att finna (Figur 4). Papaverinhydroklorid stänktes runt RGEA att förhindra kärl spasm. Så småningom stod det klart av dess pulse på tolvfingertarmen. Dissektion runt nr.6 lymfkörtel genomfördes i den utsträckning som ansågs säkra. Eftersom intraoperativ fryst avsnitt undersökning visade ingen lymfkörtel metastas runt implantatet var fullständig dissekering av lymfkörtlar vid basen av implantatet inte genomförs. En distal gastrektomi med lymfkörtel dissektion utfördes. En Roux-en-Y
förfarande användes för rekonstruktion. Den patologiska diagnosen var signetring cellscancer (23 × 20 mm), m, n0 och kliniska stadiet bestämdes i fas Ia enligt de allmänna reglerna för magsäckscancer studien [9]. Det fanns ingen intraoperativ komplikation. Patienten är nu levande utan några tecken på återfall 4 månader efter operationen. Figur 4 Intraoperativ vy av RGEA. Det var svårt att finna, eftersom det var täckt med de omgivande vävnaderna som innefattar väggen i magen och levern. Så småningom stod det klart av dess pulse på tolvfingertarmen. En insats visade ett system för intraoperativ vyn.
Dragen av de 26 fall (tabell 1) Review Tabell 1 Fall beställdes av intervallen efter CABG
Herv

Route

Terms

Pat

Op

Re-co

RGEA

Adh

Patho

pN

pT

Stage

No.6

Surv

Time

Ref

ske
ante
3
well
gast
R-Y
pres
+
sig
n0
m
Ia
-
A
36
Case2
ped
ante
5
well
p res Omdömen -
pres
por1
n0
sm
Ia
ND Review, en
3
(4) Review ped

6

t gast
R-Y
pres
?
por2
n2
se
IV
?
A
12
(21)
ped
ante
10
well
gast
R-Y
pres
+
por
n1
sm2
Ib
+
?
?
(22)
ped
ante
10
?
gast
B-II
res
+
por
n1
se
IIIa
+
?
?
(16)
ske
ante
11
well
gast
B-I
res
?
por
n0
m
Ia
-
?
?
(17)
ske
ante
14
well
gast
R-Y
res
+
?
?
?
IV
ND
?
?
(10)
?
ante
18
well
gast
B-II
pres
++
tub1
n0
m
Ia
ND
A
10
(7)
ped
ante
18
well
gast
B-II
pres
+
pap
n0
sm2
Ia
-
A
10
(15)
ped
ante
20
well
gast
B-II
pres
?
?
n2
s1
IIIa
ND
D
8
(5)
ped
ante
21
?
c res
int
pres
-
tub2
n0
ss
Ib
-
?
?
(22)
ped
ante
21
well
gast
B-I
res
?
por
n2
ss
IIIb
+
?
?
(17)
?
retro
22
well
t gast
R-Y
pres
+
mod
n0
mp
Ib
-
A
2
(23)
ped
ante
22
?
gast
B-I
pres
+
tub2
n0
m
Ia
-
A
48
(24)
ped
ante
24
?
gast
B-II
res
?
por
n1
se
IIIa
+
?
?
(16)
ped
ante
26
stenosis
bypass
-
?
?
?
n3
s2
IV
ND
A
4
(4)
ped
ante
29
well
gast
B-I
pres
+
?
n0
m
Ia
ND
A
?
(18)
ped
?
32
stenosisgast
B-I
res
-
por
n1
ss
II
+
?
?
(19)
ped
ante
32
well
gast
?
res
?
?
n2
s2
III
?
D
16
(5)
?
?
36
obs
t gast
R-Y
res
?
?
?
?
?
?
?
?
(25)
ped
?
37
well
gast
B-II
pres
+
por
n0
ss
II
-
A
36
(26)
ped
ante
39
well
gast
B-II
pres
?
tub2
n0
mp
Ib
-
A
10
(4)
ped
ante
45
?
t gast
R-Y
pres
+
por
n1
ss
IV
?
?
?
(16)
ped
ante
63
well
gast
B-I
res
?
por
n2
se
IIIb
+
?
?
(17)
ped
retro
65
well
gast
R-Y
pres
+
por
n0
sm2
Ia
-
A
3
Case1
ped
ante
91
well
gast
R-Y
res
?
tub2
n0
m
Ia
-
A
17
(3)
Herv: skörd metod, ped: pedicled, SKE: skeletonized, retro: retrogastric, ante: antegastric, Pat: öppenhet, obs: obstruktion, Op: operation, gast: partiell (distal) gastrektomi, t gast: total gastrektomi, s res: partiell resektion, c res: partiell resektion av magmunnen, re-co: ombyggnad, BI: Billoth-i, B-II: Billoth-II, RY: Roux-en-Y, -: direkt anastomos, res: resektion, pres: bevarade, Adh: vidhäftning, +: positiv, -: negativ, Patho: patologi [9], pN: patologiska lymfkörtel metastas [9], pT: patologiska tumörinvasion [9], nr.6: Infrapyloric lymfkörtel [ ,,,0],9], +: positiv, -: negativ, ND: inte dissekeras, Surv: överlevnad, A: levande, D: död, tid: levnadstid, Ref: referenser,: okänt
Tjugoen manliga och fem kvinnliga patienter ingick. Deras ålder varierade från 55 till 76 år (medelålder, 66,4). Den pedicled transplantat metod användes i 20 fall, medan skeletonized transplantat metoden användes i endast tre fall. Antegastric rutt var populär och användes i 20 fall, medan retrogastric rutten användes endast i två fall. Intervaller från CABG varierade från 3 månader till 91 månader (genomsnitt 27,7 månader). I de flesta fall transplantatet var patent utom två fall av stenos och ett hinder. De operativa rutiner och återuppbyggnads metoder som användes var följande: operation; partiell gastrektomi i 19 fall, total gastrektomi i 5 fall, en partiell resektion och en bypass, återuppbyggnad; Billroth-I i 7 fall, Billroth-II i 7 fall, Roux-en-Y i 9 fall och ingen rekonstruktion i två fall. Resektion av RGEA utfördes för fullständig dissektion av nr 6 lymfkörtel i 10 fall, medan RGEA bevarades i de återstående 16 fall. Vidhäftning observerades i 6 fall, medan var svår i två och mild i de återstående 4 fall. Sex fall hade metastaser till nr 6 lymfkörtel. I två fall har både gastrektomi och åter ympning där vena saphena till den högra kransartären utföras samtidigt. I två fall har gastrektomi utförs efter åter ympning till den högra kransartären med hjälp av en rätt intern bröstkorg artär och rätten radialartären, respektive. Den RGEA ersattes av slpenic artär i ett fall. Percutanous transluminal koronarangioplastik följdes av gastrektomi i ett fall. Tio patienter hade tidigt och 16 hade avancerad magsäckscancer. Bland de 10 första gastric cancer, har sex inom 1,5 år efter CABG.
Diskussion
Framgångsrik gastrektomi efter CABG med hjälp av en RGEA beror på en god balans mellan säkerhet och härdbarhet. Kritiska komplikationer orsakade av hanteringen av RGEA medan dissekera lymfkörtlar bör undvikas utan att kompromissa med botande lymfkörtel dissekering. För att undvika de potentiellt dödliga hjärthändelser, utförde vi säker hantering, inklusive förberedelser för oavsiktliga skador och förebyggande av fartyg spasm utfördes tillsammans med adekvat övervakning av kretsloppet.
Att undvika transplantat skador, är det viktigt att tydligt förstå hur man skörd och var du vill placera transplantatet till den första CABG. Två huvudsakliga sätt att skörden har använts, såsom en pedicled transplantat som skördas med omgivande mjuka vävnader och en skeletonized transplantat som skördas utan dem. En pedicled transplantat verkade vara populär, men nyligen en skeletonized transplantat har använts. En pedicled transplantat är osannolikt att skiljas från omgivande vävnader. Å andra sidan, är en skeletonized transplantat lätt igen på grund av frånvaron av adhesioner vid bukväggen eller andra strukturer [10, 11]. Den RGEA i fall 2 var svårt att känna igen på grund av svår vidhäftning vid bukväggen och identifierades genom igenkänning av arteriell pulsering runt duodenum, även om en skeletonized transplantat användes. Emellertid är en skeletonized transplantat rekommenderas eftersom det är lätt att få en tillräcklig längd av implantatet samt att observera transplantatet direkt [12]. För RGEA transplantat, har två vägar varit allmänt användas, såsom en ante-gastrisk och en retro-gastric rutt [13, 14]. De flesta hjärtkirurger föredrar ante-gastric väg eftersom det tillåter dem att identifiera blödande områden av transplantatet lätt [15]. Å andra sidan, det orsakar vidhäftning till främre bukväggen eller större omentum; en komplikation som inte finns med retro-gastric väg [14]. I varje fall, är en noggrann buksnitt nedanför naveln rekommenderas i båda fallen om vidhäftning av RGEA till de omgivande vävnaderna förutses.
Graft skador kan plötsligt orsaka koronar misslyckande och dödlig arytmi [3-8]. Tillräcklig intraoperativ förberedelse för sådana nödsituationer är därför nödvändig. Före laparotomi var en arteriell kateter i den högra lårbensartären för en artificiell cirkulation i båda våra fall, medan de lever och mjälten artärer framställdes under operationen för en eventuell åter anastomos med RGEA. Sträckning av RGEA kan också orsaka liknande komplikationer. I själva verket har det rapporterats att sträckning av bukväggen deprimerad ST-segmentet av ECG [6]. Det är därför viktigt att hålla dessa oväntade komplikationer i åtanke under operationen.
Det har rapporterats att mekaniska stimuli lätt kan inducera kramp i arteriella transplantat [6, 8]. Därför är det viktigt att förhindra spasm i RGEA transplantatet under operationen [6, 16]. Vi stänkte papaverinhydroklorid runt RGEA i båda fallen och kan utföra operationen på ett säkert sätt utan RGEA spasm.
Tidiga upptäckter och lämpliga behandlingar för skador är viktigt att undvika kritiska komplikationer [6, 16]. Noggrann intraoperativ övervakning med hjälp av EKG, transesofageal ekokardiografi, Swan-Gantz katetern etc. är därför nödvändigt. Eftersom omfattningen av koronar misslyckande beror på hur mycket blod ett kärltransplantat leveranser till en kransartär när komplikationer inträffar [17], öppenheten hos ett transplantat bör utvärderas preoperativt med angiografi, som också kommer att visa platsen för transplantatet.
kurativ potential av denna operation beror på fullständighet lymfkörteln dissekering runt RGEA transplantat, som kategoriseras som nr.6 lymfkörtel av den japanska klassificering av magcancer [9]. Komplett dissektion genom resektion av RGEA vid dess bas kräver ytterligare alternativ transplantat, vilket gör verksamheten mer komplicerad och resulterar i en förlängning av förfarandet. Dessutom ett alternativ transplantat kan själv orsaka dödliga komplikationer. Därför bör lämpliga patienter som kräver fullständig dissekering på grund av hög sannolikhet för No.6 lymfkörteln metastasering väljas baserat på platsen, djup av tumörinvasion, patologisk typ etc [9]. Postoperativ intervall från CABG kan också bidra till att fastställa strategin om nr.6 lymfkörtel. Magcancer, som inträffar sent efter CABG, kan ha ändrats lymfatiska flödet. Om RGEA transplantatet skördades genom skeletonization metod och frigjort till sin bas med resektioner av pyloric grenar under första CABG operation (fig 5), skulle nr.6 lymfkörteln metastaser vara mycket sällsynt. Följaktligen skulle dissektion av No.6 lymfkörteln vara onödigt [3, 18, 19]. Bland de 26 granskade fallen fortsattes No.6 lymfkörtel dissektion utfördes i 16. Två av fyra patienter (50%) hade metastas till denna lymfkörtel inom 12 månader efter CABG. Fyra av 12 fall (33%) hade denna metastasera mer än 12 månader efter CABG och en av 5 fall (20%) hade mer än 36 månader efter CABG. Ett fall med cancer invasion av submukosala regionen hade metastaser till nr.6 lymfkörtel inom 12 månader efter CABG. Å andra sidan, ingen metastas till denna nod sett mer än 12 månader efter CABG i 6 fall där cancern invaderade rätt muskelregionen. Med tanke på de patologiska typer av cancer skulle också vara viktigt eftersom alla av 6 fall med nr.6 lymfkörtel metastas var dåligt differentierade karcinom. Därför kunde nr.6 lymfkörtel dissekering göras bort med differentierade adenokarcinom invaderar submukosala eller korrekt muskelområdet i magen och förekommer mer än 12 månader efter CABG med skeletonization metoden. De fall som har en låg sannolikhet av No.6 lymfkörtel metastas med eller utan skeletonization metod skulle också kunna besparas för att kvarhålla en god balans mellan säkerhet och härdbarhet vid intraoperativa iakttagelser föreslår utan lymfkörtel metastas. Figur 5 Ett schema av två skördemetoder. Pyloric grenar av RGEA bevaras i en pedicled transplantat skörd (till vänster), medan de kan avbrytas av en skeletonized transplantat skörd (höger).
Enligt databasen för Cancer Institute Hospital (1946-2004) [20] , odifferentierade gastric cancer, som uppträder i L eller LD, och invaderar submukosala regionen, metastasera till nr 6 lymfkörtel på en mycket hög hastighet av 23,6%. Eftersom cancer i fall en inträffade 65 månader efter CABG, var lymfatiska flödet anses ändras eller avbrytas. Således var lymfkörtel dissekering tänkte onödig. Men vi var inte säker på om pyloric grenar av gastroepiploic artär fortfarande kvarstod. Så vi dissekerade runt nr.6 lymfkörtel så långt vi kan göra ett säkert och enkelt för intra-operativ fryst avsnitt undersökning. Det är dock oklart om manipulation för provtagning av noderna är säker och om fryst avsnitt undersökning är tillräckligt för negativ diagnos av lymfkörteln metastasering. Ur denna synvinkel, bör provtagning av noderna begränsas till de fall som är starkt misstänks ha nr.6 lymfkörtel metastas såsom fallen med svullna lymfkörtlar runt basen av RGEA eller flera metastaser av andra lymfkörtlar. Enligt databasen för Cancer Institute Hospital (1946-2004) [20], är magcancer har selektiv metastaser till nr.6 lymfkörteln ses i 1,6% av 12.000 gastric cancerfall. I fall en, bör operationen har slutförts genom isolering av implantatet utan provtagning av noderna. Som cancern i fall 2 inträffade 3 månader efter CABG, var ursprungliga lymfflödet anses ha kvarstod. Därför var nr.6 lymfkörtel dissekering vara nödvändigt. Emellertid odifferentierade gastric cancer, som uppträder i LM /M /ML området och invaderar slemhinnan, metastasera till No.6 nod vid en låg hastighet av 0,6% enligt databasen i Cancer Institute Hospital (1946-2004) [20 ]. Således drift i händelse 2 bör också ha avslutats genom isolering av transplantatet utan provtagning av noderna som den i fall 1.
Bland de 10 fall som har tidiga gastric cancer i granskade 26 fall, 6 konstaterades inom 1,5 år efter CABG. Dessa fall kan ha fått diagnosen i ett ännu tidigare skede med hjälp av en gastric fiberscopic undersökning före och efter CABG, vilket skulle kunna ge dem möjlighet att få en mindre invasiv operation såsom endoskopisk mukosaresektion. Tre avancerade fall upptäckts inom 1,5 år efter CABG borde ha funnits under den första CABG.
Slutsats
Adekvat intraoperativ vård samt en optimal lymfkörtel dissektion överväger ett transplantat skörd metod vid första CABG kan leda till framgångsrik gastrektomi efter CABG med användning av en RGEA. Därför bör denna operation utföras med noggrann hantering av både gastrointestinala och kardiovaskulära kirurger
Förkortningar
RGEA.
Höger gastroepiploic artär,
CABG
koronar bypass-ympning,
pN:
patologisk lymfkörtel metastas,
pT:
patologisk tumör invasion,
förklaringar
Tack
skrift~~POS=TRUNC godkännande erhölls från patienterna för offentliggörandet av denna fallbeskrivning.
Författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12957_2006_306_MOESM1_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 1 12957_2006_306_MOESM2_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 2 12957_2006_306_MOESM3_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 3 12957_2006_306_MOESM4_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 4 12957_2006_306_MOESM5_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 5 konkurrerande intressen
författaren (s) förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

• Prognostisk betydelse för tumörmarkörer i T4A gastric cancer
• Ärftliga riskfaktorer för utveckling av magcancer hos yngre patienter