¿Cómo manejamos la gastrectomía por cáncer gástrico después de la cirugía de revascularización coronaria con arteria gastroepiplóica ¿verdad? Presentación de dos casos y revisión de los literature

¿Cómo manejamos la gastrectomía por cáncer gástrico después de la cirugía de revascularización coronaria con arteria gastroepiplóica ¿verdad? Presentación de dos casos y revisión de la literatura
Resumen Antecedentes

Recientemente, la arteria derecha gastroepiploic (RGEA) se ha utilizado en cirugía de revascularización coronaria (CABG) como un injerto arterial alternativo. Por desgracia, una mayor incidencia de cáncer gástrico ha sido reportado después de la CRM utilizando el RGEA. Manipulación de la RGEA durante la gastrectomía en estos pacientes puede causar complicaciones letales, que en ocasiones reduce la viabilidad de la disección de los ganglios linfáticos curativa en la base del injerto. Presentaciones de casos
Se describen dos casos de cáncer gástrico sometidos a gastrectomía después CABG con el uso de RGEA. Para evitar el evento coronario potencialmente fatal durante la gastrectomía, manipulación segura del conducto incluidos los preparativos para las lesiones y la prevención del espasmo de los vasos se realizó en ambos casos, acompañados de un seguimiento adecuado de la circulación sistémica. Intraoperatoria sección congelada examen no mostró metástasis en los ganglios linfáticos alrededor del injerto en cualquiera de los casos; Por lo tanto, no se realizó la disección completa de los ganglios linfáticos en la base del injerto. No se presentaron complicaciones durante la operación. Además de estos dos casos, se revisaron los veinticuatro casos reportados en la literatura (un total de 26 casos). Se incluyeron diez temprano y 16 cánceres gástricos avanzados. Entre los 16 casos de cáncer gástrico avanzado, un injerto alternativa se empleó en 8 debido a la resección de un original del injerto para completar disección de ganglios linfáticos. manipulación mera de un injerto causada a menudo complicaciones letales que sugieren que la operación debe ser completado por el aislamiento del injerto. Una recolección de injerto pediculado a través de la ruta ante-gástrica era popular. Sin embargo, una cosecha skeletonized con la resección de las ramas pilórica del RGEA sería mejor porque esto interrumpiría el original flujo linfático, lo que podría eliminar la necesidad de disección de ganglios linfáticos y el aislamiento del injerto. Entre los 10 casos que tienen cánceres gástricos tempranos, se encontraron 6 a 1,5 años después de la CRM. La detección temprana de estos 6 casos fue posible gracias a la utilización de un examen fibroscópica gástrico antes y después de la CRM, que les dio la oportunidad de recibir una operación menos extensa como la resección endoscópica de la mucosa.
Conclusión
cuidado intraoperatorio adecuado, así como una óptima disección de ganglios linfáticos teniendo en cuenta el método de cosecha del injerto en el primer CABG conduce a gastrectomía con éxito después de la CRM utilizando el injerto RGEA. Por lo tanto, esta operación debe llevarse a cabo con un manejo cuidadoso por ambos cirujanos gastrointestinales y cardiovasculares.
Antecedentes
Recientemente, la arteria derecha gastroepiploic (RGEA) se ha utilizado en cirugía de revascularización coronaria (CABG) como un injerto arterial alternativo [1, 2], sin embargo, una mayor incidencia de cáncer gástrico ha sido reportado después de la CRM utilizando el RGEA. De acuerdo con el informe de la Asociación Japonesa para la cirugía de la arteria coronaria http:..... //Www med Nihon-u ac jp /jacas /html result2005, CABG se llevó a cabo en más de 0,1 millones pacientes durante un período de 7 años que finalizó en 2004, y la RGEA se ha utilizado en más de la mitad de estos pacientes. Espasmos y lesiones inducidas por la manipulación del injerto durante la gastrectomía causarían insuficiencia coronaria crítica [3-8]. estrategia apropiada es, por lo tanto, necesaria para evitar el riesgo mientras que conserva el potencial curativo de la operación. Se presentan dos casos de cáncer gástrico sometidos a gastrectomía después de CABG utilizando el RGEA con una revisión de 24 casos descritos en la literatura. Presentación del caso Venta de CASE 1 comentario El paciente era un hombre de 76 años de edad . En noviembre de 1999, se sometió a tres vasos de CABG. Una rama postero-lateral de la arteria coronaria se injertó por un RGEA pediculado. En julio de 2004, se presentó a un hospital privado debido a la materia fecal de 5 años después de la CRM. Mediante el examen fibroscópica gástrica, fue diagnosticado de un cáncer gástrico temprano (IIc), ubicado en la zona anterior inferior del estómago y fue trasladado a nuestro hospital para gastrectomía en octubre. La angiografía preoperatoria demostró que el injerto RGEA quedó patente también (Figura 1). Figura 1 preoperatoria angiografía a través de la arteria celíaca demostró que el injerto se mantuvo RGEA patente también.
Después de un catéter arterial se insertó en la arteria femoral derecha para una circulación artificial en preparación para una posible lesión del injerto, se hizo una incisión mediana epigástrico. El RGEA se reconoce fácilmente en el lóbulo izquierdo del hígado acompañado de una vena y se cubre con tejidos blandos (Figura 2). clorhidrato de papaverina fue rociada alrededor del RGEA para prevenir el espasmo del vaso. Su adhesión a la cara posterior de la curvatura menor del estómago se disecó. Disecamos alrededor de la estación de nodo linfático Nº 6 en lo que podríamos hacer de forma segura y fácil. Intraoperatoria sección congelada examen no mostró metástasis en los ganglios linfáticos alrededor del injerto; por lo tanto, no se realizó la disección completa de los ganglios linfáticos en la base del injerto. Se realizó una gastrectomía distal con disección de ganglios linfáticos. Un Roux-en-Y
procedimiento se utilizó para la reconstrucción. El diagnóstico anatomopatológico fue de adenocarcinoma pobremente diferenciado (POR1 > tub2), (18 × 11 mm), SM2, n0 fase clínica y se determinó que en la Etapa IA de conformidad con las Reglas Generales para el estudio de cáncer gástrico [9]. No se presentaron complicaciones durante la operación. El paciente se encuentra vivo y sin ningún signo de recurrencia 18 meses después de la operación. Figura 2 Vista intraoperatoria del RGEA. Se reconoce fácilmente en el lóbulo izquierdo del hígado acompañado de una vena y los tejidos blandos aunque era adherente a la cara posterior de la curvatura menor del estómago. Una inserción mostró un esquema de la vista intraoperatoria.
Paciente 2 Francia El paciente era un hombre de 64 años de edad. En noviembre de 2005, se sometió a tres vasos de CABG. La rama descendente posterior de la arteria coronaria se injertó por un RGEA esqueleto. En febrero de 2006, se presentó a un hospital privado debido a dolor epigástrico. Mediante el examen fibroscópica gástrica, fue diagnosticado de un cáncer gástrico temprano (IIa + IIb) situado en el ángulo del estómago y fue trasladado a nuestro hospital para gastrectomía en abril. angiografía preoperatoria confirmó la permeabilidad del injerto RGEA (Figura 3). Figura 3 angiografía preoperatoria a través de la arteria celíaca demostró que el injerto se mantuvo RGEA patente también.
Después de un catéter arterial se insertó en la arteria femoral derecha para una circulación artificial para ser usado en caso de una lesión del injerto, una incisión mediana epigástrico partir debajo el ombligo fue hecho con cuidado porque la RGEA tomó una ruta anterior. El RGEA se cubrió con los tejidos circundantes que implican la pared del estómago y el hígado, por lo que es difícil de encontrar (Figura 4). clorhidrato de papaverina fue rociada alrededor del RGEA para prevenir el espasmo del vaso. Finalmente, se reconoció por su pulsación en el duodeno. La disección de los ganglios linfáticos alrededor No.6 se llevó a cabo en la medida en que se considera seguro. Desde intraoperatoria sección congelada examen no reveló metástasis en los ganglios linfáticos alrededor del injerto, no se llevó a cabo la disección completa de los ganglios linfáticos en la base del injerto. Se realizó una gastrectomía distal con disección de ganglios linfáticos. Un Roux-en-Y
procedimiento se utilizó para la reconstrucción. El diagnóstico anatomopatológico fue de carcinoma de células en anillo de sello (23 x 20 mm), m, n0 fase clínica y se determinó que en la Etapa IA de conformidad con las Reglas Generales para el estudio de cáncer gástrico [9]. No hubo ninguna complicación intraoperatoria. El paciente se encuentra vivo y sin ningún signo de recurrencia 4 meses después de la operación. Figura 4 Vista intraoperatoria del RGEA. Era difícil de encontrar porque estaba cubierto con los tejidos circundantes que implican la pared del estómago y el hígado. Finalmente, se reconoció por su pulsación en el duodeno. Una inserción mostró un esquema de la vista intraoperatoria.
Características de los 26 casos (Tabla 1) sobre Table 1 Los casos fueron clasificadas por los intervalos después de CABG
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Hervé: método de cosecha, ped: pediculado, SKE: esqueleto, retro: retrogástrica, ante: antegástrica, Pat: permeabilidad, obs: obstrucción, Op: operación, Gast: (distal) gastrectomía parcial, t Gast: gastrectomía total, p res: resección parcial, c res: resección parcial del cardias, re-co: la re-construcción, BI: Billoth-I, B-II: Billoth-II, RY: Roux-en-Y, -: anastomosis directa, res: la resección, Pres: conservas, Adh: adherencia, +: positivo, -: negativo, Patho: patología [9], pN: patológica metástasis en ganglios linfáticos [9], pT: invasión tumoral patológico [9], No.6: linfático Infrapyloric nodo [ ,,,0],9], +: positivo, -: negativo, ND: no diseccionado, Surv: supervivencia, A: viva, D: muertos, tiempo: el tiempo de supervivencia, Ref: referencias,: desconocido
Veintiún machos y 5 hembras se incluyeron pacientes. Sus edades oscilaban entre 55 y 76 años (edad media, 66,4). El método de injerto pediculado fue empleado en 20 casos, mientras que se utilizó el método de injerto esqueleto en sólo 3 casos. antegástrica ruta era popular y fue utilizado en 20 casos, mientras que la ruta retrogástrica se utilizó sólo en dos casos. Intervalos de CABG variaron de 3 meses a 91 meses (media, 27,7 meses). En la mayoría de casos, el injerto fue patente excepto los dos casos de estenosis y una obstrucción. Los procedimientos operativos y los métodos de reconstrucción utilizadas fueron las siguientes: operación; gastrectomía parcial en 19 casos, gastrectomía total en 5 casos, una resección parcial y uno de bypass, la reconstrucción; Billroth-I en 7 casos, Billroth-II en 7 casos, Roux-en-Y en 9 casos y ninguna reconstrucción en dos casos. La resección del RGEA se llevó a cabo para la disección completa de los ganglios linfáticos Nº 6 de cada 10 casos, mientras que el RGEA se conserva en los 16 casos restantes. La adhesión se observó en 6 casos, mientras que fue grave en dos y suave en los 4 casos restantes. Seis casos tenían metástasis en los ganglios linfáticos Nº 6. En dos casos, tanto la gastrectomía y re-injerto utilizando la vena safena de la arteria coronaria derecha se llevaron a cabo de forma simultánea. En dos casos, la gastrectomía se llevó a cabo después de la re-injerto a la arteria coronaria derecha utilizando una arteria torácica interna derecha y la arteria radial derecha, respectivamente. El RGEA fue reemplazado por la arteria slpenic en un caso. La angioplastia coronaria transluminal percutánea fue seguido por gastrectomía en un caso. Diez pacientes tenían cáncer gástrico precoz y 16 habían avanzado. Entre los 10 cánceres gástricos tempranos, se encontraron 6 a 1,5 años después de la CRM.
Discusión
gastrectomía con éxito después de la CRM utilizando una RGEA depende de un buen equilibrio entre la seguridad y la capacidad de curado. complicaciones críticos causados ​​por el manejo de la RGEA mientras que la disección de los ganglios linfáticos deben evitarse sin comprometer curativa disección de ganglios linfáticos. Para evitar los eventos coronarios fatales, se realizó un manejo seguro, incluidos los preparativos para las lesiones accidentales y la prevención del espasmo de los vasos se llevó a cabo, junto con el control adecuado de la circulación sistémica.
Para evitar lesiones de injerto, es importante entender claramente cómo cosecha y dónde colocar el injerto a la primera CABG. Se han empleado dos formas principales de la cosecha, tal como un injerto pediculado que se cosecha con los tejidos blandos circundantes y un injerto de esqueleto que se cosecha sin ellos. Un injerto pediculado parecía ser muy popular, pero recientemente se ha empleado un injerto esqueleto. Un injerto pediculado es poco probable que ser distinguido de los tejidos circundantes. Por otro lado, un injerto skeletonized se reconoce fácilmente debido a la ausencia de adherencias a la pared abdominal u otras estructuras [10, 11]. El RGEA en el caso 2 era difícil de reconocer a causa de la adhesión severa a la pared abdominal y se identificó por el reconocimiento de la pulsación arterial alrededor del duodeno, a pesar de que se empleó un injerto skeletonized. Sin embargo, se recomienda un injerto esqueleto, ya que es fácil de conseguir una longitud adecuada del injerto, así como para observar directamente el injerto [12]. Para el injerto RGEA, dos rutas se han usado generalmente, tal como un ante-gástrico y una ruta de retro-gástrico [13, 14]. La mayoría de los cirujanos cardiacos prefieren la vía ante-gástrica, ya que les permite identificar puntos de hemorragia del injerto fácilmente [15]. Por otro lado, hace que la adherencia a la pared abdominal anterior o el epiplón mayor; una complicación que no se encuentra con la ruta retro-gástrico [14]. En cualquier caso, una incisión abdominal cuidado por debajo del ombligo se recomienda en cualquier caso si se prevé la adhesión de la RGEA a los tejidos circundantes. Lesiones
injerto puede causar insuficiencia de repente coronaria y arritmia fatal [3-8]. preparación intraoperatoria adecuada para tales emergencias está, por lo tanto, necesario. Antes de la laparotomía, un catéter arterial se insertó en la arteria femoral derecha para una circulación artificial en ambos de nuestros casos, mientras que las arterias hepáticas y del bazo se prepararon durante la operación para una posible re-anastomosis con el RGEA. El estiramiento de la RGEA también puede causar complicaciones similares. De hecho, se ha informado de que el estiramiento de la pared abdominal deprimido el segmento ST de ECG [6]. Es por lo tanto, importante mantener estas complicaciones inesperadas en cuenta durante la operación.
Se ha informado de que los estímulos mecánicos pueden inducir fácilmente espasmo en injertos arteriales [6, 8]. Por lo tanto, la prevención del espasmo en el injerto RGEA durante la operación es importante [6, 16]. Rociamos clorhidrato de papaverina alrededor del RGEA en ambos casos y se podía llevar a cabo la operación de forma segura sin el espasmo RGEA.
Detección temprana y tratamientos adecuados para las lesiones son importantes para evitar complicaciones importantes [6, 16]. la monitorización intraoperatoria cuidado con ECG, ecocardiografía transesofágica, Swan-Gantz catéter, etc., son, por lo tanto, es necesario. A medida que el grado de insuficiencia coronaria depende de la cantidad de sangre a los suministros del vaso de injerto a una arteria coronaria cuando se producen complicaciones [17], la permeabilidad de un injerto deben ser evaluados antes de la operación mediante angiografía, que también mostrará la ubicación del injerto.
potencial curativo de esta operación depende de la integridad de la disección de ganglios linfáticos alrededor del injerto RGEA, que se clasifica como nodo linfático Nº 6 en la clasificación japonesa de carcinoma gástrico [9]. disección completa resecando el RGEA en su base requiere un injerto alternativa adicional, que hace la operación más complicada y resulta en la prolongación del procedimiento. Por otra parte, un injerto alternativa puede causar complicaciones letales en sí. Por lo tanto, los pacientes adecuados que requieren la disección completa debido a la alta probabilidad de que el No.6 metástasis de ganglios linfáticos deben ser seleccionados en base a la localización, profundidad de la invasión tumoral, tipo patológico etc [9]. intervalo post-operatorio de CABG podría también ayudar en la determinación de la estrategia en relación con el nodo linfático No.6. Los cánceres gástricos, que se presentan tarde después de CABG, podrían haber alterado el flujo linfático. Si el injerto RGEA se cosechó por el método de la esqueletización y liberado para su base con resecciones de ramas pilórica durante la primera operación de CABG (Fig 5), el nodo de metástasis No.6 linfático sería muy raro. En consecuencia, la disección del ganglio linfático No.6 sería innecesario [3, 18, 19]. Entre los 26 casos examinados, No.6 disección de ganglios linfáticos se realizó en 16. Dos de cada 4 pacientes (50%) tenían metástasis en los ganglios linfáticos este plazo de 12 meses después de la CRM. Cuatro de cada 12 casos (33%) tenían metástasis presente más de 12 meses después de la CRM y 1 de cada 5 casos (20%) tenían más de 36 meses después de la CRM. Uno de los casos con invasión del cáncer de la región submucosa, tenía metástasis en el ganglio linfático No.6 plazo de 12 meses después de la CRM. Por otro lado, no hay metástasis a este nodo fue visto más de 12 meses después de la CRM en 6 casos donde el cáncer invadió la región muscular adecuado. Teniendo en cuenta los tipos patológicos del cáncer también sería importante porque todos fuera de 6 casos con metástasis en los ganglios linfáticos No.6 fue carcinomas pobremente diferenciados. Por lo tanto, No.6 disección de ganglios linfáticos podría ser eliminada para los adenocarcinomas diferenciados que invaden la submucosa o la región apropiada del músculo del estómago y se producen más de 12 meses después de la CRM con el método esqueletización. Los casos que tienen una baja probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos No.6 con o sin el método esqueletización también podría evitar a fin de mantener un buen equilibrio entre la seguridad y la capacidad de curado si los hallazgos intraoperatorios sugieren que no hay metástasis en los ganglios linfáticos. Figura 5 Un esquema de dos métodos de cosecha. ramas pilórica del RGEA se conservan en una recolección de injerto pediculado (izquierda), mientras que pueden ser interrumpidos por una recolección de injerto esqueleto (derecha).
De acuerdo con la base de datos del Hospital Cancer Institute (1946-2004) [20] , cánceres gástricos no diferenciadas, que se producen en L o LD área e invaden la región submucosa, metástasis en ganglio linfático Nº 6 en una tasa muy alta de 23,6%. A medida que el cáncer en el caso 1 se produjo 65 meses después de la CRM, se consideró el flujo linfático que ser alterado o interrumpido. Por lo tanto, se pensó innecesaria disección de ganglios linfáticos. Sin embargo, no estábamos seguros de si las ramas de la arteria pilórica gastroepiplóica todavía persistían. Así que diseccionado en todo el ganglio linfático No.6 la medida en que podríamos hacer de forma segura y sencilla para la sección congelada examen intraoperatorio. Sin embargo, no está claro si la manipulación para el muestreo de los nodos es seguro y si la sección congelada examen es suficiente para el diagnóstico negativo de metástasis en los ganglios linfáticos. Desde ese punto de vista, el muestreo de los nodos debe limitarse a los casos en que se sospecha fuertemente que tener el nodo linfático metástasis No.6 tales como los casos con ganglios linfáticos inflamados alrededor de la base del RGEA o metástasis múltiple de otros ganglios linfáticos. De acuerdo con la base de datos del Hospital Instituto del Cáncer (1946-2004) [20], cáncer gástrico que tienen metástasis selectiva al nodo No.6 linfáticos se observan en 1,6% de los 12.000 casos de cáncer gástrico. En el caso 1, la operación debería haber sido completado por el aislamiento del injerto sin muestreo de los nodos. Como el cáncer en el caso 2 se produjo 3 meses después de la CABG, se considera que ha persistido el flujo linfático originales. Por lo tanto, se ha considerado necesario la disección de los ganglios linfáticos No.6. Sin embargo, el cáncer gástrico no diferenciadas, que se producen en la zona LM /M /ML e invaden la mucosa, metástasis en ganglios No.6 a una tasa baja de 0,6%, según la base de datos del Hospital Cancer Institute (1946-2004) [20 ]. Por lo tanto, la operación en el caso 2 también debería haber sido completado por el aislamiento del injerto sin toma de muestra de los nodos como que en el caso 1. Estar entre los 10 casos que tienen cáncer gástrico temprano en revisados ​​26 casos, se encontraron 6 a 1,5 años después de la CRM. Estos casos podrían haber sido diagnosticados en una fase anterior mediante el uso de un examen fibroscópica gástrico antes y después de la CRM, lo que podría darles la oportunidad de recibir una operación menos invasiva, como la resección endoscópica de la mucosa. Tres casos avanzados detectados dentro de 1,5 años después de la CRM deberían haber sido encontrados durante la primera CABG.
Conclusión
cuidado intraoperatorio adecuado, así como una óptima disección de ganglios linfáticos considerar un método de cosecha del injerto en el primer CABG puede conducir a una gastrectomía éxito después de CABG utilizando un RGEA. Por lo tanto, esta operación debe llevarse a cabo con un manejo cuidadoso por ambos cirujanos gastrointestinales y cardiovasculares
abreviaciones
RGEA:.
Arteria derecha gastroepiploic,
CABG :
cirugía de revascularización coronaria,
pN:
patológica metástasis en ganglios linfáticos,
pT:
patológica tumoral invasión,
Declaraciones
Agradecimientos
se obtuvo consentimiento escrito de los pacientes para la publicación de este caso. archivos originales presentados
de los autores de las imágenes
a continuación se presentan los enlaces a los archivos originales presentados los autores de las imágenes. 'archivo original para la figura 1 12957_2006_306_MOESM2_ESM.jpeg autores 12957_2006_306_MOESM1_ESM.jpeg Autores archivo original para la figura 2 12957_2006_306_MOESM3_ESM.jpeg autores archivo original para la figura 3 12957_2006_306_MOESM4_ESM.jpeg autores archivo original para el archivo original de la figura 4 12957_2006_306_MOESM5_ESM.jpeg los autores de la figura 5 Conflicto de intereses Francia El autor (s) declaran que no tienen intereses en competencia.

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