Como podemos gerenciar a gastrectomia por câncer gástrico após cirurgia de revascularização miocárdica com artéria gastroepiplóica direita? Relato de dois casos e uma revisão da literatura

Como podemos gerenciar a gastrectomia por câncer gástrico após cirurgia de revascularização miocárdica com artéria gastroepiplóica direita? Relato de dois casos e uma revisão da literatura da arte abstracta
Fundo
Recentemente, a artéria gastroepiplóica direita (AGED) tem sido utilizado em cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) com enxerto arterial alternativa. Infelizmente, um aumento da incidência de cancros gástricos tem sido relatada após CRM usando a AGED. Manipulação da AGED durante a gastrectomia nestes pacientes pode causar complicações letais, o que, por vezes, reduz a possibilidade de dissecção curativo de gânglios linfáticos na base do enxerto. Apresentação de casos
Descrevemos dois casos de câncer gástrico submetidos a gastrectomia depois CRM com o uso de AGED. Para evitar o evento coronariano potencialmente fatal durante a gastrectomia, manuseamento seguro da conduta, incluindo os preparativos para lesões e prevenção de espasmo embarcação foi realizado em ambos os casos, acompanhada por um controlo adequado da circulação sistêmica. Intraoperatória exame de congelação não mostrou metástases em linfonodos ao redor do enxerto, em qualquer dos casos; por conseguinte, não foi realizado completa dissecção do nódulo linfático, na base do enxerto. Não houve complicações durante a operação. Além desses dois casos, vinte e quatro casos relatados na literatura foram revistos (um total de 26 casos). Dez precoce e 16 cânceres gástricos avançados foram incluídos. Entre os 16 casos avançados de câncer gástrico, um enxerto alternativa foi empregado em 8 devido a ressecção de um enxerto original para completar linfonodo dissecação. Mere manipulação de um enxerto frequentemente causado complicações letais, sugerindo que a operação deve ser concluída até o isolamento do enxerto. A retirada do enxerto pediculado por via ante-gástrica era popular. No entanto, uma colheita esqueletonizada com ressecção dos ramos do piloro AGED seria melhor, porque isso iria interromper o fluxo de linfa original, o qual poderia eliminar a necessidade de dissecção do nódulo linfático e isolamento do enxerto. Entre os 10 casos com câncer gástrico precoce, 6 foram encontrados dentro de 1,5 anos após CRM. A detecção precoce nestes 6 casos foi possível devido ao uso de exame fibroscópico gástrica antes e após CRM, o que lhes deu a oportunidade de receber uma operação menos extensa, como a ressecção endoscópica da mucosa.
Conclusão
cuidados intra-operatória adequada, bem como uma dissecção de linfonodos ideal considerando o método de colheita do enxerto na primeira CRM leva a gastrectomia sucesso após CRM utilizando o enxerto AGED. Portanto, esta operação deve ser realizada com uma gestão cuidada por ambos os cirurgiões gastrointestinais e cardiovasculares.
Fundo
Recentemente, a artéria gastroepiplóica direita (AGED) tem sido utilizado em cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) com enxerto arterial alternativa [1, 2], no entanto, um aumento da incidência de cancros gástricos tem sido relatada após CRM usando a AGED. De acordo com o relatório da Associação Japonesa para a cirurgia da artéria coronária http:..... //Www med nihon-u ac jp /Jacas /result2005 html, a CRM foi realizada em mais de 0,1 milhão pacientes ao longo de um período de 7 anos que terminou em 2004, e o AGED foi usado em mais de metade desses pacientes. Espasmo e lesões induzidas pela manipulação do enxerto durante a gastrectomia iria causar insuficiência coronária crítica [3-8]. estratégia adequada é, por conseguinte, necessário para evitar o risco, mantendo o potencial curativo da operação. Nós apresentamos dois casos de câncer gástrico submetidos a gastrectomia após CRM usando a AGED com uma revisão de 24 casos similares relatados na literatura. Apresentação do caso
Caso 1
O paciente era um homem de 76 anos de idade . Em novembro de 1999, ele passou por três navios de revascularização do miocárdio. Um ramo postero-lateral da artéria coronária foi enxertado por um AGED pediculada. Em julho de 2004, ele apresentou para um hospital particular por causa de fezes tarry 5 anos após CRM. Por exame fibroscópico gástrica, ele foi diagnosticado com um câncer gástrico precoce (IIc), localizado na área inferior anterior do estômago e foi transferida para o nosso hospital para gastrectomia em outubro. angiografia pré-operatória mostrou que o enxerto AGED permaneceu patente poço (Figura 1). Figura 1 pré-operatória angiografia via artéria celíaca mostrou que o enxerto AGED permaneceu patente também.
Depois de um cateter arterial foi inserida na artéria femoral direita para uma circulação artificial, em preparação para uma possível lesão do enxerto, uma incisão mediana epigástrica foi feita. O AGED foi facilmente reconhecida no lóbulo esquerdo do fígado acompanhado por uma veia e coberto com tecidos moles (Figura 2). cloridrato de papaverina foi polvilhado em torno da AGED para evitar espasmos navio. A sua adesão para o aspecto posterior da curvatura menor do estômago foi dissecado. Nós dissecada ao redor da estação nó de linfa No.6, tanto quanto nós poderíamos fazer com segurança e facilidade. Intraoperatória exame de congelação não mostrou metástases em linfonodos ao redor do enxerto; por conseguinte, não foi realizada dissecção completa de nodos linfáticos na base do enxerto. A gastrectomia distal com dissecção de linfonodos foi realizada. Um procedimento
Roux-en-Y foi utilizado para a reconstrução. O diagnóstico patológico foi mal adenocarcinoma diferenciado (por1 > tub2), (18 × 11 mm), SM2, estágio n0 e clínica foi determinada como Stage Ia de acordo com as regras gerais para o Estudo de Câncer Gástrico [9]. Não houve complicações durante a operação. O paciente está vivo, sem quaisquer sinais de recidiva 18 meses após a operação. Figura 2 vista intra-operatória da AGED. Foi facilmente reconhecida no lóbulo esquerdo do fígado acompanhado por uma veia e os tecidos moles aderentes, embora fosse para o aspecto posterior da curvatura menor do estômago. Uma inserção mostrou um esquema da visão intra-operatória.
Paciente 2
O paciente era um homem de 64 anos de idade. Em novembro de 2005, ele foi submetido a três vasos de revascularização do miocárdio. O ramo descendente posterior da artéria coronária foi enxertado por um AGED skeletonized. Em fevereiro de 2006, ele apresentou para um hospital particular por causa da dor epigástrica. Por exame fibroscópico gástrica, ele foi diagnosticado com um câncer gástrico precoce (IIa + IIb), localizado no ângulo do estômago e foi transferida para o nosso hospital para gastrectomia em abril. angiografia pré-operatória confirmou a permeabilidade do enxerto AGED (Figura 3). Figura 3 angiografia pré-operatória via artéria celíaca mostrou que o enxerto AGED permaneceu bem patente.
Depois de um cateter arterial foi inserida na artéria femoral direita para uma circulação artificial para ser utilizada no caso de uma lesão do enxerto, uma incisão mediana abaixo epigástrica começando umbigo foi feita com cuidado porque a AGED tomou uma rota anterior. O AGED foi coberto com os tecidos circundantes envolvendo a parede do estômago e do fígado, tornando-o difícil de ser encontrado (Figura 4). cloridrato de papaverina foi polvilhado em torno da AGED para evitar espasmos navio. Eventualmente, foi reconhecido pela sua pulsação no duodeno. Dissecção de linfonodos em torno No.6 foi realizada na medida em que foi considerado seguro. Desde intraoperatória exame de congelação não revelou metástases em linfonodos ao redor do enxerto, não foi realizada dissecção completa dos linfonodos na base do enxerto. A gastrectomia distal com dissecção de linfonodos foi realizada. Um procedimento
Roux-en-Y foi utilizado para a reconstrução. O diagnóstico patológico foi de carcinoma de células de sinete do anel (23 × 20 mm), m, estágio n0 e clínica foi determinada como Stage Ia de acordo com as regras gerais para o Estudo de Câncer Gástrico [9]. Não houve complicação intra-operatória. O paciente está vivo, sem quaisquer sinais de recidiva 4 meses após a operação. Figura 4 vista intra-operatória da AGED. Foi difícil de ser detectada, uma vez que estava coberto com os tecidos circundantes envolvendo a parede do estômago e do fígado. Eventualmente, foi reconhecido pela sua pulsação no duodeno. Uma inserção mostrou um esquema da visão intra-operatória.
Características dos 26 casos (Tabela 1)
Tabela 1 Os casos foram ordenados por os intervalos após CRM
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(3)
Herv: método de colheita, ped: pediculada, ske: esqueletizado, retro: retrogástrico, ante: antegastric, Pat: permeabilidade, obs: obstrução, Op: operação, gast: parcial (distal) gastrectomia, t gast: gastrectomia total, p res: ressecção parcial, c res: ressecção parcial do cárdia, re-co: re-construção, BI: Billoth-I, B-II: Billoth-II, RY: Roux-en-Y, -: anastomose direta, res: a ressecção, pres: preservados, Adh: adesão, +: positivo, -: negativo, Patho: patologia [9], pN: patológica metástase ganglionar [9], PT: invasão tumoral patológica [9], No.6: linfa Infrapyloric nó [ ,,,0],9], +: positivo, -: negativo, ND: não dissecado, Surv: sobrevivência, A: vivo, D: morto, Time: tempo de sobrevivência, Ref: referências,: desconhecido
Vinte e um do sexo masculino e 5 do sexo feminino pacientes foram incluídos. As idades variaram de 55 a 76 anos (idade média de 66,4). O método de enxerto pediculado foi empregado em 20 casos, enquanto o método de enxerto esqueletizado foi utilizado em apenas 3 casos. rota Antegastric era popular e foi usado em 20 casos, enquanto o percurso retrogástrico foi usado em apenas dois casos. Intervalos de revascularização do miocárdio variou de 3 meses a 91 meses (média, 27,7 meses). Na maioria dos casos, o enxerto foi de patente, excepto os dois casos de estenose e uma obstrução. Os procedimentos operatórios e os métodos de reconstrução utilizados foram os seguintes: operação; gastrectomia parcial em 19 casos, gastrectomia total em 5 casos, uma ressecção parcial e um desvio, reconstrução; Billroth-I em 7 casos, Billroth-II em 7 casos, Roux-en-Y em 9 casos e nenhuma reconstrução em dois casos. Ressecção da AGED foi realizada para dissecção completa de No. 6 linfonodo em 10 casos, enquanto a AGED foi preservada nos restantes 16 casos. Adesão foi observada em 6 casos, enquanto era grave em dois e leve nos restantes 4 casos. Seis casos tiveram metástase para No. 6 linfonodo. Em dois casos, tanto a gastrectomia e re-enxertia utilizando a veia safena para a artéria coronária direita foram realizados simultaneamente. Em dois casos, a gastrectomia foi realizada após a re-enxerto para a artéria coronária direita usando uma artéria torácica interna direita ea artéria radial direita, respectivamente. O AGED foi substituída pela artéria slpenic em um caso. angioplastia coronária transluminal Percutanous foi seguido por uma gastrectomia em caso. Dez pacientes tiveram câncer gástrico precoce e 16 tinham avançado. Entre os 10 tipos de câncer gástrico precoce, 6 foram encontrados dentro de 1,5 anos após CRM.
Discussão
gastrectomia bem sucedida após CRM usando um AGED depende de um bom equilíbrio entre segurança e possibilidade de cura. complicações críticos causados ​​pelo manuseio da AGED, enquanto dissecando os gânglios linfáticos devem ser evitados sem comprometer curativa dissecção de linfonodos. Para evitar os eventos coronários fatais, foi realizado o manuseio seguro, incluindo as preparações para as lesões acidentais e prevenção de espasmo navio foi realizada, juntamente com o acompanhamento adequado da circulação sistêmica.
Para evitar lesões de enxerto, é importante entender claramente como colheita e onde colocar o enxerto à primeira CRM. Duas grandes formas de colheita têm sido empregadas, tais como enxerto pediculado que é colhida com tecidos moles adjacentes e um enxerto esqueletizado que é colhida sem eles. Um enxerto pediculado parecia ser popular, mas, recentemente, um enxerto esqueletizado tem sido empregada. Um enxerto de pedículo é improvável de ser distinguidos dos tecidos circundantes. Por outro lado, um enxerto esqueletonizada é facilmente reconhecido por causa da ausência de aderências à parede abdominal ou outras estruturas [10, 11]. O AGED no caso 2 foi difícil reconhecer por causa de grave adesão à parede abdominal e foi identificada por reconhecimento de pulsação arterial em torno do duodeno, embora um enxerto esqueletonizada foi empregue. No entanto, um enxerto esqueletizado é recomendado porque é fácil de obter um comprimento adequado do enxerto, bem como para observar o enxerto diretamente [12]. Para o enxerto AGED, duas vias têm sido geralmente utilizados, tal como um pré-gástrica e uma via retro-gástrica [13, 14]. A maioria dos cirurgiões cardíacos preferem a rota ante-gástrica porque permite-lhes identificar locais de sangramento do enxerto facilmente [15]. Por outro lado, faz com que a aderência à parede abdominal anterior ou o omento maior; uma complicação que não é encontrado com a via retro-gástrica [14]. Em qualquer caso, uma incisão abdominal cuidadosa abaixo do umbigo é recomendado, em qualquer caso, se a aderência do AGED para os tecidos circundantes é antecipado. Lesões
enxerto pode de repente causar insuficiência coronária e arritmia fatal [3-8]. preparação intra-operatória adequada para tais emergências é, portanto, necessário. Antes de laparotomia, um cateter arterial foi inserida na artéria femoral direita para uma circulação artificial em ambos nossos casos, enquanto as artérias hepáticas e esplênicas foram preparados durante a operação para uma possível re-anastomose com a AGED. Alongamento da AGED também pode causar complicações semelhantes. Na verdade, tem sido relatado que o alongamento da parede abdominal deprimida do segmento ST do ECG [6]. É, por conseguinte, importante manter estas complicações inesperadas em mente durante a operação.
Tem sido relatado que a estímulos mecânicos pode facilmente induzir espasmo em enxertos arteriais [6, 8]. Por conseguinte, a prevenção de espasmos no enxerto AGED durante a operação é importante [6, 16]. Nós polvilhado cloridrato de papaverina em torno da AGED em ambos os casos e pode realizar a operação com segurança, sem o espasmo AGED.
Detecções precoces e tratamentos adequados para as lesões são importantes para evitar complicações críticos [6, 16]. monitorização intra-operatória cuidadosa usando ECG, ecocardiografia transesofágica, Swan-Gantz cateter etc. são, portanto, necessário. À medida que a extensão da insuficiência coronária depende da quantidade de sangue de um material de enxerto de vaso a uma artéria coronária, quando ocorrer complicações [17], a permeabilidade de um enxerto deve ser avaliada por angiografia no pré-operatório, que também mostra a localização do enxerto.
potencial curativo desta operação depende da integralidade da dissecção de linfonodos ao redor do enxerto AGED, que são categorizados como nó de linfa No.6 pela classificação japonesa de carcinoma gástrico [9]. dissecção completa através da ressecção da AGED na sua base requer um enxerto alternativa adicional, o que torna a operação mais complicada e resulta no prolongamento do procedimento. Além disso, um enxerto alternativa em si pode causar complicações letais. Portanto, os pacientes adequados que requerem a dissecação completa por causa da alta probabilidade de o No.6 linfonodo metástases deve ser seleccionada com base na localização, a profundidade de invasão tumoral, etc tipo patológico [9]. intervalo pós-operatório de CRM também pode ajudar a determinar a estratégia para o nó No.6 linfa. cancros gástricos, que ocorrem tarde após CRM, pode ter alterado o fluxo linfático. Se o enxerto AGED foi colhida pelo método de esqueletização e liberado para sua base com ressecções de ramos pilóricas durante a primeira operação de revascularização do miocárdio (Fig 5), o nó metástase No.6 linfa seria muito raro. Por conseguinte, a dissecção do nódulo linfático No.6 seria desnecessária [3, 18, 19]. Entre os 26 casos analisados, No.6 dissecção de linfonodos foi realizado em 16. Dois dos quatro pacientes (50%) apresentaram metástases para este nó de linfa no prazo de 12 meses após a CRM. Quatro dos 12 casos (33%) apresentaram metástase mais de 12 meses após a revascularização do miocárdio e 1 de 5 casos (20%) tinham mais do que 36 meses após a CRM. Um caso de invasão de câncer da região de submucosa, tinha metástase para o nó de linfa No.6 no prazo de 12 meses após a CRM. Por outro lado, nenhuma metástase para este nó foi visto mais de 12 meses após a CRM em 6 casos em que o câncer invadiu a região muscular adequada. Considerando os tipos patológicas do câncer também seria importante porque todos fora de 6 casos com No.6 metástases linfonodais foi carcinomas pouco diferenciados. Portanto, No.6 linfonodo dissecação poderia ser feito com a distância para adenocarcinomas diferenciados invadindo a submucosa ou região muscular adequada do estômago e ocorridos mais de 12 meses após a CRM com o método de esqueletização. Os casos que têm uma baixa probabilidade da metástase No.6 linfa com ou sem o método de esqueletização também poderia ser poupado de forma a manter um bom equilíbrio entre segurança e curabilidade se achados intra-operatórios não sugerem metástases em linfonodos. Figura 5 Um esquema de dois métodos de colheita. ramos pilóricas da AGED são preservados em uma colheita pediculada enxerto (à esquerda), enquanto eles podem ser interrompidos por uma retirada do enxerto esqueletizado (direita).
De acordo com o banco de dados do Hospital Cancer Institute (1946-2004) [20] , cancros gástricos indiferenciadas, que ocorrem em L ou LD área e invadem a região de submucosa, metástase para No. 6 linfonodo a uma taxa muito elevada de 23,6%. Como o câncer, no caso 1 ocorreu 65 meses após a CRM, o fluxo linfático foi considerada a ser alterado ou interrompido. Assim, linfonodo dissecação foi pensado desnecessário. No entanto, não tínhamos certeza quanto ao facto de ramos pilóricas de artéria gastroepiplóica ainda persistia. Então, nós dissecado em torno do linfonodo No.6 medida em que poderíamos fazer com segurança e facilidade para exame de congelação intra-operatória. No entanto, não está claro se a manipulação para amostragem dos nós é seguro e se exame de congelação é suficiente para o diagnóstico negativo de metástase ganglionar. A partir desse ponto de vista, a amostragem dos nós deve ser restrito a casos que são fortemente suspeitos de ter a metástase No.6 linfa, tais como os casos com inchaço dos gânglios linfáticos ao redor da base da AGED ou múltipla metástase de outros gânglios linfáticos. De acordo com o banco de dados do Instituto Hospital do Câncer (1946-2004) [20], os cânceres gástricos com metástase seletiva para o nó de linfa No.6 são vistos em 1,6% dos 12.000 casos de câncer gástrico. No caso 1, a operação deveria ter sido concluída pelo isolamento do enxerto sem amostragem dos nós. Como o câncer, no caso 2 ocorreu 3 meses após a revascularização do miocárdio, o fluxo de linfa original foi considerada ter persistido. Portanto, foi considerado necessário o nó dissecção No.6 linfa. No entanto, os cancros gástricos indiferenciadas, que ocorrem na área de LM /M /ML e invadem a mucosa, metástase para o nó No.6 em uma baixa taxa de 0,6% de acordo com o banco de dados do Hospital Cancer Institute (1946-2004) [20 ]. Assim, a operação no caso 2 também deveria ter sido concluída até o isolamento do enxerto sem amostragem dos nós como que no caso 1.
Entre os 10 casos com câncer gástrico início no revisados ​​26 casos, 6 foram encontrados dentro de 1,5 anos após CRM. Esses casos poderiam ter sido diagnosticado numa fase ainda mais cedo, usando um exame fibroscópico gástrica antes e após CRM, o que poderia dar-lhes oportunidades de receber uma operação menos invasiva, como a ressecção endoscópica da mucosa. Três casos avançados detectadas no prazo de 1,5 anos após CRM deveria ter sido encontrados durante a primeira CRM.
Conclusão
cuidados intra-operatória adequada, bem como uma dissecção de linfonodos ideal considerando um método de colheita do enxerto na primeira CRM pode levar a gastrectomia com sucesso após CRM usando um AGED. Portanto, esta operação deve ser realizada com uma gestão cuidada por ambos os cirurgiões gastrointestinais e cardiovasculares
abreviações
AGED:.
Artéria gastroepiplóica direita,
CRM :
revascularização do miocárdio,
pN:
patológica metástases em linfonodos,
pT:
tumor patológico invasão,
Declarações
Agradecimentos
foi obtido consentimento escrito dos pacientes para a publicação deste relato de caso. arquivos enviados originais
dos autores para imagens
Abaixo estão os links aos arquivos submetidos originais dos autores para imagens. 'arquivo original para a figura 1 12957_2006_306_MOESM2_ESM.jpeg Autores' 12957_2006_306_MOESM1_ESM.jpeg Autores arquivo original para a figura 2 12957_2006_306_MOESM3_ESM.jpeg Autores 'arquivo original para a figura 3 12957_2006_306_MOESM4_ESM.jpeg Autores' arquivo original para o arquivo original figura 4 12957_2006_306_MOESM5_ESM.jpeg dos autores para a figura 5 competindo interesses
O autor (s) declaram que não têm interesses conflitantes.

• Significado prognóstico dos marcadores tumorais em T4a cancer
• fatores de risco hereditários para o desenvolvimento de câncer gástrico em mais novos fatores de risco hereditários patients