Kako upravljati želodca za rakom želodca po koronarnih arterij bypass cepljenje z desno gastroepiploic arterijo? Poročilo o dveh primerih in pregled literature

Kako upravljati želodca za rakom želodca po koronarnih arterij bypass cepljenje z desno gastroepiploic arterijo? Poročilo o dveh primerih in pregled literature
Abstract
Ozadje
Nedavno je bila pravica gastroepiploic arterijo (RGEA), uporabljenih v koronarnega premostitvenega (CABG) kot alternativni arterijske presadka. Na žalost, je bila ugotovljena povečana pojavnost želodca raka po CABG uporabi RGEA. Ravnanje z RGEA med želodca pri teh bolnikih lahko privede do smrtnih zapletov, ki včasih zmanjšuje možnost kurativnega seciranje bezgavk ob vznožju presadka.
Primerov predstavitve
smo opisali dva primera raka želodca v postopku želodca po CABG z uporabo RGEA. Da bi se izognili potencialno smrtno koronarni dogodek v želodca, varno ravnanje z vod, vključno s pripravami za poškodbe in preprečevanje krčev plovil je bila opravljena v obeh primerih, ki jih spremlja ustrezno spremljanje sistemski krvni obtok. Medoperacijski zamrznjene pregled oddelek ni pokazala limfnega vozla metastaze okoli vsadka v katerega koli od primerov; Zato popolna bezgavko dissekcija na dnu presadka ni bila opravljena. Brez zapletov je prišlo med operacijo. Poleg teh dveh primerih so bili pregledani štiriindvajset primeri, o katerih so poročali v literaturi (skupno 26 primerov). je bilo vključenih deset zgodaj in 16 naprednih želodčni rak. Med 16 naprednih primerov želodčnega raka, je bila alternativa presadek zaposleni v 8 zaradi resekcijo izvirnega presadka za dokončanje bezgavka bezgavk. Zgolj ravnanje presadka pogosto posledica letalne zapletov, ki kažejo, da se operacija zaključi z izolacijo presadka. Pedicled spravilo presadka preko ante-želodčni poti je bil priljubljen. Vendar pa bi skeletonized spravilo z resekcijo od pilorusa vej RGEA bolje, ker bi s tem prekinili prvotni pretok limfe, ki bi odpravila potrebo po bezgavkah seciranje in izolacijo presadka. Med 10 primeri, ki imajo zgodnje želodčni rak, 6 je bilo ugotovljeno v 1,5 letih po CABG. Zgodnjega odkrivanja teh 6 primerih je bilo mogoče zaradi uporabe želodca pregleda fiberscopic pred in po CABG, ki jim je dal priložnost, da dobijo manj obsežno operacijo, kot endoskopsko sluznice resekcijo.
Zaključek
Ustrezen intraoperativno nego, kot tudi optimalna bezgavka seciranju upoštevamo metodo presadka spravilo na prvi CABG vodi k uspešnemu želodca po CABG pomočjo RGEA presadka. Zato je treba ta postopek izvesti s skrbnim upravljanjem obe prebavilih in srčno-žilnih kirurgov.
Ozadje
Nedavno je bila pravica gastroepiploic arterijo (RGEA), uporabljenih v koronarnega premostitvenega (CABG) kot alternativni arterijske presadka [1, 2], pa so poročali povečano pojavnost želodca raka po CABG uporabi RGEA. Glede na poročilo japonskega združenja za koronarnih arterij http:..... //Www MED nihon-u ac jp /jacas /result2005 html, CABG je bila izvedena v več kot 0,1 milijona bolnikov v obdobju 7 let, ki se je končalo leta 2004, in RGEA je bil uporabljen v več kot polovici teh bolnikov. Krči in poškodbe, ki jih ravnanje presadka povzročene med želodca bi povzročila kritično koronarno napako [3-8]. Primerna strategija je torej potrebno, da bi se izognili tveganju, medtem ko ohranja zdravilni potencial delovanja. Predstavljamo dva primera želodčnega raka in ki so doživeli želodca po CABG uporabi RGEA s pregledom 24 podobnih primerih poročajo v literaturi.
Predstavitev primera
Primer 1
Bolnik je bil 76-letni moški . Novembra 1999 je doživel tri- plovilo CABG. Postero-lateralno veja koronarne arterije je bil cepljen s pedicled RGEA. Julija 2004 je predstavil v zasebno bolnišnico zaradi katrana blata 5 let po CABG. Z želodčno fiberscopic pregledu bil diagnosticiran da imajo zgodnje raka želodca (IIC), ki se nahaja v spodnjem sprednjem predelu trebuha in je bil prenesen na naši bolnišnici želodca v oktobru. Predoperativno angiografijo je pokazala, da RGEA presadek ostala tudi patent (slika 1). Slika 1 Predoperativno angiografijo preko celiakijo arterije je pokazala, da RGEA presadek ostala tudi patent.
Ko je bil arterijski kateter vstavljen v pravo stegenske arterije za umetno promet v pripravah na morebitne poškodbe presadka je bila izvedena v epigastriju srednja rez. RGEA je zlahka prepoznajo na levi režnja jeter skupaj z veno in prekrit s mehkih tkiv (slika 2). Papaverin hidroklorid je poškropil po RGEA za preprečevanje plovil krč. Njen oprijem na zadnjo vidik manjši ukrivljenosti želodca smo secirali. secirali smo okoli vozlišča postaje No.6 limfnega kolikor lahko storimo varno in enostavno. Medoperacijski zamrznjene pregled oddelek ni pokazala limfnega vozla metastaze okoli vsadka; Zato popolna razrezom bezgavk na dnu presadka ni bila opravljena. Distalni želodca z bezgavk seciranje bila izvedena. Roux-en-Y postopek
je bil uporabljen za obnovo. Patološko diagnozo je slabo diferencirani adenokarcinom (por1 > tub2), (18 x 11 mm), SM2 je n0 in klinični stopnja določi na stopnji Ia v skladu s splošnimi pravili za raka študije želodca [9]. Brez zapletov je prišlo med operacijo. Bolnik je trenutno živi brez znakov ponovitve 18 mesecev po operaciji. Slika 2 Intraoperativno pogled na RGEA. Bilo je enostavno prepozna na levi režnja jeter skupaj z veno in mehkih tkiv, čeprav je bil privrženec zadnjo vidik manjši ukrivljenosti želodcu. Vložek je pokazala shemo intraoperativnim pogled.
Bolnika 2
Bolnik je bil 64-letni moški. Novembra 2005, je doživela tri plovila CABG. Zadnjemu padajoče veja koronarne arterije je bil cepljen s skeletonized RGEA. Februarja 2006 je predstavil v zasebno bolnišnico zaradi nadželodčnem bolečine. Želodčna fiberscopic pregledu so mu diagnosticirali, da so zgodnji rak želodca (IIa + IIb), ki se nahaja v kotu želodca in je bil prenesen na naši bolnišnici želodca v aprilu. Predoperativno angiografijo potrdili prehodnosti v RGEA presadka (slika 3). Slika 3 Predoperativni angiografijo preko celiakijo arterije je pokazala, da RGEA presadek ostala tudi patent.
Potem je bila arterijski kateter vstavljen v desnem stegenske arterije za umetno obtok, ki se uporablja v primeru poškodbe presadka, epigastrično mediana rez naprej pod popek je bila narejena z oskrbo, saj RGEA je na stare poti. RGEA bila prekrita z okoliškimi tkivi vključujejo steno želodca in jetrih, tako da je težko najti (slika 4). Papaverin hidroklorid je poškropil po RGEA za preprečevanje plovil krč. Sčasoma je bilo ugotovljeno, njen pulziranja na dvanajstniku. Disekcija okoli No.6 bezgavke je bila izvedena v obsegu, ki je presodilo, da varna. Ker med operacijo pregled zamrznjene oddelek ni razkrila limfnega vozla metastaze okoli vsadka, popolna disekcija bezgavk na dnu presadka ni bila opravljena. Distalni želodca z bezgavk seciranje bila izvedena. Roux-en-Y postopek
je bil uporabljen za obnovo. Patološko diagnozo bil pečat obroč karcinom (23 x 20 mm), m, n0 in klinična faza je bila določena kot Stage Ia v skladu s splošnimi pravili za raka študije želodca [9]. Ni bilo med operacijo zaplet. Bolnik je trenutno živi brez znakov ponovitve 4 mesece po operaciji. Slika 4 Intraoperativno pogled na RGEA. Težko je bilo mogoče najti, ker je bila prekrita z okoliškimi tkivi vključujejo steno želodca in jeter. Sčasoma je bilo ugotovljeno, njen pulziranja na dvanajstniku. Vložek je pokazala shemo intraoperativnim pogled.
Značilnosti 26 primerov (tabela 1)
Tabela 1 Primeri so naročila v intervalih, po CABG
Herv

Route

Terms

Pat

Op

Re-co

RGEA

Adh

Patho

pN

pT

Stage

No.6

Surv

Time

Ref

ske
ante
3
well
gast
R-Y
pres
+
sig
n0
m
Ia
-
A
36
Case2
ped
ante
5
well
p res
-
pres
por1
n0
sm
Ia
ND

3
(4)
ped?
?
6
?
t gast
R-Y
pres
?
por2
n2
se
IV
?
A
12
(21)
ped
ante
10
well
gast
R-Y
pres
+
por
n1
sm2
Ib
+
?
?
(22)
ped
ante
10
?
gast
B-II
res
+
por
n1
se
IIIa
+
?
?
(16)
ske
ante
11
well
gast
B-I
res
?
por
n0
m
Ia
-
?
?
(17)
ske
ante
14
well
gast
R-Y
res
+
?
?
?
IV
ND
?
?
(10)
?
ante
18
well
gast
B-II
pres
++
tub1
n0
m
Ia
ND
A
10
(7)
ped
ante
18
well
gast
B-II
pres
+
pap
n0
sm2
Ia
-
A
10
(15)
ped
ante
20
well
gast
B-II
pres
?
?
n2
s1
IIIa
ND
D
8
(5)
ped
ante
21
?
c res
int
pres
-
tub2
n0
ss
Ib
-
?
?
(22)
ped
ante
21
well
gast
B-I
res
?
por
n2
ss
IIIb
+
?
?
(17)
?
retro
22
well
t gast
R-Y
pres
+
mod
n0
mp
Ib
-
A
2
(23)
ped
ante
22
?
gast
B-I
pres
+
tub2
n0
m
Ia
-
A
48
(24)
ped
ante
24
?
gast
B-II
res
?
por
n1
se
IIIa
+
?
?
(16)
ped
ante
26
stenosis
bypass
-
?
?
?
n3
s2
IV
ND
A
4
(4)
ped
ante
29
well
gast
B-I
pres
+
?
n0
m
Ia
ND
A
?
(18)
ped
?
32
stenosisgast
B-I
res
-
por
n1
ss
II
+
?
?
(19)
ped
ante
32
well
gast
?
res
?
?
n2
s2
III
?
D
16
(5)
?
?
36
obs
t gast
R-Y
res
?
?
?
?
?
?
?
?
(25)
ped
?
37
well
gast
B-II
pres
+
por
n0
ss
II
-
A
36
(26)
ped
ante
39
well
gast
B-II
pres
?
tub2
n0
mp
Ib
-
A
10
(4)
ped
ante
45
?
t gast
R-Y
pres
+
por
n1
ss
IV
?
?
?
(16)
ped
ante
63
well
gast
B-I
res
?
por
n2
se
IIIb
+
?
?
(17)
ped
retro
65
well
gast
R-Y
pres
+
por
n0
sm2
Ia
-
A
3
Case1
ped
ante
91
well
gast
R-Y
res
?
tub2
n0
m
Ia
-
A
17
(3)
Herv: način spravila, ped: pedicled, ske: skeletonized, retro: retrogastric, ante: antegastric, Pat: prehodnost, obs: obstrukcija, Op: operacija, gast: delna (distalni) želodca, t gast: skupno želodca, p res: delna resekcija, c res: delna resekcija Kardije, re-co: re-konstrukcije, BI: Billoth-I, B-II: Billoth-II, RY: Roux-en-Y, -: direktno anastomozo, res: resekcija, pres: konzervirani, Adh: oprijem, +: pozitiven, -: negativen, pato: patologija [9], pN: patološko bezgavko metastaze [9], pT: patološko tumorska invazija [9], No.6: Infrapyloric bezgavka [ ,,,0],9], +: pozitiven, -: negativen, ND: ni razkosanih, surv: preživetje, A: živ, D: mrtev, čas: čas preživetja, Ref: reference, ni znano
Enaindvajset moški in 5 žensk so bili vključeni bolniki. Njihove starosti v razponu od 55 do 76 let (povprečna starost, 66,4). Pedicled metoda presadka je bila zaposlena v 20 primerih pa je bil postopek skeletonized presadek uporabljajo samo v 3 primerih. Antegastric pot je priljubljena in je bila uporabljena v 20 primerih pa je bil retrogastric poti uporablja samo v dveh primerih. Intervali iz CABG v razponu od 3 mesecev do 91 mesecev (v povprečju 27,7 mesecev). V večini primerov je presadek patent razen obeh primerih stenozo in eno zaporo. Operativne postopke in metode za obnovo, ki se uporabljajo, so bili naslednji: operacija; po delni odstranitvi želodca v 19 primerih, skupno želodca v 5 primerih, eno delno resekcijo in en obvoznice, rekonstrukcije; Billroth-I v 7 primerih, Billroth-II v 7 primerih, Roux-en-Y v 9 primerih in ne obnovo v dveh primerih. Resekcijo RGEA je bila izvedena za popolno seciranje No. 6 bezgavke v 10 primerih pa je bil RGEA ohranjena v preostalih 16 primerih. Lepljenje opazili v 6 primerih, ko je bila huda v dveh in blago v preostalih 4 primerih. Šest primerov je imela metastaze na No. 6 bezgavke. V obeh primerih sta bila želodca in ponovno cepljenje z saphenous veno na desni koronarne arterije izvedena istočasno. V obeh primerih je bila želodca izvedena po ponovnem cepljenju za pravo koronarne arterije z uporabo prave notranje prsne arterije in desno radialno arterijo oz. RGEA je nadomestil slpenic arterije v enem primeru. Percutanous transluminalno koronarno angioplastiko je sledila želodca, v enem primeru. Deset bolnikov je imelo že leta in 16 so napredne želodca raka. Med 10 zgodnjih želodca raka, 6 je bilo ugotovljeno v 1,5 letih po CABG.
Pogovor
uspešno želodca po CABG uporabo RGEA odvisen od dobro ravnotežje med varnostjo in curability. Kritične zapleti, ki jih je rokovanje z RGEA medtem seciranje bezgavke povzroča Izogibati se je treba, ne da bi ogrozili kurativno limfnega vozla bezgavk. Da bi se izognili potencialno usodne koronarnih dogodkov, smo izvedli varno ravnanje, vključno z izdelki za nenamernih poškodb in preprečevanje krč plovila je bila izvedena skupaj z ustreznim nadzorom v sistemski krvni obtok.
Da bi se izognili poškodbam presadka, je pomembno, da jasno razumeti, kako trgatev in kje postaviti presadek na prvo CABG. Dva glavna načina obiranja so zaposleni, kot je pedicled presadka, ki se požete z okoliškim mehkih tkiv in skeletonized presadka, ki je spravljenih brez njih. Pedicled presadka zdelo, da je priljubljen, vendar v zadnjem času je bil skeletonized presadka zaposlenih. Pedicled presadka je malo verjetno, da se razlikuje od okoliških tkiv. Po drugi strani pa je skeletonized presadka zlahka prepoznati zaradi odsotnosti zarastline na trebušno steno ali druge strukture [10, 11]. RGEA v primeru 2 je težko prepoznati, ker hude oprijemom na trebušno steno in ga je opredelila priznanje arterijske pulziranja okoli dvanajstniku, čeprav je bil zaposlen skeletonized presadka. Vendar pa je priporočljivo skeletonized presadka, ker je enostavno dobiti ustrezno dolžino presadka, kakor tudi za opazovanje presadek neposredno [12]. Za RGEA presadka, dve poti so se običajno uporablja, kot je Ante želodca in retro-želodčni poti [13, 14]. Večina srčnih kirurgov raje ante-želodčni pot, saj jim omogoča, da prepoznajo krvavitev mesta za presadka enostavno [15]. Po drugi strani pa povzroča oprijem na sprednjo trebušno steno ali več omentum; zaplet, ki je ni mogoče najti z retro-želodčni poti [14]. V vsakem primeru je priporočljivo skrbno trebuhu rez pod popka, v vsakem primeru, če se pričakuje oprijem RGEA na okoliških tkiv.
Cepilne poškodbe lahko nenadoma povzroči koronarno neuspeh in usodno aritmijo [3-8]. Ustrezna Medoperacijski priprava takšnih nesrečah se je zato potrebno. Pred laparotomijo, je bila arterijski kateter vstavljen v desno stegensko arterijo za umetno promet v obeh naših primerih, medtem ko so jeter in vranice arterije pripravili med operacijo za morebitno ponovno anastomozo z RGEA. Raztezanje RGEA lahko povzroči podobne zaplete. Dejansko je bilo poročali, da raztezanje trebušno steno depresivni ST segment EKG [6]. Zato je pomembno, da se bodo ti nepričakovanih zapletov v mislih med operacijo.
Ugotovljeno je bilo, da se mehanske stimulacije lahko povzročijo krč v arterijskih cepljenk [6, 8]. Zato preprečevanje krčev v RGEA presadek med operacijo je pomembna [6, 16]. posuto smo papaverin hidroklorida okoli RGEA v obeh primerih in lahko izvajajo operacije varno brez RGEA krči.
Zgodnja detekcija in ustrezni načini zdravljenja poškodb so pomembne za preprečevanje kritičnih zapletov [6, 16]. Previdno Medoperacijski spremljanje uporabe EKG, transezofagealna ehokardiografija, Swan-Gantz kateter itd so zato potrebne. Ker je obseg koronarne neuspeha je odvisna od tega, koliko krvi a oskrbo presadka plovil za koronarne arterije, ko se pojavijo zapleti, [17], prehodnost iz presadka je treba predoperativno oceniti angiografijo, ki bo pokazal tudi lokacijo presadka.
kurativno potencial te operacije je odvisen od popolnosti bezgavk seciranje okoli RGEA presadka, ki so opredeljene kot No.6 bezgavke japonski klasifikacijo raka želodca [9]. Popolna disekcijo s resecting na RGEA na svojem dnu zahteva dodatno alternativno presadka, zaradi česar je delovanje bolj zapleten in ima za posledico podaljšanje postopka. Poleg tega je alternativa presadka lahko sama privede do smrtnih zapletov. Zato je treba ustrezne bolniki, ki potrebujejo popolno disekcijo zaradi visoke verjetnosti No.6 bezgavk metastaze izbrani glede na lokacijo, globina tumorske invazije, patološki tip itd [9]. Pooperativna interval od CABG bi lahko pomagalo tudi pri določanju strategije o No.6 bezgavke na. Želodca raka, ki se pojavljajo pozno po CABG, morda spremeniti pretok limfe. Če je bila RGEA presadek pridelane po metodi skeletonization in sprostila svoje baze s resekcije v pilorično podružnic v prvem operacijo CABG (slika 5), ​​bi No.6 bezgavko metastaze zelo redki. Zato bi razčleniti na No.6 bezgavke nepotrebno [3, 18, 19]. Med 26 pregledanih primerih je bila No.6 bezgavko seciranju izvedli v 16. Dva od 4 bolnikov (50%) je imela metastaze te bezgavke v 12 mesecih po CABG. Štirih od 12 primerov (33%) je bilo to metastaze več kot 12 mesecev po CABG in 1 od 5 primerov (20%) je že več kot 36 mesecev po CABG. En primer z rakom invazijo Submukozno regije, je bilo metastaze na No.6 bezgavke v 12 mesecih po CABG. Po drugi strani pa ni bilo metastaze s tem vozlišču opazili več kot 12 mesecev po CABG v 6 primerih, kjer je rak napadel pravilno mišične regijo. Glede patoloških vrste raka bi bilo pomembno, ker je bilo vse od 6 primerov z No.6 bezgavk metastaz slabo diferenciranih karcinomov. Zato bi No.6 bezgavko seciranju biti odpravljene za različne adenokarcinome preplavljajo Submukozno ali pravilno mišic regijo v želodcu in se zgodijo več kot 12 mesecev po CABG z metodo skeletonization. Primeri, ki imajo nizko verjetnost No.6 bezgavk metastaz je z metodo skeletonization ali ne bi bilo prizaneseno tudi tako, da ohranijo dobro ravnotežje med varnostjo in curability če znotraj operativne ugotovitve kažejo, da ni limfnega vozla metastaz. Slika 5 A shema dveh načinov sečnje. Pilorično veje RGEA so ohranjeni v spravila na pedicled presadka (levo), medtem ko se lahko prekine z skeletonized spravila presadka (desno).
Skladu z zbirko podatkov o bolnišnici Cancer Institute (1946-2004) [20] , nediferencirani želodca raka, ki se pojavljajo v L ali LD območju in napadejo Submukozno regijo, metastaze na Ne 6 bezgavke na zelo visoki stopnji 23,6%. Kot je rak v primeru 1 je prišlo do 65 mesecev po CABG, je štelo limfni pretok treba spremeniti ali prekiniti. Tako je bila bezgavko seciranju mislil nepotrebno. Vendar pa nismo bili prepričani, ali pilorično veje gastroepiploic arterije še vedno vztrajal. Tako smo secirali po No.6 bezgavke, kolikor smo lahko varno in enostavno narediti za intra-operativno zamrznjene pregledu dela. Vendar pa ni jasno, ali je manipulacija za vzorčenje vozlišč varna in ali zamrznjene pregled odsek je dovolj za negativno diagnozo bezgavkah metastaze. S tega vidika bi bilo treba vzorčenje vozlišč, omejiti na primere, ki so močno sumi, da imajo No.6 bezgavko metastaze na primer v primerih z otekle bezgavke po dnu RGEA ali multiple metastaze drugih bezgavk. V skladu z zbirko podatkov o bolnišnici Cancer Institute (1946-2004) [20], so želodčni rak, ki imajo selektivno metastaze na No.6 bezgavke v opazili pri 1,6% 12.000 želodca primerov raka. V primeru 1, mora operacija je bila zaključena z izolacijo presadka brez vzorčenje vozlišč. Kot je rak v primeru 2 je prišlo do 3 mesece po CABG, se je štelo, da je vztrajal prvotna limfni pretok. Zato so menili potrebno No.6 bezgavk seciranju. Vendar nediferencirani želodčni rak, ki se pojavljajo na območju LM /M /ML in napadejo sluznico, metastaze na No.6 vozlišče na nizki stopnji 0,6%, glede na zbirko podatkov o bolnišnici Cancer Institute (1946-2004) [20 ]. Tako je operacija v primeru 2. Prav tako so zaključili z izolacijo presadka brez vzorčenje vozlišč, kot da se v primeru 1.
Med 10 primeri, ki imajo zgodnje želodca raka pri pregledanih 26 primerov, 6 Ugotovljeno je bilo v 1,5 letih po CABG. Ti primeri so bili lahko diagnosticirali na še zgodnejši fazi z uporabo želodčne fiberscopic pregled pred in po CABG, ki bi jim dali priložnost, da dobijo manj invazivne operacije, kot so endoskopsko resekcijo sluznice. Trije napredni primerih zaznamo že v 1,5 letih po CABG bi bilo treba v prvi CABG našel.
Zaključek
Ustrezen intraoperativno nego, kot tudi optimalno limfnega vozla disekcijo razmišlja tudi način presadka spravilo na prvi CABG lahko privede do uspešnega želodca po CABG pomočjo RGEA. Zato je treba ta postopek izvesti s skrbnim upravljanjem obe prebavilih in srčno-žilnih kirurgov
Kratice
RGEA.
Desni gastroepiploic arterije,
CABG :
koronarnih arterij bypass presaditev,
pN:
patološkega bezgavkah metastaze,
pT:
patološkega tumor invazija,
deklaracij
Zahvala
Pisno soglasje je bilo pridobljeno iz pacientov objavi tega poročila o primeru. originalne predložene datoteke
avtorjev za slike
Spodaj so povezave originalnih predloženih spisov avtorjev za slike. "Izvirno datoteko na sliki 1 12957_2006_306_MOESM2_ESM.jpeg avtorjev 12957_2006_306_MOESM1_ESM.jpeg avtorjev prvotni datoteki Slika 2 12957_2006_306_MOESM3_ESM.jpeg avtorjev prvotni datoteki Slika 3 12957_2006_306_MOESM4_ESM.jpeg avtorjev prvotne datoteke za izvirno datoteko Slika 4 12957_2006_306_MOESM5_ESM.jpeg avtorjev za sliki 5 konkurenčnih interesov
avtorja (ev), navedejo, da nimajo konkurenčnih interesov.

• Prognostični pomen tumorskih označevalcev pri raku T4A želodca
• Dednih dejavnikov tveganja za razvoj raka želodca pri mlajših patients