Comment gérer la gastrectomie pour cancer gastrique après un pontage aorto-coronarien en utilisant l'artère gastro-droite? Rapport de deux cas et un examen des literature

Comment gérer la gastrectomie pour cancer gastrique après un pontage aorto-coronarien en utilisant l'artère gastro-droite? Rapport de deux cas et une revue de la littérature
Résumé de l'arrière-plan
Récemment, l'artère gastro-droite (RGEA) a été utilisé dans un pontage aorto-coronarien (CABG) comme greffe artérielle alternative. Malheureusement, une incidence accrue des cancers gastriques a été rapportée après CABG utilisant le RGEA. Manipulation de l'RGEA pendant gastrectomie chez ces patients peut entraîner des complications mortelles, ce qui réduit parfois la faisabilité de la dissection curative des ganglions lymphatiques à la base de la greffe.
Présentations de cas
Nous décrivons deux cas de cancer gastrique subissant une gastrectomie après CABG avec l'utilisation de RGEA. Pour éviter l'événement coronaire potentiellement fatale lors de la gastrectomie, la manipulation de la conduite y compris les préparations pour les blessures et la prévention du spasme vasculaire a été réalisée dans les deux cas, accompagnée d'une surveillance adéquate de la circulation systémique. Peropératoire examen extemporané n'a montré aucune métastase ganglionnaire autour de la greffe dans tous les cas; par conséquent, complète la dissection des ganglions lymphatiques à la base de la greffe n'a pas été entreprise. Aucune complication se sont produites pendant l'opération. En plus de ces deux cas, vingt-quatre cas rapportés dans la littérature ont été examinés (un total de 26 cas). Dix précoce et 16 cancers gastriques avancés ont été inclus. Parmi les cas de cancer 16 gastrique avancé, une greffe de remplacement a été employé dans 8 en raison de la résection d'une greffe d'origine pour compléter ganglion. manipulation simple d'une greffe souvent causé des complications mortelles suggérant que l'opération devrait être complétée par l'isolement de la greffe. Une récolte de greffe pédiculée par voie ante-gastrique était populaire. Cependant, une récolte squelettisée par résection des branches du pylore RGEA serait préférable car cela interrompre le flux lymphatique d'origine, ce qui peut éliminer la nécessité d'une dissection des ganglions lymphatiques et de l'isolement du greffon. Parmi les 10 cas ayant des cancers gastriques précoces, 6 ont été trouvés à moins de 1,5 ans après CABG. La détection précoce de ces 6 cas a été possible grâce à l'utilisation de l'estomac examen fibroscopique avant et après CABG, qui leur a donné l'occasion de recevoir une opération moins étendues telles que la résection muqueuse endoscopique.
Conclusion
soins peropératoires adéquat ainsi que une dissection des ganglions lymphatiques optimal compte tenu de la méthode de récolte du greffon lors de la première CABG conduit à une gastrectomie réussie après CABG en utilisant la greffe RGEA. Par conséquent, cette opération doit être effectuée avec une gestion prudente par les deux chirurgiens gastro-intestinaux et cardiovasculaires.
Contexte
Récemment, l'artère gastro-droite (RGEA) a été utilisé dans un pontage aorto-coronarien (CABG) comme greffe artérielle alternatif [1, 2], Cependant, une augmentation de l'incidence des cancers gastriques a été rapportée après CABG utilisant le RGEA. Selon le rapport de l'association japonaise pour coronariennes chirurgie de l'artère http:..... //Www med nihon-u ac jp /Jacas /result2005 html, CABG a été réalisée dans plus de 0,1 million patients sur une période de 7 ans qui a pris fin en 2004, et la RGEA a été utilisé dans plus de la moitié de ces patients. Spasm et les blessures induites par la manipulation de la greffe pendant gastrectomie serait provoquer une insuffisance coronaire critique [3-8]. stratégie appropriée est donc nécessaire pour éviter les risques tout en conservant le potentiel curatif de l'opération. Nous présentons deux cas de cancers gastriques qui ont subi une gastrectomie après CABG utilisant le RGEA avec un examen de 24 cas similaires rapportés dans la littérature.
Présentation de cas
Cas 1
Le patient était un homme de 76 ans . En Novembre 1999, il a subi trois navires CABG. Une branche postéro-latérale de l'artère coronaire a été greffé par un RGEA pédiculé. En Juillet 2004, il a présenté à un hôpital privé à cause de goudronneuse selles 5 ans après CABG. Par examen fibroscope gastrique, il a été diagnostiqué d'avoir un cancer gastrique (IIc) situé dans la zone antérieure inférieure de l'estomac et a été transféré à l'hôpital pour gastrectomie en Octobre. angiographie préopératoire a montré que la greffe de RGEA est resté brevet de puits (Figure 1). Figure 1 préopératoire angiographie via artère coeliaque a montré que la greffe de RGEA est resté bien brevet.
Après un cathéter artériel a été inséré dans l'artère fémorale droite pour une circulation artificielle en préparation d'une blessure à la greffe possible, une incision médiane épigastrique a été faite. Le RGEA a été facilement reconnu sur le lobe gauche du foie accompagnée d'une veine et recouvert de tissus mous (Figure 2). le chlorhydrate de papaverine a été aspergé dans le RGEA pour prévenir les spasmes des vaisseaux. Son adhérence à la face postérieure de la petite courbure de l'estomac a été disséqué. Nous disséqué autour de la station de noeud No.6 lymphatique pour autant que nous pouvions le faire en toute sécurité et facilement. Peropératoire examen extemporané n'a montré aucune métastase ganglionnaire autour de la greffe; Par conséquent, la dissection complète des ganglions de la base de la greffe n'a pas été réalisée. Une gastrectomie distale avec dissection des ganglions lymphatiques a été réalisée. A Roux-en-Y
procédure a été utilisée pour la reconstruction. Le diagnostic pathologique était mal adénocarcinome différencié (POR1 > tub2), (18 × 11 mm), SM2, stade n0 et clinique a été déterminée comme étape Ia selon les Règles générales pour l'étude du cancer gastrique [9]. Aucune complication se sont produites pendant l'opération. Le patient est actuellement en vie, sans aucun signe de récidive de 18 mois après l'opération. Figure 2 Vue peropératoire du RGEA. Il a été facilement reconnue sur le lobe gauche du foie accompagné d'une veine et des tissus mous même si elle était adhérente à la face postérieure de la petite courbure de l'estomac. Un insert a montré un schéma de la vue peropératoire.
Patient 2
Le patient était un homme de 64 ans. En Novembre 2005, il a subi trois vaisseaux CABG. La branche postérieure descendante de l'artère coronaire a été greffé par un RGEA squeletté. En Février 2006, il a présenté à un hôpital privé en raison de douleurs épigastriques. Par examen fibroscope gastrique, il a été diagnostiqué d'avoir un cancer gastrique précoce (IIa + IIb) situé à l'angle de l'estomac et a été transféré à l'hôpital pour gastrectomie en Avril. angiographie pré-opératoire a confirmé la perméabilité de la greffe de RGEA (figure 3). Figure 3 angiographie préopératoire via artère coeliaque a montré que la greffe de RGEA est resté bien brevet.
Après un cathéter artériel a été inséré dans l'artère fémorale droite pour une circulation artificielle pour être utilisé en cas d'une blessure à la greffe, une incision médiane épigastrique commençant ci-dessous l'ombilic a été faite avec soin parce que le RGEA a pris une voie antérieure. La RGEA était couverte par les tissus environnants impliquant la paroi de l'estomac et le foie, ce qui rend difficile d'être trouvée (figure 4). le chlorhydrate de papaverine a été aspergé dans le RGEA pour prévenir les spasmes des vaisseaux. Finalement, il a été reconnu par sa pulsation sur le duodénum. Curage ganglionnaire autour No.6 a été effectuée dans la mesure qui a été considéré comme sûr. Depuis peropératoire examen extemporané n'a révélé aucune métastase ganglionnaire autour de la greffe, la dissection complète des ganglions lymphatiques à la base de la greffe n'a pas été entreprise. Une gastrectomie distale avec dissection des ganglions lymphatiques a été réalisée. A Roux-en-Y
procédure a été utilisée pour la reconstruction. Le diagnostic pathologique était chevalière carcinome anneau (23 x 20 mm), m, stade n0 et clinique a été déterminée comme étape Ia selon les Règles générales pour l'étude du cancer gastrique [9]. Il n'y avait aucune complication peropératoire. Le patient est actuellement en vie, sans aucun signe de récidive 4 mois après l'opération. Figure 4 Vue peropératoire du RGEA. Il a été difficile à trouver car il a été couvert avec les tissus environnants impliquant la paroi de l'estomac et le foie. Finalement, il a été reconnu par sa pulsation sur le duodénum. Un insert a montré un schéma de la vue peropératoire.
Caractéristiques des 26 cas (tableau 1)
Tableau 1 Les cas ont été commandés par les intervalles après CABG
Herv

Route

Terms

Pat

Op

Re-co

RGEA

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Patho

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Stage

No.6

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A
17
(3)
Herv: méthode de récolte, ped: pédiculé, ske: squeletté, rétro: rétrogastrique, ante: antegastric, Pat: patence, obs: obstruction, Op: fonctionnement, gast: partiel (distal) gastrectomie, t gast: gastrectomie totale, p res: résection partielle, c res: résection partielle de cardia, re-co: re-construction, BI: Billoth-I, B-II: Billoth-II, RY: Roux-en-Y, -: anastomose directe, res: résection, pres: conserves, Adh: adhérence, +: positif, -: négatif, Patho: pathologie [9], pN: pathologique métastase ganglionnaire [9], pT: invasion de la tumeur pathologique [9], No.6: lymphe Infrapyloric noeud [ ,,,0],9], +: positif, -: négatif, ND: non disséqués, Surv: survie, A: vivant, D: morts, temps: temps de survie, Ref: références,: inconnue
Vingt-et-un mâles et 5 femelles patients ont été inclus. Leur âge variait de 55 à 76 ans (âge moyen, 66,4). La méthode de greffe pédiculé a été utilisé dans 20 cas alors que la méthode de greffe squeletté a été utilisé dans seulement 3 cas. itinéraire Antegastric était populaire et a été utilisé dans 20 cas alors que la route rétrogastrique a été utilisé dans deux cas seulement. Intervalles de CABG allaient de 3 mois à 91 mois (moyenne, 27,7 mois). Dans la plupart des cas, la greffe était de brevet à l'exception des deux cas de sténose et une obstruction. Les procédures opératoires et les méthodes de reconstruction utilisées étaient les suivantes: fonctionnement; gastrectomie partielle dans 19 cas, gastrectomie totale dans 5 cas, une résection partielle et un bypass, de la reconstruction; Billroth-I dans 7 cas, Billroth-II dans 7 cas, Roux-en-Y dans 9 cas et aucune reconstruction dans deux cas. Relèvement de l'RGEA a été réalisée pour la dissection complète du n ° 6 ganglionnaire dans 10 cas alors que la RGEA a été conservé dans les 16 cas restants. L'adhérence a été observée dans 6 cas tout a été sévère en deux et doux dans les 4 cas restants. Six cas avaient des métastases au n ° 6 des ganglions lymphatiques. Dans deux cas, les deux gastrectomie et re-greffage en utilisant la veine saphène à l'artère coronaire droite ont été réalisées simultanément. Dans deux cas, la gastrectomie a été réalisée après re-greffe à l'artère coronaire droite en utilisant une artère thoracique interne droite et l'artère radiale droite, respectivement. Le RGEA a été remplacé par l'artère slpenic dans un cas. angioplastie coronarienne transluminale percutanée a été suivie par gastrectomie dans un cas. Dix patients ont eu des cancers gastriques précoces et 16 avaient avancé. Parmi les 10 cancers gastriques précoces, 6 ont été trouvés à moins de 1,5 ans après le rapport de CABG.
Gastrectomie réussie après CABG en utilisant un RGEA dépend d'un bon équilibre entre la sécurité et la curabilité. complications critiques causées par la manipulation de l'RGEA alors disséquer les ganglions lymphatiques doivent être évités sans compromettre curative dissection des ganglions lymphatiques. Pour éviter les accidents coronariens potentiellement mortels, nous avons effectué une manipulation sans danger, y compris les préparations pour blessures involontaires et la prévention du spasme vasculaire a été réalisée, avec une surveillance adéquate de la circulation systémique.
Pour éviter des blessures de greffage, il est important de comprendre clairement comment récolte et où placer la greffe à la première CABG. Deux façons principales de la récolte ont été employées, comme un greffon pédiculé qui est récolté avec les tissus mous environnants et un greffon squeletté qui est récolté sans eux. Un greffon pédiculé semblait être populaire, mais récemment, un greffon squeletté a été employé. Un greffon pédicule est peu susceptible d'être distinguée des tissus environnants. D'un autre côté, une greffe skeletonized est facilement reconnaissable en raison de l'absence d'adhérences à la paroi abdominale ou d'autres structures [10, 11]. Le RGEA dans le cas 2 était difficile de reconnaître à cause de l'adhérence sévère à la paroi abdominale et a été identifié par la reconnaissance de la pulsation artérielle autour du duodénum, ​​même si un greffon squeletté a été employé. Cependant, un greffon squeletté est recommandé car il est facile d'obtenir une longueur adéquate de la greffe, ainsi que d'observer la greffe directement [12]. Pour la greffe RGEA, deux voies sont généralement utilisés, comme une anté-gastrique et un circuit de rétro-gastrique [13, 14]. La plupart des chirurgiens cardiaques préfèrent la route ante-gastrique, car il leur permet d'identifier les sites de saignement de la greffe facilement [15]. D'autre part, elle provoque l'adhérence à la paroi abdominale antérieure ou la plus grande épiploon; une complication qui ne se trouve pas avec le rétro-gastrique route [14]. Dans tous les cas, une incision abdominale soigneuse dessous de l'ombilic est recommandé dans les deux cas, si l'adhérence de la RGEA aux tissus environnants est prévu.
Blessures greffés peuvent soudainement provoquer une insuffisance coronaire et l'arythmie fatale [3-8]. préparation peropératoire adéquate pour de telles situations d'urgence est donc nécessaire. Avant laparotomie, un cathéter artériel a été inséré dans l'artère fémorale droite pour une circulation artificielle dans nos deux cas, alors que les artères hépatiques et spléniques ont été préparés pendant l'opération pour une éventuelle ré-anastomose avec le RGEA. Stretching du RGEA peut également entraîner des complications similaires. En effet, il a été rapporté que l'étirement de la paroi abdominale déprimée du segment ST de l'ECG [6]. Il est donc important de garder ces complications inattendues à l'esprit lors de l'opération.
Il a été rapporté que les stimulations mécaniques peuvent facilement induire un spasme dans les greffes artérielles [6, 8]. Par conséquent, la prévention des spasmes dans le greffon RGEA au cours de l'opération est importante [6, 16]. Nous aspergés chlorhydrate de papavérine autour de la RGEA dans les deux cas et pourrait réaliser l'opération en toute sécurité sans le spasme RGEA. Early détections et des traitements adéquats pour les blessures sont importantes pour éviter les complications critiques [6, 16]. surveillance peropératoire minutieuse en utilisant ECG, échocardiographie transoesophagienne, Swan-Gantz cathéter, etc. sont donc nécessaires. Comme la mesure de l'échec coronaire dépend de la quantité de sang d'un vaisseau greffé fournitures pour une artère coronaire en cas de complications [17], la perméabilité d'une greffe devrait être évaluée en préopératoire par l'angiographie, qui sera également montrer l'emplacement de la greffe.
potentiel curatif de cette opération dépend de l'exhaustivité de dissection des ganglions lymphatiques autour de la greffe de RGEA, qui sont classés comme noeud No.6 lymphatique par la classification japonaise du cancer gastrique [9]. dissection complète par résection de la RGEA à sa base nécessite une greffe variante supplémentaire, ce qui rend l'opération plus complexe et conduit à une prolongation de la procédure. En outre, une greffe alternative peut se causer des complications mortelles. Par conséquent, les patients appropriés nécessitant une dissection complète en raison de la forte probabilité de la No.6 métastase ganglionnaire devraient être choisis en fonction de l'emplacement, la profondeur de l'invasion tumorale, le type pathologique etc [9]. intervalle post-opératoire de CABG pourrait également aider à déterminer la stratégie concernant le nœud No.6 lymphatique. cancers gastriques, survenant tard après CABG, auraient pu modifier le flux lymphatique. Si le greffon RGEA a été récolté par la méthode de squelettisation et libéré à sa base avec des résections de branches pylore pendant la première opération de pontage coronarien (figure 5), le noeud No.6 métastases lymphatiques serait très rare. Par conséquent, la dissection des ganglions lymphatiques No.6 serait inutile [3, 18, 19]. Parmi les 26 cas examinés, No.6 dissection des ganglions lymphatiques a été réalisée chez les patients 16. Deux des 4 (50%) avaient des métastases à ce nœud lymphatique dans les 12 mois après CABG. Quatre des 12 cas (33%) avaient cette métastase plus de 12 mois après CABG et 1 cas sur 5 (20%) avaient plus de 36 mois après CABG. Un cas d'invasion du cancer de la région sous-muqueux, avait des métastases au noeud No.6 lymphatique dans les 12 mois après CABG. D'autre part, aucune métastase à ce nœud a été vu plus de 12 mois après CABG dans 6 cas où le cancer a envahi la région des muscles. Compte tenu des types pathologiques du cancer serait également important parce que tous hors de 6 cas avec No.6 métastase ganglionnaire était carcinomes peu différenciés. Par conséquent, No.6 ganglion pourrait être supprimé pour les adénocarcinomes différenciés envahissant la sous-muqueuse ou de la région musculaire correcte de l'estomac et se produisant plus de 12 mois après CABG avec la méthode de squelettisation. Les cas ayant une faible probabilité du nœud No.6 métastase ganglionnaire avec ou sans la méthode de squelettisation pourraient également être épargnés de manière à conserver un bon équilibre entre la sécurité et la curabilité si les résultats intra-opératoires ne suggèrent aucune métastase ganglionnaire. Figure 5 Un schéma de deux méthodes de récolte. branches pylorique de l'RGEA sont conservés dans une récolte de greffe pédiculé (à gauche), alors qu'ils peuvent être interrompus par un prélèvement du greffon squeletté (à droite).
Selon la base de données de l'Hôpital Cancer Institute (1946 à 2004) [20] , les cancers gastriques indifférenciées, qui se produisent dans l ou LD région et envahissent la région sous-muqueux, métastasent au n ° 6 ganglions lymphatiques à un taux très élevé de 23,6%. Comme le cancer dans le cas 1 a eu lieu 65 mois après CABG, le flux lymphatique a été considéré être modifié ou interrompu. Ainsi, la dissection des ganglions lymphatiques a été jugé superflu. Cependant, nous ne savions pas de savoir si les branches pyloriques de l'artère gastro-persistaient encore. Donc, nous avons disséqué autour du ganglion No.6 pour autant que nous pourrions faire en toute sécurité et facilement pour peropératoire examen extemporané. Cependant, il est difficile de savoir si la manipulation pour l'échantillonnage des noeuds est sûr et si l'examen de la section gelée est suffisant pour le diagnostic négatif de métastases ganglionnaires. De ce point de vue, l'échantillonnage des nœuds devrait être limitée aux cas qui sont fortement soupçonnés d'avoir le nœud No.6 métastase ganglionnaire tels que les cas avec des ganglions lymphatiques enflés autour de la base de la RGEA ou de métastases multiples d'autres ganglions lymphatiques. Selon la base de données de l'hôpital du cancer Institut (1946-2004) [20], les cancers gastriques ayant des métastases sélective au noeud No.6 de la lymphe sont vus dans 1,6% des 12.000 cas de cancer gastrique. Dans le cas 1, l'opération aurait dû être achevé par l'isolement de la greffe sans échantillonnage des nœuds. Comme le cancer dans le cas 2 a eu lieu 3 mois après la CABG, le flux lymphatique original a été considéré comme ayant persisté. Par conséquent, le nœud No.6 ganglionnaire a été jugé nécessaire. Cependant, les cancers gastriques indifférenciées qui se produisent dans la zone LM /M /ML et envahissent la muqueuse, métastasent vers le noeud No.6 à un taux de 0,6% faible en fonction de la base de données de l'hôpital Cancer Institute (1946-2004) [20 ]. Ainsi, l'opération dans le cas 2 devrait également avoir été complété par l'isolement de la greffe sans échantillonnage des nœuds comme ça dans le cas 1.
Parmi les 10 cas ayant des cancers gastriques précoces dans 26 cas examinés, 6 ont été trouvés à moins de 1,5 ans après CABG. Ces cas auraient pu être diagnostiqué à un stade encore plus précoce à l'aide d'un examen fibroscope gastrique avant et après CABG, ce qui pourrait leur donner la possibilité de recevoir une opération moins invasive comme la résection endoscopique de la muqueuse. Trois cas avancés détectés à moins de 1,5 ans après CABG auraient été trouvés au cours de la première CABG.
Conclusion
soins peropératoires adéquat ainsi qu'une dissection des ganglions lymphatiques optimal considérant une méthode greffe de la récolte à la première CABG peut conduire à une gastrectomie réussie après CABG en utilisant un RGEA. Par conséquent, cette opération doit être effectuée avec une gestion prudente par les deux chirurgiens gastro-intestinaux et cardiovasculaires
abréviations
RGEA:.
Artère gastro-droite,
CABG :
pontage coronarien greffage,
pN:
pathologique métastase ganglionnaire,
pT:
tumeur pathologique invasion,
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L'auteur (s) déclarent avoir aucun conflit d'intérêts.

• Signification pronostique des marqueurs tumoraux dans le cancer gastrique T4a
• les facteurs de risque héréditaires pour le développement du cancer de l'estomac chez les jeunes facteurs de risque patients