Hvordan håndterer vi den gastrektomi for mavekræft efter koronar bypass bruger den rigtige gastroepiploic arterie? Rapport af to sager, og en gennemgang af litteraturen

Hvordan håndterer vi den gastrektomi for mavekræft efter koronar bypass bruger den rigtige gastroepiploic arterie? Rapport fra to sager og en gennemgang af litteraturen
Abstract
Baggrund
For nylig har den rigtige gastroepiploic arterie (RGEA) været anvendt i koronar bypass (CABG) som alternativ arteriel transplantat. Desværre har en øget forekomst af gastriske cancere er rapporteret efter CABG hjælp af RGEA. Håndtering af RGEA under gastrektomi hos disse patienter kan forårsage dødelige komplikationer, som undertiden reducerer muligheden for kurativ dissektion af lymfeknuder ved basis af transplantatet. Salg Case præsentationer
Vi beskriver to tilfælde af mavecancer undergår gastrektomi efter CABG med brug af RGEA. For at undgå potentielt dødelige koronar hændelse under gastrektomi, sikker håndtering af ledningen herunder forberedelserne til skader og forebyggelse af fartøj spasmer blev udført i begge tilfælde ledsaget af en tilstrækkelig overvågning af den systemiske cirkulation. Intraoperativ frosset snit undersøgelse viste ingen lymfeknudemetastase omkring implantatet i nogen af ​​tilfældene; derfor blev fuldstændig lymfeknudedissektion ved foden af ​​transplantatet ikke foretaget. Ingen komplikationer opstået under operationen. Ud over disse to tilfælde blev fireogtyve tilfælde rapporteret i litteratur revideret (i alt 26 sager). Ti tidligt og 16 avancerede gastrisk kræft blev inkluderet. Blandt de 16 avancerede tilfælde mavekræft, blev en alternativ graft ansat i 8 på grund af resektion af en original transplantat for at fuldføre lymfeknude dissektion. Mere håndtering af en graft ofte forårsaget dødelige komplikationer tyder på, at operationen skal være afsluttet ved isolering af transplantatet. En pedicled graft høst via ante-gastrisk rute var populær. en skeletonized høst med resektion af pylorus grene af RGEA ville dog være bedre, fordi dette ville afbryde den oprindelige lymfe flow, som kan eliminere behovet for lymfeknudedissektion og graft isolation. Blandt de 10 sager, der har tidlige gastrisk kræft, var 6 fundet inden for 1,5 år efter CABG. Tidlig opsporing i disse 6 tilfælde var muligt på grund af brugen af ​​gastrisk fiberscopic undersøgelse før og efter CABG, hvilket gav dem mulighed for at modtage en mindre omfattende operation, såsom endoskopisk slimhinde resektion.
Konklusion
Tilstrækkelig intraoperativ pleje samt en optimal lymfeknudedissektion overvejer implantatet høst metode til den første CABG fører til vellykket gastrektomi efter CABG hjælp af RGEA graft. Derfor bør denne operation udføres med omhyggelig styring af både mave og hjerte-kar-kirurger.
Baggrund
nylig, retten gastroepiploic arterie (RGEA) har været anvendt i koronar bypass (CABG) som alternativ arteriel transplantat [1, 2], imidlertid en forøget forekomst af gastriske cancere er rapporteret, efter CABG hjælp af RGEA. Ifølge rapporten fra japanske forening for koronar kirurgi http:..... //Www with Nihon-u ac jp /jacas /result2005 html, CABG blev udført i mere end 0,1 mio patienter over en periode på 7 år, der sluttede i 2004, og den RGEA har været anvendt i mere end halvdelen af ​​disse patienter. Krampe og skader fremkaldt af håndtering af transplantatet under gastrektomi vil medføre kritiske koronar fiasko [3-8]. Passende strategi derfor nødvendig for at undgå risiko og samtidig bevare den helbredende potentiale af operationen. Vi præsenterer to tilfælde af gastrisk kræft, som gennemgik gastrektomi efter CABG bruge RGEA med en gennemgang af 24 lignende sager rapporteret i litteraturen.
Case præsentation
Case 1
Patienten var en 76-årig mand . I november 1999 gennemgik han tre fartøj CABG. En posterolateral lateral gren af ​​kranspulsåren blev podet med en pedicled RGEA. I juli 2004 fremlagde han til et privat hospital på grund af bie afføring 5 år efter CABG. Ved gastrisk fiberscopic undersøgelse, blev han diagnosticeret til at have en tidlig mavekræft (Ile) placeret i den nederste forreste del af maven og blev overført til vores hospital for gastrektomi i oktober. Præoperativ angiografi viste, at RGEA graft forblev godt patent (figur 1). Figur 1 Præoperativ angiografi via cøliaki arterie viste, at RGEA graft forblev godt patent.
Efter en arteriekateter blev indsat i den rigtige femoralis til en kunstig omsætning i forberedelse til en eventuel graft skade, blev en epigastriske median snit. Den RGEA blev let genkendes på den venstre lap af leveren ledsaget af en vene og dækket med bløde væv (Figur 2). Papaverin, hydrochlorid blev drysset omkring RGEA at forhindre fartøj spasmer. Dens vedhæftning til den bageste del af den mindre krumning i maven blev dissekeret. Vi dissekeret omkring nr.6 lymfeknude station så vidt vi kunne gøre sikkert og nemt. Intraoperativ frosset snit undersøgelse viste ingen lymfeknudemetastase omkring transplantatet; derfor blev fuldstændig dissektion af lymfeknuder i bunden af ​​transplantatet ikke foretaget. En distal gastrektomi med lymfeknude dissektion blev udført. A
procedure Roux-en-Y blev brugt til genopbygning. Den patologiske diagnose var dårligt differentieret adenocarcinom (por1 > tub2), (18 × 11 mm), sm2 blev n0 og klinisk fase bestemt som Stage Ia efter de generelle regler for Gastric Cancer Study [9]. Ingen komplikationer opstået under operationen. Patienten er i øjeblikket i live uden tegn på tilbagefald 18 måneder efter operationen. Figur 2 Intraoperativ visning af RGEA. Det blev let genkendes på den venstre lap af leveren ledsaget af en vene og bløde væv, selv om det var klæbende til den bageste del af den mindre krumning i maven. En indsats viste et arrangement med den intraoperativ opfattelse.
Patient 2
Patienten var en 64-årig mand. I november 2005, han gennemgik tre-fartøj CABG. Den bageste nedadgående gren af ​​koronararterien blev podet ved en skeletonized RGEA. I februar 2006 præsenterede han til et privat hospital på grund af epigastriske smerter. Ved gastrisk fiberscopic undersøgelse, blev han diagnosticeret til at have en tidlig mavekræft (IIa + IIb), der ligger ved den vinkel i maven og blev overført til vores hospital for gastrektomi i april. Præoperativ angiografi bekræftede åbenheden af ​​RGEA graft (figur 3). Figur 3 Præoperativ angiografi via cøliaki arterie viste, at RGEA graft forblev godt patent.
Efter en arteriel kateter blev indsat i den højre femorale arterie til en kunstig cirkulation, der skal anvendes i tilfælde af et transplantat skade, en epigastriske median incision begyndende nedenfor navlen blev foretaget med omhu, fordi RGEA tog en forreste rute. Den RGEA blev dækket med de omgivende væv involverer væggen i maven og leveren, hvilket gør det vanskeligt at blive fundet (figur 4). Papaverin, hydrochlorid blev drysset omkring RGEA at forhindre fartøj spasmer. Til sidst blev det anerkendt af sin pulsering på tolvfingertarmen. Dissektion omkring No.6 lymfeknude blev udført i det omfang, blev betragtes som sikkert. Da intraoperativ frosset snit undersøgelse viste ingen lymfeknudemetastase omkring implantatet, blev fuldstændig dissektion af lymfeknuder i bunden af ​​transplantatet ikke foretaget. En distal gastrektomi med lymfeknude dissektion blev udført. A
procedure Roux-en-Y blev brugt til genopbygning. Den patologiske diagnose var signetring celle carcinom (23 × 20 mm), m, n0 og klinisk fase blev bestemt som Stage Ia efter de generelle regler for Gastric Cancer Study [9]. Der var ingen intraoperativ komplikationer. Patienten er i øjeblikket i live uden tegn på tilbagefald 4 måneder efter operationen. Figur 4 Intraoperativ visning af RGEA. Det var vanskeligt at finde, fordi det blev dækket med de omgivende væv involverer væggen i maven og leveren. Til sidst blev det anerkendt af sin pulsering på tolvfingertarmen. En indsats viste et arrangement med den intraoperativ opfattelse.
Funktioner af de 26 sager (Tabel 1)
Tabel 1 Sager blev bestilt af intervallerne efter CABG
Herv

Route

Terms

Pat

Op

Re-co

RGEA

Adh

Patho

pN

pT

Stage

No.6

Surv

Time

Ref

ske
ante
3
well
gast
R-Y
pres
+
sig
n0
m
Ia
-
A
36
Case2
ped
ante
5
well
p res
-?
pres
por1
n0
sm
Ia
ND
A
3
(4)
ped?
?
6
?
t gast
R-Y
pres
?
por2
n2
se
IV
?
A
12
(21)
ped
ante
10
well
gast
R-Y
pres
+
por
n1
sm2
Ib
+
?
?
(22)
ped
ante
10
?
gast
B-II
res
+
por
n1
se
IIIa
+
?
?
(16)
ske
ante
11
well
gast
B-I
res
?
por
n0
m
Ia
-
?
?
(17)
ske
ante
14
well
gast
R-Y
res
+
?
?
?
IV
ND
?
?
(10)
?
ante
18
well
gast
B-II
pres
++
tub1
n0
m
Ia
ND
A
10
(7)
ped
ante
18
well
gast
B-II
pres
+
pap
n0
sm2
Ia
-
A
10
(15)
ped
ante
20
well
gast
B-II
pres
?
?
n2
s1
IIIa
ND
D
8
(5)
ped
ante
21
?
c res
int
pres
-
tub2
n0
ss
Ib
-
?
?
(22)
ped
ante
21
well
gast
B-I
res
?
por
n2
ss
IIIb
+
?
?
(17)
?
retro
22
well
t gast
R-Y
pres
+
mod
n0
mp
Ib
-
A
2
(23)
ped
ante
22
?
gast
B-I
pres
+
tub2
n0
m
Ia
-
A
48
(24)
ped
ante
24
?
gast
B-II
res
?
por
n1
se
IIIa
+
?
?
(16)
ped
ante
26
stenosis
bypass
-
?
?
?
n3
s2
IV
ND
A
4
(4)
ped
ante
29
well
gast
B-I
pres
+
?
n0
m
Ia
ND
A
?
(18)
ped
?
32
stenosisgast
B-I
res
-
por
n1
ss
II
+
?
?
(19)
ped
ante
32
well
gast
?
res
?
?
n2
s2
III
?
D
16
(5)
?
?
36
obs
t gast
R-Y
res
?
?
?
?
?
?
?
?
(25)
ped
?
37
well
gast
B-II
pres
+
por
n0
ss
II
-
A
36
(26)
ped
ante
39
well
gast
B-II
pres
?
tub2
n0
mp
Ib
-
A
10
(4)
ped
ante
45
?
t gast
R-Y
pres
+
por
n1
ss
IV
?
?
?
(16)
ped
ante
63
well
gast
B-I
res
?
por
n2
se
IIIb
+
?
?
(17)
ped
retro
65
well
gast
R-Y
pres
+
por
n0
sm2
Ia
-
A
3
Case1
ped
ante
91
well
gast
R-Y
res
?
tub2
n0
m
Ia
-
A
17
(3)
Herv: høst metode, ped: pedicled, SKE: skeletteret, retro: retrogastric, ante: antegastric, Pat: åbenhed, obs: obstruktion, Op: operation, gast: partiel (distal) gastrektomi, t gast: total gastrektomi, s res: partiel resektion, c res: partiel resektion af mavemunden, Re-co: re-konstruktion, BI: Billoth-i, B-II: Billoth-II, RY: Roux-en-Y, -: direkte anastomose, res: resektion, Pres: konserverede, Adh: adhæsion, +: positiv, -: negativ, pato: patologi [9], PN: patologisk lymfeknudemetastase [9], pt: patologisk tumor invasion [9], No.6: Infrapyloric lymfeknude [ ,,,0],9], +: positiv, -:? negativ, ND: ikke dissekeret, Surv: overlevelse, A: live, D: døde, Time: overlevelsestid, Ref: referencer,: ukendt
Enogtyve mandlige og fem kvindelige patienter blev medtaget. Deres alder varierede fra 55 til 76 år (gennemsnitsalder, 66,4). Den pedicled graft metode blev anvendt i 20 tilfælde, mens skeletteret graft metode blev anvendt i kun 3 tilfælde. Antegastric rute var populær og blev brugt i 20 tilfælde, mens retrogastric rute blev brugt i to tilfælde. Intervaller fra CABG varierede fra 3 måneder til 91 måneder (i gennemsnit, 27,7 måneder). I de fleste tilfælde transplantatet var patentet, medmindre de to tilfælde af stenose og en obstruktion. De operative procedurer og genopbygningen metoder var som følger: operation; partiel gastrektomi i 19 tilfælde, total gastrektomi i 5 tilfælde, en partiel resektion og en bypass, genopbygning; Billroth-I i 7 tilfælde, Billroth-II i 7 tilfælde, Roux-en-Y i 9 tilfælde og ingen genopbygning i to tilfælde. Resektion af RGEA blev udført i fuldstændig dissektion af No. 6 lymfeknude i 10 tilfælde, mens RGEA blev bevaret i de resterende 16 tilfælde. Adhæsion blev observeret i 6 tilfælde mens var alvorlig i to og mild i de resterende 4 tilfælde. Seks tilfælde havde metastaser til No. 6 lymfeknude. I to tilfælde blev begge gastrektomi og re-podning med vena saphena til højre koronararterie udføres samtidigt. I to tilfælde blev gastrektomi udført efter fornyet podning til højre kranspulsåre under anvendelse af en ret intern thorax arterie og den højre radiale arterie, hhv. Den RGEA blev erstattet af den slpenic arterie i ét tilfælde. Percutan transluminal koronar angioplastik blev efterfulgt af gastrektomi i ét tilfælde. Ti patienter havde tidligt og 16 havde avancerede gastrisk kræft. Blandt de 10 tidlige gastrisk kræft, var 6 fundet inden for 1,5 år efter CABG.
Diskussion
Vellykket gastrektomi efter CABG ved hjælp af en RGEA afhænger af en god balance mellem sikkerhed og hærdelighed. Kritiske komplikationer forårsaget af håndtering af RGEA mens dissekere lymfeknuderne bør undgås uden at kompromittere helbredende lymfeknude dissektion. For at undgå de potentielt fatale koronare hændelser, vi udførte sikker håndtering, herunder forberedelserne til utilsigtede skader og forebyggelse af fartøj spasmer blev udført sammen med tilstrækkelig overvågning af systemiske kredsløb.
At undgå graft skader, er det vigtigt klart at forstå, hvordan man høst og hvor du skal placere transplantatet til den første CABG. To store måder at høsten har været ansat, såsom en pedicled transplantat, der høstes med omgivende bløde væv og en skeletteret transplantat, der er høstet uden dem. En pedicled graft syntes at være populære, men for nylig et skeletteret graft har været ansat. En pedicled graft er usandsynligt, at skelnes fra omgivende væv. På den anden side er en skeletonized graft let genkendes på grund af fraværet af adhæsioner til bugvæggen eller andre strukturer [10, 11]. Den RGEA i tilfælde 2 var vanskeligt at genkende på grund af alvorlig adhæsion til bugvæggen og blev identificeret ved genkendelse af arteriel pulsation omkring duodenum, selv om en skeletonized graft blev anvendt. Imidlertid anbefales en skeletonized transplantat, fordi det er let at få en tilstrækkelig længde af transplantatet samt at observere implantatet direkte [12]. For RGEA graft, har to ruter er almindeligt anvendt, såsom en ante-gastrisk og en retro-gastrisk rute [13, 14]. De fleste hjerte-kirurger foretrækker ante-gastrisk rute, fordi det giver dem mulighed for at identificere blødende steder af transplantatet let [15]. På den anden side, det forårsager adhæsion til den forreste bugvæg eller større omentum; en komplikation, som ikke findes med retro-gastrisk rute [14]. Under alle omstændigheder er en omhyggelig abdominal incision under navlen anbefales i begge tilfælde, hvis adhæsion af RGEA til de omgivende væv forventes.
Pode skader kan pludselig forårsage koronar fiasko og fatal arytmi [3-8]. Tilstrækkelig intraoperativ forberedelse til sådanne nødsituationer er derfor påkrævet. Før laparotomi, blev en arteriel kateter indsat i den rigtige femoralis til en kunstig omsætning i begge vores tilfælde, mens de hepatiske og milt arterier blev forberedt under operationen for en mulig re-anastomose med RGEA. Strækning af RGEA kan også forårsage lignende komplikationer. Faktisk er det blevet rapporteret, at strækning af bugvæggen deprimeret ST-segmentet af EKG [6]. Det er derfor vigtigt at holde disse uventede komplikationer i tankerne under operationen.
Det er blevet rapporteret, at mekaniske stimuleringer let kan inducere krampe i arterielle transplantater [6, 8]. Derfor bidrager forebyggelse af spasme i RGEA transplantat under operationen er vigtigt [6, 16]. Vi drysset papaverin hydrochlorid omkring RGEA i begge tilfælde og kunne udføre operationen sikkert uden RGEA spasmer.
Tidlige opdagelser og passende behandlinger for skader er vigtigt at undgå kritiske komplikationer [6, 16]. Omhyggelig intraoperativ monitorering ved hjælp EKG, transesophageal ekkokardiografi, Swan-Gantz kateter etc. er derfor nødvendigt. Som omfanget af koronar fiasko afhænger af, hvor meget blod et blodkartransplantatet leveringer til et coronararterie når komplikationer [17], åbenheden af ​​en podning skal evalueres præoperativt ved angiografi, som også vil vise placeringen af ​​implantatet.
helbredende potentiale af denne operation afhænger af fuldstændigheden af ​​lymfeknude dissektion omkring RGEA graft, der er kategoriseret som nr.6 lymfeknude af den japanske klassifikation af gastrisk karcinom [9]. Fuldstændig dissektion ved resektion af RGEA på sin base kræver en ekstra alternativ graft, hvilket gør operationen mere kompliceret og resulterer i forlængelse af proceduren. Desuden en alternativ transplantat kan i sig selv forårsage dødelige komplikationer. Derfor bør vælges egnede patienter, der kræver fuldstændig dissektion på grund af høj sandsynlighed for No.6 lymfeknudemetastase baseret på placeringen, dybden af ​​tumorinvasion, patologiske type, etc [9]. Postoperativ interval fra CABG kunne også hjælpe med at bestemme strategi vedrørende nr.6 lymfeknude. Gastriske cancere, der forekommer sent efter CABG, kan have ændret lymfe flow. Hvis RGEA graft blev høstet ved skeletonization fremgangsmåde og frigjort til sin base med resektioner af pylorus grene under den første CABG operation (fig 5), ville den No.6 lymfeknudemetastase være meget sjældne. Følgelig vil dissektion af No.6 lymfeknude være unødvendigt [3, 18, 19]. Blandt tilfælde de 26 anmeldt, blev No.6 lymfeknude dissektion udføres i 16. To ud af fire patienter (50%) havde metastaser til denne lymfeknude inden for 12 måneder efter CABG. Fire ud af 12 tilfælde (33%) havde denne metastaser mere end 12 måneder efter CABG og 1 ud af 5 tilfælde (20%) havde det mere end 36 måneder efter CABG. Et tilfælde med kræft invasion af submukøse regionen, havde metastaser til nr.6 lymfeknude inden for 12 måneder efter CABG. På den anden side blev der ikke metastase til denne node set mere end 12 måneder efter CABG i 6 tilfælde hvor kræft invaderede den korrekte muskel region. I betragtning af de patologiske typer af kræft, er også vigtig, fordi alt ud af 6 tilfælde med No.6 lymfeknudemetastase var dårligt differentierede carcinomer. Derfor kunne No.6 lymfeknude dissektion afskaffes differentierede adenokarcinomer invaderer submukøse eller korrekt muskel region af maven og forekommer mere end 12 måneder efter CABG med skeletonization metoden. De tilfælde, der har lav sandsynlighed for No.6 lymfeknudemetastase med eller uden skeletonization metode kunne også blive sparet for at bevare en god balance mellem sikkerhed og hærdelighed hvis intra-operative fund tyder ingen lymfeknudemetastase. Figur 5 Et skema af to høstmetoder. Pylorus grene af RGEA er bevaret i en pedicled graft høst (til venstre), mens de kan afbrydes ved en skeletteret graft høst (højre).
Ifølge database Cancer Institute Hospital (1946-2004) [20] , udifferentierede gastriske cancere, der forekommer i L eller LD område og invadere det submukøse region, metastaserer til No. 6 lymfeknude til en meget høj rate på 23,6%. Som kræft i tilfælde 1 forekom 65 måneder efter CABG, blev lymfe flow betragtes ændres eller afbrydes. Således blev lymfeknudedissektion tænkte unødvendig. Men vi var ikke sikker på, om pylorus grene af gastroepiploic arterie stadig vedholdende. Så vi dissekeret omkring nr.6 lymfeknude så vidt som vi kunne gøre sikkert og nemt for intra-operativ frosne sektion undersøgelse. Men det er uklart, om manipulation for prøveudtagning af knuderne er sikkert, og om frosne sektion undersøgelse er nok for den negative diagnose af lymfeknude metastaser. Fra dette synspunkt bør prøveudtagning af knudepunkterne være begrænset til de tilfælde, der er stærkt mistænkt for at have nr.6 lymfeknude metastaser såsom sager med hævede lymfeknuder omkring bunden af ​​RGEA eller multiple metastaser af andre lymfeknuder. Ifølge databasen for Cancer Institute Hospital (1946-2004) [20], er gastrisk kræft har selektiv metastaser til nr.6 lymfeknude set i 1,6% af 12.000 gastriske kræfttilfælde. I tilfælde 1, bør operationen er afsluttet ved isolering af transplantatet uden prøveudtagning af noder. Som kræft i tilfælde 2 indtraf 3 måneder efter CABG, blev oprindelig lymfe flow anses for at have varet. Derfor blev No.6 lymfeknudedissektion tænkt nødvendigt. Imidlertid udifferentierede gastriske cancere, der forekommer i LM /M /ML område og invadere slimhinden, metastaserer til No.6 knudepunkt ved en lav 0,6% ifølge databasen for Cancer Institute Hospital (1946-2004) [20 ]. Således drift i tilfælde 2 skulle også have været afsluttet ved isolering af transplantatet uden prøveudtagning af de knuder som at i tilfælde 1.
Blandt de 10 sager, der har tidlige gastrisk kræft i revideret 26 tilfælde, 6 blev fundet inden for 1,5 år efter CABG. Disse sager kunne have været diagnosticeret på et endnu tidligere tidspunkt ved hjælp af en gastrisk fiberscopic undersøgelse før og efter CABG, som kunne give dem mulighed for at modtage en mindre invasiv operation såsom endoskopisk slimhinde resektion. Tre avancerede tilfælde opdaget inden for 1,5 år efter CABG skulle have været fundet under den første CABG.
Konklusion
Tilstrækkelig intraoperativ pleje samt en optimal lymfeknude dissektion overvejer en graft høst metode til den første CABG kan føre til en vellykket gastrektomi efter CABG under anvendelse af en RGEA. Derfor bør denne operation udføres med omhyggelig styring af både mave og hjerte-kar-kirurger
Forkortelser
RGEA:.
Højre gastroepiploic arterie Firma CABG :
koronar bypass podning Firma pN:
patologisk lymfeknude metastaser Firma pT:
patologisk tumor invasion Firma erklæringer
Tak
skriftligt samtykke blev opnået fra patienterne for offentliggørelsen af ​​denne sag rapport.
Forfattere 'originale indsendte filer til Images of Nedenfor er de links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12957_2006_306_MOESM1_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12957_2006_306_MOESM2_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12957_2006_306_MOESM3_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 3 12957_2006_306_MOESM4_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 4 12957_2006_306_MOESM5_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 5 konkurrerende interesser
forfatter (e) erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

• Prognostisk betydning af tumormarkører i T4A gastrisk cancer
• Arvelige risikofaktorer for udvikling af mavekræft hos yngre patients