Lung lymphangitic karcinomatos som en primär manifestation av magcancer i en ung vuxen: en fallrapport och översyn av litteraturen

Lung lymphangitic karcinomatos som en primär manifestation av magcancer i en ung vuxen: en fallrapport och genomgång av litteraturen Bild Sammanfattning
Bakgrund
Lymphangitic karcinomatos som en manifestation av magcancer är sällsynt. De presenterar symptomen är vilseledande och ospecifik, vilket ofta resulterar i fördröjd diagnos. Bild Case presentation
Vi presenterar ett fall av en 24-årig man med progressiv dyspné. Inledande radiologisk bedömning föreslog interstitiell lungsjukdom, som därefter behandlades med antibiotika och kortikosteroider. Men endoskopi och hela kroppen diffusion-viktade magnetisk resonanstomografi avslöjade en magsäckscancer med förekomsten av lymphangitic karcinomatos.
Slutsatser
Pulmonary lymphangitic karcinomatos är en sällsynt manifestation av magsäckscancer. Patienter närvarande med allvarliga men ospecifika luftvägsbesvär. Definitiv diagnos kan uppnås genom Transbronkiell biopsi. Prognosen är dålig och optimal behandling är inte definierat. Hela kroppen diffusion-viktade magnetisk resonanstomografi är en lovande imaging verktyg för diagnos av magsäckscancer.
Nyckelord
Lymphangitic karcinomatos Magcancer hela kroppen MRI Bakgrund
Pulmonary lymphangitic karcinomatos förekommer i 6-8% av patienter med lungmetastaser [1]. Infiltration av pleural, peribronkiell och perivaskulära lymfkärlen från neoplastiska celler noterades först år 1829. Den histopatologi har beskrivits i detalj i 1874. Spridningen av tumörceller till lung lymfatiska systemet eller de intilliggande interstitiella vävnadsresulterar i förtjockning av bronchovascular buntar och septa. Desmoplastic reaktion, på grund av proliferation av neoplastiska celler och lymfatiska dilatation av ödem vätska eller tumör sekret bidra till detta interstitiell förtjockning [2]. Spridning av tumör utanför interstitium och lymfatiska utrymmen i den intilliggande parenkymet kan resultera i en nodulär mönster [2].
Häri rapporterar vi ett mycket sällsynt fall av lymphangitic karcinomatos som en primär manifestation av magcancer i en ung vuxen.
Case Presentation Review, en 24-årig man som presenterades vid akutmottagningen efter en episod av hemoptys. För sex månader han klagade en torr hosta. Det fanns ingen andningsrelaterad smärta men han hade upplevt andnöd under träning i fyra veckor. Han hade inte haft någon feber eller frossa i de senaste sex månaderna. Han rapporterade enstaka nattliga svettningar under de senaste tre månaderna.
Vid sex års ålder hade han drabbats av tuberkulos men hade gjort en fullständig återhämtning. Han ville inte röka eller använda droger eller mediciner rutinmässigt. Hans familj historia var negativ. Patienten hade inga husdjur och hade aldrig varit utsatt för produkter som orsakar lungskador.
Fysisk undersökning lungorna var tydlig på auskultation och han hade normal hjärtljud. Hans blodtryck var 130/80, hans puls var 83 slag per minut, hans O 2 mättnad var 95% och hans andningsfrekvens var fjorton gånger per minut.
Det fanns en liten minskning i artär pO2 (90 mmHg) med en normal pCO2 (38 mm Hg).
lungröntgen visade ett diffust reticulonodular mönster (bild 1). En ytterligare datortomografi (CT) visade områdena mark grumling och diffust förtjockad interlobulära septa. Det fanns också hilar och mediastinum lymphadenopathies (Figure2A). Figur 1 Lungröntgen vid första antagnings visar diffusa diffus reticulonodular mönster.
Figur 2 (A) Högupplöst datortomografi i bröstet vid tidpunkten för den första entré visar bilaterala områden slipat glas grumling och diffust förtjockad interlobulära septa. Dessutom är det visade närvaro av hilar och mediastinum adenopathies. (B) Upprepa scan efter bredspektrumantibiotika och högdos kortikosteroider visar utvecklingen av interstitiell sjukdom
Radiological utvärderingen var mest suggestiva av interstitiell lungsjukdom med en bred differentialdiagnos inklusive:. Andra infektioner än tuberkulos, överkänslighet pneumonit, vaskulit , sarkoidos, icke-specifik interstitiell pneumoni, lung alveolär proteinos och lymphangitic karcinomatos.
Biokemiskt det fanns inga tecken på inflammation (Tabell 1). En autoimmun sjukdom misstänktes så autoantikroppar bestämdes. Antinukleära Factor, antineutrofil cytoplasmaantikropp, anti-cykliska citrullinerade proteinantikroppar och reumatoid faktor var alla negativa. Halterna av immunoglobuliner var normala och specifika IgG för Aspergillus fumigatus, Alternaria alternata och Micropolyspora faeni var alla negative.Table 1 Blod resultat på första entré och i vårt sjukhus
Test
Första antagning

Vårt sjukhus
Normalvärde värde~~POS=HEADCOMP
Hemoglobin (g /dl) katalog 15,3
14,0
14-18
White-celltal (x10 ^ 9 /l )
8,9
17,3
4-10
Neutrofiler (%) Review 69,6
79
38-77
Lymfocyter (%) Review 22,7
11,3
20-50
Trombocytantal (x10 ^ 9 /l) katalog 330
371
150-450
kreatinin (mg /dl) katalog 0,75
0,73
0,7-1,3
urea (mg /dl) katalog 37
35 Hotel < 50
C-reaktivt protein (mg /l) katalog 3,8
10,5
< 5
protrombintid (förhållande) Review 1,05
1,1
0,9-1,2
aspartataminotransferas (U /l) katalog 35
20 Hotel < 38
Alaninaminotransferas (U /l) katalog 43
35 Hotel < 41
Gamma-GT (U /l) katalog 41
27 Hotel < 53
Alkaline fosfat (U /l) katalog 253
287 Hotel < 270
Laktatdehydrogenas (U /l) katalog 356
302
240-480
Echocardiography visade normal funktion av den vänstra ventrikeln med några tecken på pulmonell hypertension. Det var minimal perikardutgjutning och ingen hemodynamiska återverkningar.
Bredspektrumantibiotika gavs under 14 dagar vid eventuell (atypiska) infektion. Hans kliniska situationen inte förbättras så en bronkoskopi utfördes med bronkoalveolär sköljning. Detta visade bilateral inflammerad slemhinna. En PCR var negativ för Mycoplasma och klamydia. Kulturerna och Ziehl-Nielsen färgning var negativa. PCR av urin var negativa för Legionella. Behandlingen därefter ändras till höga doser kortikosteroider på grund av misstanke om interstitiell lungsjukdom.
När patienten utvecklat progressiv andnöd och blev syreberoende, även under behandling med kortikosteroider, var patienten hänvisas till vår universitetssjukhus för en andra åsikt. Han hade förlorat sex pounds sedan början av hans klagomål. Undersökning av patientens buk och hjärtljud var överhuvudtaget. Vi hörde Ronchi i botten av båda lungorna. Det var kliniskt inga förstorade lymfkörtlar, hudförändringar eller perifert ödem Review Biokemiskt fanns leukocytos (17,3 x10 -9 /L jämfört med den normala gränsen. 4,3-10,0 x10 -9 /L) och C-reaktivt protein nivåer av 10,5 mg /L (normalt < 5 mg /L) (Tabell 1)
arteriella pO2 minskades till 76 mmHg med en pCO2 av 37,5 mmHg. och ett pH av 7,45. De slipat glas opacitet och förtjockning av interlobulära septa vid upprepad datortomografi (Figure2B) var klart ökat jämfört med skanningen sex veckor tidigare. En spirometri visade en blandad obstruktiv restriktiv mönster. Centrala biopsier togs med bronkoskopi. Anatomopathological undersökning avslöjade närvaron av metastaserande cancer, förmodligen mage, bukspottkörtel eller gallgången ursprung. Review, en extra gastroskopi genomfördes. Detta visade en bild av en utökad komplicerade sår i antrum, misstänkta för malignitet. Anatomopathological utvärdering av biopsier av sår vid gastroskopi visade en primär adenokarcinom i magen, med fokus signetring differentiering. Review, en hela kroppen diffusion vägda Magnetic Resonance Imaging (MRI) undersökning (WB-DWI) bekräftade närvaron av en stor tumör på den mindre krökningen av magsäcken (Figure3A, B, pil) med diffusa lunga, lungsäcken och mediastinum metastaser samt skelettmetastaser i en högersidig revbenet och högra höftkanten, avbildade som klart hyperintensiva lesioner på DWI-bilder ( Figure3C, D). Biokemiskt patienten hade en cancerogenitet embryonala antigen på 7,3 mg /L (normalt < 3,8 mg /L). Figur 3 (A, B) WB-DWI med B1000-bilder och T2-viktade bilder i frontalplanet visar en tumörmassa i den mindre krökningen av magsäcken (pil), (C, D) med diffusa metastaser i lungorna och mediastinum samt skelettmetastaser i en högersidig revben och högra höftkanten (pilar).
Efter att ha utarbetat detta slutliga diagnosen var varannan vecka kemoterapi började med cis-platina plus 5-fluor-uracil; detta tolererades väl av patienten. Omedelbart efter start av kemoterapi patienternas dyspné förbättrades och han inte behöver syre administration. Review, en radiologisk utvärdering efter 2 månaders behandling visade partiell remission enligt RECIST kriterier med upplösning av kliniska symptom. Det var tydligt, att det delvis, regression av primärtumören, lunga, pleural, mediastinum och skelettmetastaser, avbildas av en tydlig förlust av hyperintensitet på DWI-bilder (Figure4, pilar anger platsen för magcancer och skelettmetastaser). Figur 4 (A, B) WB-DWI med B1000-bilder och T2-viktade bilder i frontalplanet visar tydlig partiell regression av mag tumör (pil), (C, D) diffusa metastaser i lungorna och mediastinum och skelettmetastaser i en högersidig revbenet och högra höftben vinge (pilar).
Diskussionen
De vanligaste primära tumörer i samband med pulmonell lymphangitic karcinomatos ammar, mage, bukspottkörtel, lunga och prostatacancer (Tabell2) [1] .table 2 vanliga platser av primära tumörer i samband med lung lymphangitic karcinomatos (1 ) Review plats
% av alla fall
Bröstcancer
33
Magcancer
29
cancer i bukspottskörteln
17
Lungcancer 4
Prostatacancer
3
Andra cancer
14
Detta har bekräftats i en retrospektiv studie med 43 patienter med lymphangitic karcinomatos: 23 patienter hade primär lungcancer, nio bröstcancer 8 med stor tarmcancer och 6 magcancer [3]. Däremot kan nästan alla metastatisk tumör orsaka lung lymphangitic karcinomatos, till exempel finns det fallrapporter där de primära tumörerna var av kutan angiosarkom eller läppcancer [4, 5]. Hos patienter med magcancer det lymfatiska spridningen är oftast riktas genom membranet och lungsäcks ytor, eller riktad i en bakåtsträvande sätt genom lymfkärlen från hilar lymfkörtelmetastaser [6].
Gastric cancer är en av de vanligaste cancer i världen , står för cirka åtta procent av de nya cancerfallen [7]. Även den globala förekomsten har minskat kraftigt under de senaste decennierna, är det absoluta antalet nya fall per år ökar igen, främst på grund av åldrande av världens befolkning. Dessutom av skäl som är oklara, trenden mot sjunkande frekvens hos unga patienter har avbrutits och ersatts med en uppåtgående trend under de senaste åren [8]
Det finns två distinkta patologiska typer av magcancer. Intestinal (väl differentierade ) och diffus (odifferentierad), var och en med olika morfologiska utseenden, patogenes och genetiska profiler [9]. De morfologiska skillnaderna hänför sig till inter adhesionsmolekyler, som är väl bevarade i intestinal-mutation och defekta i diffusa karcinom [10]. Den huvudsakliga cancerframkallande händelse i diffusa adenokarcinom i magen är förlust av uttryck av E-cadherin, en nyckel cellytprotein för att fastställa inter anslutningar. Kliniskt diffusa adenokarcinom kan ge upphov till infiltration av magväggen (dvs linitis plastica). Diffusa typ cancer är mycket metastatisk och kännetecknas av snabb sjukdomsutveckling och en dålig prognos [11]. Signetring histologi är en oberoende prediktor för dålig prognos i magcancer [12]. Prognosen av ett adenokarcinom i magen är i hög grad beroende av det stadium i vilket tumören detekteras [13]. Exakt iscensättning är avgörande före att välja lämplig behandling. MRI framstår som ett effektivt hela kroppen avbildning modalitet kombinerar anatomiska och funktionella sekvenser i kliniskt effektiva skanning gånger med tillräcklig rumslig upplösning. Flera studier har visat att ytterligare värdet av WB-DWI till anatomisk avbildning för tumördetektion, iscensättning och (tidigt) behandling bedömning olika solida tumörer [14]. WB-DWI visar tumör skador genom att mäta vatten diffusion skillnader som korrelerar med celltätheten. Tumörer avbildas med hög signal jämfört med bakgrundsvävnaden. Den resulterande höga kontrastupplösning möjliggör bättre detektion av primära tumörer i mag-tarmkanalen och metastaser jämfört med CT. I synnerhet gastriska tumörer, levermetastaser, lymfa adenopathies, kan detekteras peritonealdialys och skelettmetastaser med hög noggrannhet [15-17].
Baserat på dessa egenskaper och den kända variabla noggrannhet fluordeoxiglukos (FDG) positronemissionstomografi i iscensätta gastric cancer, valde vi WB-DWI för stadieindelning och uppföljning i denna specifika miljö. Dessutom, WB-DWI undanröjer behovet av kontrastmedlet injektion, vilket gör det användbart i patienter med nedsatt njurfunktion eller kända kontrast allergi.
Patienter med primär magsäckscancer och lymphangitic karcinomatos vanligtvis närvarande med progressiv andnöd varar två till fyra månader innan definitiv diagnos [6]. Ofta är dessa patienter upplever inga gastric klagomål alls. I en serie av sex unga patienter (åldrarna 21-29 år) endast en hade gastrointestinala symptom (illamående och epigastrisk brännande) [18]. En studie av lungfunktionen hos patienter med lymphangitic karcinomatos visade en restriktiv andningsfunktion defekt, en minskning av det diffuserande kapacitet, minskad efterlevnad och hypoxemi utan hyperkapni [19]. Vår patient hade en obstruktiv och restriktiv lung mönster, men hans lungfunktion inte väl utfört på grund av smärtan.
Lungröntgen och CT av gastric patienter har olika och ofta ospecifik framträdanden eller kan vara normal (Table3) [6]. På grund av brist på specifika radiologiska egenskaper, den slutliga diagnosen kan ofta endast göras genom biopsi. I studien av Dennstedt et al. den slutliga diagnosen var endast görs vid obduktion i fyra av sex patienter med primär gastric tumör och lymphangitic karcinomatos [18]. I allmänhet kan diagnos försenas på grund av kombinationen av ospecifika symptom, osäker inledande diagnostiskt upparbetning och låg index för misstanke för malignancy.Table 3 radiologiska egenskaper hos lung lymphangitic karcinomatos (6) Review lungröntgen Omdömen - grova bronchovascular markeringar med oregelbunden kontur Z - Grov reticulonodular mönster med intraparenkymal förlängning av tumörOmdömen - Ensidiga eller bilaterala ändringar främst i de lägre lober i lungorna Omdömen - Kerley A och B-ledningarna Z - hilar och mediastinum lymfadenopati (20-40% av fallen); vanligtvis asymmetrisk Omdömen - Pleurautgjutning (30-50% av fallen) katalog - Inga avvikelser (30-50% av fallen) katalog Chest datortomografi
- Smooth (tidigt skede) och nodulär (sent skede ) förtjockning av interlobulära septa och peribronchovascular interstitium Omdömen - polygonala arkader med förtjockade lemmar från förtjockad septa av intilliggande lober Z - Normal lung arkitekturen bibehålls Omdömen - slipat glas utseende från interstitiell ödem eller förlängning av tumören i parenkymet
allmänna prognosen för patienter med lymphangitis karcinomatos är dålig med en genomsnittlig överlevnad på endast tre månader i historiska serier [1]. Patienter som ingick i studien av Dennstedt et al. (Sex patienter med en medelålder på 26 år och en primär gastric tumör) hade en genomsnittlig överlevnadstid på endast 22 dagar efter deras första intagning på sjukhus [14]. Anatomopathological undersökning avslöjade ett adenokarcinom i diffus typ i alla patienter [18]. Dessutom både patienten i studien av Desigan [6] och vår patient hade en adenokarcinom med fokal signet cellscancer, som är associerad med en sämre prognos [12, 20], även om det finns publikationer som inte har visat en prognostisk effekt [21].
Vi kan därför dra slutsatsen att ett adenokarcinom i diffusa typen kan vara en prediktor för lymphangitic karcinomatos. Antalet patienter är för liten för att göra definitiva slutsatser
Slutsats
Det är viktigt att överväga möjligheten att lymphangitic karcinomatos hos patienter med:. Progressiv dyspné; inga andra kända orsaker till interstitiell lungsjukdom; eller en interstitiell mönster visat på CT eller bröströntgenbilderna. När det råder tvivel om den exakta diagnosen, måste en biopsi utföras för att inte förlora tid för att starta nödvändig behandling, även hos unga patienter där en malignitet inte förväntas.
Samtycke
skriftligt informerat samtycke till publiceringen av kliniska detaljer och kliniska bilder erhölls från patienten.
förklaringar
tack
Vi vill tacka Claire Palles för språklig granskning av manuskriptet.
Författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder
Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 13104_2012_1847_MOESM1_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 1 13104_2012_1847_MOESM2_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 2 13104_2012_1847_MOESM3_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 3 13104_2012_1847_MOESM4_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 4 Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de har inga konkurrerande intressen.
Författarnas bidrag
HP och KM utformade studien. HP, WW, KM och VV utarbetade och redigerade manuskriptet. HP, KM och WW behandlas och patienten observeras inklusive uppföljning. VV förvärvat radiografiska bilder. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Resultatet av gastroplasty och gastric bypass i en enda centrum i Storbritannien
• Ett medvetet musmodell av gastric tarmvred med hjälp av kliniskt relevant endpoints