Pulmonale lymphangitic carcinomatosa als een primaire manifestatie van maagcarcinoom in een jonge volwassene: een case report en herziening van de literature

pulmonale lymphangitic carcinomatosa als een primaire manifestatie van maagcarcinoom in een jonge volwassene: een case report en overzicht van de literatuur
Abstract achtergrond
Lymphangitic carcinomatosa als een manifestatie van maagcarcinoom is zeldzaam. De presentatie van symptomen zijn misleidend en niet-specifieke, wat vaak resulteert in vertraagde diagnose.
Case presentatie
We presenteren een geval van een 24-jarige man met progressieve kortademigheid. Initiële radiologische beoordeling suggereerde interstitiële longaandoeningen, die vervolgens werd behandeld met antibiotica en corticosteroïden. Echter, endoscopie en het gehele lichaam diffusie-gewogen MRI onthulde een uitgezaaide maagkanker met de aanwezigheid van lymphangitic carcinomatosis.
Conclusies
Pulmonale lymphangitic metastasen is een zeldzame manifestatie van metastatische maagkanker. Patiënten presenteren zich met een ernstige maar niet-specifieke luchtwegklachten. Definitieve diagnose kan worden bereikt door transbronchiale biopsie. Prognose is slecht en optimale behandeling is niet gedefinieerd. Hele lichaam diffusie-gewogen magnetische resonantie beeldvorming is een veelbelovende imaging tool voor de diagnose van uitgezaaide maagkanker.
Sleutelwoorden
Lymphangitic carcinomatosa Maagkanker hele lichaam MRI Achtergrond
Pulmonary lymphangitic carcinomatosa is aanwezig in 6-8% van de patiënten met longmetastasen [1]. Infiltratie van de pleura, peribronchiale en perivasculaire lymfevaten door neoplastische cellen werd eerst vastgesteld in 1829. De histopathologie werd uitvoerig beschreven in 1874. De verspreiding van tumorcellen voor de pulmonaire lymfesysteem of het aangrenzende bindweefsel resulteert in verdikking van de bundels en bronchovascular septa. Desmoplastische reactie, als gevolg van proliferatie van neoplastische cellen en lymfatisch oedeem dilatatie van vloeistof of tumor afscheidingen bijdragen interstitiële verdikking [2]. Verspreiding van het neoplasma buiten het interstitium en lymfatische ruimten in de aangrenzende parenchym kan leiden tot nodulaire patroon [2].
Hierin beschrijven we een zeer zeldzaam geval van lymphangitic metastasen als primaire uiting van maagcarcinoom in een jonge volwassen.
Case Presentatie
een 24-jarige man gepresenteerd op de afdeling spoedeisende hulp na een episode van bloedspuwing. Gedurende zes maanden klaagde hij over een droge hoest. Er was geen-respiratoire gerelateerde pijn maar hij kortademigheid had ervaren tijdens de oefening voor vier weken. Hij had geen last van koorts of rillingen in de afgelopen zes maanden. Hij meldde af en toe een nachtelijk zweten in de afgelopen drie maanden.
Op de leeftijd van zes hij aan tuberculose leed, maar had een volledig herstel gemaakt. Hij wilde niet roken of drugs of medicijnen routinematig. Zijn familie geschiedenis was negatief. De patiënt had geen huisdieren en nooit was blootgesteld aan producten die longschade veroorzaken.
Bij lichamelijk onderzoek de longen waren duidelijk over auscultatie en hij had normaal hart geluiden. Zijn bloeddruk was 130/80, zijn hartslag was 83 slagen per minuut, zijn O 2 verzadiging was 95% en zijn ademhalingsfrequentie was veertien keer per minuut.
Er was een lichte daling van de arteriële pO2 (90 mmHg) met een normale pCO2 (38 mmHg).
Borst radiografie toonde een diffuus reticulonodular patroon (Figuur 1). Een extra computertomografie (CT) toonde gebieden van de grond-troebelingen en diffuus verdikte interlobulaire septa. Er waren ook hilaire en mediastinale Lymfadenopathieën (Figure2A). Figuur 1 Chest X-ray op het moment van eerste toelating shows diffuse diffuse reticulonodular patroon.
Figuur 2 (A) Hoge resolutie computertomografie van de borstkas op het moment van eerste toelating toont bilaterale gebieden van ingeslepen troebelingen en diffuus verdikte interlobulaire septa. Bovendien toonde de aanwezigheid van hilaire en mediastinale adenopathies. (B) Herhaal scan na breedspectrum antibiotica en een hoge dosis corticosteroïden toont progressie van de interstitiële ziekte
Radiologische evaluatie was het meest suggestieve van interstitiële longaandoeningen met een brede differentiële diagnose, waaronder:. Andere infecties dan tuberculose, overgevoeligheid pneumonitis, vasculitis , sarcoïdose, niet-specifieke interstitiële pneumonie, pulmonale alveolaire proteinosen en lymphangitic carcinomatosa.
Biochemisch waren er geen tekenen van ontsteking (tabel 1). Een auto-immune ziekte werd vermoed, auto-antilichamen werden bepaald. Antinucleaire Factor, antineutrofielencytoplasmatische Antibody, anti-cyclisch gecitrullineerde Eiwit antilichamen en Reumatoïde Factor waren allemaal negatief. De niveaus van immunoglobulinen waren normaal en specifieke IgG voor Aspergillus fumigatus, Alternaria alternata en Micropolyspora faeni alle negative.Table 1 Blood resultaten bij de eerste opname en in ons ziekenhuis waren Electronics Test
eerste toelating

Ons ziekenhuis
De normale waarde
Hemoglobine (g /dl)
15,3
14,0
14-18-witte-bloedcellen (x10 ^ 9 /l )
8.9
17,3
4-10
neutrofielen (%) 69,6

79
38-77
lymfocyten (%) 22,7

11.3
20-50
aantal bloedplaatjes (x10 ^ 9 /l)
330
371
150-450
creatinine (mg /dl)
0.75
0,73
0,7-1,3
Ureum (mg /dl)
37
35 Restaurant < 50
C-reactief proteïne (mg /l)
3,8
10.5
< 5
Protrombinetijd (ratio)
1.05
1.1
0,9-1,2
aspartaataminotransferase (U /l)
35
20
< 38
Alanineaminotransferase (U /l)
43
35 Restaurant < 41
Gamma-GT (U /l)
41
27 Restaurant < 53
alkalische fosfatase (U /l)
253
287 Restaurant < 270
Lactaat dehydrogenase (U /l)
356
302
240-480
echocardiografie toonde normale functie van de linker hartkamer met geen tekenen van pulmonale hypertensie. Er was minimaal pericardeffusie en geen hemodynamische weerslag.
Breed-spectrum antibiotica kregen gedurende 14 dagen in het geval van eventuele (atypische) infectie. Zijn klinische situatie niet verbeterde, zodat een bronchoscopie werd uitgevoerd met bronchoalveolaire lavage. Hieruit bleek bilaterale ontstoken slijmvlies. Een PCR was negatief voor Mycoplasma en Chlamydia. De culturen en de Ziehl-Nielsen kleuring waren negatief. PCR van de urine was negatief voor Legionella. De behandeling werd vervolgens ook onder behandeling met corticosteroïden veranderd om hoge dosis corticosteroïden vanwege het vermoeden van een interstitiële longziekte.
Omdat de patiënt ontwikkelde progressieve kortademigheid en werd zuurstof afhankelijk zijn, werd de patiënt verwezen naar onze universiteit ziekenhuis voor een tweede mening. Hij had verloren zes pond sinds het begin van zijn klachten. Onderzoek van de buik en het hart geluiden van de patiënt waren onopvallend. We hoorden ronchi in de basis van beide longen. Er waren geen klinisch vergrote lymfeklieren, veranderingen van de huid of perifeer oedeem
Biochemisch was er leucocytose (17,3 x10 -9 /L vergeleken met de normale limiet. 4,3-10,0 x10 -9 /l) en C-reactief proteïne van 10,5 mg /L (normaal < 5 mg /l) (Tabel 1) Ondernemingen De arteriële pO2 werd verlaagd tot 76 mmHg met een pCO2 37,5 mmHg. en een pH van 7,45. De geslepen glas opaciteiten en verdikking van interlobulaire septa bij herhaalde CT-scan (Figure2B) werden duidelijk toegenomen vergeleken met de scan zes weken eerder. Een spirometrie vertoonden een gemengd obstructief restrictief patroon. Central biopten werden genomen met bronchoscopie. Anatomopathologisch onderzoek bleek de aanwezigheid van gemetastaseerd carcinoom, waarschijnlijk maag, alvleesklier of galweg in oorsprong.
Een extra gastroscopie werd uitgevoerd. Hieruit bleek een beeld van een uitgebreide gecompliceerde verzwering van het antrum, bij verdenking van maligniteit. Anatomopathologische evaluatie van de biopten van de zweren bij gastroscopie toonde een primaire adenocarcinoom van de maag, met focale zegelring differentiatie.
Een hele lichaam diffusie-gewogen Magnetic Resonance Imaging (MRI) onderzoek (WB-DWI) bevestigde de aanwezigheid van een grote tumor aan de mindere kromming van de maag (Figure3A, B, pijl) met diffuse long, pleura en mediastinale metastasen evenals skeletmetastasen in een recht-zijdige rib en rechts darmbeenderen, afgeschilderd als duidelijk hyperintense laesies op DWI-images ( Figure3C, D). Biochemisch had de patiënt een Carcino-embryonaal antigeen van 7,3 mg /L (normaal < 3,8 mg /l). Figuur 3 (A, B) WB-DWI met B1000-beelden en T2-gewogen beelden in het frontale vlak vertoont een tumormassa in de mindere kromming van de maag (pijl), (C, D) met diffuse uitzaaiingen in de longen en mediastinum evenals skeletmetastasen in een recht-zijdige rib en rechts darmbeenderen (pijlen).
Na de oprichting van deze laatste diagnose, werd tweewekelijks chemotherapie begonnen met cisplatinum plus 5-fluor-uracil; Dit werd goed verdragen door de patiënt. Onmiddellijk na de start van de chemotherapie kan de patiënt dyspnoe verbeterd hij niet toedienen van zuurstof nodig.
Een radiologische evaluatie na 2 maanden behandeling partiële remissie geopenbaard volgens RECIST criteria, met een resolutie van klinische symptomen. Er was duidelijk, hetzij gedeeltelijke regressie van de primaire tumor, long, pleurale, mediastinale en skeletmetastasen, afgebeeld door een duidelijk verlies van hyperintensiteit op DWI-afbeeldingen (Afbeelding 4, pijlen geven plaats van maagkanker en skeletmetastasen). Figuur 4 (A, B) WB-DWI met B1000-beelden en T2-gewogen beelden in het frontale vlak vertoonde duidelijke gedeeltelijke regressie van de maagtumor (pijl), (C, D) diffuse uitzaaiingen in de longen en mediastinum en skeletmetastasen in een recht-zijdige rib en rechts darmbeenderen (pijlen).
Discussie Ondernemingen De meest voorkomende primaire tumoren geassocieerd met pulmonale lymphangitic carcinomatosa zijn borst-, maag-, pancreas-, long- en prostaatkanker (tabel2) [1] .table 2 gebruikte locaties van primaire tumoren geassocieerd met pulmonale lymphangitic carcinomatosa (1 )
Locatie
% van alle gevallen
Borstkanker
33
Maagkanker
29
Alvleesklierkanker
17
Longkanker verhuur 4
Prostaatkanker
3
Andere vormen van kanker
14 Inloggen Deze is in een retrospectieve studie werd bevestigd met 43 patiënten met lymphangitic carcinomatosa: 23 patiënten hadden primair longkanker, 9 borstkanker , 8 met dikke darm carcinoom en 6 maagcarcinoom [3]. Echter, kan vrijwel elk neoplasma metastatisch pulmonale lymphangitic carcinomatosis veroorzaken, bijvoorbeeld zijn er meldingen waar de primaire tumoren van cutane angiosarcoma of lip kanker [4, 5]. Bij patiënten met maagkanker wordt de lymfatische verspreiding meestal geleid door het membraan en pleurale oppervlakken, of gericht op een retrograde wijze via lymfevaten van hilaire metastasen [6].
Maagkanker is een van de meest voorkomende kankers wereldwijd , goed voor ongeveer acht procent van de nieuwe kankergevallen [7]. Hoewel de wereldwijde incidentie snel in de afgelopen decennia is afgenomen, is het absolute aantal nieuwe gevallen per jaar weer toe, voornamelijk als gevolg van de vergrijzing van de wereldbevolking. Bovendien, om redenen die niet duidelijk zijn, de trend naar afnemende incidentie bij jonge patiënten is onderbroken en vervangen door een opwaartse trend in de afgelopen jaren [8]
Er zijn twee verschillende types van pathologische adenocarcinoom van de maag. Intestinale (goed gedifferentieerde ) en diffuse (ongedifferentieerde), elk met verschillende morfologische verschijningen, pathogenese en genetische profielen [9]. De morfologische verschillen zijn toegeschreven aan intercellulaire adhesiemoleculen, die goed geconserveerd in intestinale-type tumoren en gebrekkig diffuse carcinomen [10]. De belangrijkste carcinogene gebeurtenis in diffuse adenocarcinoom van de maag is het verlies van expressie van E-cadherine een belangrijke celoppervlak eiwit vaststelling intercellulaire verbindingen. Klinisch diffuse adenocarcinomen kan leiden tot infiltratie van de maagwand (d.w.z. Linitis Plastica) werd verkregen. Diffuse typen kankers zijn zeer metastatische en gekenmerkt door snelle progressie en een slechte prognose [11]. Zegelring histologie is een onafhankelijke voorspeller van slechte prognose in adenocarcinoom [12]. De prognose van een adenocarcinoom van de maag is sterk afhankelijk van de fase waarin de tumor gedetecteerd [13]. Accurate enscenering is cruciaal vooraf in de juiste therapie te selecteren. MRI is in opkomst als een efficiënte whole-body beeldvormingmodaliteit combinatie van anatomische en functionele sequenties in klinisch efficiënte scantijden met voldoende ruimtelijke resolutie. Verschillende studies hebben de toegevoegde waarde van de WB-DWI aangegeven anatomische beeldvorming voor tumor detectie, staging en (vroege) behandeling evaluatie in verschillende solide tumoren [14]. WB-DWI toont tumorale laesies door het meten van water diffusie verschillen, die correleren met cellulaire dichtheid. Tumoren worden afgebeeld met hoge signaal ten opzichte van de achtergrond weefsel. De resulterende hoge contrast resolutie zorgt voor een betere detectie van primaire tumoren van het maag-darmkanaal en metastasen vergeleken met CT. In het bijzonder de maag tumoren, uitzaaiingen in de lever, lymfe adenopathies, peritoneale en skeletmetastasen kan worden gedetecteerd met een hoge nauwkeurigheid [15-17].
Op basis van deze eigenschappen en de bekende variabele nauwkeurigheid van fluorodeoxyglucose (FDG) positron emissie tomografie bij het organiseren van de maag kanker, hebben we gekozen voor WB-DWI voor staging en follow-up in deze specifieke setting. Daarnaast WB-DWI ondervangt de noodzaak van contrast agent injectie, waardoor het nuttig bij patiënten met een verminderde nierfunctie of bekende contrast-allergie.
Patiënten met primair maagkanker en lymphangitic carcinomatosa meestal aanwezig met progressieve kortademigheid voor de duur van twee tot vier maanden voor definitieve diagnose [6]. Vaak zijn deze patiënten ervaren geen maag klachten. In een serie van zes jonge patiënten (21-29 jaar) had slechts één maagdarmklachten (misselijkheid en epigastrische branden) [18]. Een studie van longfunctie bij patiënten met lymphangitic metastasen toonde een restrictieve ventilatoire functie defect, een vermindering van de diffusiecapaciteit, verminderde compliance en hypoxemie zonder hypercapnie [19]. Onze patiënt had een obstructief en restrictief long- patroon, maar zijn longfunctie was niet goed uitgevoerd vanwege de pijn.
Borst radiografie en CT van maag-patiënten hebben verschillende en vaak niet-specifieke optredens of kan normaal zijn (Tabel 3) [6]. Wegens gebrek aan specifieke radiologische functies, de definitieve diagnose kan vaak alleen worden gemaakt door biopsie. In de studie van Dennstedt et al. de uiteindelijke diagnose werd pas bij autopsie in vier van de zes patiënten met een primaire maag tumor en metastasen lymphangitic [18]. In het algemeen kan de diagnose worden uitgesteld als gevolg van de combinatie van aspecifieke klachten, onzeker initiële diagnostiek en een lage mate van verdenking van malignancy.Table 3 Radiologic kenmerken van pulmonale lymphangitic carcinomatosa (6)
Borst radiografie
- grof bronchovascular markeringen met onregelmatige outline Catawiki - grof reticulonodular patroon met intraparenchymateuze uitbreiding van de tumor
- Eenzijdige of bilaterale wijzigingen overwegend in de lagere lobben van de longen Catawiki - Kerley A en B lijnen
- Hilar en mediastinum- lymfadenopathie (20-40% van de gevallen); meestal asymmetrische
- Pleuravocht (30-50% van de gevallen)
- geen afwijkingen (30-50% van de gevallen)
Borst CT-scan Catawiki - Smooth (vroeg stadium) en nodulaire (laat stadium ) verdikking van interlobulaire septa en peribronchovascular interstitium
- Veelhoekige arcades met verdikte ledematen van verdikte septa van aangrenzende lobben
- Normaal long architectuur wordt gehandhaafd Catawiki - Ground-glas verschijning van interstitiële oedeem of uitbreiding van de tumor in de parenchym
De algemene prognose van patiënten met lymfangitis carcinomatosa is slecht met een gemiddelde overleving van slechts drie maanden in historische reeksen [1]. De patiënten die aan de studie van Dennstedt et al. (Zes patiënten met een gemiddelde leeftijd van 26 jaar en een primaire maagtumor) hadden een gemiddelde overlevingstijd van slechts 22 dagen na hun eerste ziekenhuisopname [14]. Anatomopathologisch onderzoek werd een adenocarcinoom van het diffuse type alle patiënten [18]. Bovendien hebben zowel de patiënt in de studie van DESIGAN [6] en onze patiënt had een adenocarcinoom met focale zegel celcarcinoom, die wordt geassocieerd met een slechte prognose [12, 20], hoewel er publicaties die geen prognostische effect vertoonden [21].
We kunnen dus concluderen dat een adenocarcinoom van de diffuse type a predictor voor lymphangitic carcinomatosa zou kunnen zijn. Het aantal patiënten is te klein om definitieve conclusies te
Conclusie
Het is belangrijk de mogelijkheid van lymphangitic metastasen bij patiënten met overwegen. Progressieve dyspneu; geen andere bekende oorzaken van interstitiële longaandoeningen; of een interstitiële patroon aangetoond op CT of borst röntgenfoto's. Als er twijfel bestaat over de precieze diagnose, moet een biopsie worden uitgevoerd om geen tijd te verliezen voor het starten van de noodzakelijke behandeling, zelfs bij jonge patiënten bij wie een maligniteit niet wordt verwacht.
Toestemming
schriftelijk toestemming voor de publicatie van de klinische gegevens en klinische beelden werd verkregen van de patiënt.
verklaringen
Dankwoord
We willen graag Claire Palles bedanken voor de taalkundige revisie van het manuscript. oorspronkelijke ingediende dossiers
Authors 'voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar originele ingediende dossiers van de auteurs voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 13104_2012_1847_MOESM2_ESM.tiff Authors' 13104_2012_1847_MOESM1_ESM.tiff Auteurs originele bestand voor figuur 2 13104_2012_1847_MOESM3_ESM.tiff Authors 'originele bestand voor figuur 3 13104_2012_1847_MOESM4_ESM.tiff Authors' originele bestand voor figuur 4 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat zij hebben geen concurrerende belangen. bijdragen
Authors '
HP en KM ontwierp de studie. HP, WW, KM en VV opgesteld en bewerkt het manuscript. HP, KM en WW behandeld en waargenomen van de patiënt met inbegrip van de follow-up. VV verwierf de radiografische foto. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Resultaat van gastroplastie en gastric bypass in een enkel centrum in het Verenigd Koninkrijk
• Een bewuste muismodel van maag ileus gebruik van klinisch relevante eindpunten