Pulmonal lymphangitic carcinomatose som en primær manifestation af gastrisk karcinom i en ung voksen: en case-rapport og gennemgang af litteraturen

Pulmonal lymphangitic carcinomatose som en primær manifestation af gastrisk karcinom i en ung voksen: en case-rapport og gennemgang af litteraturen
Abstract
Baggrund
Lymphangitic carcinomatose som en manifestation af gastrisk karcinom er sjældne. De præsenterer symptomer er vildledende og uspecifikke, hvilket ofte resulterer i forsinket diagnose.
Case præsentation
Vi præsenterer et tilfælde af en 24 år gammel mand med progressiv dyspnø. Indledende radiologisk vurdering foreslog interstitiel lungesygdom, som efterfølgende blev behandlet med antibiotika og kortikosteroider. Imidlertid endoskopi og hele kroppen diffusion-vægtede magnetisk resonans afslørede en metastatisk mavekræft med tilstedeværelsen af ​​lymphangitic carcinomatose.
Konklusioner Salg Pulmonal lymphangitic carcinomatose er en sjælden manifestation af metastatisk gastrisk cancer. Patienter til stede med svære, men ikke-specifikke respiratoriske klager. Endelig diagnose kan opnås ved transbronkial biopsi. Prognosen er dårlig og optimal behandling er ikke defineret. Hele kroppen diffusion-vægtet magnetisk resonans er et lovende billedbehandling værktøj til diagnosticering af metastatisk gastrisk kræft.
Nøgleord
Lymphangitic carcinomatose mavekræft Hele kroppen MRI Baggrund
pulmonal lymphangitic carcinomatose er til stede i 6-8% af patienter med lungemetastaser [1]. Infiltration af pleura, peribronchial og perivaskulære lymfekarrene af neoplastiske celler blev først bemærket i 1829. histopatologi blev beskrevet detaljeret i 1874. spredning af tumorceller til det pulmonale lymfesystemet eller de tilstødende interstitielle væv resulterer i fortykkelse af bronchovascular bundter og septa. Desmoplastiske reaktion, skyldes proliferation af neoplastiske celler og lymfe dilatation af ødem væske eller tumor sekreter bidrage til denne interstitiel fortykkelse [2]. Spredning af neoplasmen uden interstitium og lymfatiske rum ind i den tilstødende parenkym kan resultere i en nodulær mønster [2].
Heri rapporterer vi en meget sjælden tilfælde af lymphangitic carcinomatose som en primær manifestation af gastrisk karcinom i en ung voksen.
Case Præsentation
en 24-årig mand præsenteret på skadestuen efter en episode af hæmoptyse. I seks måneder klagede han over en tør hoste. Der var ingen respiratorisk-smerter, men han havde oplevet åndenød under træning i fire uger. Han havde ikke lidt af nogen feber eller kulderystelser i de seneste seks måneder. Han rapporterede lejlighedsvise nattesved i de seneste tre måneder.
I en alder af seks, han havde haft tuberkulose, men havde lavet en fuldstændig genopretning. Han røg ikke eller bruge stoffer eller medicin rutinemæssigt. Hans familie historie var negativ. Patienten havde ingen kæledyr og havde aldrig været udsat for produkter, der forårsager pulmonal skade.
På fysisk undersøgelse lungerne var klar på auskultation og han havde normal hjertelyde. Hans blodtryk var 130/80, hans puls var 83 slag i minuttet, hans O 2 mætning var 95%, og hans respiratoriske frekvens var fjorten gange i minuttet.
Der var et mindre fald i arterielt pO2 (90 mmHg) med en normal pCO2 (38 mmHg).
Bryst radiografi viste et diffust reticulonodular mønster (Figur 1). En ekstra computertomografi (CT) viste områder af jord-uklarhed og diffust fortykket interlobulære septa. Der var også hilar og mediastinum lymphadenopathies (Figure2A). Figur 1 Bryst X-ray på tidspunktet for første optagelse shows diffust diffust reticulonodular mønster.
Figur 2 (A) Høj opløsning computertomografi af brystet på tidspunktet for første optagelse viser bilaterale områder af slebet uklarhed og diffust fortykket interlobulære septa. Desuden er det viste tilstedeværelsen af ​​hilar og mediastinum adenopathies. (B) Gentag scanning efter bredspektrede antibiotika og højdosis kortikosteroider viser progression af den interstitielle sygdom
Radiologisk vurdering var mest tankevækkende af interstitiel lungesygdom med en bred differentialdiagnose herunder:. Andre infektioner end tuberkulose, overfølsomhed pneumonitis, vasculitis , sarcoidose, ikke-specifik interstitiel pneumoni, pulmonal alveolær proteinosis og lymphangitic carcinomatose.
Biokemisk var der ingen tegn på inflammation (Tabel 1). En autoimmun sygdom var mistanke så auto-antistoffer blev bestemt. Antinukleære Factor, Anti Neutrofil Cytoplasmatisk antistof, anti-cyklisk citrullinerede Protein antistoffer og Rheumatoid Factor var alle negative. Niveauerne af immunoglobuliner var normale og specifik IgG for Aspergillus fumigatus, Alternaria alternata og Micropolyspora faeni var alle negative.Table 1 Blood resultater på første optagelse og i vores hospital
Test
First optagelse

Vores hospital
Normal værdi
hæmoglobin (g /dl)
15,3
14,0
14-18 og hvid-celletal (x10 ^ 9 /l )
8,9
17,3
4-10
neutrofiler (%)
69,6
79
38-77
Lymfocytter (%)
22,7
11.3
20-50
Blodbladetal (x10 ^ 9 /l)
330
371
150-450
kreatinin (mg /dl)
0,75
0,73
0,7-1,3
ureum (mg /dl)
37
35
< 50
C-reaktivt protein (mg /l)
3,8
10.5
< 5
Protrombintid (ratio)
1,05
1,1
0,9-1,2
aspartat aminotransferase (U /l)
35
20
< 38
Alaninaminotransferase (U /l)
43
35
< 41
Gamma-GT (U /l)
41
27
< 53
Alkaline fosfat (U /l)
253
287
< 270
lactatdehydrogenase (U /l)
356
302
240-480
Ekkokardiografi viste normale funktion af venstre ventrikel med ingen tegn på pulmonal hypertension. Der var minimal perikardieeffusion og ingen hæmodynamisk eftervirkning.
Bredspektrede antibiotika blev givet i 14 dage i tilfælde af eventuel (atypisk) infektion. Hans kliniske situation ikke så forbedre en bronkoskopi blev udført med bronchoalveolær udskylning. Dette viste bilateral betændt slimhinde. En PCR var negative for mycoplasma og klamydia. Kulturerne og Ziehl-Nielsen farvning var negative. PCR af urin var negativ for Legionella. Behandlingen blev efterfølgende ændret til høje doser kortikosteroider på grund af mistanke om en interstitiel lungesygdom.
Som patient udviklede progressive åndenød og blev ilt afhængig, selv under behandling med kortikosteroider, blev patienten henvist til vores universitetshospital for en second opinion. Han havde mistet seks pounds siden starten af ​​hans klager. Undersøgelse af patientens mave og hjerte lyde var tåler. Vi hørte Ronchi i bunden af ​​begge lunger. Der var klinisk ingen forstørrede lymfeknuder, hudforandringer eller perifere ødemer
Biokemisk var der leukocytose (17,3 x10 -9 /L i forhold til den normale grænse:. 4,3-10,0 x10 -9 /l) og C-reaktivt protein på 10,5 mg /l (normal < 5 mg /l) (Tabel 1)
arterielle pO2 blev nedsat til 76 mmHg med en pCO2 på 37,5 mmHg. og en pH-værdi på 7,45. De slebne opaciteter og fortykkelse af interlobulære septa på repeat CT-scanning (Figure2B) var klart forøget i forhold til scanningen seks uger tidligere. En spirometri viste en blandet obstruktiv restriktiv mønster. Centrale biopsier blev taget med bronkoskopi. Anatomopathological undersøgelse afslørede tilstedeværelsen af ​​metastatisk carcinom, sandsynligvis mave, bugspytkirtel eller galdegang oprindelse.
En yderligere gastroskopi blev udført. Dette viste et billede af en udvidet kompliceret sårdannelse i antrum, mistænksom for malignitet. Anatomopathological evaluering af biopsier af ulceration ved gastroskopi viste en primær adenocarcinom i maven, med fokal signetring differentiering.
En hele kroppen diffusion-vægtede Magnetic Resonance Imaging (MRI) undersøgelse (WB-DWI) bekræftede tilstedeværelsen af ​​en stor tumor på mindre krumning i maven (Figure3A, B; pil) med diffuse lunge, pleura og mediastinum metastaser samt skeletale metastaser i en højresidig ribben og højre bækkenbensvingen, afbildet som klart hyperintense læsioner på DWI-billeder ( Figure3C, D). Biokemisk patienten havde en Karcinogenicitet-embryonal antigen på 7,3 mg /l (normalt < 3,8 mg /l). Figur 3 (A, B) WB-DWI med B1000-billeder og T2-vægtede billeder i koronale plan viser en tumoral masse i mindre krumning i maven (pil), (C, D) med diffuse metastaser i lungerne og mediastinum samt skeletale metastaser i en højresidig ribben og højre bækkenbensvingen (pile).
Efter etablering denne endelig diagnose, blev hver anden uge kemoterapi i gang med cisplatin plus 5-fluor-uracil; dette blev godt tolereret af patienten. Umiddelbart efter starten af ​​kemoterapien patienternes dyspnø forbedret og han havde ikke brug for ilt administration.
En radiologiske evaluering efter 2 måneders behandling viste partiel remission i henhold til RECIST kriterier, med opløsning af kliniske symptomer. Der var klart, det være sig delvis, regression af den primære tumor, lunge, pleura, mediastinum og knoglemetastaser, skildret af en klar tab af hyperintensity på DWI-billeder (Figure4, pile angiver stedet for mavekræft og knoglemetastaser). Figur 4 (A, B) WB-DWI med B1000-billeder og T2-vægtede billeder i koronale plan viser klart partiel regression af gastrisk tumor (pil), (C, D) diffuse metastaser i lungerne og mediastinum og knoglemetastaser i en højresidig ribben og højre bækkenbensvingen (pile).
Diskussion
De mest almindelige primære tumorer er forbundet med pulmonal lymphangitic carcinomatose er bryst, mave, bugspytkirtel, lunge og prostatakræft (Tabel2) [1] .table 2 almindelige placeringer af primære tumorer, der er forbundet med pulmonal lymphangitic carcinomatose (1 )
Beliggenhed
% af alle tilfælde
Brystkræft
33
mavekræft
29
Bugspytkirtelkræft
17
Lungekræft
4
Prostatakræft
3
Andre kræftformer
14
Dette er blevet bekræftet i et retrospektivt studie med 43 patienter med lymphangitic carcinomatose: 23 patienter havde primær lungecancer, 9 brystkræft , 8 med store tarmkræft og 6 gastrisk karcinom [3]. Imidlertid kan stort set alle metastatisk neoplasme forårsage pulmonal lymphangitic carcinomatose, for eksempel er der case-rapporter, hvor de primære tumorer var af kutan angiosarcoma eller læbe kræft [4, 5]. Hos patienter med mavekræft lymfe spredning er mest almindeligt ledes gennem membranen og pleurale overflader, eller rettet på en retrograd måde gennem lymfekarrene fra hilar lymfeknudemetastaser [6].
Mavekræft er en af ​​de mest almindelige cancere verdensplan , der tegner sig for omkring otte procent af nye kræfttilfælde [7]. Selv om den verdensomspændende forekomst hurtigt er faldet i de seneste årtier, er det absolutte antal nye tilfælde om året stigende igen, primært som følge af ældning af verdens befolkning. Desuden er der for grunde, som er uklare, tendensen til faldende incidens hos unge patienter er blevet afbrudt og erstattet af en stigende tendens i de seneste år [8]
Der er to forskellige patologiske typer gastrisk adenocarcinom:. Tarm (godt-opdelte ) og diffus (udifferentierede), hver med forskellige morfologiske udseende, patogenese, og genetiske profiler [9]. De morfologiske forskelle kan henføres til intercellulære adhæsionsmolekyler, som er velbevarede i tarm-type tumorer og defekte i diffuse karcinomer [10]. Den vigtigste kræftfremkaldende begivenhed i diffust adenocarcinom i maven er tab af ekspression af E-cadherin, en nøgle celleoverfladeprotein til etablering intercellulære forbindelser. Klinisk diffuse adenocarcinomer kan give anledning til infiltration af mavens væg (dvs. linitis plastica). Diffuse typen kræftformer er meget metastatisk og karakteriseret ved hurtig sygdomsprogression og en dårlig prognose [11]. Signet ring histologi er en uafhængig indikator for dårlig prognose i gastrisk adenocarcinom [12]. Prognosen for et adenocarcinom i maven er meget afhængig af det stadium, hvor der detekteres tumoren [13]. Præcis iscenesættelse er afgørende før i udvælgelsen passende terapi. MR fremstår som en effektiv hele kroppen imaging modalitet kombinerer anatomiske og funktionelle sekvenser i klinisk effektive scanning gange med tilstrækkelig rumlig opløsning. Adskillige undersøgelser har vist den ekstra værdi af WB-DWI til anatomisk billeddannelse til tumor påvisning, iscenesættelse og (tidlig) vurdering i forskellige solide tumorer [14] behandling. WB-DWI skildrer tumorale læsioner ved at måle vand diffusion forskelle, som korrelerer med cellulære tæthed. Tumorer er afbildet med højt signal i forhold til baggrunden væv. Den resulterende høj kontrast opløsning giver mulighed for bedre detektion af primære tumorer i mave-tarmkanalen og metastaser i sammenligning med CT. Især gastriske tumorer, levermetastaser, lymfeknuder adenopathies, kan påvises peritoneal og knoglemetastaser med stor nøjagtighed [15-17].
Baseret på disse egenskaber og den kendte variable nøjagtighed fluorodeoxyglukose (FDG) positronemissionstomografi i iscenesættelse gastrisk kræft, vi valgt WB-DWI for iscenesættelse og opfølgning i dette specifikke omgivelser. Derudover WB-DWI overflødiggør behovet for kontrast-agent injektion, hvilket gør den anvendelig til patienter med nedsat nyrefunktion eller kendte kontrast-allergi.
Patienter med primær mavekræft og lymphangitic carcinomatose normalt til stede med progressiv åndenød der varer i to til fire måneder før endelig diagnose [6]. Ofte er disse patienter oplever ingen mavegener overhovedet. I en serie på seks unge patienter (i alderen fra 21-29 år) kun én havde gastrointestinale symptomer (kvalme og epigastrisk brændende) [18]. En undersøgelse af lungefunktion hos patienter med lymphangitic carcinomatose viste en restriktiv ventilatorisk funktion defekt, en reduktion af den diffuserende kapacitet, reduceret efterlevelse og hypoxæmi uden hyperkapni [19]. Vores patient havde en obstruktiv og restriktiv lunge mønster, men hans lungefunktion var ikke godt udført på grund af smerter.
Bryst radiografi og CT af gastrisk patienter har forskellige og ofte uspecifik optrædener eller kan være normal (tabel 3) [6]. På grund af manglende specifikke radiologiske funktioner, den endelige diagnose kan ofte kun foretages af biopsi. I undersøgelsen af ​​Dennstedt et al. den endelige diagnose blev kun foretaget ved obduktion i fire af seks patienter med en primær gastrisk tumor og lymphangitic carcinomatose [18]. Generelt kan diagnosen blive forsinket på grund af kombinationen af ​​uspecifikke symptomer, usikker indledende diagnostisk oparbejdning og et lavt indeks mistanke for malignancy.Table 3 radiologiske karakteristika pulmonal lymphangitic carcinomatose (6)
Bryst radiografi
- Grov bronchovascular markeringer med uregelmæssig kontur
- Grov reticulonodular mønster med intraparenchymal forlængelse af tumor
- Ensidige eller bilaterale ændringer overvejende i de lavere kamre af lungerne
- Kerley A og B linjer Z - hilar og mediastinale lymfadenopati (20-40% af tilfældene); normalt asymmetriske
- Pleuraekssudat (30-50% af tilfældene)
- Ingen abnormiteter (30-50% af tilfældene)
Bryst CT-scanning
- Glat (tidlig fase) og nodulær (sent tidspunkt ) fortykkelse af interlobulære septa og peribronchovascular interstitium
- polygonale arkader med fortykkede lemmer fra fortykket septa af tilstødende lobules Z - Normal lunge arkitektur bevares
- Ground-glas udseende fra interstitiel ødem eller udvidelse af tumoren i parenkym
generelle prognose for patienter med lymphangitis carcinomatose er dårlig med en gennemsnitlig overlevelse på kun tre måneder i historiske serier [1]. Patienterne indgår i studiet af Dennstedt et al. (Seks patienter med en gennemsnitsalder på 26 år og en primær gastrisk tumor) havde en gennemsnitlig overlevelsestid på 22 dage efter deres første hospitalsindlæggelse [14]. Anatomopathological undersøgelse afslørede en adenocarcinom i diffuse type alle patienterne [18]. Desuden er både patienten i studiet af Desigan [6] og vores patient havde et adenocarcinom med fokal signet cellecarcinom, som er associeret med en dårligere prognose [12, 20], selv om der er publikationer, der ikke udviste en prognostisk effekt [21].
vi kunne derfor konkludere, at et adenocarcinom af den diffuse type, kan være en indikator for lymphangitic carcinomatose. Antallet af patienter er for lille til at gøre endelige konklusioner
Konklusion
Det er vigtigt at overveje muligheden for lymphangitic carcinomatose hos patienter med:. Progressiv dyspnø; ingen andre kendte årsager til interstitiel lungesygdom; eller interstitiel mønster demonstreret på CT eller brystet røntgenbilleder. Når der er tvivl om den nøjagtige diagnose, skal en biopsi udføres for ikke at miste tid til at starte den nødvendige behandling, selv hos unge patienter, hvor der ikke forventes en malignitet.
Samtykke
skriftligt informeret samtykke til offentliggørelse af de kliniske detaljer og kliniske billeder blev opnået fra patienten.
erklæringer
tak
Vi vil gerne takke Claire Palles for den sproglige revision af manuskriptet.
Forfattere 'originale indsendte filer til billeder
Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 13104_2012_1847_MOESM1_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 1 13104_2012_1847_MOESM2_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 2 13104_2012_1847_MOESM3_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 3 13104_2012_1847_MOESM4_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 4 konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de har ingen konkurrerende interesser.
Forfattere bidrag
HP og KM designede undersøgelsen. HP, WW, KM og VV udarbejdet og redigeret manuskriptet. HP, KM og WW behandlet og observeret patienten herunder opfølgning. VV erhvervet de radiografiske billeder. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Resultatet af gastroplasty og gastrisk bypass i et enkelt center i UK
• En bevidst musemodel af gastrisk ileus hjælp klinisk relevant endpoints