Svår gastric variceal blödning på grund av mjälten artär trombos och löpande arteriell bypass

Svår gastric variceal blödning på grund av mjälten artär trombos och löpande arteriell bypass Bild Sammanfattning
Bakgrund
Övre gastrointestinal blödning orsakas främst av sår. Gastric varicosis grund av portal hypertension kan också hållas ansvarig för övre gastrointestinal blödning. Portal hypertension orsakar utvecklingen av en kollateral cirkulation från portalen till cava vensystemet resulterar i utveckling av matstrupe och magsäck fundus varicer. De kan också hållas ansvarig för övre gastrointestinal blödning. Bild Case presentation
I denna studie beskriver vi det rör sig om en 69-årig man med återkommande svår övre gastrointestinal blödning orsakad av arteriell submukosala säkerheter på grund av idiopatisk mjälten artärtrombos. Diagnosen var fastspänd med endoskopisk duplex ultraljud och angiografi. Patienten framgångsrikt behandlas med en laparoskopisk splenektomi och fullständig dissekering av de korta gastriska artärerna, vilket resulterar i kollaps av de submukosala artärer i magväggen. Uppföljning gastroskopi utfördes på den 12 th postoperativ vecka och visade inga tecken på blödning och en betydande minskning av det arteriella blodflödet i magväggen. Efterföljande uppföljning efter 6 månader visade också ingen ytterligare gastrointestinal blödning samt subjektivt god livskvalitet för patienten.
Slutsats
submukosala arteriella säkerheter måste uteslutas av endosonography via endoskopi vid återkommande övre gastrointestinal blödning. Laparoskopisk splenektomi ger tillräcklig behandling för att förhindra någon återkommande blödning, om gastric arteriella säkerheter orsakas av mjältens artärtrombos.
Nyckelord
mjälten artär trombos övre gastrointestinal blödning laparoskopi splenektomi duplex ultraljud Bakgrund
Bland de vanligaste orsakerna till övre gastrointestinal blödning är sår i tolvfingertarmen eller magen, som står för cirka 50% av alla fall. Dessa följs av erosioner i tolvfingertarmen eller magen, varicosis i matstrupen eller magsäcken fundus, och refluxsjukdom [1]. Det har visat sig att 4/5 av alla sår ligger på mindre krökning i magen, medan mer atypiska lokaliseringar inkluderar corpus, fundus, och större krökning i magen.
Gastric varicosis är ofta resultatet av portal hypertension i levern. En sådan portal hypertension orsakas av den samtidiga uppgången i portalen vaskulära territorium, den så kallade "bakåtflöde", liksom ökat flöde artärblod inom splanchnicus vaskulära territorium, "framåt flow". Detta resulterar i utvecklingen av en kollateral cirkulation från portalen till cava vensystemet. Det är dessa portal mag matstrupen säkerheter som orsakar matstrupe och magsäck fundus varicer. Faktum är att upp till 60% av alla patienter med levercirros erfarenhet blödningar från esofagus eller corpus- /fundus varicosis blödning [1].
I denna studie presenterar vi ett sällsynt fall av svår övre gastrointestinal blödning som orsakas av arteriella säkerheter till mjälten efter trombos i mjälten artär. Symtom, diagnos och behandling, inklusive uppföljning, presenteras. Bild Case presentation Review, en 69-årig patient in för vård på grund av återkommande övre gastrointestinal blödning. Patienten hade tidigare fått behandling för liknande symptom två år före på en annan anläggning. Övre gastrointestinal endoskopi visade blödning bredvid en åderbråck formad submukosala fartyg ligger vid fundus i magsäcken (Figur 1). Blödningen kunde framgångsrikt stillas med en injektion av N-butyl-2-cyanoakrylat /lipiodol och efterföljande klippning. Figur 1 övre gastrointestinala endoskopi visade preoperativa tjocka submukös varicer längs en liten sår, ett klipp på plats.
Ytterligare undersökningar, med hjälp av datortomografi (CT) och konventionell angiografi avslöjade orsaken till framträdande åderbråck formade fartyg, nämligen trombos av mjälten artär (Figur 2). Överraskande nog var konventionell angiografi av celiaki stammen kunna visa kollaterala kärl via den vänstra gastric artär till mjälten. Dessutom selektiv angiografi av den överlägsna mesenterica visade kollaterala kärl till den bakre delen av mjälten. För att kontrollera arten av dessa oväntade arteriella säkerheter via de submukosala fartyg vid gastric fundus och det omvända blodflödet, en datortomografi användes, och avslöjade närvaron av lipiodol inom de arteriella säkerheter samt i kärlen i övre delen av mjälten. Lipiodol hade injicerats i en blandning med N-butyl- 2-cyanoakrylat under behandlingen av gastrointestinal blödning (Figur 3). Som en komplikation av behandlingen, visade den intilliggande mjälten vävnad tecken på infarkt, troligen orsakad av N-butyl- 2-cyanoakrylat. Figur 2 Angiografi av celiaki TRUNC (1) visar den gemensamma leverartären (2) och den vänstra gastric artär med kollaterala kärl flera (3). Mjälten artär som tredje gren saknas. Kvarvarande N-butyl-2-cyanoakrylat lipiodol injektion (4) kan ses.
Figur 3 Axial kontrastförstärkt datortomografi av övre delen av buken som visar lipiodol i artär säkerheter i magen kör till mjälten (1). Dessutom avslöjade CT en infarkt av mjälten vävnad intill dessa fartyg (2).
Datortomografi visade också en viss ökning av leverkularisering som en indikation på möjlig cirrotisk ombyggnad. För att eliminera risken för cirrotisk lever ombyggnad, var en fibroscan genomförts för att mäta lever styvhet. Resultatet gav en medelpoäng på 4,2 kPa, och därmed uteslutit möjligheten av betydande fibros. Av betydelse var det faktum att det inte fanns några tecken på esofagus eller magsäcken venös varicosis. Buken ultraljud kunde också säkert utesluta några tecken på levercirros, inklusive ascites eller splenomegali.
För att bevisa att de submukosala kärlen var verkligen arteriella säkerheter, en gastrointestinal endoskopi i magen med hjälp av färg duplex ultraljud utfördes. Flera arteriella kärl, men inga venösa säkerheter, kunde identifieras i mag fundus (Figur 4). Figur 4 Endoskopisk färg duplex ultraljud visar artärflöde på de till synes magvaricer. Sälja The undersökningsresultat, i kombination med en sjukdomshistoria av mjälten artär trombos, föreslog att åderbråck formade fartyg inte har sitt ursprung från cirros, men i själva verket var symptomatisk säkerheter som orsakas av trombos.
pankreatit och trubbigt bukt trauma är bland de kända orsakerna till mjälten artär trombos [2, 3]. Emellertid kan både uteslutas med tanke på patientens medicinska historia. Dessutom kan en kardiovaskulär ursprung uteslutas. För att ytterligare belysa dess ursprung, var trombofili diagnostiskt utförs. Här har inga relevanta avvikelser upptäcks (Protein C (funktion: 107% (n: 70-149%), Protein S funktion: 72% (n: 75-130%), protein S (kvant) 86% (n.: 75-140%), protein S (kvant) 97% (n: 72-150%), APC-resistens 2,4 (n: > 2,0)) Analys av specifika koagulationsfaktorer visade att faktor XIII var inom det normala intervallet.. (80% n: 70-140%), medan faktor VIII var något förhöjd vid x > 164%. (n: 70-140%) Test för faktor V Leiden trombofili samt protrombin G20210A-mutation visade sig också utmärker.
för att minska det arteriella blodflödet via mag säkerheter, var en laparoskopisk splenektomi utföras för att förhindra ytterligare blödning. Två veckor före operationen en trippelvaccinations (pneumokocker, mengingococcus, h. influenzae) administrerades. Inga tekniska svårigheter inträffat, och hela kirurgkursen kunde slutföras utan komplikationer. blodförlust hölls på ett minimum, och patienten kan extuberade omedelbart efter operationen och förblev i intensivvårdsavdelning för en natt. Patienten upplevde inga större komplikationer och skrevs ut på den sjunde postoperativa dagen.
Under uppföljnings 12 veckor efter operationen, en övre gastrointestinala endoskopi utfördes två gånger. Båda visade en signifikant minskning av submukosala arteriella säkerheter. Endoskopisk duplex ultraljud detekteras endast en minimal rest arteriell signal. Patienten visade god livskvalitet efter sex månaders uppföljning och presenteras med någon ytterligare gastrointestinal blödning.
Diskussion och slutsats
Övre gastrointestinal blödning är oftast orsakas av antingen sår av olika ursprung (50%) eller gastrisk eller esofagusvaricer (20%). En stor andel av dessa duodenal och magsår orsakas av Helicobacter pylori inducerad gastroduodenit, medan endast 20% orsakas av icke-steroida antiflogistika [4, 5] I det här fallet inte var ansvarig för utvecklingen av ett sår helicobacter pylori koloniseringen av slemhinnan . Vanligtvis är den magblödning på grund av sår som orsakats av erosion av submukosala venösa eller arteriella kärl. Den vanligaste platsen för sådan arteriell blödning är i postpyloric regionen, på grund av erosion av den gastroduodenala artären. Även om vår patient fick litet sår på magsäcken fundus, var det omöjligt att förklara orsaken till åderbråck missbildning.
Venös varicer är ofta ett symptom på portal hypertension, vanligen orsakade av levercirros [6, 7]. I detta fall är venösa blodflödet begränsas genom portvenen och omdirigeras via venösa säkerheter till det högra förmaket. Sådana Porto-caval säkerheter görs märkbar genom matstrupe och magsäck varicosis, Caput Medusae, samt rektal varicosis. Patienter med magsäcks varicosis grund av portal hypertension och sår bär en hög risk för blödning [8]. Arteriella säkerheter, som kan ses i detta fall är i allmänhet inte på grund av portal hypertension. Ytterligare exklusive sådan möjliga ursprung i vår patient var en kliniskt relevant portal hypertension uteslutas att använda fibroscan, buken ultraljud och datortomografi.
Mjält artär säkerheter med gastric funcal varicer samt deras möjliga komplikationer har hittills sällan beskrivits [9-11]. Den fullständiga pathomechanism fortfarande oklart men trombos i mjälten artär kan orsaka arteriella säkerheter via väg som beskrivs. Dessutom har submukosala säkerheter rapporterats hos patienter med en medfödd brist på mjälten artären [12, 13].
Däremot linda av mjälten artären är ett vanligt förfarande som används vid behandling av hypersplenism, annars känd som "mjälten artär stjäla syndrom" hos patienter före och efter levertransplantation. Detta förfarande har utförts i de fall där perfusion av transplantatet reduceras och leverfunktionen försämras, eller i syfte att förbättra lever perfusion före drift. Medan post-interventions bölder eller mjälten infarkt har beskrivits och kräver splenektomi har gastric arteriella säkerheter inte rapporterats hittills, vilket understryker den sällsynta arten av det aktuella fallet [14, 15].
N-butyl-2- cyanoakrylat injektion för behandling av gastrisk blödning orsakar trombos i njur ven [16], mjälten artärocklusion [17] samt portal ventrombos [18]. Eftersom åderbråck säkerheter var tydligt i den första gastroskopi, där N-butyl-2-cyanoakrylat injektion utfördes, kan vi säkert anta att N-butyl-2-cyanoakrylat injektion var inte ansvarig för mjälten artärtrombos. Blodprovstagning och trombofili diagnostik visade endast en liten ökning av faktor VIII (ca 164% n: 70-140). Ökade faktor VIII-halter har tidigare satts i samband med en ökad risk för venös tromboembolism, speciellt hos patienter med cirros och cancer [19, 20] och låg skjuvning [21], inte om, för tromboembolism i den arteriella cirkulationen.
Under operationen, massiva kollaterala kärl via de korta gastric artärerna till mjälten var tydligt (Figur 5). Dessutom kan den kraniala delen av mjälten visade tecken på minskad perfusion. De säkerheter via de korta gastric artärerna, liksom huvudkärlen i mjälten, var framgångsrikt ligerades och skars under laparoskopisk procedur. Figur 5 Intraoperativ situation visar de tjocka arteriella säkerheter längs gastric fundus.
Orsaken till trombos fortfarande oklart, men angiografi har visat att de säkerheter var tillräckliga för att ge blodflöde för resterande mjälte. Splenektomi kunde effektivt minska säkerheten blodflödet via mag artärerna. Detta resultat bekräftades i uppföljnings gastroskopi, som visade endast rester av den ursprungliga varicosis. Som sådan, kunde vi konstatera att trombos i mjälten artären berodde på missbildning av gastric submukosala arteriella säkerheter.
Vid återkommande övre gastrointestinala blödningar från åderbråck liknande strukturer måste submukosala arteriella säkerheter uteslutas genom endosonography via endoskopi. Om ytterligare tvetydighet existerar, ytterligare diagnostik, såsom angiografi och datortomografi, är motiverade.
Om gastric submukös arteriella säkerheter kan visas, till exempel på grund av mjälten artär trombos, ger laparoskopisk splenektomi adekvat behandling för att förhindra någon återkommande blödning.
resultaten och förfaranden som beskrivs i detta dokument presenterades i videoform vid den 127: e kongress den tyska Society for Surgery april 20-23 2010 i Berlin, Tyskland.
samtycke
skrift~~POS=TRUNC informerat samtycke erhölls från patienten för offentliggörandet av detta fall rapport och eventuella tillhörande bilder. En kopia av det skriftliga samtycke är tillgängliga för granskning av Editor-in-Chief av denna tidskrift.
Behörigheter
Inget av materialet har tidigare publicerats.
Förklaringar
Författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12893_2010_198_MOESM1_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 1 12893_2010_198_MOESM2_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 2 12893_2010_198_MOESM3_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 3 12893_2010_198_MOESM4_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 4 12893_2010_198_MOESM5_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 5 konkurrerande intressen
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

• Utvärdering av akut toxicitet och magskyddande aktivitet av gurkmeja purpurascens BI. rhizom mot etanol-inducerade gastrointestinala skador i rats
• Undersökning av magcancer i nakna möss med användning av röntgen in-line faskontrast imaging