Alvorlig gastrisk variceal blødning på grund af milt-arterie trombose og konsekutiv arteriel bypass

Svær gastrisk variceal blødning på grund af milt arterie trombose og fortløbende arteriel bypass
Abstract
Baggrund
Øvre gastrointestinal blødning er primært forårsaget af sår. Gastrisk varicosis grundet portal hypertension kan også holdes ansvarlig for øvre gastrointestinal blødning. Portal hypertension forårsager udviklingen af ​​en sikkerhedsstillelse omsætning fra portalen til Caval venøse system resulterer i udvikling af øsofagus og gastrisk fundus varicer. De kan også holdes ansvarlig for øvre gastrointestinal blødning.
Case præsentation
I denne undersøgelse beskriver vi tale om en 69-årig mand med tilbagevendende alvorlige øvre gastrointestinal blødning forårsaget af arteriel submukøse soeskende grund af idiopatisk milt arterie trombose. Diagnosen blev sikret ved hjælp af endoskopisk duplex ultralyd og angiografi. Patienten blev succesfuldt behandlet med en laparoskopisk splenektomi og fuldstændig dissektion af de korte gastriske arterier, hvilket resulterer i et sammenbrud af det submukøse arterier i mavevæggen. Opfølgning gastroskopi blev udført på den 12 th postoperativ uge og viste ingen tegn på blødning og en betydelig reduktion i det arterielle blodgennemstrømning i mavevæggen. Efterfølgende opfølgning efter 6 måneder viste også ingen yderligere gastrointestinal blødning samt subjektive god livskvalitet for patienten.
Konklusion
Submukosale arterielle soeskende skal udelukkes ved endosonography via endoskopi i tilfælde af tilbagevendende øvre gastrointestinal blødning. Laparoskopisk splenektomi giver passende behandling til at forebygge enhver tilbagevendende blødning, hvis gastrisk arterielle soeskende er forårsaget af milt arterie trombose.
Nøgleord
Milt arterie trombose øvre gastrointestinal blødning laparoskopi splenektomi duplex ultralyd Baggrund
Blandt de mest almindelige årsager til øvre gastrointestinal blødning er sår i duodenum eller mavesækken, der tegner sig for ca. 50% af alle tilfælde. Disse efterfølges af erosioner i duodenum eller maven, varicosis af spiserøret eller gastrisk fundus, og refluks sygdom [1]. Det er blevet vist, at 4/5 af alle sår er placeret på den mindre krumning i maven, mens mere atypiske lokalisationer omfatter corpus, fundus, og større krumning af maven.
Gastrisk varicosis er ofte et resultat af portal hypertension i leveren. En sådan portal hypertension er forårsaget af samtidige stigninger i portalen vaskulære område, den såkaldte "baglæns flow", samt øget arteriel blodgennemstrømningen i splanknisk vaskulære område, de "fremløb". Dette resulterer i udvikling af en sikkerhedsstillelse omsætning fra portalen til Caval venøse system. Det er disse portal gastrisk oesophagal soeskende der forårsager spiserøret og gastriske fundus varicer. Faktisk varicosis op til 60% af alle patienter med levercirrose erfaring blødningsepisoder fra spiserøret eller corpus- /fundus blødning [1].
I denne undersøgelse præsenterer vi et sjældent tilfælde af alvorlig øvre gastrointestinal blødning forårsaget af arterielle sikkerhedsstillelse til milten efter thrombose af milt arterie. Symptomer, diagnose og behandling, herunder opfølgning, præsenteres.
Case præsentation
En 69-årig patient blev indlagt til behandling på grund af tilbagevendende øvre gastrointestinal blødning. Patienten havde tidligere modtaget behandlet for lignende symptomer to år før på en anden facilitet. Øvre gastrointestinal endoskopi afslørede blødning ved siden af ​​en varicose formet submukøs fartøj placeret ved fundus af maven (figur 1). Blødningen kan med held til ro med en injektion af N-butyl-2-cyanoacrylat /Lipiodol og efterfølgende klipning. Figur 1 Den øvre gastrointestinal endoskopi viste præoperativ tykke submukøse varicer langs en lille sår, et klip på stedet.
Yderligere undersøgelse, hjælp computertomografi (CT) og konventionel angiografi afslørede årsagen til de fremtrædende åreknuder formede fartøjer, nemlig trombose af milt-arterie (figur 2). Overraskende konventionel angiografi af cøliaki stammen kunne påvise kollaterale kar via venstre gastrisk arterie til milten. Endvidere selektiv angiografi af øvre mesenteriske arterie viste kollaterale kar til den kaudale del af milten. For at kontrollere arten af ​​disse uventede arterielle soeskende via submukøse skibe på mavens fundus og omvendt blodgennemstrømning, en CT-scanning blev ansat, og afslørede tilstedeværelsen af ​​Lipiodol inden for de arterielle soeskende samt i karrene i den øvre del af milten. Lipiodol blev injiceret i en blanding med N-butyl 2-cyanoacrylat under behandlingen af ​​gastrointestinal blødning (figur 3). Som en komplikation af terapien, det tilstødende miltvæv påvist tegn på infarkt, sandsynligvis forårsaget af N-butyl-2-cyanoacrylat. Figur 2 Angiografi af cøliaki trunc (1), der viser den fælles hepatiske arterie (2) og den venstre gastrisk arterie med flere kollaterale kar (3). Den milt arterie som tredje afdeling mangler. Residual af N-butyl-2-cyanoacrylat lipiodol injektion (4) kan ses.
Figur 3 Aksial kontrastforbedret CT-scanning af øvre abdomen viser lipiodol i arteriernes soeskende i maven kører til milten (1). Endvidere CT viste en infarkt af miltvæv støder op til disse fartøjer (2).
Computertomografi viste også en svag stigning i lever vaskularisering som indikation af mulig cirrotisk remodeling. For at eliminere muligheden for syge lever remodeling blev en fibroscan udført for at måle leveren stivhed. Resultatet viste en gennemsnitlig score på 4,2 kPa, og således er udelukket muligheden for væsentlig fibrose. Også vigtigt var, var der ingen tegn på spiserøret eller gastrisk venøs varicosis. Abdominal ultralyd var også i stand til sikkert at udelukke nogen tegn på skrumpelever, herunder ascites eller splenomegali.
For at bevise, at de submukøse fartøjer var faktisk arterielle soeskende, en gastrointestinal endoskopi af maven ved hjælp af farve-duplex ultralyd blev udført. Flere arterielle skibe, men ingen venøse soeskende, kunne identificeres i den gastriske fundus (figur 4). Figur 4 Endoskopisk farve duplex sonografi viser arteriel flow på tilsyneladende mavens varicer.
Resultater undersøgelsen i kombination med en sygehistorie af milt arterie trombose, foreslået, at åreknuder formede fartøjer, der ikke har oprindelse i skrumpelever, men var i virkeligheden symptomatisk soeskende forårsaget af trombose.
Pancreatitis og stumpe abdominale traumer er blandt de kendte årsager til milt arterie trombose [2, 3]. Men både kunne udelukkes givet patientens sygehistorie. Derudover kunne en hjerte-kar oprindelse udelukkes. For yderligere at belyse dets oprindelse, blev trombofili diagnostik udført. Her blev opdaget nogen relevante anomalier (protein C (funktion: 107% (n: 70-149%), protein S-funktion: 72% (n: 75-130%), protein S (kvant) 86% (n.: 75-140%), protein S (kvant) 97% (n: 72-150%), APC-Resistance 2.4 (n: > 2,0)) Analyse af specifikke koagulationsfaktorer viste, at faktor XIII var inden for normalområdet.. (80% n: 70-140%), mens faktor VIII var lidt forhøjet ved x > 164%. (n: 70-140%) Test for faktor V Leiden trombofili samt prothrombin G20210A-Mutation viste sig også tåler.
for at reducere det arterielle blodgennemstrømning via mavens soeskende blev en laparoskopisk splenektomi udføres for at forhindre yderligere blødning. To uger før operationen en tredobbelt vaccination (pneumokokker, mengingococcus, h. influenzae) blev indgivet. Ingen tekniske vanskeligheder indtraf, og hele kirurgiske kurset kunne gennemføres uden komplikationer. Blodtab blev holdt på et minimum, og patienten kunne ekstuberet umiddelbart postoperativt og forblev i intensiv afdeling for en nat. Patienten oplevede ingen større komplikationer og blev udskrevet på den syvende postoperative dag.
I løbet af de opfølgende 12 uger efter operationen, en øvre gastrointestinal endoskopi blev udført to gange. Begge viste en signifikant reduktion i submukøse arterielle soeskende. Endoskopisk duplex ultralyd opdaget kun en minimal residual arteriel signal. Patienten viste god livskvalitet efter en 6 måneders opfølgning og præsenteres uden yderligere gastrointestinal blødning.
Diskussion og konklusion
Øvre gastrointestinal blødning er mest almindeligt forårsaget af enten sår af forskellig oprindelse (50%) eller gastrisk eller øsofagusvaricer (20%). En stor procentdel af sådanne duodenale og mavesår er forårsaget af Helicobacter pylori induceret gastroduodenitis, mens kun 20% er forårsaget af ikke-steroide antiflogistiske [4, 5] I dette tilfælde Helicobacter pylori kolonisering af slimhinden ikke var ansvarlig for udviklingen af ​​et sår . Sædvanligvis maveblødning skyldes mavesår forårsaget af erosion af submukøse venøse eller arterielle kar. Den mest almindelige sted for sådan arteriel blødning er i postpyloric region, på grund af erosion af den gastroduodenale arterie. Selvom vores patient præsenteret med en lille sår på mavens fundus, det ikke var i stand til at forklare årsagen til varicose misdannelser.
Venøs varicer er ofte et symptom på portal hypertension, normalt forårsaget af skrumpelever [6, 7]. I dette tilfælde er venøs blodgennemstrømning restriktioner gennem portåren og omdirigeres via venøse soeskende til højre atrium. Sådanne porto-cava soeskende gøres mærkbar gennem spiserøret og gastrisk varicosis, caput medusae, samt rektal varicosis. Patienter med gastrisk varicosis grund portal hypertension og mavesår bærer en høj risiko for blødning [8]. Arterielle soeskende, som det ses i dette tilfælde, er generelt ikke skyldes portal hypertension. Yderligere udelukke en sådan mulige oprindelse i vores patient blev en klinisk relevant portal hypertension udelukket hjælp fibroscan, abdominal ultralyd, og computertomografi.
Milt arterie soeskende med gastrisk Funcal varicer samt deres mulige komplikationer har, indtil nu, sjældent blevet beskrevet [9-11]. Den fulde patomekanisme stadig uklar, men thrombose af milt arterie kan forårsage arteriel soeskende via rute beskrevet. Desuden har submukøse kollateraler er rapporteret hos patienter med en medfødt mangel på milt arterie [12, 13].
I modsætning hertil coiling af milt arterie er en almindelig procedure anvendes i behandlingen af ​​hypersplenisme, ellers kendt som 'milt arterie stjæle syndrom' hos patienter før og efter levertransplantation. Denne procedure er blevet udført i de tilfælde, hvor perfusion af transplantatet er reduceret, og leverfunktionen forringet, eller for at forbedre liver perfusion inden brug. Mens post-interventionelle bylder eller milt infarkt er blevet beskrevet og kræver splenektomi, ikke er blevet rapporteret gastriske arterielle soeskende indtil nu, hvilket understreger den sjældne art af den foreliggende sag [14, 15].
N-butyl-2- cyanoacrylat injektion til behandling af gastrisk blødning forårsager thrombose af den renale vene [16], milt arterieokklusion [17] samt portal venetrombose [18]. Fordi åreknuder soeskende var klart synlige i den første gastroskopi, hvor N-butyl-2-cyanoacrylat injektion blev udført, kan vi roligt antage, at N-butyl-2-cyanoacrylat injektion ikke var ansvarlig for milten arterie trombose. Blodprøvetagning og trombofili diagnostisk viste kun en lille stigning i faktor VIII (ca. 164% n: 70-140). Øgede faktor VIII-niveauer er tidligere blevet relateret til en forøget risiko for venøs tromboemboli, især hos patienter med cirrose og cancer [19, 20] og betingelser med lav forskydning [21], ikke selv, for tromboemboli inden den arterielle cirkulation.
Under operationen, massive kollaterale kar via de korte gastriske arterier til milten var klart synlige (figur 5). Derudover kraniale del af milten viste tegn på reduceret perfusion. Soeskende via de korte gastrisk arterier, såvel som de vigtigste fartøjer af milten, lykkedes ligeret og skåret under den laparoskopiske procedure. Figur 5 Intraoperativ situation, der viser de tykke arterielle soeskende langs gastrisk fundus.
Årsag til trombose fortsat uklart, men angiografi har vist, at soeskende var tilstrækkelige til at give blod flow for de resterende milt. Splenektomi var i stand til effektivt at reducere sikkerhedsstillelse blodgennemstrømningen via mavens arterierne. Dette resultat blev bekræftet i opfølgningen gastroskopi, som viste kun rester af den oprindelige varicosis. Som sådan, vi var i stand til at konkludere, at trombose af milt arterie skyldtes misdannelse af gastrisk submukøse arterielle soeskende.
I tilfælde af tilbagevendende øvre gastrointestinale blødninger fra åreknuder-lignende strukturer, skal submukøse arterielle soeskende udelukkes ved endosonography via endoskopi. Hvis yderligere tvetydighed eksisterer, yderligere diagnostiske, såsom angiografi og CT-scanning, er berettiget.
Hvis gastrisk submukøse arterielle soeskende kan vises, for eksempel på grund af milten arterie trombose, laparoskopisk splenektomi giver passende behandling til at forebygge enhver tilbagevendende blødning.
resultaterne og procedurer beskrevet i dette papir blev præsenteret i video form ved den 127. kongres den tyske Selskab for Kirurgi på april 20-23 2010 i Berlin, Tyskland.
samtykke
skriftligt informeret samtykke blev opnået fra patienten for offentliggørelsen af ​​denne sag rapport og eventuelle ledsagende billeder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af Editor-in-Chief af dette tidsskrift.
Tilladelser
Ingen af ​​materialet er blevet tidligere offentliggjort.
Oprindelige indsendte filer erklæringer
Forfattere «for Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12893_2010_198_MOESM1_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12893_2010_198_MOESM2_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12893_2010_198_MOESM3_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 3 12893_2010_198_MOESM4_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 4 12893_2010_198_MOESM5_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 5 konkurrerende interesser
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

• Evaluering af akut toksicitet og gastrobeskyttende aktivitet af gurkemeje purpurascens BI. rhizom mod ethanol-induceret gastrisk mucosa skade i rotter
• Undersøgelse af gastrisk kræft i nøgne mus ved hjælp af X-ray in-line fasekontrast imaging