Ernstige maag variceal bloeding als gevolg van de milt slagader trombose en opeenvolgende arteriële bypass

Ernstige maag variceal bloeding als gevolg van de milt slagader trombose en opeenvolgende arteriële bypass
Abstracte achtergrond
Upper gastro-intestinale bloedingen wordt voornamelijk veroorzaakt door zweren. Gastric varicosis vanwege portal hypertensie kan ook verantwoordelijk zijn voor de bovenste gastro-intestinale bloeden worden gehouden. Portal hypertensie zorgt ervoor dat de ontwikkeling van een collaterale circulatie van de poort naar de caval veneuze systeem wat resulteert in de ontwikkeling van de slokdarm en de maag fundus varices. Die kan ook verantwoordelijk zijn voor de bovenste gastro-intestinale bloedingen worden gehouden.
Case presentatie
In deze studie, het geval van een 69-jarige man met terugkerende ernstige gastro-intestinale bloeden veroorzaakt door arteriële submucosal zekerheden beschrijven we als gevolg van idiopathische milt slagader trombose. De diagnose werd bevestigd met behulp van endoscopische duplex echografie en angiografie. De patiënt werd met succes behandeld met een laparoscopische splenectomie en volledige ontleding van de korte maag slagaders, waardoor het instorten van de submucosale bloedvaten in de maagwand. Follow-up gastroscopie uitgevoerd op het 12 e postoperatieve week en vertoonde geen tekenen van bloeden en een significante vermindering van de arteriële bloedstroom in de maagwand. Follow-up na 6 maanden toonde ook geen verdere gastro-intestinale bloeden als subjectieve goede kwaliteit van leven voor de patiënt.
Conclusie
Submucosale arteriële zekerheden moeten door endosonografie via endoscopie worden uitgesloten in het geval van terugkerende bovenste gastro-intestinale bloeden. Laparoscopische splenectomie biedt adequate behandeling in het voorkomen van recidiverende bloeden, als de maag arteriële zekerheden worden veroorzaakt door de milt slagader trombose.
Sleutelwoorden
milt slagader trombose bovenste maagdarmbloeding laparoscopie splenectomy duplex echo Achtergrond
Een van de meest voorkomende oorzaken van gastro-intestinale bloeden zijn zweren van de twaalfvingerige darm of maag, goed voor ongeveer 50% van alle gevallen. Deze worden gevolgd door erosie van het duodenum of de maag, varicosis van de slokdarm of maag fundus en refluxziekte [1]. Aangetoond is dat 4/5 van alle zweren op de kleinere kromming van de maag, terwijl meer atypische lokalisaties omvatten corpus, fundus, en een grotere kromming van de maag.
Gastric varicosis is vaak het gevolg van portale hypertensie bij de lever. Zoals portale hypertensie veroorzaakt door de gelijktijdige toename van het portaal vasculaire gebied, de zogenaamde "terugstroming", alsmede een toename van arteriële bloedstroom in de splanchnische vaatgebied, de "voorwaartse stroming". Dit resulteert in de ontwikkeling van collaterale circulatie van de poort naar de cavale veneuze systeem. Het zijn deze portal maag-oesofageale zekerheden dat de slokdarm en de maag fundus varices veroorzaken. Sterker nog, tot 60% van alle patiënten met levercirrose ervaring bloedingen uit de slokdarm of corpus- /fundus varicosis bloeden [1].
In deze studie presenteren we een zeldzaam geval van ernstige gastro-intestinale bloedingen veroorzaakt door arteriële zekerheden aan de milt na trombose van de milt arterie. Symptomen, diagnose en behandeling, met inbegrip van de follow-up, worden gepresenteerd.
Case presentatie
Een 69-jarige patiënt werd opgenomen voor de zorg als gevolg van recidiverende bovenste gastro-intestinale bloeden. De patiënt had eerder behandeld voor gelijkaardige symptomen twee jaar voorafgaand aan een andere faciliteit. Bovenste endoscopie geopenbaard bloeding naast een varikeuze gevormde submucosale vat geplaatst in de fundus van de maag (figuur 1). Het bloeden kan met succes worden gestild met een injectie van N-butyl-2-cyanoacrylaat /Lipiodol en daaropvolgende knippen. Figuur 1 het bovenste endoscopie bleek preoperatieve dikke submukeuze varices langs een zweer, een clip in situ.
Verder onderzoek met behulp computertomografie (CT) en conventionele angiografie bleek de oorzaak van de prominente spataderen gevormde vaten, namelijk trombose van de milt arterie (figuur 2). Verrassenderwijs conventionele angiografie van de buikholte stam kon collaterale vaten te tonen via de linker arterie maag naar de milt. Bovendien selectieve angiografie van de mesenterica superior toonde collaterale vaten aan het caudale deel van de milt. Om de aard van deze onverwachte arteriële zekerheden via de submucosale schepen op de maagfundus en de omgekeerde bloedstroom, een CT scan toegepast verifiëren en onthulde de aanwezigheid van Lipiodol binnen de arteriële collaterals alsook in de vaten van het bovenste gedeelte van de milt. Lipiodol werd geïnjecteerd in een mengsel met N-butyl-2-cyanoacrylaat tijdens de behandeling van het gastro-intestinale bloeding (figuur 3). Als complicatie van de behandeling, het aangrenzende weefsel milt toonde tekenen van infarct, waarschijnlijk veroorzaakt door de N-butyl-2-cyanoacrylaat. Figuur 2 Angiografie van de buikholte trunc (1) met de leverslagader (2) en de linker maag arterie met meerdere collaterale vaten (3). De milt slagader als derde onderdeel ontbreekt. Residu van N-butyl-2-cyanoacrylaat lipiodol injectie (4) te zien.
Figuur 3 Axiale contrast-versterkte CT-scan van de bovenbuik toont lipiodol in de arteriële zekerheden van de maag die naar de milt (1). Bovendien CT onthulde een infarct van miltweefsel nabij deze vaten (2).
Computertomografie toonde ook een lichte toename in de lever vascularisatie als aanwijzing voor mogelijke cirrose remodeling. Om de mogelijkheid van levercirrose remodeling te elimineren, werd een FibroScan uitgevoerd om stijfheid lever te meten. Het resultaat leverde een gemiddelde score van 4,2 kPa, en daarmee de mogelijkheid van aanzienlijke fibrose uitgesloten. Ook van belang was het feit dat er waren geen tekenen van de slokdarm en de maag veneuze spataderen. Abdominale echografie was ook in staat om tekenen van levercirrose, met inbegrip van ascites of splenomegalie veilig uit te sluiten.
Om te bewijzen dat de submucosale vaten waren inderdaad arteriële zekerheden, een gastro-intestinale endoscopie van de maag het gebruik van kleur-duplex echografie werd uitgevoerd. Meerdere slagaders, maar geen collateralen kan worden geïdentificeerd in de maag fundus (figuur 4). Figuur 4 Endoscopische kleur duplex echografie toont arteriële druk op de schijnbaar maagvarices. Ondernemingen De onderzoeksresultaten, in combinatie met een medische geschiedenis van milt trombose, suggereerde dat de spataderen gevormde vaten is niet afkomstig van cirrose, maar in feite symptomatische collateralen veroorzaakt door trombose.
Pancreatitis en stomp abdominaal trauma behoren tot de bekende oorzaken milt trombose [2, 3]. Zowel excluded kan worden medische geschiedenis van de patiënt. Bovendien kan een cardiovasculair oorsprong worden uitgesloten. Om haar oorsprong verder te ontrafelen, werd thrombophilia diagnostische uitgevoerd. Hier werden geen relevante afwijkingen geconstateerd (Proteïne C (functie: 107% (n: 70-149%), Proteïne S functie: 72% (n: 75-130%), Proteïne S (kwantitatief) 86% (n.: 75-140%), Proteïne S (kwantitatief) 97% (n: 72-150%), APC resistentie 2,4 (n: > 2,0)) Analyse van specifieke stollingsfactoren bleek dat factor XIII was binnen het normale bereik.. (80% n: 70-140%), terwijl factor VIII licht werd verhoogd naar X > 164%. (n: 70-140%) Testen voor factor V Leiden trombofilie en de protrombine G20210A-mutatie bleek ook onopvallend.
om de arteriële bloedstroom via de maag zekerheden te verminderen, werd een laparoscopische splenectomie uitgevoerd om verdere bloeden te voorkomen. Twee weken voor de operatie een drievoudige vaccinatie (pneumokokken, mengingococcus, h. influenzae) toegediend. Geen technische moeilijkheden plaatsgevonden, en de hele chirurgische Natuurlijk kon worden voltooid zonder complicaties. Bloedverlies werd gehouden op een minimum, en de patiënt kan onmiddellijk na de operatie worden geëxtubeerd en bleef in de intensive care voor een nacht. De patiënt ondervond geen belangrijke complicaties en werd ontslagen op de zevende dag na de operatie.
Tijdens de follow-up 12 weken na de operatie, een bovenste endoscopie werd tweemaal uitgevoerd. Beide vertoonden een significante vermindering van arteriële submucosale collateralen. Endoscopische duplex echografie ontdekt slechts een minimale residuele arteriële signaal. De patiënt vertoonde een goede kwaliteit van leven na 6 maanden follow-up en gepresenteerd zonder verdere gastro-intestinale bloeden.
Discussie en conclusie
bovenste gastro-intestinale bloeden worden meestal veroorzaakt door een zweren van diverse oorsprong (50%) of de maag of oesofagusvarices (20%). Een groot percentage van deze duodenale en maagzweren veroorzaakt door Helicobacter pylori geïnduceerde gastroduodenitis, terwijl slechts 20% wordt veroorzaakt door niet-steroïdale antiflogistica [4, 5] In dit geval, helicobacter pylori kolonisatie van het slijmvlies was niet verantwoordelijk voor de ontwikkeling van een maagzweer . Gewoonlijk wordt de maag bloeden als gevolg van zweren veroorzaakt door erosie van de submucosale veneuze of arteriële vaten. De meest voorkomende plaats voor dergelijke arteriële bloeden in het postpyloric regio door erosie van de gastroduodenale slagader. Hoewel onze patiënt vertoonde een kleine zweer op de gastrische fundus, niet met de oorzaak van spataderen misvorming verklaren.
Veneuze varices vaak een symptoom van portale hypertensie, meestal veroorzaakt door levercirrose [6, 7]. In dit geval wordt de veneuze bloedstroom beperkt tot de poortader en worden doorgestuurd via collateralen aan het rechter atrium. Dergelijke porto-caval zekerheden worden merkbaar door de slokdarm en de maag varicosis, caput medusae, evenals rectale spataderen gemaakt. Patiënten met maag varicosis door portale hypertensie en zweren zwaar worden bloedingsrisico [8]. Arteriële collateralen, zoals in dit geval, in het algemeen niet door portale hypertensie. Verder met uitzondering van een dergelijke mogelijke oorsprong in onze patiënten, werd een klinisch relevante portal hypertensie uitgesloten met behulp van FibroScan, abdominale echografie en computertomografie.
Milt slagader zekerheden met maag funcal varices evenals hun mogelijke complicaties hebben, tot nu toe, zelden beschreven [9-11]. De volledige ziektemechanisme blijft onduidelijk, maar trombose van de milt slagader kan arteriële zekerheden veroorzaken via de beschreven route. Daarnaast zijn submucosale collateralen gemeld bij patiënten met een congenitale afwezigheid van de milt arterie [12, 13].
Daarentegen wikkelen van de milt arterie is een gemeenschappelijke procedure toegepast bij de behandeling van hypersplenie, ook wel bekend als 'milt slagader stelen syndroom in patiënten voor en na levertransplantatie. Deze procedure wordt uitgevoerd wanneer perfusie van het transplantaat wordt verminderd en verminderde leverfunctie, of om leverperfusie vóór gebruik verbeteren. Terwijl de post-interventionele abcessen of milt infarct beschreven en vereisen splenectomie, maag- arteriële zekerheden niet gemeld tot nu toe, waarbij het zeldzame aard van de onderhavige zaak onderstreept [14, 15].
N-butyl-2- cyanoacrylaat injectie voor de behandeling van maag bloeden veroorzaakt trombose van de renale ader [16], milt arteria [17] en poortader trombose [18]. Omdat de varicose collateralen in de eerste gastroscopie, waarbij N-butyl-2-cyanoacrylaat injectie werd uitgevoerd waren duidelijk zichtbaar, kunnen we ervan uitgaan dat N-butyl-2-cyanoacrylaat injectie belast de milt trombose was. Bloedafname en trombofilie diagnostische vertoonde slechts een geringe toename van factor VIII (ongeveer 164% n: 70-140). Verhoogde niveaus van factor VIII eerder in verband gebracht met een verhoogd risico op veneuze trombose, vooral bij patiënten met cirrose en kanker [19, 20] en condities lage afschuifkrachten [21], niet echter van trombo-embolie in de arteriële circulatie.
Tijdens de operatie massieve collaterale vaten via de korte maag slagaders naar de milt waren duidelijk zichtbaar (Figuur 5). Bovendien, de craniale gedeelte van de milt toonde tekenen van verminderde perfusie. De broers via de korte maag slagaders, evenals de belangrijkste vaten van de milt, werden succesvol geligeerd en in de laparoscopische procedure snijden. Figuur 5 intraoperatieve situatie waarin de dikke arteriële collateralen langs de maagfundus. Ondernemingen De oorzaak van de trombose blijft onduidelijk, maar angiografie heeft uitgewezen dat de zekerheden voldoende waren om de bloedstroom voor de resterende milt verschaffen. Splenectomie was in staat om effectief verminderen van de collaterale bloedstroom via de maag slagaders. Dit resultaat werd bevestigd in de follow-up gastroscopie, die slechts restanten van de oorspronkelijke spataderen liet zien. Als zodanig, waren we in staat om te concluderen dat trombose van de milt slagader was te wijten aan misvorming van maag submucosale arteriële zekerheden.
In het geval van recidiverende bovenste gastro-intestinale bloedingen uit spataderen-achtige structuren, moet submucosale arteriële zekerheden worden uitgesloten endosonografie via endoscopie. Mocht verdere onduidelijkheid bestaan, verdere diagnostische, zoals angiografie en CT-scan, worden gerechtvaardigd.
Als de maag submukeuze arteriële zekerheden kan worden aangetoond, bijvoorbeeld als gevolg van de milt slagader trombose, laparoscopische splenectomie biedt adequate behandeling in het voorkomen van recidiverende bloeden.
de bevindingen en procedures beschreven in dit document werden gepresenteerd in video-formulier aan de 127e congres van de Duitse Vereniging voor Heelkunde op 20-23 april 2010 in Berlijn, Duitsland.
toestemming
schriftelijke toestemming is verkregen van de patiënt voor de publicatie van deze zaak verslag en eventuele begeleidende beelden. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de Editor-in-Chief van dit tijdschrift.
Machtigingen
Niets van het materiaal is eerder gepubliceerd.
Originele ingediende dossiers verklaringen
Authors 'voor images
Hieronder staan ​​de links naar originele ingediende dossiers van de auteurs voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 12893_2010_198_MOESM2_ESM.jpeg Authors' 12893_2010_198_MOESM1_ESM.jpeg Auteurs originele bestand voor figuur 2 12893_2010_198_MOESM3_ESM.jpeg Authors 'originele bestand voor figuur 3 12893_2010_198_MOESM4_ESM.jpeg Authors' oorspronkelijke bestand voor originele bestand figuur 4 12893_2010_198_MOESM5_ESM.jpeg Authors 'voor figuur 5 tegenstrijdige belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen.

• Evaluatie van de acute toxiciteit en gastrobeschermende activiteit van curcuma purpurascens BI. wortelstok tegen-ethanol geïnduceerde beschadiging van het maagslijmvlies in rats
• Onderzoek van maagkanker in naakt muizen met X-ray in-line fase contrast imaging