Schwere Magen-Varizen Blutung durch Milzarterie Thrombose und in Folge arteriellen bypass

schwere Blutungen Magen-Varizen aufgrund Milzarterie Thrombose und in Folge arterielle Bypass
Zusammenfassung
Hintergrund
Obere gastrointestinale Blutung wird hauptsächlich durch Geschwüre verursacht. Gastric Varikosis aufgrund portale Hypertension kann auch verantwortlich für die oberen Magen-Darm-Blutungen gehalten werden. Portal Hypertonie verursacht die Entwicklung einer kollateralen Zirkulation von dem Portal zum Kava-venösen Systems führt in der Entwicklung von Speiseröhre und Magen-Fundus Varizen. Diejenigen, auch für die oberen verantwortlich sein können Magen-Darm-Blutungen gehalten.
Fall Präsentation
In dieser Studie haben wir den Fall eines 69-jährigen Mann mit rezidivierenden schweren oberen gastrointestinalen Blutung verursacht durch arterielle submuköse Kollateralen aufgrund idiopathischer splenic beschreiben Arterienthrombose. Die Diagnose wurde mittels endoskopischer Duplexsonographie und Angiographie gesichert. Der Patient wurde erfolgreich mit einer laparoskopischen Splenektomie und vollständige Zerlegung der kurzen Magen Arterien behandelt, in dem Zusammenbruch der Submukosa-Arterien in der Magenwand führt. Follow-up Gastroskopie durchgeführt wurde auf der 12 th postoperativen Woche und zeigte keine Anzeichen von Blutungen und eine signifikante Verringerung des arteriellen Blutflusses in der Magenwand. Die anschließende Follow-up nach 6 Monaten zeigte auch keine weiteren gastrointestinale Blutungen sowie subjektive gute Lebensqualität für den Patienten.
Fazit
Submuköse arterielle Kollateralen muss von Endosonographie über Endoskopie bei rezidivierenden oberen gastrointestinalen Blutung ausgeschlossen werden. Die laparoskopische Splenektomie bietet eine angemessene Behandlung in jeder wiederkehrenden Blutungen zu verhindern, wenn Magen-arterielle Kollateralen durch Milzarterie Thrombose verursacht werden.
Schlüsselwörter Splenic Arterienthrombose oberen Magen-Darm Unter Laparoskopie Splenektomie duplex Ultraschall hintergrund und Blutungen zu den häufigsten Ursachen von Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt sind Geschwüre des Duodenums oder Magen, für etwa 50% aller Fälle. Diese werden gefolgt von Erosionen des Duodenum oder Magen, Varikosis der Speiseröhre oder Magenfundus und Refluxkrankheit [1]. Es hat sich gezeigt, dass 4/5 aller Geschwüre auf der kleinen Kurvatur des Magens angeordnet sind, während mehr atypische Lokalisationen umfassen corpus, Fundus, und eine größere Krümmung des Magens.
Gastric Varikose ist oft das Ergebnis der portalen Hypertension in die Leber. Ein solches Portal Hypertonie wird durch die gleichzeitige Zunahme der Portal Gefäßregion verursacht werden, die so genannte "Rückfluss", sowie erhöhten arteriellen Blutfluss innerhalb des splanchnic Gefäßregion, der "Vorlauf". Daraus ergibt sich die Entwicklung einer kollateralen Zirkulation von dem Portal zum Kava-venösen System. Es ist diese Portal Magen-Ösophagus-Kollateralen, die die Speiseröhre und Magen-Fundusvarizen verursachen. Tatsächlich bis zu 60% aller Patienten mit Leberzirrhose Erfahrung Episoden aus der Speiseröhre oder corpus- /Blutungen Fundus Varizen Blutungen [1].
In dieser Studie stellen wir einen seltenen Fall von schweren Ober durch arterielle Kollateralen verursacht Magen-Darm-Blutung die Milz nach Thrombose der Milzarterie. Symptome, Diagnose und Behandlung, einschließlich der Follow-up, werden vorgestellt.
Fall Präsentation
Ein 69-jähriger Patient für die Pflege Magen-Darm-Blutungen aufgrund von rezidivierenden oberen aufgenommen wurde. Der Patient hatte zuvor erhielt für ähnliche Symptome zwei Jahre vor an einer anderen Einrichtung behandelt. Obere gastrointestinale Endoskopie ergab im Fundus des Magens (Abbildung 1) befindet sich neben einer Krampfförmigen submuköse Gefäß Blutungen. Die Blutung erfolgreich mit einer Injektion von N-Butyl-2-cyanoacrylat /Lipiodol und nachfolgende Abschneide gestillt werden können. Abbildung 1 Die obere gastrointestinale Endoskopie zeigte präoperativen dicke submucöse Varizen an einem kleinen Geschwür, ein Clip in situ.
Weitere Untersuchungen, Computertomographie (CT) und konventionelle Angiographie zeigte die Ursache der prominenten Krampfförmigen Gefäßen, nämlich Thrombose der Milzarterie (Abbildung 2). Überraschenderweise konnte herkömmliche Angiographie des Truncus zu Kollateralen über die linke Magenarterie der Milz zu demonstrieren. Darüber hinaus selektive Angiographie der A. mesenterica superior zeigte Kollateralen zur Schwanz Teil der Milz. Um die Natur dieser unerwarteten arteriellen collaterals über die submucosale Gefäße an der Magenfundus und der umgekehrten Blutfluss, eine CT-Abtastung verwendet wurde, und zeigte die Anwesenheit von Lipiodol innerhalb der arteriellen Kollateralen sowie in den Gefässen der oberen zu verifizieren Abschnitt der Milz. Lipiodol hatte in einem Gemisch mit N-butyl- 2-Cyanacrylat während der Behandlung des Magen-Darm-Blutungen (Abbildung 3) injiziert wurde. Als Komplikation der Therapie, die benachbarte Milzgewebe Anzeichen infarction nachgewiesen, wahrscheinlich durch die N-butyl- 2-Cyanacrylat verursacht. Abbildung 2 Angiography der die Zöliakie trunc (1) die gemeinsame Leberarterie (2) und die linke Magen-Arterie mit mehreren Kollateralen (3) zeigt. Die Milzarterie als dritte Zweig fehlt. Rest von N-Butyl-2-Cyanacrylat Lipiodol-Injektion (4) gesehen werden kann.
3 Axial kontrastverstärkten CT-Scan des Abdomens oberen Abbildung lipiodol im arteriellen Kollateralen des Magens zeigt, auf der Milz (1) verlauf. Darüber hinaus CT einen Infarkt von Milzgewebe neben diesen Gefäßen ergab (2).
Computertomographie zeigte auch einen leichten Anstieg der Leberblutung als Hinweis auf mögliche cirrhotic Umbau. Um die Möglichkeit der zirrhotischen Leber Remodeling beseitigen, wurde eine FibroScan geführt Lebersteifigkeit zu messen. Das Ergebnis ergab eine durchschnittliche Punktzahl von 4,2 kPa und dadurch ausgeschlossen, die Möglichkeit einer signifikanten Fibrose. Ebenfalls von Bedeutung war die Tatsache, dass es keine Anzeichen für eine Ösophagus-oder Magen-venösen Varikosis waren. Abdomensonographie war auch in der Lage, um sicher irgendwelche Anzeichen von Leberzirrhose auszuschließen, einschließlich Aszites oder Splenomegalie.
Um zu beweisen, dass die Submukosa-Schiffe waren in der Tat arterielle Kollateralen, eine Magen-Darm-Endoskopie des Magens mit Farbduplexsonographie durchgeführt wurde. Multiple arteriellen Gefäßen, aber keine venöse Kollateralen, könnte in der Magenfundus (Abbildung 4) identifiziert werden. Abbildung 4 Endoskopische Farbduplexsonographie arterielle Strömung auf den scheinbar Magenvarizen zeigt., Die Untersuchungsergebnisse, in Kombination mit einer Krankengeschichte von Milzarterie Thrombose vorgeschlagen, dass die Krampfförmige Gefäße nicht aus Zirrhose stammte, waren aber in der Tat symptomatisch durch die Thrombose verursacht Kollateralen.
Bauchspeicheldrüsenentzündung und Bauchtrauma stumpf sind unter den bekannten Ursachen für Milzarterie Thrombose [2, 3]. beide ausgeschlossen werden konnte, die Anamnese gegeben jedoch. Zusätzlich könnte ein kardiovaskulärer Ursprungs ausgeschlossen werden. Um seinen Ursprung weiter zu erläutern, wurde Thrombophilie Diagnose durchgeführt. Hier wurden keine relevanten Anomalien nachgewiesen werden (Protein C (Funktion: 107% (n: 70-149%), Protein-S-Funktion: 72% (n: 75-130%), Protein S (Quant) 86% (n.: 75-140%), Protein S (quant) 97% (n: 72-150%), APC-Resistenz 2,4 (n: > 2,0)) Analyse der spezifischen Gerinnungsfaktoren haben gezeigt, dass Faktor XIII im normalen Bereich ist.. (80% n: 70-140%), während Faktor VIII leicht bei x >erhöht wurde, 164%. (n: 70-140%) Test für den Faktor V Leiden Thrombophilie sowie die Prothrombin-Mutation G20210A erwies sich auch unauffällig.
um den arteriellen Blutfluss über den Magen-Kollateralen, eine laparoskopische Splenektomie zu reduzieren wurde durchgeführt, weitere Blutungen zu verhindern. Zwei Wochen vor der Operation eine dreifache Impfung (Pneumokokken, mengingococcus, h. influenzae) verabreicht wurde. Keine technischen Schwierigkeiten aufgetreten ist, und die gesamte könnte chirurgische natürlich ohne Komplikation. Blut abgeschlossen sein Verlust bei einem Minimum gehalten wurde, und der Patient sofort postoperativ extubiert werden konnte und für eine Nacht in der Intensivstation geblieben. Der Patient erlebt keine größeren Komplikationen und wurde am siebten Tag nach der Operation entlassen.
Im Zuge der Follow-up von 12 Wochen nach der Operation, eine obere gastrointestinale Endoskopie wurde zweimal durchgeführt. Beide zeigten eine signifikante Reduktion der Kollateralen submuköse arteriellen. Endoskopische Duplexsonographie erfasst nur eine minimale Rest arterielle Signal. Der Patient zeigte eine gute Lebensqualität nach einer 6-monatigen Follow-up und ohne weitere gastrointestinale Blutungen vorgestellt.
Diskussion und Schlussfolgerung
Obere gastrointestinale Blutungen sind am häufigsten entweder durch Geschwüre verschiedener Herkunft verursacht (50%) oder Magen oder Ösophagusvarizen (20%). Ein großer Prozentsatz dieser Zwölffingerdarm- und Magengeschwüren, die durch Helicobacter pylori induzierten Gastroduodenitis verursacht werden, während nur 20% durch nichtsteroidale Antiphlogistika hervorgerufen werden [4, 5] In diesem Fall Helicobacter pylori Besiedlung der Schleimhaut war nicht verantwortlich für die Entwicklung eines Geschwürs . Üblicherweise wird die Magenblutungen infolge Geschwüren wird durch Erosion des submukösen venösen oder arteriellen Gefäßen verursacht werden. Die häufigste Ort für eine solche arterielle Blutungen im postpyloric Region, durch Erosion der gastroduodenalen Arterie. Obwohl unsere Patienten mit einem kleinen Geschwür am Magenfundus präsentierte, war es nicht in der Lage, die Ursache der Krampfadern Malformation zu erklären.
Venöse Varizen sind oft ein Symptom der portalen Hypertension, in der Regel durch Leberzirrhose verursacht [6, 7]. In diesem Fall wird venöse Blutfluss durch die Pfortader beschränkt und wird über venöse Kollateralen zum rechten Atrium umgeleitet. Solche porto-Kava-Kollateralen sind spürbar durch Speiseröhre und Magen-Varizen, Caput Medusen, sowie rektale Varikosis gemacht. Patienten mit Magen-Varizen aufgrund portale Hypertension und Geschwüre tragen ein hohes Risiko von Blutungen [8]. Arterielle Kollateralen, wie in diesem Fall gesehen, sind in der Regel nicht durch portale Hypertension. mit FibroScan, Bauch-Ultraschall und Computertomographie Weitere solche einen möglichen Ursprung in unserem Patienten auszuschließen, wurde eine klinisch relevante portale Hypertension ausgeschlossen.
Kollateralen Splenic Arterie mit Ulcus funcal sowie deren mögliche Komplikationen Varizen haben bisher selten beschrieben worden [9-11]. Der vollständige Pathomechanismus bleibt unklar, aber Thrombose der Milzarterie kann beschrieben über den arteriellen Weg Kollateralen verursachen. Darüber hinaus wurden submuköse Kollateralen bei Patienten mit einem angeborenen Fehlen der Milzarterie [12, 13].
Im Gegensatz dazu Wickeln der Milzarterie ist ein gemeinsames Verfahren verwendet bei der Behandlung von hypersplenism berichtet, sonst bekannt als 'Milzarterie Syndrom stehlen ", bei Patienten vor und nach einer Lebertransplantation. Dieses Verfahren wurde in den Fällen durchgeführt, wo die Perfusion des Transplantats vermindert wird und die Leberfunktion beeinträchtigt, oder um Leberperfusion vor dem Betrieb zu verbessern. Während post-interventionelle Abszesse oder Milz- Infarkt beschrieben wurden und Splenektomie erfordern, haben Magen-arterielle Kollateralen bisher nicht berichtet worden, die die seltene Art des vorliegenden Falles unterstreicht [14, 15].
N-Butyl-2- Cyanacrylat Injektion für die Behandlung von Magenblutungen verursacht Thrombose der Nierenvene [16], Milzarterie Okklusion [17] sowie Pfortaderthrombose [18]. Da die Krampfadern Kollateralen im ersten Gastroskopie deutlich sichtbar waren, wobei N-Butyl-2-Cyanacrylat Injektion durchgeführt wurde, können wir davon ausgehen, dass N-Butyl-2-Cyanacrylat Injektion nicht verantwortlich für die Milzarterie Thrombose war. Blutentnahme und Thrombophilie Diagnose zeigten nur einen leichten Anstieg der Faktor VIII (ca. 164% n: 70-140). Erhöhte Faktor VIII-Spiegel haben bisher zu einem erhöhten Risiko für venöse Thromboembolien, vor allem bei Patienten mit Zirrhose und Krebs [19, 20] und niedrigen Scherbedingungen [21], nicht aber für Thromboembolien im arteriellen Kreislauf in Verbindung gebracht.
Während der Betrieb, massiven Kollateralen über die kurzen Magen Arterien der Milz waren deutlich sichtbar (Figur 5). Darüber hinaus zeigte der kranialen Abschnitt der Milz Anzeichen verminderter Perfusion. Die Kollateralen über die kurzen Magen Arterien sowie die Hauptgefäße der Milz wurden erfolgreich abgebunden und während der laparoskopischen Verfahren geschnitten. Abbildung 5 Die intraoperative Situation die dicken arteriellen Kollateralen entlang des Magenfundus zeigt.
Die Ursache für die Thrombose bleibt unklar, doch Angiographie hat gezeigt, dass die Kollateralen ausreichend waren, den Blutfluss für die restliche Milz zu liefern. Splenektomie war in der Lage, die Sicherheit der Blutfluss über die Magen-Arterien effektiv zu reduzieren. Dieses Ergebnis wurde in der Follow-up-Gastroskopie bestätigt, die nur noch Reste der ursprünglichen Varikosis zeigte. Als solche konnten wir die Thrombose der Milzarterie zurückzuführen war Kollateralen zu Missbildungen des Magen submuköse arteriellen abzuschließen.
Im Falle von rezidivierenden oberen Magen-Darm-Blutungen aus Krampfadern-ähnliche Strukturen, durch Endosonographie Kollateralen Submukosa-arterielle muss über ausgeschlossen werden Endoskopie. Sollten weitere Unklarheit bestehen, weitere Diagnose, wie der Angiographie und CT-Scan, gerechtfertigt sind.
Wenn Magen-Submukosa-arterielle Kollateralen gezeigt werden kann, zum Beispiel durch Milzarterie Thrombose stellt die laparoskopische Splenektomie eine angemessene Behandlung in jeder wiederkehrenden Blutungen zu verhindern.
die Erkenntnisse und in diesem Dokument beschriebenen Verfahren wurden in Videoform auf dem 127. Kongress der deutschen Gesellschaft für Chirurgie am April 20-23, präsentiert 2010 in Berlin, Deutschland.
Zustimmung
Eine schriftliche Einverständniserklärung erhalten wurde aus der Patient für die Veröffentlichung des vorliegenden Falles Bericht und etwaige begleitende Bilder. Eine Kopie der schriftlichen Zustimmung ist zur Überprüfung durch den Editor-in-Chief der Zeitschrift zur Verfügung.
Berechtigungen
Keine der Material, das zuvor veröffentlicht wurde.
Erklärungen
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Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.

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