Grave emorragia da varici gastriche a causa di una trombosi dell'arteria splenica e arteriosa consecutivo bypass

grave emorragia da varici gastriche a causa di una trombosi dell'arteria splenica e bypass arterioso consecutivo
Abstract
sfondo
emorragia gastrointestinale superiore è causata principalmente da ulcere. varicosis gastrica a causa di ipertensione portale può anche essere ritenuta responsabile per sanguinamento gastrointestinale superiore. L'ipertensione portale provoca lo sviluppo di una circolazione collaterale dal portale al sistema venoso cavale conseguente sviluppo di varici esofagee fundus e gastriche. Coloro che può anche essere ritenuto responsabile per emorragia del tratto gastrointestinale superiore.
Cofanetto
In questo studio, abbiamo descritto il caso di un 69-year-old maschio con grave ricorrente sanguinamento gastrointestinale superiore causato da collaterali arteriosa sottomucosa a causa della milza idiopatica trombosi dell'arteria. La diagnosi è stata fissata con endoscopica a ultrasuoni duplex e l'angiografia. Il paziente è stato trattato con successo con una splenectomia laparoscopica e completa dissezione delle arterie gastriche brevi, con conseguente crollo delle arterie sottomucosa della parete gastrica. gastroscopia Il follow-up è stato eseguito il 12 ° settimana post-operatorio e non ha mostrato segni di sanguinamento e una significativa riduzione del flusso di sangue arterioso all'interno della parete gastrica. Successivo follow-up dopo 6 mesi ha mostrato alcuna ulteriore sanguinamento gastrointestinale così come soggettivo buona qualità di vita per il paziente.
Conclusione
sottomucosa collaterali arteriosi deve essere escluso dal endosonography via endoscopica in caso di recidiva di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore. splenectomia laparoscopica fornisce un trattamento adeguato a prevenire ogni sanguinamento ricorrente, se collaterali arteriosi gastrici sono causate da trombosi dell'arteria splenica.
Parole
milza trombosi dell'arteria gastrointestinale superiore sanguinamento laparoscopia splenectomia duplex ultra suono Sfondo
Tra le cause più comuni di sanguinamento gastrointestinale superiore sono ulcere del duodeno o di stomaco, che rappresentano circa il 50% di tutti i casi. Questi sono seguiti da erosioni del duodeno o di stomaco, varicosis del fondo dell'esofago o dello stomaco, e malattia da reflusso [1]. E 'stato dimostrato che i 4/5 di tutte le ulcere sono situati sulla piccola curvatura dello stomaco, mentre localizzazioni più atipici includono corpus, fundus, e una curvatura dello stomaco.
Gastrico varicosis è spesso il risultato di ipertensione portale in il fegato. Tale ipertensione portale è causato da aumenti simultanei territorio vascolare portale, il cosiddetto "reflux", così come un aumento del flusso di sangue arterioso nel territorio vascolare splancnico, la "mandata". Ciò comporta lo sviluppo di una circolazione collaterale dal portale al sistema venoso cavale. Sono questi collaterali gastrici esofagee portale che causano il esofageo e varici fondo gastrico. Infatti, fino al 60% di tutti i pazienti con fegato esperienza cirrosi sanguinamento episodi della esofageo o corpus- /fondo varicosis sanguinamento [1].
In questo studio, presentiamo un raro caso di grave emorragia gastrointestinale superiore causato da collaterali arterioso la milza dopo la trombosi dell'arteria splenica. I sintomi, diagnosi e trattamento, compreso il follow-up, sono presentati. Presentazione
Caso
A 69-year-old paziente è stato ricoverato per le cure a causa di ricorrenti sanguinamento gastrointestinale superiore. Il paziente aveva ricevuto in precedenza trattati per sintomi simili due anni prima in un'altra struttura. endoscopia gastrointestinale superiore rivelato sanguinamento accanto a una forma varicose recipiente sottomucosa situato al fondo dello stomaco (Figura 1). Il sanguinamento potrebbe essere calmato con successo con una iniezione di N-butil-2-cianoacrilato /Lipiodol e successiva clipping. Figura 1 L'endoscopia gastrointestinale superiore ha mostrato preoperatori spessore varici sottomucosi lungo una piccola ulcera, una clip in situ.
Ulteriori indagini, utilizzando la tomografia computerizzata (CT) e angiografia convenzionale ha rivelato la causa dei vasi a forma varicose di primo piano, vale a dire la trombosi della splenica (Figura 2). Sorprendentemente, angiografia convenzionale del tronco celiaco ha potuto dimostrare vasi collaterali attraverso l'arteria gastrica sinistra alla milza. Inoltre, l'angiografia selettiva della mesenterica superiore ha mostrato vasi collaterali alla porzione caudale della milza. Al fine di verificare la natura di questi collaterali arteriosi inaspettati attraverso i vasi sottomucosi al fondo gastrico e il flusso di sangue invertito, una TAC è stato impiegato, e ha rivelato la presenza di Lipiodol all'interno delle collaterali arteriosi nonché nei vasi della tomaia parte della milza. Lipiodol era stato iniettato in una miscela con N-butil 2-cianoacrilato durante il trattamento del sanguinamento gastrointestinale (Figura 3). Come una complicazione della terapia, il tessuto splenico adiacente dimostrato segni di infarto, probabilmente causato dalla N-butil 2-cianoacrilato. Figura 2 Angiografia del trunc celiaco (1) mostra l'arteria epatica comune (2) e l'arteria gastrica sinistra con più vasi collaterali (3). L'arteria splenica come terzo ramo manca. Residuo di N-butil-2-cianoacrilato iniezione Lipiodol (4) può essere visto.
Figura 3 contrasto assiale maggiore TAC dell'addome superiore che mostra lipiodol nelle collaterali arteriosi dello stomaco che funzionano alla milza (1). Inoltre, CT ha rivelato un infarto del tessuto della milza adiacente a queste navi (2). La tomografia computerizzata
ha anche mostrato un leggero aumento della vascolarizzazione del fegato come indicativi di una possibile ristrutturazione cirrotico. Per eliminare la possibilità di rimodellamento fegato cirrotico, un Fibroscan® è stato condotto per misurare la rigidità del fegato. Il risultato ha prodotto un punteggio medio di 4,2 kPa, e quindi esclusa la possibilità di fibrosi significativa. Di rilievo è stato il fatto non c'erano segni di varicosis venosa esofagee o gastriche. ecografia addominale è stato anche in grado di escludere con sicurezza eventuali segni di cirrosi epatica, compresi ascite o splenomegalia.
Al fine di dimostrare che i vasi della sottomucosa erano in effetti collaterali arteriosi, una endoscopia gastrointestinale dello stomaco mediante ecografia color-duplex è stato eseguito. vasi arteriosi multiple, ma nessun materiale venosi, possono essere identificati nel fondo gastrico (Figura 4). Figura 4 endoscopica duplex a colori ecografia che mostra flusso arterioso sulle varici gastriche apparentemente.
I risultati degli esami, in combinazione con una storia clinica di trombosi dell'arteria splenica, ha suggerito che i vasi a forma varicose non provengono da cirrosi, ma erano in realtà sintomatiche collaterali causati dalla trombosi.
pancreatite e un trauma addominale sono tra le cause note di trombosi dell'arteria splenica [2, 3]. Tuttavia, entrambi potrebbero essere esclusi dato la storia medica del paziente. Inoltre, un'origine cardiovascolare potrebbe essere esclusa. Al fine di chiarire ulteriormente la sua origine, trombofilia diagnostica è stata eseguita. Qui, sono state rilevate anomalie rilevanti (proteina C (funzione: 107% (n: 70-149%), proteine ​​funzione di S: 72% (n: 75-130%), proteina S (quant) 86% (n.: 75-140%), proteina S (quant) il 97% (n: 72-150%), APC-resistenza 2.4 (n: > 2.0)) Analisi dei fattori di coagulazione specifici hanno dimostrato che il fattore XIII era nel range di normalità.. (80% n: 70-140%), mentre il fattore VIII è stato leggermente elevata in x > 164%. (n: 70-140%) test per fattore V di Leiden trombofilia così come la protrombina G20210A-mutazione anche dimostrato insignificante.
per ridurre il flusso di sangue arterioso con i collaterali gastrici, una splenectomia laparoscopica è stata eseguita per evitare ulteriori emorragie. Due settimane prima dell'operazione una tripla vaccinazione (pneumococco, mengingococcus, h. influenzae) è stato somministrato. Senza difficoltà tecniche si è verificato, e l'intero corso chirurgica possa essere esperito senza perdita di sangue complicazioni. si è tenuto al minimo, e il paziente potrebbe essere estubato subito dopo l'intervento ed è rimasto nel reparto di terapia intensiva per una notte. Il paziente ha sperimentato complicanze maggiori ed è stato dimesso il settimo giorno post-operatorio.
Nel corso del follow-up di 12 settimane dopo l'intervento, un'endoscopia gastrointestinale superiore è stata eseguita due volte. Entrambi hanno mostrato una significativa riduzione collaterali sottomucosa arteriose. Endoscopica a ultrasuoni duplex rilevato solo un segnale arteriosa minima residua. Il paziente ha mostrato una buona qualità della vita dopo 6 mesi di follow-up e presentata senza ulteriori sanguinamento gastrointestinale
. Discussione e conclusione
sanguinamento gastrointestinale superiore sono più comunemente causata da entrambi ulcere di varia origine (50%) o gastrica o varici esofagee (20%). Una grande percentuale di tali ulcere duodenali e peptiche sono causate da Helicobacter pylori gastroduodenite indotta, mentre soltanto il 20% sono causati da antiflogistici non steroidei [4, 5] In questo caso, helicobacter pylori colonizzazione della mucosa non era responsabile per lo sviluppo di un'ulcera . Solitamente, il sanguinamento gastrico causa di ulcere è causata dall'erosione del venosa sottomucosa o vasi arteriosi. La posizione più comune per tale sanguinamento arterioso è nella regione postpyloric, a causa di erosione dell'arteria gastroduodenale. Anche se il nostro paziente ha presentato con una piccola ulcera al fondo gastrico, che era in grado di spiegare la causa della malformazione varicose.
Varici venose sono spesso un sintomo di ipertensione portale, di solito causata da cirrosi epatica [6, 7]. In questo caso, il flusso di sangue venoso è limitato attraverso la vena porta e viene reindirizzato tramite collaterali venosi all'atrio destro. Tali collaterali porto-cavale sono evidenti attraverso esofageo e gastrico varicosis, caput medusae, così come varicosis rettale. I pazienti con varicosis gastrica a causa di ipertensione portale e ulcere sopportano un elevato rischio di sanguinamento [8]. collaterali arteriosi, come si vede in questo caso, non sono generalmente causa di ipertensione portale. Ulteriori escluso una possibile origine del genere nella nostra paziente, una ipertensione portale clinicamente rilevante è stata esclusa con Fibroscan®, ecografia addominale, e la tomografia computerizzata.
Collaterali splenica con Funcal gastrica varici così come le loro possibili complicazioni hanno, fino ad ora, raramente stato descritto [9-11]. Il meccanismo patogenetico completo non è chiara, ma la trombosi dell'arteria splenica può causare collaterali arteriosi attraverso il percorso descritto. Inoltre, collaterali sottomucosi sono stati riportati in pazienti con assenza congenita della arteria splenica [12, 13].
Al contrario, avvolgimento della arteria splenica è una procedura comune impiegato nel trattamento di ipersplenismo, altrimenti noto come il 'arteria splenica sindrome da furto,' in pazienti prima e dopo il trapianto di fegato. Questa procedura è stata eseguita nel caso in cui la perfusione del trapianto è ridotto e la funzione epatica, o al fine di migliorare la perfusione del fegato prima del funzionamento. Mentre ascessi post-interventistica o infarto della milza sono stati descritti e richiedono splenectomia, collaterali arteriosi gastrici non sono stati segnalati fino ad oggi, che sottolinea la natura rara del caso di specie [14, 15].
N-butil-2- iniezione cianoacrilato per il trattamento di sanguinamento gastrico provoca la trombosi della vena renale [16], occlusione dell'arteria splenica [17] e trombosi portale [18]. Poiché le collaterali varicose erano chiaramente visibili nella prima gastroscopia, in cui è stata eseguita l'iniezione N-butil-2-cianoacrilato, si può supporre con sicurezza che l'iniezione N-butil-2-cianoacrilato non era responsabile per la trombosi dell'arteria splenica. prelievo di sangue e trombofilia diagnostici hanno mostrato solo un leggero aumento nel fattore VIII (circa il 164% n: 70-140). L'aumento dei livelli di fattore VIII sono stati precedentemente legati ad un aumentato rischio di tromboembolia venosa, soprattutto nei pazienti con cirrosi e cancro [19, 20] e condizioni di scarsa taglio [21], non però, per tromboembolia all'interno della circolazione arteriosa.
Durante l'operazione, vasi collaterali massicce attraverso le arterie gastriche brevi alla milza erano chiaramente visibili (Figura 5). Inoltre, la porzione craniale della milza ha mostrato segni di perfusione ridotta. I collaterali attraverso le arterie gastriche brevi, nonché le principali vasi della milza, sono stati ligati con successo e tagliati durante la procedura laparoscopica. Figura 5 situazione intraoperatoria che mostra le collaterali arteriosi spesse lungo il fondo gastrico.
La causa per la trombosi non è chiara, ma l'angiografia ha mostrato che le collaterali erano sufficienti per fornire il flusso di sangue per la milza rimanente. La splenectomia è stata in grado di ridurre efficacemente il flusso di sangue attraverso le arterie collaterali gastrici. Questo risultato è stato confermato nella gastroscopia follow-up, che ha mostrato solo i resti del varicosis originale. Come tale, siamo stati in grado di concludere che la trombosi dell'arteria splenica è dovuto alla malformazione gastrici collaterali sottomucosa arteriose.
Nel caso di ricorrenti sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore da strutture varicose simili, collaterali arteriosi sottomucosa devono essere esclusi dal endosonography via endoscopia. In caso di mancanza di ambiguità esiste, ulteriormente diagnostico, come angiografia e TAC, sono garantiti.
Se gastrici collaterali arteriosi sottomucosi possono essere visualizzati, per esempio a causa di trombosi dell'arteria splenica, splenectomia laparoscopica fornisce un trattamento adeguato a prevenire ogni sanguinamento ricorrente.
I risultati e le procedure descritte in questo documento sono stati presentati in forma di video a 127 ° Congresso della Società tedesca per la chirurgia il 20-23 aprile 2010 a Berlino, Germania.
consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto da il paziente per la pubblicazione di questo caso clinico e le immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte Editor-in-Chief di questa rivista.
Permessi
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Dichiarazioni
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