Severe gastrique variqueuse hémorragie due à une thrombose de l'artère splénique et dérivation artérielle consécutive

Severe gastrique variqueuse hémorragie due à une thrombose de l'artère splénique et dérivation artérielle consécutive
Résumé de l'arrière-plan
hémorragie digestive haute est principalement causée par les ulcères. varicosis gastrique due à une hypertension portale peut également être tenu responsable de saignement gastro-intestinal supérieur. L'hypertension portale entraîne le développement d'une circulation collatérale du portail vers le système veineux caval résultant dans le développement de varices œsophagiennes et gastriques fundus. Celles-ci pourraient également être tenus responsables en cas d'hémorragie digestive haute.
Présentation de cas
Dans cette étude, nous décrivons le cas d'un homme de 69 ans avec des saignements gastro-intestinaux supérieure sévère récurrente causée par nantissements artérielle sous-muqueux en raison de splénique idiopathique la thrombose de l'artère. Le diagnostic a été obtenu en utilisant des ultrasons duplex endoscopique et l'angiographie. Le patient a été traité avec succès avec une splénectomie laparoscopique et dissection complète des artères gastriques courtes, ce qui entraîne l'effondrement des artères sous-muqueux dans la paroi gastrique. gastroscopie suivi a été effectué sur la 12 ème semaine postopératoire et n'a montré aucun signe de saignement et une réduction significative du débit sanguin artériel dans la paroi gastrique. Après un suivi après 6 mois a également montré aucune autre saignement gastro-intestinal ainsi que subjective bonne qualité de vie pour le patient.
Conclusion
sous-muqueux nantissements artérielles doit être exclue par échoendoscopie par endoscopie en cas de saignement gastro-intestinal supérieur récurrent. splénectomie laparoscopique fournit un traitement adéquat pour prévenir toute récidive hémorragique, si nantissements artérielles gastriques sont causées par une thrombose de l'artère splénique.
Mots-clés
thrombose de l'artère splénique hémorragie digestive haute laparoscopie splénectomie duplex ultra son fond
Parmi les causes les plus courantes de saignement gastro-intestinal supérieur sont des ulcères du duodénum ou de l'estomac, ce qui représente environ 50% de tous les cas. Ceux-ci sont suivis par des érosions du duodénum ou de l'estomac, varicosis du fond de l'œsophage ou de l'estomac, et la maladie de reflux [1]. Il a été démontré que les 4/5 de tous les ulcères sont situés sur la petite courbure de l'estomac, tandis que plus localisations atypiques comprennent corpus, fundus, et une plus grande courbure de l'estomac.
Gastrique varicosis est souvent le résultat de l'hypertension portale dans le foie. Cette hypertension portale est causée par une augmentation simultanée sur le territoire vasculaire portail, le soi-disant "reflux", ainsi que l'augmentation du flux sanguin artériel dans le territoire vasculaire splanchnique, le «écoulement vers l'avant". Cela se traduit par le développement d'une circulation collatérale à partir du portail vers le système veineux caval. Ce sont ces nantissements œsophagiennes gastriques portail qui provoquent l'oesophagien et varices fundus gastrique. En effet, jusqu'à 60% de tous les patients avec le foie expérience de la cirrhose épisodes de œsophagien ou corpusculaire /fundus saignement des varices saignements [1].
Dans cette étude, nous présentons un cas rare d'hémorragie digestive haute grave causée par nantissements artérielles à la rate après une thrombose de l'artère splénique. Les symptômes, le diagnostic et le traitement, y compris le suivi, sont présentés.
Présentation de cas
A 69-year-old patient a été admis pour des soins en raison de saignements gastro-intestinaux récurrents. Le patient avait déjà reçu traités pour des symptômes semblables deux ans avant dans un autre établissement. endoscopie gastro-intestinale supérieure a révélé un saignement à côté d'un récipient en forme de sous-muqueuse variqueux située au fond de l'estomac (figure 1). Le saignement peut être calma avec succès avec une injection de N-butyl-2-cyanoacrylate /Lipiodol et la coupure subséquente. Figure 1 L'endoscopie digestive haute a montré varices sous-muqueux épais préopératoires le long d'un petit ulcère, un clip in situ.
Une enquête plus poussée, en utilisant la tomodensitométrie (TDM) et l'angiographie conventionnelle a révélé la cause des vaisseaux en forme de varices importante, à savoir une thrombose de la artère splénique (figure 2). De façon surprenante, l'angiographie conventionnelle du tronc cœliaque a été en mesure de démontrer des vaisseaux collatéraux via l'artère gastrique gauche à la rate. En outre, l'angiographie sélective de l'artère mésentérique supérieure a montré des vaisseaux collatéraux à la partie caudale de la rate. Afin de vérifier la nature de ces collatérales artérielles inattendues via les vaisseaux muqueux au fundus gastrique et le flux sanguin inversé, un scanner a été utilisé, et a révélé la présence de Lipiodol dans les nantissements artérielles ainsi que dans les vaisseaux de la tige partie de la rate. Lipiodol a été injecté dans un mélange avec de la N-butyl-2-cyanoacrylate au cours du traitement de l'hémorragie gastro-intestinale (figure 3). Comme une complication du traitement, le tissu splénique adjacent a montré des signes d'infarctus très probablement causée par la N-butyl-2-cyanoacrylate. Figure 2 angiographie du tronc du coeliaque (1) montrant l'artère hépatique commune (2) et l'artère gastrique gauche avec plusieurs vaisseaux collatéraux (3). L'artère splénique comme troisième branche est manquante. Résiduelle de l'injection de lipiodol (4) N-butyl-2-cyanoacrylate peut être vu.
Figure 3 contraste Axial amélioré CT scan de l'abdomen supérieur montrant lipiodol dans les artères collatérales de l'estomac en cours d'exécution à la rate (1). En outre, CT a révélé un infarctus du tissu splénique adjacent à ces navires (2). La tomographie par ordinateur
a également montré une légère augmentation de la vascularisation du foie comme une indication d'un éventuel remodelage cirrhotique. Pour éliminer la possibilité de remodelage cirrhotique du foie, un FibroScan a été réalisée pour mesurer la raideur du foie. Le résultat a donné un score moyen de 4,2 kPa, et donc exclu la possibilité d'une fibrose significative. Il est aussi important était le fait qu'il n'y avait aucun signe de la maladie variqueuse veineuse œsophagien ou gastrique. L'échographie abdominale a également été en mesure d'exclure en toute sécurité tous les signes de la cirrhose du foie, y compris ascite ou splénomégalie.
Afin de prouver que les vaisseaux muqueux étaient en effet nantissements artérielles, une endoscopie gastro-intestinale de l'estomac en utilisant la couleur duplex échographie a été réalisée. plusieurs vaisseaux artériels, mais pas collatérales veineuses, ont pu être identifiés dans le fundus gastrique (figure 4). Figure 4 Endoscopic couleur duplex sonographie montrant flux artériel sur les varices apparemment gastriques.
Les résultats de l'examen, en combinaison avec des antécédents médicaux de thrombose de l'artère splénique, a suggéré que les vaisseaux en forme de varices ne proviennent pas de cirrhose, mais étaient en fait symptomatique nantissements causés par la thrombose.
Pancréatite et émousser un traumatisme abdominal sont parmi les causes connues de thrombose de l'artère splénique [2, 3]. Toutefois, les deux pourraient être exclues étant donné les antécédents médicaux du patient. En outre, une origine cardiovasculaire pourrait être exclue. Afin d'élucider l'origine, la thrombophilie de diagnostic a été exécutée. Ici, pas d'anomalies pertinentes ont été détectées (Protéine C (fonction: 107% (n: 70-149%), Protein fonction S: 72% (n: 75-130%), la protéine S (QUANT) 86% (n.: 75-140%), la protéine S (QUANT) 97% (n: 72-150%), APC-Resistance 2.4 (n: > 2.0)) Analyse des facteurs de coagulation spécifiques a montré que le facteur XIII était dans la plage normale.. (80% n: 70-140%), alors que le facteur VIII a été légèrement plus élevée à x > 164%. (n: 70-140%) Test pour le facteur V Leiden thrombophilie ainsi que la prothrombine G20210A-Mutation également prouvé banal.
afin de réduire le flux sanguin artériel via les nantissements gastriques, une splénectomie laparoscopique a été réalisée pour prévenir d'autres saignements. Deux semaines avant l'opération d'une triple vaccination (pneumocoque, mengingococcus, h. influenzae) a été administré. Pas de difficultés techniques a eu lieu, et l'ensemble du cours chirurgicale pourrait être réalisée sans complication. la perte de sang a eu lieu à un minimum, et le patient pourrait être extubée immédiatement après l'opération et est resté dans l'unité de soins intensifs pour une nuit. Le patient n'a pas connu de complications majeures et a été libéré le septième jour postopératoire.
Au cours des suivi de 12 semaines après la chirurgie, une endoscopie digestive haute a été réalisée deux fois. Deux ont montré une réduction significative de la sous-muqueuse collatérale des artères. Endoscopic échographie duplex détectée seulement un signal artériel résiduel minimal. Le patient a montré une bonne qualité de vie après un suivi de 6 mois et présenté sans autre saignement gastro-intestinal
. Discussion et conclusion
saignement gastro-intestinal supérieur sont le plus souvent causée soit par des ulcères d'origine diverses (50%) ou gastrique ou varices oesophagiennes (20%). Un grand pourcentage de ces ulcères duodénaux et peptiques sont causées par helicobacter pylori gastroduodénite induite, alors que seulement 20% sont causés par des antiphlogistiques non stéroïdiens [4, 5] Dans ce cas, helicobacter pylori la colonisation de la muqueuse était pas responsable de la mise au point d'un ulcère . Habituellement, le saignement gastrique due à des ulcères est causée par l'érosion de l'veineux sous-muqueux ou vaisseaux artériels. L'emplacement le plus commun pour ces saignements artériels est dans la région postpyloric, en raison de l'érosion de l'artère gastro-duodénale. Bien que notre patient a présenté un petit ulcère au fundus gastrique, il était incapable d'expliquer la cause de la malformation variqueux.
Varices veineuses sont souvent un symptôme de l'hypertension portale, généralement causée par une cirrhose du foie [6, 7]. Dans ce cas, le flux de sang veineux est limité par la veine porte et est redirigé via nantissements veineux à l'oreillette droite. Ces collatéraux porto-cave sont faites remarquer par oesophagienne et gastrique varicosis, caput medusae, ainsi que varicosis rectal. Les patients atteints de varices gastriques dues à l'hypertension et les ulcères portail portent un risque élevé de saignement [8]. nantissements artérielles, comme on le voit dans ce cas, ne sont généralement pas due à une hypertension portale. exclusion En outre, une telle origine possible chez notre patient, une hypertension portale cliniquement pertinente a été écartée en utilisant FibroScan, échographie abdominale et la tomodensitométrie.
nantissements de l'artère splénique avec Funcal gastrique varices ainsi que leurs éventuelles complications ont, jusqu'à présent, rarement été décrite [9-11]. Le mécanisme pathogénique complet reste incertain, mais la thrombose de l'artère splénique peut provoquer des nantissements artérielles par voie décrite. En outre, nantissements muqueux ont été rapportés chez des patients avec une absence congénitale de l'artère splénique [12, 13].
En revanche, enroulant de l'artère splénique est une procédure couramment utilisée dans le traitement de l'hypersplénisme, autrement connu sous le nom 'artère splénique syndrome de vol », chez des patients avant et après la transplantation du foie. Cette procédure a été effectuée dans le cas où la perfusion de la greffe est réduite et une altération de la fonction hépatique, ou afin d'améliorer la perfusion du foie avant l'opération. Alors que les abcès post-interventionnelles ou Infarctus splénique ont été décrits et nécessitent une splénectomie, nantissements artérielles gastriques n'a été signalé jusqu'à présent, ce qui souligne la rareté de l'espèce [14, 15].
N-butyl-2- l'injection de cyanoacrylate pour le traitement des saignements gastriques provoque une thrombose de la veine rénale [16], l'occlusion de l'artère splénique [17], ainsi que la thrombose de la veine porte [18]. Parce que les nantissements variqueuses étaient clairement visibles dans la première gastroscopie, où l'injection N-butyl-2-cyanoacrylate a été réalisée, on peut supposer sans risque que l'injection N-butyl-2-cyanoacrylate était pas responsable de la thrombose de l'artère splénique. La prise de sang et thrombophilie diagnostic ont montré une légère augmentation du facteur VIII (environ 164% n: 70-140). L'augmentation des taux de facteur VIII ont déjà été associés à un risque accru de thromboembolie veineuse, en particulier chez les patients atteints de cirrhose et de cancer [19, 20] et des conditions de faible cisaillement [21], pas cependant, de thromboembolie au sein de la circulation artérielle.
Cours l'opération, massifs vaisseaux collatéraux par les artères gastriques courtes à la rate étaient clairement visibles (Figure 5). En outre, la partie crânienne de la rate a montré des signes de perfusion réduite. Les nantissements via les artères gastriques courtes, ainsi que les principaux navires de la rate, ont été ligués avec succès et coupé au cours de la procédure laparoscopique. Figure 5 situation peropératoire montrant les nantissements artérielles épais le long du fundus gastrique.
La cause de la thrombose reste incertaine, mais l'angiographie a montré que les garanties étaient suffisantes pour fournir un flux de sang pour la rate restante. Splénectomie a été en mesure de réduire efficacement le flux sanguin garantie par les artères gastriques. Ce résultat a été confirmé dans la gastroscopie de suivi, qui a montré que des vestiges de la varicosis originale. En tant que tel, nous avons pu conclure que la thrombose de l'artère splénique était due à une malformation des gastriques nantissements muqueux artérielles.
Dans le cas de récurrents saignements gastro-intestinaux supérieurs de structures variqueuses-like, nantissements artérielles sous-muqueux doivent être exclues par échoendoscopie via endoscopie. Si d'autres ambiguïtés existent, encore de diagnostic, comme l'angiographie et tomodensitométrie, sont garantis.
Si nantissements artérielles sous-muqueux gastriques peuvent être représentés, par exemple dû à une thrombose de l'artère splénique, la splénectomie laparoscopique fournit un traitement adéquat pour prévenir toute récidive hémorragique.
les résultats et les procédures décrites dans le présent document ont été présentés sous forme de vidéo au Congrès 127e de la Société allemande pour la chirurgie sur Avril 20-23, 2010 à Berlin, Allemagne.
consentement
consentement éclairé écrit a été obtenu à partir le patient pour la publication de ce rapport de cas et toutes les images qui les accompagnent. Une copie du consentement écrit est disponible pour examen par le rédacteur en chef de ce journal.
Permission
Aucun matériel a été publié précédemment.
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Les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts.

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