Alvorlige mage variceal blødning på grunn av miltarterien blodpropp og påfølgende arteriell bypass

Alvorlige mage variceal blødning på grunn av miltarterien blodpropp og påfølgende arteriell bypass
Abstract
Bakgrunn
Øvre gastrointestinal blødning er hovedsakelig forårsaket av magesår. Gastric varicosis grunn av portal hypertensjon kan også bli holdt ansvarlig for øvre gastrointestinal blødning. Portal hypertensjon fører til utvikling av en sikkerhetsstillelse sirkulasjon fra portalen til cava venesystemet som resulterer i utvikling av øsofagus og mage fundus varicer. De kan også bli holdt ansvarlig for øvre gastrointestinal blødning.
Sak presentasjon
I denne studien beskriver vi ved en 69-år gammel mann med tilbakevendende alvorlige øvre gastrointestinal blødning forårsaket av arteriell submukøse collaterals på grunn av idiopatisk milt arterietrombose. Diagnosen ble sikret ved hjelp av endoskopisk duplex ultralyd og angiografi. Pasienten ble behandlet med en laparoskopisk splenektomi og fullstendig disseksjon av de korte gastriske arteriene, noe som resulterer i sammenbrudd av submukøse arteriene i den gastriske vegg. Oppfølging gastroskopi ble utført på 12 th postoperative uke og viste ingen tegn på blødning og en betydelig reduksjon i den arterielle blodstrømmen i den gastriske vegg. Påfølgende oppfølging etter 6 måneder viste heller ingen ytterligere gastrointestinal blødning samt subjektive god livskvalitet for pasienten.
Konklusjon
submucosal arterielle collaterals må utelukkes ved endosonography via endoskopi i tilfelle av tilbakevendende øvre gastrointestinal blødning. Laparoskopisk splenektomi gir adekvat behandling for å forebygge eventuelle tilbakevendende blødning, hvis mage arterielle collaterals er forårsaket av miltarterien blodpropp.
Nøkkelord
milt arterietrombose øvre gastrointestinal blødning laparoskopi splenektomi duplex ultralyd Bakgrunn
Blant de vanligste årsakene til øvre gastrointestinal blødning er sår i tolvfingertarmen eller magen, og står for ca 50% av alle tilfeller. Disse følges av erosjoner i tolvfingertarmen eller mage, varicosis av spiserøret eller fundus ventriculi, og reflukssykdom [1]. Det er blitt vist at 4/5 av alle sår er plassert på den mindre krumning av magen, mens flere atypiske lokaliseringer omfatter corpus, fundus, og større krumning av magesekken.
Gastric varicosis er ofte et resultat av portal hypertensjon hos leveren. En slik portal hypertensjon forårsaket av samtidige økninger i portalen vaskulær område, den såkalte "tilbakestrømning", så vel som økt arteriell blodstrømning i innvoller vaskulære territorium, "forover flow". Dette resulterer i utviklingen av en sikkerhetsstillelse sirkulasjon fra portalen til cava venesystemet. Det er disse portalen mage øsofagus collaterals som forårsaker spiserørs og mage fundus varicer. Faktisk varicosis opp til 60% av alle pasienter med levercirrhose erfaring blødninger fra øsofageal eller corpus- /fundus blødning [1].
I denne studien presenterer vi et sjeldent tilfelle av alvorlig øvre gastrointestinal blødning forårsaket av arterielle collaterals til milten etter trombose av miltarterien. Symptomer, diagnostikk og behandling, herunder oppfølging, blir presentert.
Saksframlegget, En 69 år gammel pasient ble innlagt for behandling på grunn av tilbakevendende øvre gastrointestinal blødning. Pasienten hadde tidligere fått behandling for lignende symptomer to år før på et annet anlegg. Øvre gastrointestinal endoskopi avslørte blødning ved siden av en varicose formet submucosal fartøy som ligger ved fundus av magen (figur 1). Blødningen kan være vellykket stilnet med en injeksjon av N-butyl-2-cyanoacrylate /Lipiodol og påfølgende klipping. Figur 1 Den øvre gastrointestinal endoskopi viste preoperative tykke submucous åreknuter langs et lite sår, ett klipp in situ.
Videre undersøkelser, ved hjelp av computertomografi (CT) og konvensjonell angiografi avdekket årsaken til fremtredende åreknuter formet fartøy, nemlig trombose av miltarterien (figur 2). Overraskende, konvensjonell angiografi av cøliaki stammen var i stand til å demonstrere sikkerhet fartøy via venstre mage arterie til milten. Videre er selektiv angiografi av den store mesenteriske arterie viste kollaterale kar til halepartiet av milten. For å verifisere innholdet av disse uventede arterielle collaterals via submukøse fartøy på mage fundus og snudd blodstrøm, en CT scan ble ansatt, og avslørte tilstedeværelsen av Lipiodol i den arterielle collaterals samt i karene i øvre del av milten. Lipiodol hadde blitt injisert i en blanding med N-butyl- 2-cyanoakrylat under behandlingen av gastrointestinal blødning (figur 3). Som en komplikasjon av behandlingen, den tilstøtende miltvevet viste tegn til infarkt, sannsynligvis forårsaket av den N-butyl- 2-cyanoakrylat. Figur 2 angiografi av cøliaki TRUNC (1) viser den vanlige leverarterien (2) og den venstre gastrisk arterien med flere kollaterale kar (3). Miltarterien som tredje grenen mangler. Residual av N-butyl-2-cyanoacrylate Lipiodol injeksjon (4) kan ses.
Figur 3 Axial kontrastforsterket CT av øvre abdomen viser Lipiodol i arterielle collaterals i magen kjører til milten (1). Videre CT viste en infarkt av miltvevet i tilknytning til disse fartøyene (2).
Computertomografi viste også en svak økning i leveren vaskularisering som tegn på mulig cirrhose ombygging. For å eliminere muligheten av cirrhotisk lever ombygging, ble en fibroscan gjennomført for å måle leveren stivhet. Resultatet ga en gjennomsnittlig poengsum på 4,2 kPa, og derved utelukkes muligheten for betydelige fibrose. Også av betydning var det faktum at det var ingen tegn til spiserørs eller gastrisk venøs varicosis. Abdominal ultralyd var også i stand til å trygt utelukke noen tegn til skrumplever, inkludert ascites eller splenomegali.
For å bevise at submukøse fartøyene var faktisk arterielle collaterals, en gastrointestinal endoskopi av magen ved hjelp av farge duplex ultralyd ble utført. Flere arterielle fartøy, men ingen venøse collaterals, kunne identifiseres i mage fundus (figur 4). Figur 4 Endoskopisk farge duplex Sonografi viser arteriell flyt på tilsynelatende mage varicer.
Sensuren, i kombinasjon med en medisinsk historie av miltarterien trombose, antydet at varicose formet skipene ikke kommer fra skrumplever, men var faktisk symptomatisk collaterals forårsaket av trombose.
Pankreatitt og sløv abdominal traumer er blant de kjente årsakene til miltarterien blodpropp [2, 3]. Men begge kunne utelukkes gitt pasientens medisinske historie. I tillegg kan en kardiovaskulær opprinnelse utelukkes. For ytterligere å belyse dens opprinnelse, ble Trombofili diagnostisk utført. Her ble ingen relevante avvik oppdages (Protein C (funksjon: 107% (n: 70-149%), Protein S funksjon: 72% (n: 75-130%), Protein S (kvantitativt) 86% (n.: 75-140%), Protein S (kvantitativt) 97% (n: 72-150%), APC-Resistance 2,4 (n: > 2,0)) Analyse av spesifikke koagulasjonsfaktorer viste at faktor XIII var innenfor normalområdet.. (80% n: 70-140%), mens faktor VIII ble litt forhøyet ved x > 164%. (n: 70-140%) Testing for faktor V Leiden trombofili samt protrombin G20210A-mutasjon også vist seg lite bemerkelsesverdig.
for å redusere den arterielle blodstrømmen via mage-materiell, ble en laparoskopisk splenektomi utføres for å hindre ytterligere blødning. To uker før operasjonen en trippel vaksinasjons (pneumococcus, mengingococcus, t. influenzae) ble administrert. Ingen tekniske vanskeligheter skjedde, og hele kirurgisk kurset kan gjennomføres uten komplikasjoner. Blodtapet tapet~~POS=HEADCOMP ble holdt på et minimum, og pasienten kan bli ekstubert umiddelbart postoperativt, og forble i intensivavdelingen for en natt. Pasienten opplevde ingen store komplikasjoner og ble sluppet på den syvende postoperative dag.
I løpet av oppfølgings 12 uker etter operasjonen, en øvre gastrointestinal endoskopi ble utført to ganger. Begge viste en signifikant reduksjon i submucosal arterielle collaterals. Endoskopisk duplex ultralyd oppdaget bare en minimal rest arteriell signal. Pasienten viste god livskvalitet etter en seks måneders oppfølging og presenteres uten videre gastrointestinal blødning
. Diskusjon og konklusjon
Øvre gastrointestinal blødning er oftest forårsaket av enten magesår av forskjellig opprinnelse (50%) eller mage eller øsofagusvaricer (20%). En stor andel av slike duodenal og magesår forårsaket av Helicobacter pylori indusert gastroduodenitis, mens bare 20% er forårsaket av ikke-steroide antiflogistika [4, 5] I dette tilfellet, helicobacter pylori kolonisering av slimhinnen ikke var ansvarlig for utviklingen av et sår . Vanligvis er det gastrisk blødning på grunn av magesår forårsaket av erosjon av submucosal venøse eller arterielle fartøy. Den vanligste plassering for et slikt arteriell blødning er i postpyloric region, på grunn av erosjon av gastroduodenal arterien. Selv om vår pasient presentert med et lite sår i mage-fundus, det var ikke i stand til å forklare årsaken til varicose misdannelser.
Venøse varicer er ofte et symptom på portal hypertensjon, vanligvis forårsaket av levercirrhose [6, 7]. I dette tilfellet er veneblodstrømmen begrenses gjennom portvenen og blir omdirigert via venøse sikkerheter mot høyre atrium. Slike porto-cava collaterals er gjort merkbar gjennom i spiserøret og mage varicosis, caput medusae, samt rektal varicosis. Pasienter med mage varicosis grunn av portal hypertensjon og magesår bære en høy risiko for blødning [8]. Arterielle materiell, som i dette tilfellet, er generelt ikke på grunn av portal hypertensjon. Videre unntatt en slik mulig opprinnelse i vår pasient, ble en klinisk relevant portal hypertensjon utelukkes ved hjelp fibroscan, abdominal ultralyd, og computertomografi.
Spleniske blod collaterals med mage Funcal varicer samt deres mulige komplikasjoner har, til nå, sjelden blitt beskrevet [9-11]. Den fulle pathomechanism er fortsatt uklart, men trombose av miltarterien kan føre arterielle collaterals via ruten beskrevet. I tillegg er det submukosale sikkerheter er rapportert hos pasienter med en medfødt fravær av miltarterien [12, 13].
I motsetning til dette, kveiling av miltarterien er en vanlig fremgangsmåte som anvendes ved behandling av hypersplenisme, ellers kjent som 'miltarterien stjele syndrom "hos pasienter før og etter levertransplantasjon. Denne fremgangsmåten er blitt utført i de tilfeller hvor perfusjon av transplantatet er redusert og leverfunksjon svekket, eller for å forbedre lever perfusjon før bruk. Mens post-intervensjons abscesser eller miltinfarkt har blitt beskrevet og krever splenektomi, har mage arterielle collaterals ikke blitt rapportert opp til nå, noe som understreker den sjeldne arten av den foreliggende sak [14, 15].
N-butyl-2- cyanoakrylat injeksjon for behandling av gastrisk blødning forårsaker trombose i den renale vene [16], milt arterieokklusjon [17] samt portal venetrombose [18]. Fordi åreknuter collaterals var godt synlig i den første gastroskopi, hvor N-butyl-2-cyanoacrylate injeksjon ble utført, kan vi trygt anta at N-butyl-2-cyanoacrylate injeksjon var ikke ansvarlig for miltarterien trombose. Blodprøvetaking og Trombofili diagnostisk viste bare en liten økning i faktor VIII (ca. 164% n: 70-140). Økt faktor VIII nivået har tidligere vært knyttet til økt risiko for venøs tromboemboli, spesielt hos pasienter med skrumplever og kreft [19, 20] og lave skjær forhold [21], ikke om, for tromboembolisme innenfor den arterielle sirkulasjonen.
Under operasjonen, massive kollaterale kar via de korte gastriske arteriene til milten var klart synlige (figur 5). I tillegg, den kraniale del av milten viste tegn på redusert perfusjon. Collaterals via de korte mage arterier, samt hovedårene i milten, ble vellykket ligert og kuttet under laparoskopisk prosedyre. Figur 5 Intraoperativ situasjon som viser de tykke arterielle sikkerheter langs den gastriske fundus.
Årsaken til trombose er uklar, men angiografi har vist at materiell var tilstrekkelig til å gi blodstrøm til den gjenværende milt. Splenektomi var i stand til å effektivt redusere sivile blodstrømmen via mage arteriene. Dette resultatet ble bekreftet i oppfølgingen gastroskopi, som viste bare rester av den opprinnelige varicosis. Som sådan, vi var i stand til å konkludere med at trombose av miltarterien skyldes misdannelse i mage submucosal arterielle collaterals.
Ved tilbakevendende øvre gastrointestinale blødninger fra varicose-lignende strukturer, må submukøse arterielle collaterals utelukkes ved endosonography via endoskopi. Skulle ytterligere tvetydighet finnes, ytterligere diagnostisk, slik som angiografi og CT-skanning, er garantert.
Hvis mage submucous arterielle collaterals kan vises, for eksempel på grunn av miltarterien blodpropp, gir laparoskopisk splenektomi adekvat behandling for å forebygge eventuelle tilbakevendende blødning.
funn og prosedyrene som er beskrevet i denne artikkelen ble presentert i video skjemaet på 127th Congress i tyske foreningen for kirurgi på 20 til 23 april 2010 i Berlin, Tyskland.
samtykke
Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasienten for publisering av denne saken rapporten og eventuelle medfølgende bilder. En kopi av den skriftlige samtykke er tilgjengelig for gjennomgang av Editor-in-Chief av dette tidsskriftet.
Tillatelser
Ingen av materialet tidligere er publisert.
Erklæringer
Forfatternes opprinnelige innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 12893_2010_198_MOESM1_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 1 12893_2010_198_MOESM2_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 2 12893_2010_198_MOESM3_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 3 12893_2010_198_MOESM4_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 4 12893_2010_198_MOESM5_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 5 konkurrerende interesser
forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.

• Evaluering av akutt giftighet og magesekk aktivitet av Curcuma purpurascens BI. rhizome mot etanol-indusert mage mucosal skade i rats
• Undersøkelse av mage kreft i nakne mus ved hjelp av X-ray in-line fase kontrast bildebehandling