Grave hemorragia por varizes gástrica devido à trombose da artéria esplênica e arterial consecutivo bypass

grave hemorragia por varizes gástrica devido à trombose da artéria esplênica e de bypass arterial consecutiva da arte abstracta
Fundo
hemorragia digestiva alta é causada principalmente por úlceras. varicosis gástrica devido à hipertensão portal também pode ser responsabilizada por hemorragia digestiva alta. A hipertensão portal faz com que o desenvolvimento de uma circulação colateral a partir do portal ao sistema venoso cava resultando em desenvolvimento de varizes esofágicas e do fundo gástrico. Aqueles também podem ser responsabilizados por hemorragia gastrointestinal superior.
Caso apresentação
Neste estudo, descrevemos o caso de um homem de 69 anos de idade, com hemorragia grave superior recorrente gastrointestinal causada por colaterais submucosos arterial devido ao baço idiopática trombose da artéria. O diagnóstico foi protegido usando o ultra-som duplex endoscópica e angiografia. O paciente foi tratado com sucesso com uma esplenectomia laparoscópica e dissecção completa das artérias gástricos curtos, resultando no colapso das artérias da submucosa da parede gástrica. gastroscopia O acompanhamento foi realizado no dia 12 th semana pós-operatória e não mostraram sinais de hemorragia e uma redução significativa no fluxo sanguíneo arterial dentro da parede gástrica. Posterior acompanhamento após 6 meses também não mostrou mais sangramento gastrointestinal, bem como de boa qualidade subjetiva de vida para o paciente.
Conclusão
colaterais arteriais submucosa deve ser excluída por endosonography via endoscópica em caso de hemorragia digestiva alta recorrente. esplenectomia laparoscópica fornece tratamento adequado na prevenção de qualquer sangramento recorrente, se colaterais arteriais gástricas são causadas por trombose da artéria esplênica.
Palavras-chave
trombose da artéria esplênica hemorragia digestiva alta laparoscopia esplenectomia duplex ultra-som de fundo
Entre as causas mais comuns de hemorragia digestiva alta são úlceras do duodeno ou do estômago, sendo responsável por aproximadamente 50% de todos os casos. Estes são seguidos por erosões do duodeno ou do estômago, varizes do fundo gástrico ou esófago, doença do refluxo e [1]. Demonstrou-se que 4/5 de todas as úlceras estão localizados na curvatura menor do estômago, enquanto a localizações mais atípicos incluem corpus, fundus, e uma maior curvatura do estômago.
Gástrico Varicoses é frequentemente o resultado da hipertensão portal em o fígado. Tal hipertensão portal é causada por aumentos simultâneos no território vascular portal, o assim chamado "fluxo para trás", bem como o aumento do fluxo de sangue arterial no território vascular esplânenico, o "fluxo para a frente". Isto resulta no desenvolvimento de uma circulação colateral a partir do portal para o sistema venoso da veia cava. É estes colaterais esofágicas gástricas portal que causam a esofágica e varizes de fundo gástrico. Na verdade, até 60% de todos os pacientes com experiência cirrose hepática sangramento episódios de esofágica ou corpus /fundus Varicoses sangramento [1].
Neste estudo, nós apresentamos um caso raro de hemorragia digestiva alta grave causada por colaterais arteriais para o baço após trombose da artéria esplênica. Os sintomas, diagnóstico e tratamento, incluindo follow-up, são apresentados. Apresentação
caso
Um paciente de 69 anos de idade foi admitido para o cuidado devido a hemorragia digestiva recorrente. O paciente tinha recebido previamente tratados por sintomas semelhantes, dois anos antes em outro serviço. Os exames endoscópicos revelaram sangrando ao lado de um vaso em forma de submucosa varicosa situado no fundo do estômago (Figura 1). A hemorragia pode ser acalmado com sucesso com uma entrada de N-butil-2-cianoacrilato /Lipiodol e subsequente grampeamento. Figura 1 A endoscopia digestiva alta mostrou varizes grossas submucosos pré-operatórios ao longo de uma pequena úlcera, um clipe in situ.
Outras investigações, com tomografia computadorizada (TC) e angiografia convencional revelou a causa dos vasos em forma de varicose de destaque, ou seja, trombose da artéria esplénica (Figura 2). Surpreendentemente, a angiografia convencional do tronco celíaco foi capaz de demonstrar vasos colaterais através da artéria gástrica esquerda para o baço. Além disso, a angiografia selectiva da artéria mesentérica superior mostrou vasos colaterais à porção caudal do baço. A fim de verificar a natureza desses colaterais arteriais inesperadas através dos vasos da submucosa no fundo gástrico eo fluxo de sangue revertido, uma tomografia computadorizada foi empregado, e revelou a presença de Lipiodol dentro dos colaterais arteriais, bem como nos vasos da parte superior porção do baço. Lipiodol tinham sido injectados numa mistura com N-butil-2-cianoacrilato, durante o tratamento da hemorragia gastrointestinal (Figura 3). Como complicação da terapia, o tecido esplénico adjacentes apresentavam sinais de enfarte, provavelmente causado pela N-butil-2-cianoacrilato. Figura 2 Angiografia da truncagem do celíaca (1) que mostra a artéria hepática comum (2) e a artéria gástrica esquerda com múltiplos vasos colaterais (3). A artéria esplênica como terceiro ramo está em falta. Residual de injecção lipiodol (4) N-butil-2-cianoacrilato pode ser visto.
Figura 3 contraste Axial reforçada tomografia computadorizada do abdome superior mostrando lipiodol nas colaterais arteriais do estômago correndo para o baço (1). Além disso, CT revelou um enfarte de tecido esplênico adjacente a estes navios (2). A tomografia computadorizada
também mostrou um ligeiro aumento na vascularização do fígado como indicativo de uma possível remodelação cirrótico. Para eliminar a possibilidade de remodelação fígado cirrótico, um FibroScan foi conduzido para medir a rigidez do fígado. O resultado rendeu uma pontuação média de 4,2 kPa, e, assim, excluída a possibilidade de fibrose significativo. Também de importância foi o fato de que não havia sinais de varizes esofágicas ou venosa gástrico. Ultra-sonografia abdominal também foi capaz de excluir com segurança quaisquer sinais de cirrose hepática, incluindo ascite ou esplenomegalia.
A fim de provar que os vasos da submucosa eram de fato colaterais arteriais, uma endoscopia digestiva do estômago usando o ultra-som cor-duplex foi realizada. vasos arteriais múltiplas, mas não há colaterais venosas, pode ser identificado na região do fundo gástrico (Figura 4). Figura 4 endoscópica cor duplex ultra-sonografia mostrando fluxo arterial nas varizes, aparentemente gástricas.
Os resultados do exame, em combinação com uma história clínica de trombose da artéria esplênica, sugeriu que os vasos em forma de varizes não se originou de cirrose, mas foram de fato sintomático colaterais causados ​​pela trombose.
pancreatite e trauma abdominal estão entre as causas conhecidas de trombose da artéria esplênica [2, 3]. No entanto, ambos podem ser excluídos dado o histórico médico do paciente. Além disso, uma origem cardiovascular poderia ser descartada. A fim de elucidar melhor a sua origem, a trombofilia foi realizada de diagnóstico. Aqui, há anomalias relevantes foram detectados (Proteína C (função: 107% (n: 70-149%), Proteína Função S: 72% (n: 75-130%), proteína S (quant) 86% (n.: 75-140%), proteína S (quant) 97% (N: 72-150%), a resistência à APC 2,4 (n: > 2,0)) Análise de factores de coagulação específicos demonstrou que o factor XIII estava dentro da gama normal.. (80% N: 70-140%), ao passo que o factor VIII foi ligeiramente elevada em x > 164%. (N: 70-140%) Teste para o factor V de Leiden trombofilia, bem como a protrombina G20210A-mutação também provou normal.
a fim de reduzir o fluxo sanguíneo arterial através das colaterais gástricos, uma esplenectomia laparoscópica foi realizada para evitar nova hemorragia. Duas semanas antes da operação de uma vacina tripla (pneumococos, mengingococcus, h. influenzae) foi administrado. Sem dificuldades técnicas ocorreu, e todo o curso cirúrgico pode ser concluída sem perda de sangue complicação. foi realizada, no mínimo, e o paciente poderia ser extubada imediatamente no pós-operatório e permaneceu na unidade de terapia intensiva por uma noite. O paciente apresentou sem grandes complicações e recebeu alta hospitalar no sétimo dia pós-operatório.
No curso das de acompanhamento de 12 semanas após a cirurgia, uma endoscopia digestiva alta foi realizada duas vezes. Ambos mostraram uma redução significativa na submucosa colaterais arteriais. duplex ultra-som endoscópico detectado apenas um sinal arterial residual mínima. O paciente apresentou boa qualidade de vida após 6 meses de follow-up e apresentado com não mais sangramento gastrointestinal.
Discussão e conclusão
hemorragia gastrointestinal superior são mais comumente causada por qualquer úlceras de várias origens (50%) ou gástrica ou varizes esofágicas (20%). Uma grande percentagem de tais úlceras duodenais e pépticas são causadas por Helicobacter pylori gastroduodenite induzido, enquanto que apenas 20% são causados ​​por antif logísticos não esteróides [4, 5] Neste caso, o Helicobacter pylori a colonização da mucosa não era responsável pelo desenvolvimento de uma úlcera . Geralmente, o sangramento gástrico devido a úlceras é causada pela erosão do venoso submucoso ou vasos arteriais. O local mais comum para tais sangramento arterial é na região postpyloric, devido à erosão da artéria gastroduodenal. Embora nosso paciente apresentado com uma pequena úlcera no fundo gástrico, foi incapaz de explicar a causa da malformação varicosa.
Varizes venosas são muitas vezes um sintoma de hipertensão portal, geralmente causada por cirrose hepática [6, 7]. Neste caso, o fluxo de sangue venoso é restringida através da veia porta e é redireccionado através colaterais venosas para o átrio direito. Tais garantias porto-cava são feitas perceptível através esofágico e gástrico varicosis, cabeça de medusa, bem como varicosis rectal. Os pacientes com varizes gástrica devido à hipertensão portal e úlceras de suportar um alto risco de sangramento [8]. colaterais arteriais, como pode ser visto, neste caso, não são geralmente devido a hipertensão portal. Além disso excluindo uma origem como possível em nosso paciente, a hipertensão portal clinicamente relevante foi descartada usando FibroScan, ultra-som abdominal e tomografia computadorizada.
Colaterais artéria esplênica com Funcal gástrica varizes, bem como suas possíveis complicações têm, até agora, raramente sido descrito [9-11]. O pathomechanism completa ainda não está claro, mas a trombose da artéria esplênica pode causar colaterais arteriais pela via descrita. Além disso, garantias submucosos foram relatados em pacientes com ausência congênita da artéria esplênica [12, 13].
Em contraste, enrolando da artéria esplênica é um procedimento comum empregada no tratamento de hiperesplenismo, também conhecido como o 'artéria esplênica síndrome do roubo ", em pacientes antes e após o transplante hepático. Este procedimento foi realizado nos casos em que a perfusão do transplante é reduzida e a função hepática, ou, a fim de melhorar a perfusão do fígado antes da operação. Enquanto abscessos pós-intervenção ou infarto do baço têm sido descritos e requerem esplenectomia, colaterais arteriais gástricos não foram relatados até agora, o que ressalta a natureza rara do presente caso [14, 15].
N-butil-2- injecção de cianoacrilato para o tratamento de hemorragia gástrica provoca trombose da veia renal [16], oclusão da artéria esplénica [17], bem como a trombose da veia porta [18]. Porque os colaterais varicosas eram claramente visíveis no primeiro gastroscopia, em que a injecção de N-butil-2-cianoacrilato foi realizada, podemos assumir seguramente que a injecção de N-butil-2-cianoacrilato não era responsável pela trombose de artéria esplénica. coleta de sangue e trombofilia diagnóstico mostrou apenas um ligeiro aumento no fator VIII (cerca de 164% n: 70-140). Aumento dos níveis de factor VIII têm sido anteriormente relacionada com um risco aumentado de tromboembolia venosa, especialmente em pacientes com cirrose e cancro [19, 20] e baixas condições de corte [21], embora não, para o tromboembolismo dentro da circulação arterial.
Durante a operação, vasos colaterais maciças pelas artérias gástricas curtas para o baço eram claramente visíveis (Figura 5). Além disso, a porção cranial do baço mostrou sinais de perfusão reduzida. As colaterais através das artérias gástricas curtas, bem como os principais vasos do baço, foram ligados com sucesso e cortado durante o procedimento laparoscópico. Figura 5 situação intra-operatória mostrando os colaterais arteriais grossas ao longo do fundo gástrico.
A causa para a trombose ainda não está claro, no entanto, a angiografia mostrou que as garantias eram suficientes para fornecer o fluxo de sangue para o baço remanescente. Esplenectomia foi capaz de efetivamente reduzir o fluxo de sangue colateral através das artérias gástricas. Este resultado foi confirmado no gastroscopia de acompanhamento, que mostrou apenas restos da varicosis originais. Como tal, fomos capazes de concluir que a trombose da artéria esplênica foi devido a malformação de colaterais submucosa arteriais gástricos.
No caso de hemorragias gastrointestinais superiores recorrentes de estruturas varicosas-like, colaterais arteriais submucosos deve ser excluída por endosonography via endoscopia. Deve promover a ambiguidade existe, ainda mais de diagnóstico, tais como angiografia e tomografia computadorizada, são garantidos.
Se colaterais arteriais submucosos gástrico pode ser mostrado, por exemplo, devido a trombose da artéria baço, esplenectomia laparoscópica fornece tratamento adequado na prevenção de qualquer sangramento recorrente.
as descobertas e os procedimentos descritos neste documento foram apresentados em forma de vídeo no 127 Congresso da Sociedade alemã de Cirurgia em 20-23 abril, 2010 em Berlim, Alemanha.
consentimento
consentimento informado escrito foi obtido a partir o paciente para a publicação deste relato de caso e todas as imagens que o acompanham. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor-in-Chief da revista.
Permissões
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