Severa hemorragia por varices gástricas debido a una trombosis de la arteria esplénica y de derivación arterial consecutiva

Hemorragias graves por varices gástricas debido a una trombosis de la arteria esplénica y de derivación arterial consecutiva
Resumen Antecedentes

hemorragia digestiva alta es causada principalmente por úlceras. várices gástricas debido a la hipertensión portal también puede ser considerada responsable de la hemorragia digestiva alta. La hipertensión portal hace que el desarrollo de una circulación colateral desde el portal al sistema venoso de la vena cava que resulta en el desarrollo de las varices esofágicas y gástricas del fondo de ojo. Las personas también pueden ser considerados responsables de la hemorragia digestiva alta.
Caso presentación
En este estudio, se describe el caso de un varón de 69 años de edad con hemorragia digestiva alta severa recurrente causada por colaterales de la submucosa arterial debido a la esplénica idiopática trombosis de la arteria. El diagnóstico se protege mediante ecografía dúplex endoscópica y la angiografía. El paciente fue tratado con éxito con una esplenectomía laparoscópica y la disección completa de las arterias gástricas cortas, lo que resulta en el colapso de las arterias de la submucosa de la pared gástrica. El seguimiento se realizó gastroscopia en la 12 ª semana postoperatoria y no mostró signos de sangrado y una reducción significativa en el flujo sanguíneo arterial dentro de la pared gástrica. El seguimiento posterior a los 6 meses tampoco mostró hemorragia gastrointestinal más, así como de buena calidad subjetiva de vida para el paciente.
Conclusión
colaterales arteriales submucosos debe ser excluida por ecografía por vía endoscópica en caso de hemorragia digestiva alta recurrente. esplenectomía laparoscópica proporciona un tratamiento adecuado para prevenir el sangrado recurrente, si colaterales arteriales gástricas son causadas por la trombosis de la arteria esplénica.
Palabras clave
trombosis de la arteria esplénica hemorragia digestiva alta laparoscopia esplenectomía dúplex de ultra sonido de fondo Estar entre las causas más comunes de hemorragia digestiva alta son las úlceras de duodeno o el estómago, lo que representa aproximadamente el 50% de todos los casos. Estos son seguidos por erosiones de la duodeno o estómago, várices del fondo de ojo esófago o gástrico, y la enfermedad de reflujo [1]. Se ha demostrado que 4/5 de todas las úlceras se encuentran en la curvatura menor del estómago, mientras localizaciones más atípicos incluyen corpus, del fondo de ojo, y la curvatura mayor del estómago.
Gástrico varicosis es a menudo el resultado de la hipertensión portal en el hígado. Tal hipertensión portal es causado por el aumento simultáneo en el vascular portal, el llamado "flujo hacia atrás", así como el aumento del flujo de sangre arterial en el territorio vascular esplácnico, el "flujo directo". Esto da como resultado el desarrollo de una circulación colateral desde el portal al sistema venoso de la vena cava. Son estas colaterales gástricos esofágicas portal que causan el esofágico y várices fundus gástrico. De hecho, hasta el 60% de todos los pacientes con cirrosis hepática experiencia episodios de esófago o de corpus /fundus sangrado Varicosis sangrado [1].
En este estudio, se presenta un caso raro de hemorragia digestiva alta grave causada por colaterales arteriales a el bazo después de la trombosis de la arteria esplénica. se presentan los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento, incluido el seguimiento,.
presentación del caso
Un paciente de 69 años de edad fue admitido para el cuidado debido a una hemorragia digestiva alta recurrente. El paciente había recibido previamente tratamiento para síntomas similares dos años antes en otro centro. endoscopia digestiva alta reveló sangrado al lado de un recipiente en forma de submucosa varicosa situada en el fondo del estómago (Figura 1). El sangrado se podría calmó con éxito con una inyección de N-butil-2-cianoacrilato /Lipiodol y posterior de recorte. Figura 1 La endoscopia digestiva alta mostró várices gruesas submucosos preoperatorios lo largo de una pequeña úlcera, un clip in situ.
Más investigación, mediante tomografía computarizada (TC) y angiografía convencional reveló la causa de los vasos en forma de varices prominente, a saber, la trombosis de la arteria esplénica (Figura 2). Sorprendentemente, la angiografía convencional del tronco celíaco fue capaz de demostrar vasos colaterales a través de la arteria gástrica izquierda al bazo. Además, la angiografía selectiva de la arteria mesentérica superior mostró vasos colaterales a la porción caudal del bazo. Con el fin de verificar la naturaleza de estos colaterales arteriales inesperados a través de los vasos de la submucosa en el fundus gástrico y la revertido el flujo sanguíneo, se empleó una tomografía computarizada, y reveló la presencia de Lipiodol dentro de los colaterales arteriales, así como en los vasos de la parte superior porción del bazo. Lipiodol había sido inyectado en una mezcla con N-butil-2-cianoacrilato durante el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal (Figura 3). Como una complicación de la terapia, el tejido esplénico adyacente demostró signos de miocardio, más probablemente causado por la N-butil-2-cianoacrilato. Figura 2 Angiografía de la trunc los celíacos (1) que muestra la arteria hepática común (2) y la arteria gástrica izquierda con múltiples vasos colaterales (3). La arteria esplénica como tercera rama se encuentra. Residual de N-butil-2-cianoacrilato de inyección lipiodol (4) se pueden ver.
Figura 3 contraste axial TC mejorada de la parte superior del abdomen que muestra lipiodol en las colaterales arteriales del estómago que se ejecutan en el bazo (1). Además, CT reveló un infarto de tejido esplénico adyacente a estos recipientes (2). Tomografía computarizada
también mostró un ligero aumento en la vascularización de hígado como indicativo de una posible remodelación cirrótico. Para eliminar la posibilidad de la remodelación hígado cirrótico, un FibroScan se llevó a cabo para medir la rigidez del hígado. El resultado dio una puntuación media de 4,2 kPa, y de este modo excluida la posibilidad de fibrosis significativa. También es de importancia fue el hecho de que no había señales de várices esofágicas o gástricas venosa. La ecografía abdominal también fue capaz de excluir de manera segura cualquier señal de cirrosis hepática, incluyendo ascitis o esplenomegalia.
Con el fin de demostrar que los vasos submucosos eran en efecto colaterales arteriales, una endoscopia digestiva del estómago mediante ecografía dúplex color se llevó a cabo. vasos arteriales múltiples, pero no hay colaterales venosas, podrían ser identificados en el fundus gástrico (Figura 4). Figura 4 endoscópica ecografía dúplex a color que muestra el flujo arterial en las varices gástricas parecer.
Los resultados del examen, en combinación con un historial médico de trombosis de la arteria esplénica, sugirieron que los vasos en forma de varices no se originaron a partir de la cirrosis, pero eran de hecho sintomático colaterales causados ​​por la trombosis.
pancreatitis y traumatismo abdominal cerrado son algunas de las causas conocidas de la trombosis de la arteria esplénica [2, 3]. Sin embargo, ambos podrían excluirse, dado el historial médico del paciente. Además, un origen cardiovascular se puede descartar. Con el fin de aclarar aún más su origen, se realizó trombofilia diagnóstico. Aquí, no se detectaron anomalías pertinentes (proteína C (función: 107% (n: 70 a 149%), proteína S Función: 72% (n: 75 a 130%), proteína S (cuant) 86% (n.: 75-140%), proteína S (cuant) 97% (n: 72 a 150%), resistencia a la APC 2,4 (n: > 2,0)) Análisis de factores de coagulación específicos mostró que el factor XIII estaba dentro del rango normal.. (80% n: 70-140%), mientras que el factor VIII estaba ligeramente elevada en x > 164%. (n: 70 a 140%) Prueba para el factor V Leiden trombofilia, así como la de protrombina G20210A-mutación también demostraron sin complicaciones.
con el fin de reducir el flujo de sangre arterial a través de las colaterales gástricos, una esplenectomía laparoscópica se realizó para evitar el sangrado. Dos semanas antes de la operación de una vacuna triple (neumococo, mengingococcus, h. influenzae) se administró ninguna dificultad técnica. se produjo, y todo el curso quirúrgica pudiese realizarse sin pérdida de sangre complicación. se llevó a cabo como mínimo, y el paciente podría ser extubado en el postoperatorio inmediato y permaneció en la unidad de cuidados intensivos durante una noche. El paciente no experimentó mayores complicaciones y fue dado de alta en el séptimo día del postoperatorio.
En el transcurso de las 12 semanas de seguimiento después de la cirugía, una endoscopia gastrointestinal superior se realizó dos veces. Ambos mostraron una reducción significativa en colaterales submucoso arteriales. ecografía dúplex endoscópica detectó sólo una señal arterial mínima residual. El paciente mostró una buena calidad de vida después de 6 meses de seguimiento y se presentó sin hemorragia gastrointestinal más.
Discusión y conclusión
hemorragia digestiva alta son los más comúnmente causada por cualquiera de las úlceras de diverso origen (50%) o gástrica o varices esofágicas (20%). Un gran porcentaje de este tipo de úlceras duodenales y pépticas son causadas por gastroduodenitis inducida por Helicobacter pylori, mientras que sólo el 20% son causados ​​por antiflogísticos no esteroides [4, 5] En este caso, helicobacter pylori colonización de la mucosa no era responsable del desarrollo de una úlcera . Por lo general, la hemorragia gástrica debido a úlceras es causada por la erosión de la venoso submucoso o vasos arteriales. La localización más frecuente de tales sangrado arterial está en la región pospilórica, debido a la erosión de la arteria gastroduodenal. Aunque nuestro paciente se presentó con una pequeña úlcera en el fundus gástrico, que era incapaz de explicar la causa de la malformación varicosa.
Várices venosas son a menudo un síntoma de hipertensión portal, por lo general causada por cirrosis hepática [6, 7]. En este caso, el flujo de sangre venosa se restringe a través de la vena porta y se redirige a través de colaterales venosas a la aurícula derecha. Tales colaterales porto-cava se hacen perceptibles a través del esófago y varicosis gástrico, cabeza de medusa, así como varicosis rectal. Los pacientes con várices gástrica debido a la hipertensión portal y las úlceras tienen un alto riesgo de sangrado [8]. colaterales arteriales, como se ve en este caso, en general, no se deben a la hipertensión portal. excluyendo, además, un posible origen como en nuestro caso, una hipertensión portal clínicamente relevante se descartó el uso de FibroScan, ecografía abdominal y tomografía computarizada.
colaterales de la arteria esplénica con Funcal gástrica varices, así como sus posibles complicaciones que, hasta ahora, raramente han descrito [9-11]. El mecanismo patológico completo sigue siendo poco clara, pero la trombosis de la arteria esplénica puede causar colaterales arteriales a través de la ruta descrita. Además, colaterales submucosas han sido reportados en pacientes con una ausencia congénita de la arteria esplénica [12, 13].
En contraste, bobinado de la arteria esplénica es un procedimiento común empleado en el tratamiento de hiperesplenismo, también conocida como la 'arteria esplénica síndrome de robo,' en los pacientes antes y después del trasplante hepático. Este procedimiento se ha realizado en los casos en que se reduce la perfusión del trasplante y la función hepática deteriorada, o con el fin de mejorar la perfusión del hígado antes de la operación. Aunque se han descrito y requieren esplenectomía abscesos después de la intervención o del infarto esplénico, colaterales arteriales gástricos no se han reportado hasta ahora, lo que subraya la naturaleza rara del presente caso [14, 15].
N-butil-2- inyección de cianoacrilato para el tratamiento de hemorragia gástrica provoca trombosis de la vena renal [16], oclusión de la arteria esplénica [17], así como de la vena porta trombosis [18]. Debido a que las colaterales varicosas eran claramente visibles en el primer gastroscopia, donde se realizó la inyección de N-butil-2-cianoacrilato, podemos suponer con seguridad que la inyección de N-butil-2-cianoacrilato no era responsable de la trombosis de la arteria esplénica. toma de muestras de sangre y de diagnóstico de trombofilia mostró sólo un ligero aumento en el factor VIII (aproximadamente 164% n: 70-140). Aumento de los niveles de factor VIII previamente se han relacionado con un mayor riesgo de tromboembolismo venoso, especialmente en pacientes con cirrosis y el cáncer [19, 20] y condiciones de baja cizalla [21], no obstante, para el tromboembolismo dentro de la circulación arterial.
Durante la operación, los vasos colaterales masivas a través de las cortas arterias gástricas del bazo eran claramente visibles (Figura 5). Además, la parte craneal del bazo mostró signos de perfusión reducida. Los colaterales a través de las arterias gástricas cortas, así como los principales vasos del bazo, se ligaron con éxito y se cortan durante el procedimiento laparoscópico. Figura 5 situación intraoperatoria que muestra las colaterales arteriales gruesas a lo largo del fondo gástrico.
La causa de la trombosis sigue siendo poco claro, sin embargo, la angiografía se ha demostrado que las colaterales fueron suficientes para proporcionar el flujo de sangre para el bazo restante. La esplenectomía fue capaz de reducir de forma efectiva el flujo sanguíneo colateral a través de las arterias gástricas. Este resultado se confirmó en la gastroscopia seguimiento, que mostró sólo quedan restos de la original de las várices. Como tal, hemos sido capaces de concluir que la trombosis de la arteria esplénica fue debido a una malformación de colaterales arteriales submucosa gástrica.
En el caso de hemorragias gastrointestinales superiores recurrentes de estructuras similares a varicosas, colaterales arteriales submucosos deben ser excluidos por ecografía a través endoscopia. Si no se consiguiera existe ambigüedad, además de diagnóstico, tales como la angiografía y tomografía computarizada, se justifica.
Si colaterales arteriales submucosos gástricos se pueden mostrar, por ejemplo, debido a una trombosis de la arteria esplénica, esplenectomía laparoscópica proporciona un tratamiento adecuado para prevenir el sangrado recurrente.
los resultados y procedimientos descritos en este documento se presentan en forma de vídeo en el 127º Congreso de la Sociedad alemana de Cirugía del 20-23 de abril de 2010 en Berlín, Alemania.
consentimiento
se obtuvo el consentimiento informado por escrito de la paciente para la publicación de este caso y cualquier imagen que se acompañan. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de la revista.
Permisos
Ninguna parte del material ha sido publicado con anterioridad.
Presentadas original de los archivos Declaraciones
los autores de imágenes
a continuación se presentan los enlaces a los archivos originales presentados los autores de las imágenes. 'archivo original para la figura 1 12893_2010_198_MOESM2_ESM.jpeg autores 12893_2010_198_MOESM1_ESM.jpeg Autores archivo original para la figura 2 12893_2010_198_MOESM3_ESM.jpeg autores archivo original para la figura 3 12893_2010_198_MOESM4_ESM.jpeg autores archivo original para el archivo original de la figura 4 12893_2010_198_MOESM5_ESM.jpeg los autores de la figura 5 Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.

• Evaluación de la toxicidad aguda y la actividad de la cúrcuma gastroprotector purpurascens BI. rizoma contra el daño de la mucosa gástrica inducida por etanol en Evaluación rats
• La investigación de los cánceres gástricos en ratones desnudos usando rayos X en línea de contraste de fase imaging