Vaikea mahalaukun ruokatorvivariksvuotojen verenvuoto johtuu pernan valtimotromboositapausten ja peräkkäisen valtimon ohitus

Vaikea mahalaukun ruokatorvivariksvuotojen verenvuoto johtuu pernan valtimotromboositapausten ja peräkkäisen valtimon ohituksen
tiivistelmä
tausta
Ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuoto johtuu pääasiassa haavaumia. Mahalaukun varicosis johtuen portahypertensio myös vastuussa ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuotoa. Portahypertensio aiheuttaa kehittämistä vakuuden liikkeessä portaali Caval laskimon vuoksi järjestelmä kehittämisessä ruokatorven ja mahalaukun silmänpohjan laskimolaajentumat. Kyseiset voidaan myös vastuussa ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuotoa.
Asiassa esityksen
Tässä tutkimuksessa kuvaamme kyseessä on 69-vuotias mies, jolla toistuva vakava ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuotoa aiheuttama valtimon limakalvon alaista sivusukulaisia ​​takia idiopaattisen splenic valtimotromboositapausten. Diagnoosi varmistettiin käyttämällä endoskooppinen duplex ultraääni ja angiografia. Potilasta onnistuneesti hoidettu Laparoskooppinen pernanpoistoa ja täydellinen leikkelyn lyhyellä mahalaukun verisuonia, jolloin romahtaminen submukosaalisen valtimoiden mahalaukun seinämän. Seuranta gastroskopia suoritettiin 12 th leikkauksen jälkeisen viikon ja osoittanut mitään merkkejä verenvuodosta ja merkittävä väheneminen valtimoiden verenvirtauksen mahalaukun seinämän. Seurantaprosessi 6 kuukauden kuluttua osoitti myös enää ruoansulatuskanavan verenvuoto sekä subjektiivinen hyvä elämänlaatu potilaalle.
Päätelmä
Submukosaalinen valtimoiden sivusukulaiset on suljettava pois endosonography kautta tähystys tapauksessa toistuvan ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuotoa. Laparoskooppinen pernanpoistoa tarjoaa asianmukaista hoitoa estämään toistuvat verenvuodon, jos mahalaukun valtimoiden vakuuksia johtuvat pernan valtimotromboositapausten.
Avainsanat
pernan valtimotromboositapausten ylemmän ruuansulatuskanavan verenvuodon laparoscopy pernanpoistoa duplex ultrassa tausta
Yleisimpiä syitä ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuotoa ovat haavaumia pohjukaissuolen tai vatsan, noin 50% kaikista tapauksista. Seuraavina eroosiot pohjukaissuolen tai vatsan, varicosis ruokatorven tai mahalaukun silmänpohjan, ja refluksitauti [1]. On osoitettu, että 4/5 kaikista haavaumat sijaitsevat pienempi kaarevuus mahassa, kun taas epätyypilliset lokalisoinneissa ovat corpus, silmänpohjan, ja suurempi kaarevuus vatsaan.
Mahalaukun varicosis on usein seurausta portaalin verenpaineesta maksassa. Tällainen portahypertensio aiheuttavat samanaikaisesti kasvaa portaalin verisuonten alueella, niin sanottu "taaksepäin flow", sekä lisääntynyt valtimoverenvirtaus sisällä splanknista verisuonten alueella "eteenpäin flow". Tämä johtaa kehittämään vakuuksia liikkeessä portaali Caval laskimoiden järjestelmä. Juuri nämä portaali maha- ruokatorven vakuuksilla aiheuttavat ruokatorven ja mahalaukun silmänpohjan laskimolaajentumat. Todellakin, jopa 60% kaikista Maksakirroosipotilaille kokemusta Verenvuotojaksot ruokatorven tai korpukseen /silmänpohjan varicosis verenvuoto [1].
Tässä tutkimuksessa esittelemme harvinainen Vaikeiden ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuotoa aiheuttamaa valtimoiden vakuuksia ja perna jälkeen tukos pernan valtimon. Oireet, diagnoosi, ja hoito, seuranta mukaan lukien, on esitetty.
Tapaus esitys
69-vuotiaan potilaan otettiin hoidon takia toistuvan ruoansulatuskanavan yläosan verenvuotoa. Potilas oli aiemmin saanut hoitoa samanlaisia ​​oireita kahden vuoden ajan ennen toiseen laitokseen. Ylemmän ruoansulatuskanavan tähystys paljasti verenvuoto vieressä suonikohjut muotoinen limakalvon alaista alus sijaitsee mahanpohjukassa (kuva 1). Verenvuoto voidaan menestyksellisesti vaikitti kanssa injektio N-butyyli-2-syanoakrylaatti /Lipiodol ja myöhempien leikkautumisen. Kuva 1 ruoansulatuskanavan yläosan tähystykseen osoitti preoperative paksu submukoottinen laskimolaajentumia pitkin pieni haava, yksi leikkeen in situ.
Lisätutkimuksia käyttäen tietokonetomografia (CT) ja tavanomaisen angiografian paljasti syyn näkyvä suonikohjuja muotoinen alusta, eli verisuonitukos on pernan valtimo (kuvio 2). Yllättäen tavanomainen angiografia keliakia runko pystyi osoittamaan vakuuksia aluksia kautta vasemmalle mahalaukun valtimoon perna. Lisäksi selektiivinen angiografia on ylempi suolilievevaltimo osoitti vakuuksia aluksia kaudaalisessa osan perna. Sen tarkistamiseksi luonteen näitä odottamattomia valtimoiden vakuuksien kautta submukosaalisen aluksia mahan silmänpohjan ja käänteinen verenkiertoa, CT käytettiin, ja paljasti Lipiodol valtimon vakuudet sekä alusten ylemmän osa perna. Lipiodol oli injektoitu seoksena N-butyyli- 2-syanoakrylaatti käsittelyn aikana maha-suolikanavan verenvuodon (kuvio 3). Komplikaationa hoidon, viereisen pernakudoksesta osoittanut merkkejä infarktin, mikä johtui todennäköisimmin N-butyyli- 2-syanoakrylaatti. Kuvio 2 Angiografia keliakia TRUNC (1), jotka osoittavat yhteisen maksan valtimo (2) ja vasemman puoleista valtimon useita vakuuksia alusta (3). Pernan valtimoiden kuin kolmas osa puuttuu. Jäljelle jäänyt N-butyyli-2-syanoakrylaatti lipiodol injektio (4) voidaan nähdä.
Kuvioon 3 Axial varjoainetta CT ylävatsan esittää lipiodol valtimon vakuuksien vatsan käynnissä perna (1). Lisäksi CT paljasti infarktin pernakudoksesta vieressä nämä alukset (2).
Tietokonetomografia myös kasvoi hieman maksan vaskularisaatioon osoituksena mahdollisista kirroottinen remodeling. Poistamaan mahdollisuus kirroosipotilaiden maksan remodeling, joka on fibroscan tehtiin mitata maksa jäykkyys. Tuloksena saatiin keskimääräinen pistemäärä on 4,2 kPa, ja näin pois mahdollisuuden merkittävien fibroosia. Myös tärkeää oli se ei ollut merkkejä ruokatorven tai mahalaukun laskimoiden varicosis. Vatsan ultraääni pystyi myös turvallisesti jättää merkkejä maksakirroosi, mukaan lukien askites tai pernan.
Sen osoittamiseksi, että submukosaalisen alukset olivat todellakin valtimoiden vakuuksia, maha-suolikanavan tähystykseen mahan värien-duplex ultraääni suoritettiin. Useita valtimoverisuonissa, mutta ei laskimoiden vakuuksia, voidaan tunnistaa mahalaukun silmänpohjan (kuva 4). Kuva 4 Endoskooppinen väri duplex sonography näytetään valtimon virtaus ilmeisesti mahalaukun laskimolaajentumat.
Tutkimustulokset, yhdistettynä sairaushistoria pernan valtimotromboositapausten ehdotti, että suonikohjuja muotoiset alukset eivät ole peräisin maksakirroosi, mutta oli todellisuudessa oireenmukaista vakuuksien aiheuttama tromboosi.
haimatulehdus ja tylppä vatsan trauma ovat tunnetut syyt pernan valtimotromboositapausten [2, 3]. Kuitenkin molemmat voitaisiin jättää annetaan potilaan sairaushistoria. Lisäksi sydän alkuperä voidaan sulkea pois. Jotta edelleen selvittämiseksi sen alkuperä, veritulppataipumus diagnostinen suoritettiin. Täällä ei asiaa poikkeavuuksia havaittiin (proteiini C (toiminto: 107% (n: 70-149%), Protein S toiminto: 72% (n: 75-130%), Protein S (kvant.) 86% (n: 75-140%), Protein S (kvant.) 97% (n: 72-150%), APC-Resistance 2,4 (n: > 2,0)). Analyysi erityisten hyytymistekijöiden osoitti, että tekijä XIII oli normaalin rajoissa (80% n: 70-140%), kun taas tekijä VIII oli hieman koholla x > 164% (n: 70-140%). testaus tekijän V Leidenin veritulppataipumus sekä protrombiinin G20210A-mutaatio osoittautui mukavalta.
vähentämiseksi valtimoverenvirtaus kautta mahalaukun vakuudet laparoskooppinen pernanpoistoa suoritettiin estääkseen verenvuotoa. Kaksi viikkoa ennen toimenpidettä kolminkertainen rokotuksen (pneumokokki, mengingococcus, h. influenzae) annettiin. Mitään teknisiä vaikeuksia tapahtunut, ja koko kirurginen kurssin voitaisiin toteuttaa ilman komplikaatioita. Verenhukka pidettiin vähän ja potilas voitiin ekstuboitiin heti leikkauksen jälkeen ja pysyi tehohoidossa yhden yön. Potilas ei kokenut merkittäviä komplikaatioita ja purettiin seitsemäntenä päivänä leikkauksen jälkeen.
Vuoden seurannassa 12 viikkoa leikkauksen jälkeen, ylemmän ruoansulatuskanavan endoskopia tehtiin kahdesti. Molemmat osoittivat merkittävää vähenemistä limakalvonalaiskerroksen valtimoiden vakuuksilla. Endoskooppinen duplex ultraääni havaita vain minimaalinen jäljellä valtimoiden signaali. Potilas oli hyvä elämänlaatu jälkeen 6 kuukauden seurannan ja esitetään ilman muita ruoansulatuskanavan verenvuotoa.
Keskustelu ja johtopäätös
Ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuoto yleisimmin aiheuttaa joko haavaumia eri alkuperää (50%) tai mahalaukun tai ruokatorven laskimolaajentumat (20%). Suuri osa tällaisista pohjukaissuoli- ja mahahaava johtuvat Helicobacter pylori aiheuttama gastroduodenitis taas vain 20% aiheutuu steroidiset tulehduskipulääkkeet [4, 5] Tässä tapauksessa, Helicobacter pylori kolonisaatiota limakalvon ollut vastuussa kehittämisestä haavauman . Yleensä mahalaukun verenvuoto johtuu haavaumat aiheuttaa eroosiota submukosaalisen laskimoiden tai valtimoiden aluksia. Yleisin paikka tällaiselle valtimoverenvuoto on postpyloric alueella, koska eroosio maha- valtimon. Vaikka meidän Potilaalla oli pieni haava on mahalaukun silmänpohjan, se ei pystynyt selittämään syy varicose epämuodostuma.
Laskimoperäiset laskimolaajentumia ovat usein oire portahypertensio, yleensä aiheuttanut maksakirroosin [6, 7]. Tällöin laskimoiden verenvirtaus on rajoitettu porttilaskimoon ja ohjataan kautta laskimon sivusukulaisia ​​oikealle atrium. Tällaiset porto-Caval vakuuksia tehdään havaittavissa kautta ruokatorven ja mahalaukun varicosis, caput medusae sekä peräsuolen varicosis. Potilaat, joilla on mahalaukun varicosis takia portaalin verenpaineesta ja haavaumat kantavat suuri verenvuotoriski [8]. Valtimoiden vakuudet, kuten seuraavassa tapauksessa, eivät yleensä ole takia portahypertensio. Edelleen ilman tällaista mahdollista alkuperää meidän potilas, kliinisesti merkittävää portahypertensio hylättiin käyttäen fibroscan, vatsan ultraääni, ja tietokonetomografiaa.
Pernan valtimoiden sivusukulaisia ​​mahalaukun funcal suonikohjutauti sekä niiden mahdolliset komplikaatiot ovat tähän asti harvoin kuvattu [9-11]. Täydellinen pathomechanism jää epäselväksi, mutta tukos pernan valtimoiden voi aiheuttaa valtimoiden vakuuksien kautta kuvatun reitin. Lisäksi submukoosinen vakuuksia on raportoitu potilailla, joilla on synnynnäinen puuttuminen pernan valtimo [12, 13].
Vastoin kelauksen ja pernan valtimo on yleinen menettely työskentelee hoidossa hypersplenismiä, joka tunnetaan myös "pernan valtimoiden varastaa oireyhtymä," potilailla ennen ja jälkeen maksansiirron. Tämä menettely on suoritettu silloin perfuusio siirteen vähenee ja maksan toiminta heikentynyt, tai parantamiseksi maksan perfuusio ennen käyttöä. Vaikka post interventiotutkimuksella paiseita tai pernan infarkti on kuvattu ja vaativat pernanpoistoa, mahalaukun valtimoiden vakuuksia ei ole raportoitu tähän asti, mikä korostaa harvinaisista esillä olevan asian [14, 15].
N-butyyli-2- syanoakrylaatti injektio hoitoon mahalaukun verenvuoto aiheuttaa veritulpan munuaisten suoneen [16], pernan valtimotukos [17] sekä portaalin laskimotukos [18]. Koska suonikohjuja vakuudet olivat selvästi nähtävissä ensimmäisessä tähystysmenetelmällä jossa N-butyyli-2-syanoakrylaatti injektio suoritettiin, voimme olettaa, että N-butyyli-2-syanoakrylaatti injektio ei ollut vastuussa pernan valtimotromboositapausten. Verinäytteen ottoa ja veritulppataipumus diagnostisia oli vain niukasti kasvua tekijä VIII (noin 164% n: 70-140). Lisääntynyt tekijä VIII määrä on aiemmin liittyvän suurentunut laskimotromboemboliariskistä, erityisesti potilailla, joilla on maksakirroosi ja syöpä [19, 20] ja pienen leikkauksen olosuhteissa [21], ei kuitenkaan, tromboembolian sisällä valtimoverenkiertoon.
Aikana toiminta, massiivinen vakuuksia aluksia kautta lyhyellä mahalaukun valtimoiden perna olivat selvästi näkyvissä (kuva 5). Lisäksi kallon osa perna osoittivat merkkejä heikentyneestä perfuusion. Vakuuksien kautta lyhyt mahalaukun valtimoiden sekä keskeiset alukset perna, onnistuneesti liitettiin ja leikkaa aikana laparoscopic menettelyn. Kuva 5 Intraoperative tilanne osoittaa paksu valtimon vakuudet pitkin mahalaukun silmänpohjan.
Syy verisuonitukos jää epäselväksi, mutta angiografia osoitti, että vakuudet riittivät antamaan veren virtausta jäljellä perna. Pernanpoistoa pystyi tehokkaasti vähentää vakuuden verenkiertoa kautta mahalaukun valtimoissa. Tämä tulos vahvistettiin seurannassa gastroskopia, joka osoitti vain jäänteitä alkuperäisen varicosis. Sinänsä pystyimme päättelemään, että tukos pernan valtimon johtui epämuodostumia mahalaukun limakalvon alaista valtimoiden vakuuksilla.
Kun kyseessä on toistuva ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuodon mistä suonikohjut kaltaisia ​​rakenteita, submukoosinen valtimoiden sivusukulaiset on suljettava pois endosonography kautta tähystykseen. Jos edelleen epäselvyys olemassa edelleen diagnostisia, kuten angiografia ja CT, ovat perusteltuja.
Jos mahan submukoottinen valtimoiden sivusukulaiset voidaan osoittaa, joka johtuu esimerkiksi pernan valtimotromboositapausten laparoskooppisten pernanpoistoa antaa asianmukaista hoitoa estämään toistuvat verenvuodon.
havainnot ja kuvatut tässä asiakirjassa esiteltiin videon muodossa 127. kongressi Saksan Society for Surgery on 20-23 04 2010 Berliinissä.
suostumuksen
Kirjallinen suostumus saatiin potilas julkaisemisesta tapausselostelomakkeet ja mukana kuvia. Kopio kirjallinen suostumus on nähtävillä jota Editor-in-Chief tämän lehden.
Oikeudet
Mitään osia on aiemmin julkaistu.
Julistukset
Kirjoittajien alkuperäinen toimitettu tiedostot kuvien
Alla linkkejä kirjoittajien alkuperäiset toimitti asiakirjat kuville. 12893_2010_198_MOESM1_ESM.jpeg Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 1 12893_2010_198_MOESM2_ESM.jpeg Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 2 12893_2010_198_MOESM3_ESM.jpeg Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 3 12893_2010_198_MOESM4_ESM.jpeg Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 4 12893_2010_198_MOESM5_ESM.jpeg Kirjoittajien alkuperäisen tiedoston luku 5 kilpailevat edut
kirjoittajat ilmoittavat, että heillä ei ole kilpailevia intressejä.

• Arviointi akuutin myrkyllisyyden ja gastroprotektiivista aktiivisuutta kurkuma purpurascens BI. juurakko vastaan ​​etanolin aiheuttamia mahalaukun limakalvon vauriota in rats
• Tutkimus mahasyövistä nude-hiirissä käyttäen röntgen- in-line faasikontrastimikro- imaging