Framgångsrik laparoskopisk hantering av paraesophageal diafragmabråck med upp och ner intratorakala mage: ett fall report

framgångsrik laparoscopic hantering av paraesophageal diafragmabråck med upp och ner intratorakala magen: en fallrapport Bild Sammanfattning
Introduktion
paraesophageal bråck med intratorakala mesentericoaxial typ av gastric tarmvred är en sällsynt klinisk enhet. Rotationen sker på grund av den idiopatisk uppmjukning av gastriska ligament och bestigning av magsäcken intill matstrupen genom hiatus defekt, medan den matstrupsövergången förblir i buken. Den öppna inställning förblir guld standardterapi för de flesta patienter. Här rapporterar vi fallet med en patient med ett sådant tillstånd som genomgick en lyckad laparoskopisk kirurgi. En litteratursökning visade att detta är det första fallet rapporten från Sydostasien. Bild Case presentation Review, en 55-årig kinesisk kvinna som presenteras för oss med symtom som tyder på gastric utlopp obstruktion för ett år. En lungröntgen visade en luftbubbla med luftvätskenivån i hennes vänstra brösthålan, där en diafragmabråck ursprungligen misstänkt. En datortomografi och barium svälja studie påvisat en typ III paraesophageal bråck med intratorakala upp och ned magen. En laparoskopi genomfördes och herniated magen lyckats minska i buken. Det mediastinala delen av hernial sac skars. Adekvat intraabdominal längd matstrupen uppnåddes efter resektion av säcken och periferi esofagus dissektion. En lateral släppa snitt gjordes i anslutning till höger crus för att underlätta crural stängning. Den diafragma defekten och hiatal stängningen täcktes med ett sammansatt nät. En Toupet fundoplication utfördes för att återskapa antirefluxventilen. Hon hade en händelselös återhämtning. Hon hade inget återfall av tidigare symptom på sin sex månaders uppföljningsbedömning. Sälja Slutsatser
laparoskopisk reparation av ett sådant tillstånd kan åstadkommas framgångsrikt och säkert när det utförs med stor omsorg om detaljerna i den kirurgiska tekniken .
Nyckelord
Laparoskopi uppochnervända magen Gastric tarmvred Diafragmabråck fundoplication Inledning
Gastric tarmvred klassificeras i tre typer beroende på rotationsaxeln: organoaxial (rotation runt den långa axeln som förbinder den övre magmunnen och pylorus); mesentericoaxial (rotation runt den korta axeln som förbinder de mindre och större krökningar) och kombineras (rotation runt både på kort och lång axel). Den mesentericoaxial typ, som i vårt fall, är en mindre vanlig variant, som förekommer i 29% av fallen [1]. Kombinationen av en mesentericoaxial typ av gastrisk tarmvred och en inre bröst läge i magen är en sällsynt klinisk enhet. Trots sporadiska fall av intratorakala gastric tarmvred i samband med paraesophageal bråck (PEH) har rapporterats i Europa och USA, är det mycket sällsynt i Sydostasien. Så vitt vi vet är detta den första rapporten från denna region dokumenterar denna sällsynta typ av gastric tarmvred enhet med framgångsrik behandling med en laparoskopisk metod. Bild Case presentation Review, en 55-årig kinesisk kvinna presenteras med en historia vänster hypochondrial smärta för en period av ett år, i samband med tidig mättnadskänsla och postprandial kräkningar. Hon rapporterade inte några refluxsymtom. Hennes fysiska undersökning visade inte någon signifikant abnormitet. En övre endoskopi inte visar några tecken på refluxesofagit, med undantag för en kraftigt deformerad mage med svår duodenal intubation. Men en lungröntgen visade en luftbubbla med luftvätskenivån i hennes vänstra brösthålan, och en diafragmabråck ursprungligen misstänkt. En datortomografi (CT) scan av magen och en barium svälja studie (Figur 1a) bekräftade en diagnos av PEH med intrathorakal mesentericoaxial gastric tarmvred. Figur 1 Barium swallow studie som visar den upp och ned utseendet på magen i bröstkorgen med subdiaphragmatic placeringen av matstrupsövergången före operation (a) och normal subdiaphragmatic positionen av magen en månad efter operationen (b).
Operationen utfördes med henne i en modifierad lithotomy läge, under narkos. Kirurgen stod mellan benen (den franska ståndpunkten), med kameran kirurgen på hennes högra sida och assistent på hennes vänstra sida. Fem trokarer användes (Figur 2): en supraumbilical 12mm kameraport, en 11mm vänster medioklavikularlinjen högra fungerande hamn, en 5mm höger medioklavikularlinjen vänster fungerande hamn, en 5mm vänster främre armhålan indragning port och en 5mm subxiphoid Nathanson lever upprullningsdon port (Cook Medical, Bloomington, USA). Den initiala inträde i buken erhölls med en bladeless 12mm trokar (XCEL®, Ethicon Endo-kirurgi, Cincinnati, USA) under direkt teleskop visualisering med hjälp av en 10 mm 0 ° laparoskop (Karl Storz Endoscopy, Tuttlingen, Tyskland). När alla trokarer infördes, var hon lutas in i den omvända Trendelenburgläge (20 till 30 °). Figur 2 Port position. 1: Supraumbilical 12 mm kameraporten; 2: Vänster mitten NYCKELBEN 11-mm höger fungerande port; 3: Rätt i mitten av NYCKELBEN 5 mm vänster fungerande port; 4: Subxiphoid 5 mm lever indragning port och 5: Vänster främre armhålan 5 mm indragning port. (Svart betecknar 11 till 12 mm portar och rött betecknar 5mm portar).
Inledningsvis var herniated magen reduceras med hjälp av atraumatisk greppare (Johan, Karl Storz Endoskopi, Tuttlingen, Tyskland) (Figur 3a). Gentle "hand-over hand" dragkraft applicerades på magen tills fullständig reduktion uppnåddes. Därefter dissektion av bråck sac startade under hiatal kanten. Avdelningen för den försvagade phreno-esofageal ligament där det ansluten till hiatal kanten gjordes, följt av korrekt identifiering av planet mellan höger crus och bråcksäcken (figur 3b). Säcken dissekerades och separerades från mediastinum, med användning av en kombination av skarp och trubbig dissektion (Figur 3c). Separationen fick hjälp genom att dra den skurna kanten av påsen i buken. Komplett omkrets dissektion av säcken som helhet gjordes i två delar, först den främre och laterala sac i ett stycke, följt av den bakre sac. När man utför retro esofageal dissektion, såg man att bevara den bakre vagusnerven. En nylontejp fick sedan passera bakom matstrupen vid nivån för den oesophagogastric korsningen till sling matstrupen uppåt för att medge ytterligare omkrets dissektion av matstrupen. Dessutom kan användningen av en lyftsele förhindrade direkt gripande av matstrupen för tillbakadragning och därmed undvika eventuella skador på den. Dissektion avslutades när det mediastinala sac hade dragits tillbaka ner förbi den nedre matstrupen och över den proximala magen. Figur 3 Operativa steg. a) Minskning av magen från bröstkorgen i buken; b) resektion av hernial sac startade under hiatal kant med uppdelning av phreno-esofageal ligament att korrekt identifiera planet mellan det mediastinala säcken och rätt crus; c) Analysera säcken från mediastinum; d) Den breda hiatus visualiseras efter dissektion; e) Lateral frigör snitt intill den högra crus; f) Bakre approximation av crura använder Ethibond ™ 2/0 suturer; g) överliggande av komposit nät över diafragma defekten och crus som fästs med stift; h) Bildande av Toupet fundoplication.
överflödiga delen av säcken skars med en ultraljuds skalpell (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, USA) noga med att undvika skador på matstrupen och magsäcken väggen. Ett brett hiatus visualiserades efter dissektion (Figur 3d), vilket gör det omöjligt att approximera crura. En lateral släppa snitt intill höger crus därefter gjordes med en ultraljuds skjuvning (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, USA) (Figur 3e), vilket gör att primär stängning av hiatus bakre till matstrupen med tre avbrutna Ethibond ™ 2/0 suturer (Ethicon, Cincinnati, USA) med användning av intrakorporal knop (figur 3f). En komposit mesh (Proceed®, Ethicon, Johnson &Johnson Medical, Norderstedt, Tyskland) placerades senare över diafragma defekten och den bakre crural stängning, och säkras med klibbighet fixering (figur 3g). En Toupet (bakre 270 °) fundoplication utfördes för att återskapa den antirefluxventilen (Figur 3h). Den bakre ögonbotten åtgärdades först till höger crus använder Ethibond ™ 2/0 suturer, följt av ytterligare fyra liknande suturer mellan fundus och varje sida av matstrupen.
Postoperativt var hon började på orala vätskor på kvällen den kirurgi och hon snabbt utvecklats till en mjuk diet, som finns kvar på denna diet under fyra veckor. Hon skrevs ut på postoperativ dag ett. En barium svälja studie på en månad efter operationen visade ett normalt läge mage (Figur 1b). Vid en uppföljning översyn av sex månader, hon var väl, utan återfall av symptom.
Diskussion
PEH är en ovanlig tillstånd, med en rapporterad förekomst av 5% av alla hiatal bråck. Det är klassificerad som en av tre typer: typ II (true PEH), typ III (en blandad paraesophageal och glid bråck) eller typ IV (innehåller annat än magen inälvor). Cirka 90% är typ III och de övriga 10% är typ II eller IV [2]. Typ III PEH, som i vårt fall rapport sker oftare hos äldre och förmodligen utvecklas från typ I till följd av hernial utvidgningen [3]. Ändå är den naturliga historia PEH dåligt kända. Gastric tarmvred är en känd komplikation av PEH. Upptäckten av en intrathorakal upp och ned magen i vår patienten beror på bestigningen av magen intill matstrupen och idiopatisk uppmjukning av gastric ligament, medan matstrupsövergången kvar i buken.
Vår patientens diagnos misstänktes från konstaterande av en retrocardiac luftbubbla med eller utan luft-vätskenivån på den laterala vy av en lungröntgen. De differentialdiagnoser som skall beaktas ingår i diafragma och PEH. En datortomografi av bröstkorgen och buken kan ge information om vilken typ av bråck. En barium svälja test kan bekräfta vilken typ av PEH, och ger information om rotation av magen, som i vårt fall. En övre endoskopi är obligatoriskt att utesluta förekomsten av esofagit eller Barretts esofagus som kan ha resulterat i en förkortad matstrupen. Emellertid kan förfarandet kompliceras av svår intubation i tolvfingertarmen på grund av malrotation i magen.
Valfri reparation generellt indicerat för symtomatisk PEH i övrigt passar patienter med stora hiatal bråck [4,5]. Det är att föredra som akut kirurgi är förknippad med en högre frekvens av sjuklighet och dödlighet, vilket framgår av en populationsbaserad studie [4]. Men i asymtomatiska eller minimalt symptomatiskt PEH, den traditionella logiken profylaktiskt reparera alla PEH för att förhindra livshotande komplikationer har ifrågasatts under de senaste åren, med förslaget att denna grupp av patienter kunde hanteras icke-operativt [5]. Stylopoulos et al.
, I en sammanslagen analys av flera studier, uppskattas att den årliga risken för PEH utveckla akuta symtom som kräver kirurgi i en sådan grupp av patienter 1,1% [5]. De framhöll också överskattning av dödligheten i samband med akut kirurgi, tidigare rapporterats vara mer än 40%, att vara 5,4%.
Förvaltningen av PEH har utvecklats under de senaste tio åren, från öppna bröst att öppna buken och slutligen laparoskopiska transabdominella tillvägagångssätt. Det paradigmskifte i behandlingen beror på utvecklingen och förfining av laparoskopisk teknik för anti-reflux kirurgi och förbättring av moderna laparoskopisk utrustning och strömförbrukning. Sedan den första beskrivningen av laparoskopisk metod för stora PEH 1992 [6], har det blivit uppenbart att laparoskopisk metod är förknippad med signifikant lägre perioperativ morbiditet och förkortad konvalescens jämfört med laparotomi eller torakotomi.
De viktigaste frågorna kring laparoscopic reparation av PEH är: (1) förkortad matstrupen, (2) behovet av att skära det mediastinala bråcksäcken, (3) metoden för crural stängning och (4) behovet av att utföra en gastropexy
förkortad matstrupen är en. verkliga och viktigt kliniskt enhet hos patienter med PEH, med en rapporterad incidens av 11% [7]. Det är tänkt att uppstå som en följd av antingen kronisk inflammation eller anatomiska förändringar i samband med diskbråck [7]. Noggrann preoperativ endoskopisk utvärdering för närvaro av antingen omkrets esofagit eller Barretts esofagus är viktigt, eftersom de kan ange graden av perioesophageal inflammation och eventuellt förlust av esofagus efterlevnad och längd. Den slutliga diagnosen av förkortad matstrupen görs alltid i operationssalen efter adekvat omkrets esofageal mobilisering. Misslyckandet med att få en adekvat intraabdominella längd i matstrupen mandat en esofagus förlängning förfarande, såsom en Collis gastroplasty, som endast bör användas sparsamt eller när absolut nödvändighet, eftersom proceduren är associerad med sjuklighet relaterad till gastrisk resektion och häftning [7] . Vidare resulterar det i lagring av syraproducerande parietalceller i neo-esofagus ovanför den intakta fundoplication [7]. Ändå de flesta författare är överens med det faktum att den erforderliga längden på intraabdominella matstrupen är nästan alltid uppnås med en total resektion av det mediastinala sac och periferi esofagus mobilisering [7,8].
Resektion av mediastinum sac uppnår flera andra mål . För det första, gör det möjligt för sänkningen av matstrupen till sitt normala läge. För det andra, den eliminerar serös hinna som fodrar hålrummet av mediastinum, vilket minskar risken för serom. För det tredje, eliminerar den dragkraft på magen som kan orsaka återfall av intratorakala bråck [9]. Vår patienten inte har reflux symptom heller fanns några bevis för esofagit eller Barretts esofagus på en endoskopisk bedömning. Vi kunde uppnå en intraabdominella esofagus längd 3 cm efter antagandet av ovan nämnda teknik, med hjälp av nylontejp vid matstrupsövergången. Den redundanta sac över den övre magen opererande att underlätta identifiering av den främre matstrupe och mag-esofagus korsning.
Användning av maskor i hiatal reparation är kontroversiell på grund av oro för maskrelaterade komplikationer. Ett nät används för att förstärka crural reparation eftersom det har visat sig att ett misslyckande med crural stängning, som förekommer i 5,7-11% av patienterna, är den främsta orsaken till postoperativ intratorakala migrering av Nissen fundic wrap efter laparoskopisk antirefluxkirurgi [10] . Risken för hernial återfall står i proportion till storleken på den hiatal defekten [11]. I allmänhet är en förstärkt hiatoplasty rekommenderas för patienter med en hiatal storlek av mer än 5 cm 2 för att minska risken för hernial återfall [11]. Två prospektiva randomiserade studier har visat en signifikant minskning av återfall vid användning av nät för crural stängning [10,12]. En annan studie observerade att en förändring i praktiken från primär crural reparation i Nissen fundoplication till spänningsfri hiatoplasty med hjälp av en polypropylen nät ledde till en noll förekomsten av postoperativ wrap herniation, i motsats till en tidigare förekomst av 13,8% [13].
Även om det finns oro för maskrelaterade komplikationer, gjorde de flesta författare inte rapportera sådana ogynnsamma komplikationer [10,12,13]. Ett övervägande för armeringsnät är placeringen av nätet, som inte bör vara i kontakt med den bakre sidan av matstrupen, men med den bakre fundic wrap [10,13]. Andra viktiga faktorer för armeringsnät av hiatal stängningen är att: (1) de inerta muskel egenskaper hiatal fibrer som är fattiga i satellitceller och extracellulära innehåll viktigt i ärrbildning processen, leder till en svaghet i ärrvävnad [13] och (2) förändring i riktning mot spänning under inspiration, normalt riktad mot ryggraden införande av crura under normala förhållanden, till indragning av muskelfibrer av hiatus när crura är sys ihop [13]. I vår patient var laparoskopisk stängningen av crura inte möjligt eftersom både crura var brett isär. Vi var kvar med möjlighet att antingen lappa den utvidgade uppehåll utan crural approximation (lämnar passage för matstrupen) i en sann spännings gratis reparation, eller att utföra en avkopplande snitt över den högra crus att underlätta primär förslutning av hiatus, följt genom användning av on-lay nät för att täcka felet eller att stötta den crural reparation. Begreppet spänningsfria reparationer med en mask är den mest idealiska tillvägagångssättet i någon hernial reparation. Vi var oroade över bristning av nätet och återkommande bråckbildning om vår patienten skulle ha överdriven hosta eller kväljningar under kort efter operationen. Därför utförde vi en lateral frigör longitudinellt snitt i membranet intill den högra crus för att uppnå crural approximation. Den Proceed® sammansatta nät som används i detta fall är tillverkad av polypropylen på ena sidan och oxiderad regenererad cellulosa skikt på den andra sidan som minimerar tarm sammanväxningar. Den logiska grunden för att använda ett nät i vårt fall var att förstärka diafragma defekten och crural stängning, eftersom det fanns oro för störningar eftersom både crura hade approximeras under spänning. Review, en antireflux procedur utfördes som en del av reparation som det har visat sig att de flesta patienter med en PEH har bevis av reflux på pH-övervakning [14], och underlåtenhet att utföra ett förfarande antireflux har visat sig leda till postoperativ återflöde i 20% av patienterna [3]. Dessutom kan patienter utan preoperativ återflöde utveckla postoperativ reflux, hänförlig till dissekering och mobilisering av mag-esofagus korsning [15]. Vår patient hade inga symptom på reflux, troligen tillskrivas närvaron av en förvrängd matstrupsövergången av det intratorakala upp och ned magen. En Toupet fundoplication utfördes som en partiell wrap var förfarandet i valet för laparoskopisk antirefluxkirurgi i vår avdelning. Mellanlägg av omslaget mellan nätet och den bakre esofageal väggen förhindrar direktkontakt av matstrupen mot mesh. Bevisen för att stödja den ideala typen av fundoplication saknas, med både partiell (Toupet eller Dor) och fullständig (Nissen) wrap som beskrivs. I allmänna termer, de viktigaste målen för en fundoplication är att förankra magen på sin subdiaphragmatic läge och effektivt styra gastroesofageal refluxsjukdom [7].
Rollen av en främre gastropexy att förhindra intraabdominella gastric tarmvred fortfarande kontroversiell. I vårt fall har vi inte utföra gastropexy, som Toupet fundoplication med sin linda förankrad i matstrupen och höger crus kommer oundvikligen att förhindra återkommande tarmvred.
Slutsatser
Vårt fall belyser en framgångsrik laparoskopisk inställning till PEH med intratorakala gastric tarmvred och dokumenterar användningen av en lateral frigör snitt för att underlätta crural lutningen och placering av ett nät för att förstärka en diafragma defekt och hiatal stängning. Men den rutinmässiga användningen av dessa två tekniker som en del av en PEH reparation måste undersökas i en stor prospektiv randomiserad studie med en långsiktig uppföljningsperioden.
Samtycke
Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för offentliggörandet av detta fall rapport och tillhörande bilder. En kopia av det skriftliga samtycke är tillgängliga för granskning av Editor-in-Chief av denna tidskrift
Förkortningar
PEH.
Paraesophageal bråck
CT:
datortomografi
förklaringar
tack
författaren (s) vill tacka generaldirektör för hälsa Malaysia om tillstånd att publicera detta dokument. Vi tackar också Jacinta Lim för illustrationen i Figur 2.
Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
Författarnas bidrag
Alla författare deltog aktivt i direkt patientvård och har läs och godkänt den slutliga manuskriptet. SLS är den främsta författare och var öfverläkarn utför operationen. SCT var assisterande kirurgen och delta i insamlingen av uppgifter. CMW var inblandad i korrekturläsning av manuskriptet.

• Ett fall av magcancer associerad med Situs inversus totalis
• Gastric fundal heterotopisk bukspottkörteln härma en gastrointestinal stromal tumör (GIST): en fallrapport och en kort genomgång