Onnistunut laparoskooppinen hallinta paraesophageal Palleatyrä kanssa ylösalaisin rintaonteloon vatsa: tapaus report

Onnistunut laparoskooppinen hallinta paraesophageal Palleatyrä kanssa ylösalaisin rintaonteloon vatsa: tapausselostus
Abstract
Esittely
Paraesophageal tyrä kanssa rinta mesentericoaxial tyyppi mahalaukun kiertymä on harvinainen kliininen kokonaisuus. Kierto johtuu siitä, että idiopaattista rentoutumisen mahalaukun nivelsiteiden ja nousu vatsan vieressä ruokatorven kautta tauolla vika, kun taas mahalaukkurajan risteyksessä jää vatsaan. Avoin lähestymistapa on kultakantaan hoitoa useimmille potilaille. Me raportoimme tässä tapauksessa potilaan Tällaisen edellytyksen, joille tehtiin onnistunut laparoskopinen. Kirjallisuushaku paljasti, että tämä on ensimmäinen tapaus raportin Kaakkois-Aasiassa.
Tapaus esitys
55-vuotias kiinalainen nainen esitteli meille viittaavia oireita mahalaukun pistorasiaan tukkeuma yhden vuoden. Rintakehän röntgenkuva osoitti ilmakupla ilma-nestemäärä hänen vasemman rintaontelon, jossa palleatyrä alun perin epäiltiin. Tietokonetomografia skannaus ja barium niellä tutkimus osoitti, että läsnä on tyypin III paraesophageal tyrä kanssa rintaonteloon ylösalaisin vatsaan. Laparoscopy suoritettiin ja herniated vatsa saatiin pienennettyä vatsaan. Välikarsinan osa hernial sac leikattiin irti. Riittävä intraabdominal pituus ruokatorven saavutettiin jälkeen resektio sac ja kehän ruokatorven leikkelyn. Lateraalinen vapauttava tehtiin viilto vieressä oikealle crus helpottamiseksi crural sulkemista. Diaphragmatic vika ja hiatal sulkeminen peitettiin komposiitti mesh. Toupet fundoplication suoritettiin uudestaan ​​antireflux venttiili. Hänellä oli rauhallinen elpymistä. Hänellä ei ollut uusiutumisen aikaisempien oireiden hänen kuuden kuukauden seuranta-arviointi.
Johtopäätökset
Laparoskooppinen korjaus tällainen ehto voidaan toteuttaa menestyksellisesti ja turvallisesti, kun se suoritetaan huolellista yksityiskohtia kirurginen tekniikka .
avainsanat
Laparoskopia ylösalaisin mahan Maha- kiertymä Palleatyrä fundoplication Johdanto
mahalaukun kiertymä on luokiteltu kolmeen tyyppiin pyörimisakselin: organoaxial (kierto pituusakselin ympäri, joka yhdistää mahansuuta ja mahaportin); mesentericoaxial (kiertoliike lyhyt akseli, joka yhdistää vähemmän ja enemmän kaarteiden) ja yhdistetty (kierto sekä lyhyellä että pitkällä akseli). Mesentericoaxial tyyppi, kuten tässä tapauksessa, on harvinaisempi variantti, esiintyy 29%: ssa tapauksista [1]. Yhdistelmä mesentericoaxial tyyppi mahalaukun kiertymä ja rintaontelon sijainti vatsa on harvinainen kliininen kokonaisuus. Vaikka satunnaisia ​​tapauksia rintaonteloon mahalaukun kiertymä liittyy paraesophageal tyrä (PEH) on raportoitu Euroopassa ja Yhdysvalloissa, se on hyvin harvinaista Kaakkois-Aasiassa. Parhaan tietomme mukaan tämä on ensimmäinen raportti tältä alueelta kuvaa tämän harvinainen mahalaukun kiertymä kokonaisuus onnistuneen hoidon avulla laparoscopic lähestymistapaa.
Tapaus esitys
55-vuotias kiinalainen nainen esitteli kanssa historia lähti hypochondrial kivun kesto on yksi vuosi, joka liittyy varhainen kylläisyyden ja aterian jälkeinen oksentelu. Hän ei ilmoittanut mitään refluksioireita. Hänen lääkärintarkastus ei havaittu merkittävää poikkeavuutta. Ylempi tähystys ei osoittanut mitään todisteita refluksiesofagiitin, lukuun ottamatta vakavasti epämuodostunut vatsan vaikea pohjukaissuolen intubaatio. Kuitenkin keuhkokuva osoitti ilmakupla ilma-nestemäärä hänen vasemman rintakehän onteloon, ja palleatyrä alun perin epäiltiin. Tietokonetomografia (CT) skannaus hänen vatsa ja barium niellä tutkimus (kuva 1a) vahvisti diagnoosin PEH kanssa rintaonteloon mesentericoaxial mahalaukun kiertymä. Kuva 1 Barium nielemään tutkimus osoittaa ylösalaisin ulkonäkö vatsa rintakehän kanssa supradiafragmaattisen sijainti mahalaukkurajan risteyksestä ennen leikkausta (a) ja normaali supradiafragmaattisen asema vatsan kuukauden kuluttua leikkauksesta (b).
Leikkaus suoritettiin hänen muokatussa Litotomia asema, yleisanestesiassa. Kirurgi seisoi jalkojen väliin (Ranskan kanta), kameran kirurgi hänen oikealla puolella ja assistentti hänen vasemmalla puolella. Viisi troakaareja käytettiin (kuva 2): yksi supraumbilical 12mm kameraportin, yksi 11mm vasen midclavicular oikeanpuoleinen toimiva satama, yksi 5mm oikea midclavicular vasemmalla toimiva satama, yksi 5mm vasen etummainen kainaloiden takaisinveto portti ja yksi 5mm subxiphoid Nathansonin maksan kelauslaite portti (Cook Medical, Bloomington, USA). Ensimmäistä käyttöönottoa vatsan saatiin kanssa bladeless 12mm troakaarin (XCEL®, Ethicon Endo-leikkaus, Cincinnati, USA) suorassa teleskooppi visualisointi 10mm 0 ° laparoscope (Karl Storz tähystys, Tuttlingen, Saksa). Kun kaikki troakaareja insertoitiin, hän kallistaa käänteisen Trendelenburg asema (20- 30 °). Kuva 2 Port asentoon. 1: Supraumbilical 12 mm: n kameraa portti; 2: vasen puolivälissä clavicular 11 mm oikeanpuoleinen työliitännän; 3: Right puolivälissä clavicular 5 mm vasen työliitännän; 4: Subxiphoid 5 mm maksan takaisinveto portti ja 5: vasen etummainen kainaloiden 5 mm takaisinveto porttiin. (Musta tarkoittaa 11-12 mm satamiin ja punainen tarkoittaa 5mm portteja).
Aluksi herniated vatsan pelkistettiin käyttäen atraumaattisen graspers (Johan, Karl Storz tähystys, Tuttlingen, Saksa) (kuvio 3a). Gentle 'luovutusaikojen käden "veto levitettiin vatsan kunnes täydellinen vähennys saavutettiin. Seuraavaksi leikkely tyrä sac alkoi alapuolelle hiatal vanteen. Jako heikennettyjä phreno-ruokatorven nivelside, jossa se liitetään hiatal vanteen tehtiin sen jälkeen oikea tunnistaminen välistä tasoa oikealla crus ja tyrä sac (kuva 3b). SAC leikeltiin ja erotettiin välikarsina, yhdistämällä terävä ja leikatut pois (kuva 3c). Erotus syöttäjänä vetämällä leikatun reunan SAC vatsan alueelle. Täydellinen kehän leikkelyn pussin kokonaisuudessaan tehtiin kahdessa osassa, ensin etu- ja sivusuunnassa sac yhtenä kappaleena, jonka jälkeen taka varrella. Kun suoritetaan retro-ruokatorven leikkely, huolellisuutta säilyttää taka Kiertäjähermo. Nylon nauha johdettiin sitten taakse ruokatorven tasolla on oesophagogastric risteyksestä rintareppu ruokatorveen ylöspäin, jotta edelleen kehän leikkelyn ruokatorveen. Lisäksi käyttö rintareppu esti suoraan tarttumisen ruokatorven peruutuksessa, jolloin vältetään mahdollinen vahinkoa sen. Leikkely valmistui kun välikarsinan pussi oli vedetty alas yli alemman ruokatorven ja yli läheisimmän vatsaan. Kuva 3 Operatiivinen vaiheet. a) vähentäminen mahassa rintakehän vatsaan; b) Resektio hernial sac alkoi alapuolella hiatal vanteen jako phreno-ruokatorven nivelside tunnistaa oikein välistä tasoa välikarsinan pussi ja oikea crus; c) Ruotiminen pussi päässä välikarsinan; d) Leveä tauolla visualisoidaan avauksen jälkeen; e) Lateral vapauttava viilto tehdään vieressä oikealla crus; f) Posterior lähentää crura käyttäen Ethibond ™ 2/0 ompeleet; g) päällä komposiitin silmän päälle pallea vika ja crus, kiinnitetään nastat; h) muodostaminen Toupet fundoplication.
tarpeeton osa pussi leikattiin ultraääni- leikkausveitsellä (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, USA) varoen vahinkoa ruokatorven ja mahalaukun seinämän. Laaja tauolla visualisoitiin jälkeen leikkelyn (kuvio 3d), joten on mahdotonta lähentää crura. Lateraalinen vapauttava viilto vieressä oikealla crus myöhemmin tehty ultraäänihierto (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, USA) (kuvio 3e), joka mahdollistaa ensisijainen sulkeminen tauolla posteriorisesti ruokatorveen kolme keskeytti Ethibond ™ 2/0 ompeleita (Ethicon, Cincinnati, USA) käyttäen intrakorporeaaliseen solmua (kuva 3f). Yhdistetty verkko (Proceed®, Ethicon, Johnson &Johnson Medical, Norderstedt, Saksa) oli myöhemmin sijoitettu yli pallea vika ja takaosan crural sulkeminen, ja kiinnitetään kiinnehitsaamalla kiinnittäminen (kuva 3g). Toupet (posterior 270 °) fundoplication suoritettiin uudestaan ​​anti-takaiskuventtiili (kuvio 3h). Posterior silmänpohjan ensin kiinnitetty oikeaan crus käyttäen Ethibond ™ 2/0 ompeleita, joita seuraa neljä lähempänä ompeleet välillä silmänpohjan ja kummallakin puolella ruokatorveen.
Leikkauksen jälkeen, hän alkoi suullinen nesteitä iltana kirurgian ja hän nopeasti edennyt pehmeän ruokavalio, jäljellä tätä ruokavaliota neljä viikkoa. Hän kotiutettiin postopratiivisena päivästä. Barium niellä tutkimus yhden kuukauden kuluttua leikkauksen osoitti normaalisti sijoitettu mahaan (kuva 1b). Tällä seurannan tarkastelu on kuusi kuukautta, hän oli hyvin, eikä uusiutumisen oireita.
Keskustelu
PEH on harvinainen ehto, jossa on raportoitu esiintyvyys 5% kaikista hiatal tyrät. Se on luokiteltu yhdeksi kolmesta: tyypin II (tosi PEH), tyyppi III (sekoitettu paraesophageal ja liukuva tyrä) tai tyypin IV (sisältää sisäelimet muu kuin mahassa). Noin 90% on tyyppi III ja muut 10% ovat tyypin II tai IV [2]. Tyyppi III PEH, kuten meidän tapauksessamme raportissa esiintyy yleisemmin iäkkäillä ja todennäköisesti kehittyy tyypin I seurauksena hernial laajentumisen [3]. Kuitenkin luonnollinen historia PEH tunnetaan huonosti. Mahalaukun kiertymä on tunnettu komplikaatio PEH. Toteamisen kannalta rintaonteloon ylösalaisin vatsa meidän potilas johtuu nousu vatsan vieressä ruokatorven ja idiopaattinen rentoutumisen mahalaukun nivelsiteiden, kun taas mahalaukkurajan risteyksessä jäi vatsaan.
Meidän potilaan diagnoosi epäiltiin päässä toteaminen retrocardiac ilmakuplan tai ilman ilmaa nesteen tasolla sivukuva keuhkokuva. Tasauspyörästön diagnooseja pidettävä mukana diaphragmatic ja PEH. CT rintakehän ja vatsan voi antaa tietoa tyypistä tyrä. Barium niellä testi voi vahvistaa tyypin PEH, ja antaa tietoa kierto vatsassa, kuten meidän tapauksessamme. Ylempi tähystys on pakko sulkea pois esofagiitti tai Barrettin ruokatorvi, jotka voivat ovat johtaneet lyhenee ruokatorveen. Kuitenkin menettely voidaan vaikeuttaa vaikea intubaatio pohjukaissuolen johtuu malrotation mahan.
Valittavat korjaus on yleensä tarkoitettu oireenmukaista PEH muuten sovi potilaille, joilla on suuri hiatal tyrät [4,5]. Se on ensisijainen vaihtoehto hätäleikkausta liittyy korkeampi sairastuvuutta ja kuolleisuutta, koska osoitettiin väestöpohjaisen tutkimus [4]. Kuitenkin oireettomia tai minimaalisesti oireellinen PEH, perinteinen perustelut profylaktisesti korjaamisesta kaikkien PEH estämiseksi hengenvaarallisia komplikaatioita on kyseenalaistettu viime vuosina, ehdotusta siitä, että tässä potilasryhmässä voidaan hallita kuin operatiivisesti [5]. Stylopoulos et al.
, Joka yhdistetty analyysi useita tutkimuksia, vuosittain arviolta riski PEH kehittää akuutteja oireita vaativat leikkausta sellaisessa potilasryhmässä on 1,1% [5]. He korostivat myös yliarviointi kuolleisuus liittyy päivystysleikkauksen, aiemmin raportoitu olevan yli 40%, on 5,4%.
Johto PEH on kehittynyt viime vuosikymmenen aikana, avoimista rinta auki vatsan ja lopulta laparoscopic transabdominaalinen lähestymistapoja. Paradigman muutos hoidossa johtuu kehittäminen ja hienosäätö laparoskooppisten tekniikoita anti-refluksi leikkaus ja paraneminen moderni laparoscopic laitteiden ja virtaa vaativissa laitteissa. Koska ensimmäinen kuvaus laparoscopic lähestymistapa suurten PEH vuonna 1992 [6], on käynyt ilmeiseksi, että laparoscopic lähestymistapa liittyy merkittävästi pienempi perioperatiivisen sairastuvuutta ja lyhentää toipilasaika verrattuna laparotomy tai thoracotomy.
Keskeisiä kysymyksiä ympäröivä laparoscopic korjaus PEH ovat: (1) lyhennetty ruokatorven, (2) tarve valmisteveron välikarsinan tyrä sac, (3) menetelmä crural sulkemisen ja (4) tarve suorittaa gastropexy.
lyhennetty ruokatorvi on real ja tärkeä kliininen kokonaisuus, jos potilaalla on PEH raportoitu esiintyvyys 11% [7]. On ajateltu syntyvän tuloksena joko krooninen tulehdus tai anatomiset muutokset liittyvät herniation [7]. Huolellinen preoperative endoskopiamäärityksellä läsnäolo joko kehän esofagiitti tai Barrettin ruokatorvi on tärkeää, sillä ne voivat osoittaa, missä määrin perioesophageal tulehdus, ja mahdollisesti menetys ruokatorven noudattamista ja pituus. Lopullinen diagnoosi lyhennetty ruokatorven tehdään aina leikkaussalissa jälkeen riittävän kehän ruokatorven liikkeelle. Epäonnistuminen saada riittävän intraabdominal pituus ruokatorven toimeksiantoja ruokatorven piteneminen menettelyä, kuten Collis gastroplasty, jota tulee käyttää vain niukasti tai kun absoluuttinen välttämättä, sillä menettely liittyy sairastuvuutta liittyvät mahalaukun resektion ja nidonta [7] . Lisäksi se johtaa säilyttämistä happoa tuottavien parietaalisoluissa neo-ruokatorven yläpuolella ehjä fundoplication [7]. Kuitenkin useimmat kirjoittajat samaa mieltä siitä, että vaadittu pituus intraabdominal ruokatorven on lähes aina saavutettavissa täydellinen resektio välikarsinan sac ja kehän ruokatorven mobilisointi [7,8].
Resektio välikarsinan varrella saavutetaan useita muita tavoitteita . Ensinnäkin se mahdollistaa laskeutuminen ruokatorven normaaliasentoon. Toiseksi, se poistaa vakavasta kalvo vuori onteloon välikarsinan, mikä vähentää riskiä serooma. Kolmanneksi se poistaa veto mahassa, joka voi aiheuttaa toistuminen rintaonteloon tyrä [9]. Meidän potilas ei ole refluksioireiden eikä ollut mitään todisteita esofagiitti tai Barrettin ruokatorvi on tähystyksen arviointiin. Pystyimme saavuttamaan intraabdominal ruokatorven pituus 3 cm jälkeen käyttöön edellä mainitun tekniikan avulla nylon nauha mahalaukkurajan risteyksessä. Tarpeeton pussi yli ylemmän vatsan resektoitiin tunnistamisen helpottamiseksi anterior ruokatorven ja ruokatorven risteyksessä.
Käyttö silmien hiatal korjaus on kiistanalainen, koska huoli mesh liittyviin komplikaatioihin. Mesh käytetään vahvistamaan crural korjata, koska se on havaittu, että epäonnistuminen crural sulkemisesta, esiintyy 5,7-11% potilaista, on tärkein syy leikkauksen jälkeisen rintaonteloon muuttoa Nissen fundic wrap seuraavat laparoskooppisia antireflux leikkauksen [10] . Riski hernial toistuminen on suhteessa kokoon hiatal vika [11]. Yleensä vahvistettu hiatoplasty suositellaan potilaille, joilla hiatal koko yli 5 cm 2 pienentää riskiä hernial toistumisen [11]. Kaksi mahdollisille satunnaistettua tutkimusta ovat osoittaneet merkittävästi vähentää toistumisen käytettäessä seulan crural sulkemiseen [10,12]. Toisessa tutkimuksessa havaittiin, että muutos käytännössä ensisijainen crural korjaus Nissen fundoplication ja häiriötön hiatoplasty käyttäen polypropeenia mesh johti nolla esiintyvyys leikkauksen jälkeinen wrap herniation, toisin kuin aikaisemmassa esiintyvyys 13,8% [13].
Vaikka on olemassa huolenaiheita mesh liittyvien komplikaatioiden, useimmat kirjoittajat eivät raportoineet niin harmillista komplikaatioita [10,12,13]. Yksi näkökohta raudoitusverkkoon on sijoittaminen silmän, joka ei saisi olla kosketuksissa posterior aspektin ruokatorven, mutta taka fundic Wrap [10,13]. Muita tärkeitä näkökohtia mesh vahvistamista hiatal sulkeminen ovat, että: (1) inertti lihasten ominaisuudet hiatal kuituja, jotka ovat köyhiä satelliitti solujen ja solun sisällön, tärkeitä arpeutumista prosessissa, johtaa heikkous arpikudoksen [13] ja (2) suunnan muutoksesta jännityksen aikana inspiraatiota, normaalisti suunnattu nikaman insertion crura normaaleissa olosuhteissa sulkeutuminen ja lihaksen kuidut tauolla kun crura ommellaan yhteen [13]. Meidän potilas, laparoscopic sulkeminen crura ei ollut mahdollista, koska sekä crura olivat kaukana toisistaan. Meille jäi mahdollisuus joko kauneuspilkku laajentuneen tauolla ilman crural approksimaatio (jättäen kanavan ruokatorveen) todellisessa häiriötön korjaus, tai suorittamaan rentouttava viilto yli oikeus crus helpottamiseksi ensisijaisesti sulkemisen tauolla, jota seuraa käyttämällä on-lay mesh kattamiseksi vika tai tukipilari crural korjaus. Käsite häiriötön korjaus käyttäen mesh on ihanteellisin lähestymistapa missään hernial korjaus. Olimme huolestuneita repeämä silmän ja toistuva herniation jos meidän potilas oli liiallisesti yskää tai röyhtäily aikana välittömästi leikkauksen jälkeen. Siksi teimme sivusuunnassa vapauttavan pitkittäinen viilto kalvon vieressä oikealla crus saavuttamiseksi crural lähentäminen. Proceed® komposiitti verkoissa käytetty tässä tapauksessa on valmistettu polypropyleenistä ja toisella puolella hapetetaan regeneroidun selluloosan kerros toisella puolella, joka minimoi suoliston kiinnikkeistä. Ajatuksena on käyttää mesh meidän tapauksessamme oli vahvistaa pallea vika ja crural sulkeminen, koska oli huolissaan häiriöistä, koska molemmat crura oli arviolta jännittyneenä.
Antireflux menettely suoritettiin osana korjausta, koska se on osoitettu, että useimmat potilaat, joilla on PEH on todisteita refluksi pH seurannasta [14], ja epäonnistuminen suorittaa antireflux menettely on osoitettu johtavan postoperatiivista refluksi 20% potilaista [3]. Lisäksi potilailla, joilla ei ennen leikkausta refluksi voi kehittyä leikkauksen jälkeisiä refluksi, johtuu leikkely ja mobilisointi ruokatorven risteyksessä [15]. Meidän potilaalla ei ole oireita refluksi, todennäköisesti johtuu läsnäolo vääristyneen gastroesofageaalinen risteyksessä rintaonteloon ylösalaisin vatsaan. Toupet fundoplication suoritettiin osittaisena wrap oli menettelyn valinta laparoscopic antireflux kirurgian meidän osastolla. Väliinasettaminen kelmun väliin silmän ja takaosan ruokatorven seinämän estää suoran kosketuksen ruokatorven vastaan ​​mesh. Näyttöä ihanteellinen tyyppi fundoplication puuttuu, sekä osittainen (Toupet tai Dor) ja täydellinen (Nissen) kietoa ollessa kuvattu. Yleisesti päätavoitteista on fundoplication ovat ankkuri mahassa sen supradiafragmaattisen asemassa ja tehokkaasti valvoa refluksitauti [7].
Roolin anterior gastropexy estää intraabdominal mahalaukun kiertymä on edelleen kiistanalainen. Meidän tapauksessamme, emme suorita gastropexy, koska Toupet fundoplication sen wrap ankkuroitu ruokatorven ja oikea crus väistämättä estää toistuvat kiertymä.
Johtopäätökset
Meidän tapaus korostaa onnistunut laparoscopic lähestymistapa PEH kanssa rinta mahalaukun kiertymä ja dokumentoi käyttö sivusuunnassa vapauttavan viilto helpottamiseksi crural sulkemisen ja sijoittamista silmän vahvistamaan diaphragmatic vika ja hiatal sulkeminen. Kuitenkin rutiininomaista käyttöä nämä kaksi tekniikkaa osana PEH korjaus on tarkasteltava suuressa mahdollinen satunnaistettu tutkimus, jossa pitkän aikavälin seuranta-ajan.
Suostumuksen
kirjallinen suostumus saatiin potilaasta julkaisemiselle Tällöin raportin ja liitteenä kuvia. Kopio kirjallinen suostumus on nähtävillä jota Editor-in-Chief tämän lehden.
Lyhenteet
PEH:
Paraesophageal tyrä
CT:
Tietokonetomografia
julistukset
Kiitokset
tekijä (t) kiittää pääjohtajalle Health Malesian lupaa julkaista tämän paperin. Kiitämme myös Jacinta Lim varten kuva kuvassa 2.
Kilpailevat edut
Kirjoittajat ilmoittavat, että heillä ei ole kilpailevia intressejä.
Tekijät osuudet
Kaikki kirjoittajat olivat aktiivisesti mukana toipumisohjelma ja ovat luettu ja hyväksytty lopullinen käsikirjoitus. SLS on pääasiallinen tekijä ja oli ylimmäinen kirurgi suorittaa leikkauksen. SCT oli avustaja kirurgi ja mukana tietojen keräämisessä. CMW oli mukana oikoluku käsikirjoituksen.

• Tapaus on mahasyövän liittyy situs inversus totalis
• Mahalaukun fundal heterotooppi- haima matkien ruuansulatuskanavan stroomakasvain (GIST): tapausselostus ja lyhyt katsaus