Успешное лапароскопической управление параэзофагеальный грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с перевернутой внутригрудного желудка: отчет случай

Успешное лапароскопической управление параэзофагеальный грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с перевернутой внутригрудного желудка: отчет
случай Аннотация
Введение
параэзофагеальный грыжа с внутригрудного mesentericoaxial типа желудочного заворота является редким клиническое юридическое лицо. Вращение происходит из-за идиопатической релаксации желудка связках и восхождению желудка, прилегающей к пищевода через хиатальной дефекта, в то время как желудочно-пищеводного соединения остается в брюшной полости. Открытый подход остается золотым стандартом терапии для большинства пациентов. Здесь мы сообщаем о случае пациента с таким условием, перенесшего операцию успешной лапароскопической. Поиск литературы показал, что это первый случай, отчет из Юго-Восточной Азии.
Клинический случай
55-летнюю китаянку подарил нам с симптомами, свидетельствующими о желудочном выпускном обструкции в течение одного года. Рентгенограмма показала воздушный пузырь уровень жидкости в ее левой грудной полости, где первоначально был подозревается диафрагмальная грыжа. Исследование компьютерная томография и глотание бария показали наличие типа III параэзофагеальный грыжа с внутригрудного перевернутом желудка. Лапароскопия проводили и грыжа желудка была успешно уменьшена в брюшную полость. Средостения часть грыжевого мешка была вырезана. Адекватное внутрибрюшное длина пищевода была достигнута после резекции мешочке и периферической пищеводного рассечения. Боковое высвобождая надрез рядом с правой ножкой, чтобы облегчить закрытие голеней. Диафрагмальное дефект и хиатальная закрытия были покрыты композитным сеткой. Фундопликация Тупе проводили воссоздать антирефлюксную клапан. Она имела беспрецедентный подъем. У нее не было рецидивов предыдущих симптомов у нее шесть месяцев последующей оценки.
Выводы
Лапароскопическая ремонт такого состояния может быть выполнена успешно и безопасно, когда она выполняется с тщательным вниманием к деталям хирургической техники .
Ключевые слова
Лапароскопия Перевернутая желудка желудочный заворот грыжа пищеводного отверстия диафрагмы фундопликацией Введение
Желудочный заворот подразделяется на три типа в зависимости от оси вращения: organoaxial (вращение вокруг продольной оси, соединяющей кардии и привратника); mesentericoaxial (вращение вокруг короткой оси, соединяющей меньшие и большие искривления) и комбинированные (вращение вокруг как короткой и длинной оси). Mesentericoaxial типа, как в нашем случае, является менее распространенный вариант, встречающиеся в 29% случаев [1]. Сочетание mesentericoaxial типа желудочной заворота и внутригрудного расположения желудка является редким клиническое юридическое лицо. Даже несмотря на спорадические случаи внутригрудного желудка заворот, связанного с параэзофагеальный грыжей (ПЭВП), были зарегистрированы в Европе и Соединенных Штатах, это очень редко встречается в Юго-Восточной Азии. Насколько нам известно, это первый отчет из этого региона документирования этого редкого типа желудка заворот субъекта с успешного лечения с использованием лапароскопии.
Клинический случай
55-летнюю китаянку представлен История левого hypochondrial боли продолжительностью в один год, связанный с ранним сытости и постпрандиальной рвота. Она не сообщила никаких симптомов рефлюкс. Ее физическое обследование не выявило каких-либо значительных отклонений от нормы. Верхняя эндоскопия не показали никаких признаков рефлюкс-эзофагита, для сильно деформированной желудка с трудной интубации двенадцатиперстной исключением. Тем не менее, рентгенография грудной клетки показала воздушный пузырь уровень жидкости в ее левой грудной полости, а диафрагмальная грыжа была первоначально подозревали. Компьютерная томография (КТ) животу и глотание бария исследование (рис 1а) подтвердили диагноз PEH с внутригрудного mesentericoaxial заворот желудка. Рисунок 1 Барий ласточкой исследование, показывающее перевернутом внешний вид желудка в грудной клетке с поддиафрагмальном расположения гастроэзофагеальной перехода перед операцией (а) и нормального поддиафрагмальном положения желудка через месяц после операции (б).
Операция была выполнена с ней в измененном положении литотомическом, под общим наркозом. Хирург встал между ее ног (французская позиция), с хирургом камеры на ее правой стороне и помощник на ее левой стороне. были использованы пять троакаров (Рисунок 2): один supraumbilical порт 12мм камеры, один 11мм оставил межключичный рабочий порт правой рукой, один 5мм правый межключичный рабочий порт левый, один 5мм левой передней подмышечной втягивание порт и один 5мм subxiphoid Натансон печени втягивающего порт (Cook Medical, Блумингтон, США). Первоначальный вход в брюшную полость была получена с Bladeless 12мм троакар (XCEL®, Ethicon Endo-Surgery, Цинциннати, США) под прямой визуализации с помощью телескопической 10 мм 0 ° лапароскоп (Karl Storz эндоскопии, Tuttlingen, Германия). После того, как все троакаров были вставлены, она была наклонена в обратном положении Тренделенбурга (от 20 до 30 °). Рисунок 2 позиции порта. 1: Supraumbilical 12-мм камеры порта; 2: Левый середине ключичной 11-мм правая рабочий порт; 3: Правый середине ключичной 5-мм левый рабочий порт; 4: Subxiphoid 5 мм печени втягивание порт и 5: Левая передняя подмышечная 5-мм втягивание порт. (Черный обозначает от 11 до 12 мм портов и красный обозначает 5мм порты).
Первоначально грыжа желудка была уменьшена с помощью атравматичные захватов (Johan, Karl Storz эндоскопии, Tuttlingen, Германия) (рис.3). тяговый Джентль 'Hand-Over-рука "была применена к животу до полного восстановления не было достигнуто. Далее, рассечение грыжевого мешка начал под диафрагмальной ободе. Разделение ослабленного phreno-пищеводного связки, где он прикреплен к хиатальная обод был сделан, а затем правильной идентификации плоскости между правой голени и грыжевого мешка (рис 3b). Мешочек рассекают и отделяют от средостение, используя комбинацию острой и тупой диссекции (рис 3в). Разделение помогал вытягивать обрезанный край мешочка в живот. Полная окружная рассечение мешочке в целом было сделано в двух частях, в первую переднюю и боковую мешочка в одной части, а затем задним мешочка. При выполнении ретро-пищеводного рассечения, были приняты меры для сохранения заднего блуждающего нерва. Нейлон лента затем пропускалась позади пищевода на уровне oesophagogastric ответвлением на строп пищеводе вверх, чтобы позволить дальнейшее окружную рассечение пищевода. Кроме того, использование стропа предотвращено непосредственное схватывание пищевода для втягивания, что позволит избежать травм к нему. Рассечение была завершена, когда средостения бурса был втянут вниз за пределы нижней части пищевода и над проксимального отдела желудка. Рисунок 3 Оперативные действия. а) сокращение желудка из грудной клетки в брюшную полость; б) Резекция грыжевого мешка начал под диафрагмальной ободка с делением phreno-пищеводного связки, чтобы правильно определить плоскость между медиастинальной мешочка и правой голени; с) Анатомический мешочек из средостения; d) Широкая расщелина визуализировали после вскрытия; д) латерального рилизинг надрез рядом с правой ножкой; е) Задней приближение голеней с использованием Ethibond ™ 2/0 наложения швов; г) вышележащих композитной сетки над диафрагмального дефекта и голеней, крепится с помощью гвоздей; ч) Формирование фундопликацией Тупе.
Избыточная часть мешка была вырезана с помощью ультразвукового скальпеля (Harmonic®, Ethicon, Цинциннати, США), заботясь, чтобы избежать травм пищевода и стенки желудка. Широкий расщелина визуализировали после рассечения (рис 3d), что делает невозможным, чтобы приблизить дужки. Боковой отпуская разрез рядом с правой голени был впоследствии сделан с помощью ультразвукового сдвига (Harmonic®, Ethicon, Цинциннати, США) (Рисунок 3E), что позволяет первичное закрытие перерыва позади пищевода с тремя прервала Ethibond ™ 2/0 наложения швов (Ethicon, Цинциннати, США) с использованием интракорпоральная узлов (рис 3F). Составной сетка (Proceed®, Ethicon, Джонсон &Amp; Johnson Medical, Нордерштедта, Германия) был позже помещен над диафрагменное дефекта и задней голени закрытия, и закреплен с помощью галс фиксации (рис 3 г). Тупе (задний 270 °) фундопликация было проведено с целью воссоздать анти-рефлюкс клапана (рис 3h). Задний фундус впервые был закреплен на правой голени с использованием Ethibond ™ 2/0 наложения швов, а затем еще четыре аналогичных швами между фундус и каждой стороне пищевода.
Послеоперационно, она была начата на устные жидкости вечером хирургии, и она быстро прогрессировал к мягкой диете, оставаясь на этой диете в течение четырех недель. Она была выписана на послеоперационный день один. Ласточка бария исследование через один месяц после операции показали обычно находится в желудке (рисунок 1b). При последующем обзоре шести месяцев, она была хорошо, без рецидива симптомов.
Обсуждение
PEH является необычным условием, с сообщения о случаях 5% из всех хиатальной грыж. Он классифицируется как один из трех типов: тип II (правда, ПЭВП), тип III (смешанный параэзофагеальный и скользящая грыжа) или типа IV (содержит внутренностей, кроме желудка). Приблизительно 90% относятся к типу III и остальные 10% относятся к типу II или IV [2]. Тип III пэ, как в нашем случае докладе, встречается чаще у пожилых людей и, вероятно, развивается от типа I в результате расширения грыжевого [3]. Тем не менее, естественная история PEH мало изучен. Желудочный заворот является известное осложнение PEH. Отыскание внутригрудного желудка вверх-вниз у нашего пациента связано с восхождением желудка прилегающей к пищеводу и идиопатический релаксации желудка связок, в то время как гастроэзофагеальной узел остается в брюшной полости.
Диагноз нашего пациента подозревался от нахождение в retrocardiac воздушного пузыря с или без уровень жидкости на боковой вид на рентгенограмме грудной клетки. Дифференциальный диагноз, которые необходимо учитывать включены Диафрагмальная и Пе. КТ грудной клетки и брюшной полости может предоставить информацию о типе грыж. Тест глотание бария может подтвердить тип PEH, а также предоставляет информацию о вращении желудка, как в нашем случае. Верхняя эндоскопия является обязательным, чтобы исключить наличие эзофагита или пищевода Барретта, что могло привести к укороченной пищевода. Тем не менее, процедура может быть осложнена трудной интубации двенадцатиперстной кишки в связи с мальротация желудка.
Элективных ремонт, как правило, указывается для симптоматического PEH в противном случае подходят пациентам с большими хиатальной грыж [4,5]. Это является предпочтительным вариантом в качестве экстренной хирургии связано с более высоким уровнем заболеваемости и смертности, как показано в исследовании, основанном на населении [4]. Тем не менее, в бессимптомной или минимально симптоматической PEH, традиционное обоснование профилактически ремонта все пэ, чтобы предотвратить угрожающие жизни осложнения была поставлена ​​под сомнение в последние годы, с предложением о том, что эта группа пациентов может управляться без оперативно [5]. Stylopoulos и др.
В обобщенном анализе нескольких исследований, по оценкам, ежегодный риск PEH развивающихся острых симптомов, требующих хирургического вмешательства в такой группе больных составляет 1,1% [5]. Они также обратили внимание на завышение смертности, связанной с экстренной хирургии, ранее сообщалось, что более чем на 40%, до 5,4%.
Управление PEH развивалась на протяжении последнего десятилетия, с открытой грудной открыть брюшной полости и, наконец, лапароскопические трансабдоминальная подходы. Смена парадигмы в лечении объясняется развитие и совершенствование лапароскопической техники для анти-рефлюкс хирургии и совершенствования в современных лапароскопических оборудования и энергетических устройств. С момента первого описания лапароскопии при больших PEH в 1992 году [6], стало очевидным, что лапароскопический подход связан со значительно более низкой периоперационной заболеваемости и укорачивается период выздоровления по сравнению с лапаротомии или торакотомии.
Ключевые вопросы, связанные с лапароскопические ремонт PEH являются: (1) укороченный пищевод, (2) необходимость акцизного средостенную грыжевого мешка, (3) метод закрытия бедренной и (4) необходимость выполнить гастропексии
пищевод Сокращенное это. реальное и важное клиническое состояние у больных с PEH, с Зарегистрированная заболеваемость на 11% [7]. Считается, возникают в результате либо хроническое воспаление или анатомических изменений, связанных с грыжей [7]. Тщательное предоперационное эндоскопическое оценки на наличие либо по окружности эзофагита или пищевода Барретта имеет важное значение, так как они могут указывать на степень perioesophageal воспаления, и, возможно, потерю пищеводного соблюдения и длины. Окончательный диагноз укороченной пищевода всегда производится в операционном зале после соответствующей окружной пищеводного мобилизации. Неспособность получить адекватную внутрибрюшное длину пищевода предписывает в пищеводе процедуру удлинения, например, Коллисом гастропластикой, который должен быть использован лишь умеренно или когда абсолютная обязательно, поскольку процедура связана с заболеваемостью, связанной с резекцию желудка и сшивание [7] , Кроме того, это приводит к удержанию кислотопродуцирующего париетальных клеток в нео- пищевода над интактной фундопликатурой [7]. Тем не менее, большинство авторов согласны с тем, что требуемая длина внутрибрюшного пищевода почти всегда достижима с полной резекции медиастинальной мешочка и периферической пищеводного мобилизации [7,8].
Резекция средостения мешочка достигает нескольких других целей , Во-первых, она позволяет сошествия пищевода в нормальное положение. Во-вторых, он устраняет серозной оболочки, выстилающих полость средостения, тем самым снижая риск серома. В-третьих, это устраняет тягу на желудке, которые могут вызвать рецидив внутригрудного грыжа [9]. Наш пациент не имеет симптомов рефлюкса и не было никаких признаков эзофагита или пищевод Барретта на эндоскопической оценки. Нам удалось достичь внутрибрюшное пищеводе длину 3 см после принятия вышеупомянутой методики, с помощью нейлоновой ленты на желудочно-пищеводного соединения. Избыточное мешок над верхней желудка резекцию для облегчения идентификации передней пищевода и желудочно-пищеводного перехода.
Использование сеток в диафрагмальной ремонта является спорным из-за беспокойства сетчатых осложнений, связанных с. Сетка используется для усиления бедренных ремонта, так как было замечено, что выход из строя бедренной закрытия, произошедшему в 5,7 до 11% пациентов, является основной причиной послеоперационной внутригрудного миграции фундальном оберткой Nissen следующие лапароскопической хирургии антирефлюксным [10] , Риск рецидива грыжевого пропорционален размеру диафрагмальной дефекта [11]. Как правило, усиленный hiatoplasty рекомендуется для пациентов с диафрагмальной размером более 5 см 2, чтобы уменьшить риск рецидива грыжевых [11]. Два рандомизированных исследования показали значительное снижение рецидива при использовании сетки для закрытия бедренной [10,12]. В другом исследовании отмечено, что изменение на практике от первичной бедренной ремонта в Ниссен фундопликации к без натяжения hiatoplasty с использованием полипропиленовой сетки привело к нулевой частоте послеоперационных грыж оберткой, в отличие от более ранней заболеваемости 13,8% [13].
в то время как существуют опасения сетчатых осложнений, связанных, большинство авторов не сообщают о таких нежелательных осложнений [10,12,13]. Одно из соображений для армирующей сетки является размещение сетки, который не должен быть в контакте с задней поверхности пищевода, но с задним фундальном обертке [10,13]. Другие важные соображения для сетки армирования диафрагмальной закрытия является то, что: (1) инертные мышечные свойства хиатальной волокон, которые бедны сателлитных клеток и внеклеточного содержания, важно в процессе рубцевания, приводит к слабости в рубцовой ткани [13] и (2) изменение направления натяжения во время вдоха, как правило, направлены на позвоночном введения дужки в нормальных условиях, ретракции мышечных волокон паузе, когда дужки сшивают вместе [13]. У нашего пациента, лапароскопическая закрытие дужки не представлялось возможным, как оба дужки были широко расставлены. Мы остались с возможностью либо заплат увеличенного хиатус без бедренной приближения (оставляя проход для пищевода) в подлинном без натяжения ремонта или выполнить расслабляющую надрез над правой ножкой, чтобы облегчить первичное закрытие перерыва, а затем путем использования на укладки сетки для покрытия дефекта или подпирать бедренных ремонта. Концепция без натяжения ремонт с использованием сетки является наиболее идеальным подходом в любом грыжевого ремонта. Мы были обеспокоены разрывом сетки и рецидивирующих грыж, если наш пациент должны были иметь чрезмерное кашель или рвоту в течение ближайшем послеоперационном периоде. Таким образом, мы провели боковой рилизинг продольный разрез в диафрагме, примыкающей к правой голени для достижения голенный приближения. Композитная сетка Proceed® используется в данном случае выполнен из полипропилена, с одной стороны, и окисленной регенерированной целлюлозы слой на другой стороне, которая сводит к минимуму спаек кишечника. Обоснование использования сетки в нашем случае должна была укрепить диафрагмальное дефект и бедренных закрытия, поскольку было беспокойство за нарушения, поскольку оба дужки были приближенной под напряжением.
An процедуру антирефлюксную была выполнена в рамках ремонта, как это было показано, что у большинства пациентов с PEH имеют признаки рефлюкса по мониторирования рН [14], и невыполнением процедуру антирефлюксный было показано, приводит к послеоперационной рефлюкса у 20% пациентов [3]. Кроме того, у пациентов без предоперационной с обратным холодильником может развиться послеоперационный рефлюкс, приходящейся на рассечение и мобилизацию желудочно-пищеводного перехода [15]. Наш пациент имел никаких симптомов рефлюкс, скорее всего, не связано с наличием искаженного желудочно-пищеводного соединения внутригрудного перевернутой желудка. Фундопликация Тупе проводили, как частичное обертывание была процедура выбора для лапароскопической хирургии антирефлюксным в нашем отделе. Посредства обертке между сеткой и задней стенкой пищеводного предотвращает прямой контакт пищевода с сеткой. Доказательства в поддержку идеальный тип фундопликацией отсутствует, как с частичным (Тупе или Dor) и полной (Ниссен) завернуть описывается. В общих чертах, основные цели фундопликация являются для закрепления желудка на его поддиафрагмальном положении и эффективно управлять гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [7].
Роль передне гастропексии предотвратить внутрибрюшное заворот желудка остается спорным. В нашем случае, мы не проводили гастропексии, как Тупе фундопликация с обручем на якорь к пищеводу и правой голени неизбежно предотвратить рецидив заворот.
Выводы
Наш случай подчеркивает успешную лапароскопическую подход к PEH с внутригрудного желудка заворот и документов использование бокового рилизинг разреза для облегчения голеней закрытия и размещение сетки для армирования диафрагмального дефекта и хиатальной закрытия. Тем не менее, регулярное использование этих двух методов в рамках ремонта PEH необходимо изучить в большом проспективного рандомизированного исследования с долгосрочной периода наблюдения.
Согласие
Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации этого доклада дела и сопровождающие изображения. Копия письменного согласия доступна для рассмотрения редактором главный журнала
Сокращения
PEH:.
Параэзофагеальный грыжа


КТ: Компьютерная томография



декларациях
Благодарности
автора (ов) хотел бы поблагодарить Генерального директора здравоохранения Малайзии за разрешение на публикацию данной статьи. Мы также благодарим Jacinta Lim для иллюстрации на рисунке 2.
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов. Вклады
Авторского
Все авторы активно участвуют в непосредственного ухода за пациентами и имеют читать и одобрили окончательный вариант рукописи. SLS является основным автором и был главный хирург выполняет операцию. SCT был помощником хирурга и участвует в сборе данных. КТМ был вовлечен в корректуру рукописи.

• Случай рака желудка, ассоциированного с транспозиция органов Totalis
• Желудочный дно матки гетеротопическая поджелудочной железы имитирующие опухоли желудочно-кишечного тракта…