Vellykket laparoskopisk forvaltning af paraesophageal hiatal brok med hovedet intrathorakal mave: en sag report

Vellykket laparoskopisk forvaltning af paraesophageal hiatal brok med hovedet intrathorakal mave: en case-rapport
Abstract
Introduktion
paraesophageal brok med intrathorakal mesentericoaxial type mavedrejning er en sjælden klinisk enhed. Rotationen opstår på grund af den idiopatisk lempelse af mavens ledbånd og opstigning af maven støder op til spiserøret gennem hiatus defekten, mens gastroøsofageale forbindelse forbliver i maven. Den åbne tilgang fortsat guldstandarden terapi for de fleste patienter. Her rapporterer vi tilfælde af en patient med en sådan tilstand, som gennemgik en vellykket laparoskopisk kirurgi. En litteratursøgning afslørede, at dette er det første tilfælde rapport fra Sydøstasien.
Case præsentation
En 55-årig kinesisk kvinde præsenteret for os med symptomer på gastrisk stikkontakt obstruktion i et år. En røntgenundersøgelse af thorax viste en luftboble med air-væskeniveauet i hendes venstre brysthulen, hvor en diafragmabrok blev oprindeligt mistænkt. En computertomografi undersøgelse CT-scanning og barium sluge viste tilstedeværelsen af ​​en type III paraesophageal brok med intratorakal upside-down maven. En laparoskopi blev udført, og den diskusprolaps maven blev reduceret med succes i abdomen. Det mediastinale del af hernial sac blev udskåret. Passende intraabdominal længde af spiserøret blev opnået efter resektion af sækken og rundtgående øsofageal dissektion. En lateral frigivelse indsnit støder op til den højre crus at lette crural lukning. Den diaphragmatic defekt og hiatal lukning var dækket med en sammensat mesh. En Toupet fundoplication blev udført for at genskabe antireflux ventil. Hun havde en begivenhedsløs opsving. Hun havde ingen tilbagefald af tidligere symptomer på hendes seks måneders opfølgende vurdering.
Konklusioner
Laparoskopisk reparation af en sådan betingelse kan udføres med succes og sikkert, når det udføres med omhyggelig opmærksomhed på detaljerne i den kirurgiske teknik .
Nøgleord
Laparoskopi Upside-down mave mavedrejning hiatal hernia fundoplication Indledning
mavedrejning klassificeres i tre typer efter rotationsaksen: organoaxial (rotation omkring den lange akse, der forbinder mavemunden og pylorus); mesentericoaxial (rotation omkring den korte akse forbinder de mindre og større krumninger) og kombineret (rotation rundt både på kort og lang akse). Den mesentericoaxial type, som i vores tilfælde, er en mindre almindelig variant, der forekommer i 29% af tilfældene [1]. Kombinationen af ​​en mesentericoaxial type mavedrejning og en intrathorakal beliggenhed i maven er en sjælden klinisk enhed. Selvom sporadiske tilfælde af intrathorakal mavedrejning forbundet med paraesophageal brok (PEH) er blevet rapporteret i Europa og USA, er det meget sjældent i Sydøstasien. Så vidt vi ved, er dette den første rapport fra denne region dokumenterer denne sjældne form for mavedrejning enhed med vellykket behandling ved hjælp af en laparoskopisk tilgang.
Case præsentation
En 55-årig kinesisk kvinde præsenteret for en historie venstre hypochondrial smerte for en varighed på et år, der er forbundet med tidlig mæthed og postprandial opkastning. Hun ikke havde nogen refluks symptomer. Hendes fysiske undersøgelse afslørede ikke nogen væsentlig abnormitet. En øvre endoskopi viste ingen tegn på reflux øsofagitis, bortset fra en stærkt deformeret maven med vanskelige duodenal intubation. Dog viste en røntgenundersøgelse af thorax en luftboble med air-væskeniveauet i hendes venstre brysthulen, og en diafragmabrok blev oprindeligt mistænkt. En computertomografi (CT) scanning af hendes underliv og en barium svale undersøgelse (figur 1a) bekræftede diagnosen PEH med intrathorakal mesentericoaxial mavedrejning. Figur 1 Barium undersøgelse, der viser oversiden nedad udseende af maven i brystkassen med subdiaphragmatic placering af gastroøsofageal krydset før operationen (a) og normal subdiaphragmatic position i maven en måned efter kirurgi (b).
operationen blev udført med hende i en modificeret lithotomy position, under generel anæstesi. Kirurgen stod mellem hendes ben (den franske position), med kameraet kirurg på hendes højre side og assistent på hendes venstre side. Fem trokarer blev brugt (figur 2): en supraumbilical 12mm kamera port, en 11mm venstre midtclaviculær højre arbejder port, en 5mm højre midtclaviculær venstre arbejder port, en 5mm venstre forreste axillær tilbagetrækning port og en 5mm subxiphoid Nathanson lever retractor port (Kog Medical, Bloomington, USA). Den oprindelige indrejse i maven blev opnået med en bladeless 12mm trokar (XCEL®, Ethicon Endo-kirurgi, Cincinnati, USA) under direkte teleskopisk visualisering ved hjælp af en 10 mm 0 ° laparoscope (Karl Storz Endoskopi, Tuttlingen, Tyskland). Når alle trokarer blev indsat, blev hun vippes ind i omvendt Trendelenburg position (20 til 30 °). Figur 2 portstilling. 1: Supraumbilical 12-mm kamera port; 2: Venstre midt-clavicula 11-mm højre hånd arbejder port; 3: Right mid-clavicula 5 mm venstre arbejder port; 4: Subxiphoid 5-mm liver tilbagetrækning port og 5: Venstre forreste axillær 5-mm tilbagetrækning port. (Black betegner 11 til 12 mm-porte og rød angiver 5mm porte).
I første omgang blev diskusprolaps maven reduceres ved hjælp atraumatisk gribetænger (Johan, Karl Storz Endoskopi, Tuttlingen, Tyskland) (figur 3a). Blid 'hånd-over-hånd' trækkraft blev påført maven indtil fuldstændig reduktion blev opnået. Dernæst dissektion af broksækken startede under hiatal rand. Opdeling af den svækkede phreno-øsofageal ledbånd, hvor det er fastgjort til hiatal rand blev efterfulgt af korrekt identifikation af flyet mellem højre crus og broksækken (figur 3b). Sækken blev dissekeret og adskilt fra mediastinum, anvendelse af en kombination af skarp og stump dissektion (figur 3c). Adskillelsen blev bistået ved at trække den afskårne kant af sækken i maven. Komplet rundtgående dissektion af sækken som helhed blev udført i to dele, først den forreste og laterale vej i ét stykke, efterfulgt af den posteriore sac. Ved udførelse af retro-øsofageal dissektion, blev der draget omsorg for at bevare den bageste vagus nerve. En nylon tape blev derefter ført bag spiserøret på niveauet for den oesophagogastric krydset til slynge spiserøret opad for at tillade yderligere rundtgående dissektion af spiserøret. Desuden er anvendelsen af ​​en slynge forhindrede direkte gribning af spiserøret til tilbagetrækning, hvorved man undgår eventuelle skade på den. Dissektion blev afsluttet, da det mediastinale sac var blevet trukket tilbage ned forbi den nedre spiserør og over den proximale mave. Figur 3 operative trin. a) Reduktion af maven fra brystkassen i maven; b) resektion af hernial sac startede under hiatal rand med opdeling af phreno-øsofageal ligament at identificere flyet korrekt mellem mediastinal sac og retten crus; c) dissekere sac fra mediastinum; d) Den brede pause visualiseret efter dissektion; e) Lateral frigive indsnit støder op til den højre crus; f) posterior tilnærmelse af crura hjælp Ethibond ™ 2/0 suturer; g) overliggende af det sammensatte maske over diafragma defekt og crus, der fastgøres med stifter; h) Dannelse af Toupet fundoplication.
overflødige del af sækken blev udskåret med en ultralyds skalpel (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, USA) skal undgås skade på spiserøret og maven væg. En bred pause blev visualiseret efter dissektion (figur 3d), hvilket gør det umuligt at tilnærme crura. En lateral frigive snit støder op til den rigtige crus blev efterfølgende lavet med en ultralyds forskydning (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, USA) (figur 3e), tillader primær lukning af hiatus posterior til spiserøret med tre afbrudt Ethibond ™ 2/0 suturer (Ethicon, Cincinnati, USA) under anvendelse intrakorporale knob (figur 3f). Et sammensat mesh (Proceed®, Ethicon, Johnson &Johnson Medical, Norderstedt, Tyskland) blev senere placeret over diafragma defekten og posteriore krurale lukning, og sikret med tack fiksering (Figur 3 g). En Toupet (posterior 270 °) fundoplication blev udført for at genskabe den anti-reflux ventil (figur 3h). Den bageste fundus blev først fastgjort til højre crus hjælp Ethibond ™ 2/0 suturer, efterfulgt af fire flere lignende suturer mellem fundus og hver side af spiserøret.
Postoperativt blev hun begyndte på orale væsker på aftenen den kirurgi og hun hurtigt udviklet sig til en blød kost, forbliver på denne diæt i fire uger. Hun blev udskrevet på postoperativ dag ét. En barium sluge undersøgelse ved en måned efter kirurgi viste en normalt placeret mave (figur 1b). Ved et opfølgende gennemgang af seks måneder, hun var godt, med ingen tilbagefald af symptomer.
Diskussion
PEH er en usædvanlig tilstand, med en rapporteret forekomst på 5% af alle hiatal brok. Det er klassificeret som en af ​​tre typer: type II (sand PEH), type III (en blandet paraesophageal og glidende brok) eller type IV (indeholder andet end maven indvolde). Ca. 90% er af type III og de andre 10% er af type II eller IV [2]. Type III PEH, som i vores tilfælde rapport, forekommer mere almindeligt i ældre og sandsynligvis udvikler sig fra type I som følge af hernial udvidelse [3]. Ikke desto mindre er den naturlige historie af PEH dårligt forstået. Mavedrejning er en kendt komplikation ved PEH. Fundet af en intrathorakal hovedet mave i vores patient skyldes bestigning af maven ved siden af ​​spiserøret og idiopatisk lempelse af gastrisk ledbånd, mens gastroøsofageal krydset forblev i maven.
Vores patientens diagnose var mistænkt fra fund af en retrocardiac luftboble med eller uden air-væske niveau på den laterale visning af en røntgenundersøgelse af thorax. De differentialdiagnoser der skal overvejes inkluderet diafragma og PEH. En CT-scanning af brystet og maven kan give oplysninger om, hvilken type brok. En barium sluge test kan bekræfte, hvilken type PEH, og giver oplysninger om rotation af maven, som i vores tilfælde. En øvre endoskopi er obligatorisk at udelukke tilstedeværelsen af ​​øsofagitis eller Barretts øsofagus, der kan have resulteret i en forkortet spiserøret. proceduren kan imidlertid være kompliceret, ved vanskelige intubation i duodenum på grund af malrotation af maven.
Valgfag reparation er generelt angivet til symptomatisk PEH i øvrigt egnede patienter med store hiatal brok [4,5]. Det er den foretrukne løsning, da akut kirurgi er forbundet med en højere sygelighed og dødelighed, som påvist i en populationsbaseret undersøgelse [4]. Men i asymptomatisk eller minimal symptomatisk PEH, den traditionelle begrundelse for profylaktisk reparere alle PEH for at forhindre livstruende komplikationer er blevet udfordret i de senere år, med forslaget om, at denne gruppe af patienter kunne forvaltes ikke-operativt [5]. Stylopoulos et al.
, I en samlet analyse af flere undersøgelser, anslået, at den årlige risiko for PEH udvikle akutte symptomer, der kræver operation i en sådan gruppe af patienter er 1,1% [5]. De fremhævede også overvurdering af dødeligheden i forbindelse med akut kirurgi, tidligere rapporteret til at være mere end 40%, for at være 5,4%.
Ledelse PEH har udviklet sig over de sidste ti år, fra åbne thorax at åbne abdominale og endelig laparoskopisk transabdominalscanninger tilgange. Det paradigmeskift i behandlingen tilskrives udviklingen og forfinelse af laparoskopiske teknikker for anti-reflux kirurgi og forbedring moderne laparoskopisk udstyr og energi enheder. Siden den første beskrivelse af laparoskopisk tilgang til store PEH i 1992 [6], er det blevet tydeligt, at laparoskopisk tilgang er forbundet med væsentligt lavere perioperativ morbiditet og forkortet rekonvalescens sammenlignet med laparotomi eller torakotomi.
Den centrale spørgsmål omkring laparoskopisk reparation af PEH er: (1) forkortet spiserøret, (2) behovet for at udskære mediastinal broksækken, (3) metoden til crural lukning og (4) behovet for at udføre en gastropexy
forkortet spiserøret er en. reel og vigtig klinisk enhed for patienter med PEH, med en rapporteret incidens på 11% [7]. Det menes at opstå som følge af enten kronisk inflammation eller anatomiske ændringer i forbindelse med herniation [7]. Omhyggelig præoperativ endoskopisk evaluering for tilstedeværelsen af ​​enten omkredsen øsofagitis eller Barretts øsofagus er vigtige, da de kan indikere graden af ​​perioesophageal inflammation, og eventuelt tab af øsofageal overholdelse og længde. Den endelige diagnose af forkortet spiserøret er altid på operationsstuen efter adækvat omkredsen øsofageal mobilisering. Den manglende opnå en tilstrækkelig intraabdominale længde spiserøret mandater en spiserøret forlængelse procedure, såsom en Collis gastroplasty, som kun skal bruges sparsomt, eller når absolut nødvendigvis, da proceduren er forbundet med sygelighed relateret til gastrisk resektion og hæftning [7] . Endvidere resulterer det i retentionen af ​​syreproducerende parietalcellerne i neo-spiserøret over den intakte fundoplication [7]. Alligevel fleste forfattere er enige med det faktum, at den krævede længde af intraabdominale spiserøret er næsten altid opnås med en komplet resektion af mediastinal sac og rundtgående øsofageal mobilisering [7,8].
Resektion af mediastinal sac opnår adskillige andre mål . For det første muliggør nedstigning af spiserøret ind i sin normale position. For det andet eliminerer serøs membran foring hulrummet i mediastinum, hvilket reducerer risikoen for seroma. For det tredje eliminerer trækkraft på maven, der kan forårsage fornyet intratorakal brok [9]. Vores patient havde ikke refluks symptomer der var heller ingen tegn på øsofagitis eller Barretts øsofagus på en endoskopisk vurdering. Vi var i stand til at opnå en intraabdominal øsofageal længde på 3 cm efter vedtagelse af ovennævnte teknik, ved hjælp af nylon tape på gastroøsofageal krydset. Den overflødige sæk over den øvre mave reseceret at lette identifikationen af ​​den forreste spiserøret og gastroøsofageal krydset.
Brugen af ​​masker i hiatal reparation er kontroversiel på grund af bekymring for mesh-relaterede komplikationer. En maske bruges til at styrke den crural reparation fordi det er blevet observeret, at svigt af crural lukning, der forekommer i 5,7-11% af patienterne, er den vigtigste årsag til postoperativ intrathorakal migrering af Nissen fundiske wrap efter laparoskopisk antireflux kirurgi [10] . Risikoen for hernial tilbagefald er proportionalt med størrelsen af ​​hiatal defekt [11]. Generelt anbefales en forstærket hiatoplasty for patienter med en hiatal størrelse på mere end 5 cm 2 for at mindske risikoen for hernial recidiv [11]. To prospektive randomiserede forsøg har vist en betydelig reduktion af tilbagefald ved brug af maske for crural lukning [10,12]. En anden undersøgelse observeret, at en ændring i praksis fra primær crural reparation i Nissen fundoplication til spændingsfri hiatoplasty under anvendelse af en polypropylen mesh førte til en nul forekomst af postoperativ wrap herniation, i modsætning til en tidligere forekomst af 13,8% [13].
Mens der er bekymringer mesh-relaterede komplikationer, har de fleste forfattere ikke indberette sådanne uheldige komplikationer [10,12,13]. En overvejelse for netforstærkning er placeringen af ​​masken, som ikke bør være i kontakt med den bageste del af spiserøret, men med den bageste fundiske wrap [10,13]. Andre vigtige overvejelser for mesh styrkelse af hiatal lukning er, at: (1) de inaktive muskulære egenskaber hiatal fibre, der er fattig på satellit celler og ekstracellulær indhold, vigtigt i ardannelse proces, fører til en svaghed i arvæv [13] og (2) ændring i retning af spænding under inspiration, normalt rettet mod rygsøjlen indføring af crura under normale omstændigheder, at tilbagetrækning af muskelfibrene af afbrydelse, når crura sys sammen [13]. I vores patient, laparoskopisk lukning af crura ikke var muligt, da både crura var langt fra hinanden. Vi var tilbage med mulighed for enten at lappe den udvidede pause uden crural tilnærmelse (forlader passage for spiserøret) i en sand uden spændinger reparation, eller til at udføre en afslappende snit over højre crus at lette primær lukning af afbrydelse, efterfulgt ved anvendelse af on-lay dække til manglen eller at afstive den crural reparation. Begrebet spændingsfri reparation under anvendelse maske er den mest ideelle fremgangsmåde i enhver hernial reparation. Vi var bekymrede over brud på mesh og tilbagevendende herniation hvis vores patient skulle have overdreven hoste eller opkastning i den umiddelbare postoperative periode. Derfor udførte vi en lateral frigivelse langsgående snit i membranen støder op til den højre crus for at opnå crural tilnærmelse. Den Proceed® sammensatte masker, der anvendes i dette tilfælde er fremstillet af polypropylen på den ene side og oxideret regenereret cellulose lag på den anden side som minimerer tarm sammenvoksninger. Begrundelsen for at bruge en maske i vores tilfælde var at styrke diafragma defekt og crural lukning, da der var bekymring for forstyrrelser, da både crura var blevet tilnærmet under spænding.
En antireflux procedure blev udført som en del af reparationen, da det har vist, at de fleste patienter med et PEH har beviser for tilbagesvaling af pH overvågning [14], og manglende opfyldelse en antireflux procedure har vist sig at resultere i postoperativ tilbagesvaling i 20% af patienterne [3]. Derudover kan patienter uden præoperativ tilbagesvaling udvikle postoperativ tilbagesvaling, tilskrives dissektion og mobilisering af gastro-øsofageal junction [15]. Vores patient havde ingen symptomer på refluks, sandsynligvis tilskrives tilstedeværelsen af ​​et forvrænget gastroøsofageal krydset af intratorakale på hovedet maven. En Toupet fundoplication blev udført som en delvis wrap var proceduren for valg til laparoskopisk antireflux kirurgi i vores afdeling. Indskydning af omviklingen mellem masken og den posteriore øsofageale væg forhindrer direkte kontakt af spiserøret mod masken. Det beviser til støtte den ideelle type fundoplication mangler, med både partiel (Toupet eller Dor) og fuldstændige (Nissen) wrap bliver beskrevet. Generelt de vigtigste mål for en fundoplication er at forankre maven på sin subdiaphragmatic position og til effektivt at kontrollere gastroøsofageal reflukssygdom [7].
Rolle en forreste gastropexy at forhindre intraabdominal mavedrejning stadig kontroversielt. I vores tilfælde har vi ikke udføre gastropexy, som Toupet fundoplication med sin wrap forankret til spiserøret og højre crus vil uundgåeligt forhindre tilbagevendende tarmslyng.
Konklusioner
Vores sag fremhæver en vellykket laparoskopisk tilgang til PEH med intratorakal gastrisk tarmslyng og dokumenterer anvendelsen af ​​en lateral frigivende indsnit for at lette crural lukning og placering af en maske for at styrke en diafragma defekt og hiatal lukning. Men brug den rutinemæssige brug af disse to teknikker som en del af et PEH reparation, der skal undersøges i et stort prospektivt, randomiseret studie med en langsigtet opfølgningsperiode.
Samtykke
Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra patienten for offentliggørelsen af ​​denne sag rapport og ledsagende billeder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af Editor-in-Chief af dette tidsskrift
Forkortelser
PEH:.
Paraesophageal brok
CT:
computertomografi
erklæringer
tak
forfatter (e) vil gerne takke generaldirektør for sundhed Malaysia om tilladelse til at offentliggøre dette papir. Vi takker også Jacinta Lim til illustrationen i figur 2.
konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
Forfattere bidrag
Alle forfattere var aktivt involveret i direkte patientpleje og har læst og godkendt den endelige manuskript. SLS er den vigtigste forfatter og var den ledende kirurg udfører operationen. SCT var den assisterende kirurg og deltager i indsamlingen af ​​data. CMW var involveret i korrekturlæsning af manuskriptet.

• Et tilfælde af mavekræft forbundet til situs inversus totalis
• Gastrisk Fundal heterotopisk bugspytkirtlen efterligne en gastrointestinal stromal tumor (GIST): en case-rapport og en kort gennemgang