Succesvolle laparoscopische beheer van para-oesofageale hernia met upside-down intrathoracale maag: een case report

Succesvolle laparoscopische beheer van para-oesofageale hernia met upside-down intrathoracale maag: een case report
De abstracte Inleiding
para-oesofageale hernia met intrathoracale mesentericoaxial soort van maag volvulus is een zeldzame klinische entiteit. De rotatie wordt veroorzaakt door de idiopathische relaxatie van de maag ligamenten en stijging van de maag naast de slokdarm door de hiatus defect, terwijl de gastro-oesofageale overgang in de buik blijft. De open benadering blijft de gouden standaard therapie voor de meeste patiënten. Hier beschrijven we het geval van een patiënt met een dergelijke aandoening die een succesvolle laparoscopische chirurgie ondergingen. Een literatuuronderzoek is gebleken dat dit het eerste geval verslag uit Zuidoost-Azië.
Case presentatie
Een 55-jarige Chinese vrouw aan ons gepresenteerd met symptomen die wijzen op de maag obstructie voor een jaar. Een thoraxfoto toonde een luchtbel met air-vloeistofniveau in haar linker borstholte, waarbij een hernia diaphragmatica in eerste instantie werd vermoed. Een CT scan en barium slikken studie toonde de aanwezigheid van een type III para-oesofageale hernia met intrathoracale omgekeerde maag. Een laparoscopie werd uitgevoerd en het uitpuilende maag succesvol teruggebracht in de buik. Het mediastinale deel van de breukzak werd uitgesneden. Adequate intraabdominal lengte van de slokdarm werd bereikt na resectie van de sac en omtrek oesofageale dissectie. Een laterale vrijgeven incisie grenzend aan het juiste crus op crural sluiting te vergemakkelijken. Het middenrif gebrek en de hiatus sluiting waren bedekt met een samengestelde mesh. Een Toupet fundoplicatie werd uitgevoerd om de antireflux klep opnieuw. Ze had een rustig herstel. Ze had geen terugval eerdere symptomen haar zes maanden follow-up evaluatie.
Conclusies
laparoscopische Reparatie van deze voorwaarde kan met succes en veilig worden uitgevoerd wanneer deze wordt uitgevoerd met zorgvuldige aandacht voor de details van de chirurgische techniek .
Trefwoorden
Laparoscopy Upside-down maag Gastric darmkronkel hernia Fundoplication Inleiding
Gastric volvulus is ingedeeld in drie typen, afhankelijk van de rotatie-as: organoaxial (rotatie om de lengteas aansluiten van de cardia en de pylorus); mesentericoaxial (rotatie rond de korte as aansluiten van de kleinere en grotere krommingen) en gecombineerd (rotatie rond zowel de korte als lange as). Mesentericoaxial de soort, zoals in ons geval, is een minder voorkomende variant, die zich in 29% van de gevallen [1]. De combinatie van een mesentericoaxial type gastrische volvulus en een intrathoracale locatie van de maag is een zeldzame klinische entiteit. Hoewel sporadische gevallen van intrathoracale gastrische volvulus geassocieerd met para-oesofageale hernia (PEH) werden gerapporteerd in Europa en de Verenigde Staten, is zeer zeldzaam in Zuidoost-Azië. Voor zover ons bekend, is dit het eerste verslag van deze regio documenteren van deze zeldzame vorm van maag-volvulus entiteit met een succesvolle behandeling met behulp van een laparoscopische benadering.
Case presentatie
Een 55-jarige Chinese vrouw presenteerde zich met een geschiedenis linker hypochondrische pijn voor de duur van één jaar, geassocieerd met vroege verzadiging en postprandiale braken. Ze leverde geen reflux symptomen te melden. Haar lichamelijk onderzoek leverde geen significante afwijking niet onthullen. Een bovenste endoscopie geen enkel bewijs van refluxoesofagitis niet laten zien, met uitzondering van een ernstig misvormd maag met moeilijke duodenale intubatie. Echter, een thoraxfoto toonde een luchtbel met air-vloeistofniveau in haar linker borstholte en een hernia diaphragmatica werd aanvankelijk vermoed. Een computertomografie (CT) scan van haar buik en een barium slikken studie (figuur 1a) bevestigde een diagnose van PEH met intrathoracale mesentericoaxial maag-volvulus. Figuur 1 bariumslikproef studie, waarin de omgekeerde weergave van de maag in de thorax met subdiaphragmatic plaats van de gastro-oesofageale overgang voor de operatie (a) en normale subdiaphragmatic positie van de maag een maand na de operatie (b).
De operatie werd uitgevoerd met haar in een gewijzigde lithotomiepositie, onder algemene verdoving. De chirurg stond tussen haar benen (de Franse positie), met de camera chirurg aan haar rechterkant en de assistent aan haar linkerzijde. Vijf trocars werden gebruikt (figuur 2): één supraumbilical 12mm camera poort, een 11mm links midclaviculaire rechts werkende haven, een 5mm rechts midclaviculaire linker werkende haven, een 5mm links anterieure axillaire terugtrekken poort en een 5mm subxiphoid Nathanson lever retractor haven (Cook Medical, Bloomington, USA). De eerste binnenkomst in de buik werd verkregen met een Bladeless 12mm trocar (XCEL®, Ethicon Endo-chirurgie, Cincinnati, USA) onder directe telescopische visualisatie met behulp van een 10 mm 0 ° laparoscoop (Karl Storz Endoscopie, Tuttlingen, Duitsland). Zodra alle trocar ingebracht werden, werd zij gekanteld in de omgekeerde Trendelenburg (20-30 °). Figuur 2 Port positie. 1: Supraumbilical 12-mm camera-poort; 2: Links mid-claviculaire 11-mm rechts werkende poort; 3: Recht mid-claviculaire 5-mm links werkende poort; 4: Subxiphoid 5-mm lever terugtrekken haven en 5: Left anterior oksel 5-mm terugtrekken poort. (Zwart geeft 11 tot 12 mm havens en rode zit je 5mm poorten).
Aanvankelijk het uitpuilende maag werd gereduceerd onder toepassing atraumatische grijpers (Johan, Karl Storz Endoscopy, Tuttlingen, Duitsland) (Figuur 3a). Zachte "overdracht hand 'trekkracht aangebracht op de maag tot volledige reductie werd bereikt. Vervolgens dissectie van de hernia sac gestart onder de hiatus rand. Verdeling van de verzwakte phreno-oesofageale ligament, waar hij hecht aan de hiatus rand werd gemaakt, gevolgd door een correcte identificatie van het vliegtuig tussen de rechter crus en de hernia sac (figuur 3b). De zak werd ontleed en gescheiden van het mediastinum, met een combinatie van scherpe en stompe dissectie (figuur 3c). De scheiding werd bijgestaan ​​door aan de snijrand van de zak in de buik. Volledige omtrek dissectie van de zak in zijn geheel in twee delen, eerst de voorste en laterale sac in één stuk, gevolgd door het achterste zak. Bij het uitvoeren van retro-oesofageale dissectie, werd zorg besteed aan het achterste nervus vagus te behouden. Een nylon band werd vervolgens achter de oesophagus ter hoogte van de overgang naar oesophagogastric sling de slokdarm omhoog verdere omtrek dissectie van de slokdarm mogelijk. Bovendien, het gebruik van een sling voorkomen direct grijpen van de slokdarm terugtrekken, waardoor mogelijk letsel te voorkomen. De dissectie werd voltooid toen de mediastinale sac had naar beneden voorbij de onderste slokdarm en over het proximale maag is ingetrokken. Figuur 3 Operative stappen. a) Vermindering van de maag van de thorax in de buik; b) resectie van de breukzak gestart onder de hiatus velg met verdeling van de phreno-oesofageale ligament op het vlak correct te identificeren tussen de mediastinale sac en rechts crus; c) Opheldering van de zak van het mediastinum; d) De brede hiatus zichtbaar gemaakt na dissectie; e) Lateral vrijgeven insnijding grenst rechts crus gemaakt; f) Posterior onderlinge aanpassing van de crura gebruik Ethibond ™ 2/0 hechtingen; g) Bovenliggende van de samengestelde gaas over de middenrif gebrek en crus, beveiligd met kopspijkers; h) Vorming van de Toupet fundoplicatie. Ondernemingen De redundante deel van de zak werd uitgesneden met een ultrasone scalpel (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, USA) en zorg ervoor dat letsel aan de slokdarm en de maag muur te vermijden. Een brede hiatus werd zichtbaar gemaakt na de dissectie (figuur 3d), waardoor het onmogelijk de crura benaderen. Een laterale insnijding vrijgeven naast rechts crus werd vervolgens gemaakt met een ultrasone afschuiving (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, USA) (figuur 3e), waardoor primaire sluiting van de hiatus posterieur van de slokdarm met drie onderbroken hechtdraden 2/0 ™ Ethibond (Ethicon, Cincinnati, USA) met behulp van intracorporeal knopen (figuur 3f). Een samengestelde mesh (Proceed®, Ethicon, Johnson & Johnson Medical, Norderstedt, Duitsland) werd later geplaatst over de middenrif gebrek en de achterste crural sluiting, en beveiligd door tack fixatie (figuur 3g). Een Toupet (posterior 270 °) fundoplicatie werd uitgevoerd om de anti-terugslagklep (figuur 3h) opnieuw. De achterste fundus werd eerst vastgesteld rechts crus behulp Ethibond ™ 2/0 hechtingen, gevolgd door vier soortgelijke hechtingen tussen de fundus en beide zijden van de slokdarm.
Postoperatief werd ze begon op orale vloeistoffen op de avond van de chirurgie en zij snel voortgeschreden zachte voeding, nog op dit dieet gedurende vier weken. Zij werd ontslagen op postoperatieve dag. Een barium slikken studie aan een maand na de operatie liet een normaal gelegen maag (figuur 1b). Bij een follow-up onderzoek van zes maanden, ze was goed, met geen terugval van de symptomen.
Discussie
PEH is een zeldzame aandoening, met een gerapporteerde incidentie van 5% van alle hiatus hernia. Het is geclassificeerd als een van de drie types: type II (true PEH), type III (een gemengde para-oesofageale en schuifdeuren hernia) of type IV (bevat ingewanden anders dan de maag). Ongeveer 90% zijn van het type III en de andere 10% zijn type II of IV [2]. Type III PEH, zoals in ons geval is, doet zich vaker voor bij ouderen en waarschijnlijk evolueert van type I als gevolg van de hernial uitbreiding [3]. Toch is de natuurlijke geschiedenis van PEH slecht begrepen. Gastric volvulus is een bekende complicatie van PEH. De vondst van een intrathoracale maag omgekeerd in onze patiënt door het stijgen van maag grenzend aan de slokdarm en de maag idiopathische relaxatie van ligamenten, terwijl de gastro-oesofageale overgang in de buik bleef.
Diagnose Onze patiënt werd verwacht vanuit de vondst van een retrocardiac luchtbel met of zonder air-vloeistofniveau op het zijaanzicht van een thoraxfoto. De differentiële diagnose te worden beschouwd opgenomen middenrif en PEH. Een CT-scan van de borst en de buik kan informatie over het type hernia verschaffen. Een bariumslikproef test kan het type PEH bevestigen, en geeft informatie over de rotatie van de maag, zoals in ons geval. Een bovenste endoscopie is verplicht om de aanwezigheid van oesofagitis of Barrett-slokdarm die mogelijk tot een verkorte slokdarm sluiten. Echter, kan de regeling worden bemoeilijkt door moeilijke intubatie van het duodenum door de scheefstand van de maag.
Elective reparatie algemeen aangeduid als symptomatische PEH anderszins geschikt in patiënten met grote hiatus hernia [4,5]. Het is de voorkeursoptie als spoedoperatie wordt geassocieerd met een hogere morbiditeit en mortaliteit, zoals aangetoond in een studie populatie gebaseerde [4]. In asymptomatische of minimaal symptomatische PEH, de traditionele gedachte van profylactisch repareren alle PEH om levensbedreigende complicaties is uitgedaagd afgelopen jaren, met de suggestie dat deze groep patiënten niet werkzaam kan worden beheerd [5]. Stylopoulos et al.
, In een samengevoegde analyse van een aantal studies, geschat dat het jaarlijkse risico van PEH ontwikkelen van acute symptomen waarbij operatie in een dergelijke groep patiënten is 1,1% [5]. Zij benadrukten ook de overschatting van de sterfte in verband met een spoedoperatie, eerder gemeld om meer dan 40%, 5,4% te zijn.
Het management van PEH is in de loop van de afgelopen tien jaar, van open thoracale de buik te openen en tot slot laparoscopische transabdominale benaderingen. De verschuiving in behandeling wordt toegeschreven aan de ontwikkeling en verfijning van laparoscopische technieken voor anti-reflux chirurgie en verbetering van laparoscopische moderne apparatuur en energie apparaten. Sinds de eerste beschrijving van de laparoscopische benadering voor grote PEH in 1992 [6], is gebleken dat laparoscopische geassocieerd met aanzienlijk lagere perioperatieve morbiditeit en een kortere herstelperiode wordt vergeleken met laparotomie of thoracotomie. Ondernemingen De belangrijkste problemen rond de laparoscopische reparatie van PEH zijn: (1) ingekort slokdarm, (2) de noodzaak van het mediastinale breukzak uitsnijden, (3) de wijze van crural sluiting en (4) de noodzaak een gastropexy voeren
verkorte slokdarm is. echte en belangrijke klinische entiteit patiënten met PEH, met een gerapporteerde incidentie van 11% [7]. Men denkt dat ontstaat als gevolg van hetzij een chronische ontsteking of anatomische veranderingen geassocieerd met hernia [7]. Zorgvuldige preoperatieve endoscopische beoordeling voor de aanwezigheid van één omtrek oesofagitis of Barrett's slokdarm is belangrijk, omdat zij de mate van ontsteking perioesophageal kunnen wijzen en mogelijk verlies van oesofageale naleving en lengte. De definitieve diagnose van verkorte slokdarm wordt altijd gemaakt in de operatiekamer na adequate omtrek oesofageale mobilisatie. De ontoereikende intraabdominal lengte van de slokdarm krijgen machtigt esophageal verlenging procedure, zoals een Collis gastroplastie, die moet spaarzaam of wanneer absoluut noodzakelijk worden gebruikt, als de procedure gaat gepaard met morbiditeit in verband met maagresectie en nieten [7] . Verder resulteert in de retentie van zuur-producerende pariëtale cellen in de neo-slokdarm boven de intacte fundoplicatie [7]. Toch zijn de meeste auteurs het eens met het feit dat de vereiste lengte van de intra-abdominale slokdarm is bijna altijd bereikbaar met een complete resectie van de mediastinale sac en omtrek oesofageale mobilisatie [7,8]. Ondernemingen De resectie van mediastinale sac realiseert een aantal andere doelstellingen . Ten eerste maakt de afdaling van de slokdarm naar de normale positie. In de tweede plaats elimineert de sereus membraan dat de holte van het mediastinum, waardoor het risico van seroma verminderen. Ten derde elimineert de tractie op de maag Herhaling van intrathoracale hernia [9] kan veroorzaken. Onze patiënt niet reflux symptomen noch was er enig bewijs van oesofagitis of Barrett-slokdarm op een endoscopische evaluatie. We waren in staat om een ​​abdominale oesofageale lengte van 3 cm bereiken na vaststelling bovengenoemde techniek met behulp van nylon band in het gastro-oesofageale overgang. De redundante zak over het bovenste maag weggesneden om identificatie van de voorste slokdarm en gastro-oesofageale overgang te vergemakkelijken.
Het gebruik van mazen hiatus reparatie controversieel vanwege de zorg van mesh gerelateerde complicaties. Een gaas wordt gebruikt om de crurale reparatie te versterken, omdat is waargenomen dat het uitvallen van de crural sluiting, die zich in 5,7-11% van de patiënten, is de belangrijkste oorzaak van postoperatieve intrathoracale migratie van de Nissen fundic wrap na laparoscopische antireflux chirurgie [10] . Het risico hernial herhaling is evenredig met de grootte van de hiatus defect [11]. In het algemeen wordt een versterkte hiatoplasty aanbevolen voor patiënten met een hiatus grootte van meer dan 5 cm 2 om de kans op herhaling hernial [11] verminderen. Twee prospectieve gerandomiseerde studies hebben een significante vermindering van herhaling aangetoond bij gebruik van gaas voor crural sluiting [10,12]. Een andere studie merkte op dat een wijziging van de praktijk van primaire crural reparatie Nissen fundoplicatie spanningsloos hiatoplasty met een polypropyleen mesh tot nul incidentie van postoperatieve omslag hernia, in tegenstelling tot een eerder optreden van 13,8% [13].
Hoewel er zorgen van mesh-gerelateerde complicaties, heeft de meeste auteurs niet zo'n ongewenste complicaties [10,12,13] melden. Een overweging voor wapeningsnet is de plaatsing van het gaas, dat niet in contact komt met het achterste deel van de slokdarm, maar met het achterste fundic wrap [10,13]. Andere belangrijke overwegingen voor wapeningsnet van de hiatus sluiting zijn dat: (1) het inerte musculaire eigenschappen van hiatus vezels die armen in satelliet cellen en extracellulaire gehalte belang de littekenvorming proces, leidt tot een zwakke plek in het littekenweefsel [13] en (2) verandering van richting van de spanning tijdens de inademing, normaliter gericht naar de vertebrale inbrengen van de crura in normale omstandigheden, terugtrekken van de spiervezels van de onderbreking bij de crura samen [13] worden gehecht. In onze patiënt laparoscopische sluiting van de crura niet mogelijk beide crura waren ver uiteen. We waren met de mogelijkheid om ofwel patch de vergrote hiatus zonder crural benadering (waarbij de doorgang voor de slokdarm) in een echte spanningsvrije reparatie of een ontspannen incisie voeren via rechter crus op primaire sluiting van het hiaat te vergemakkelijken, gevolgd door het gebruik van on-lay mesh om het defect te dekken of de reparatie crural schragen. Het concept van de spanning-gratis reparatie met behulp van mesh is de meest ideale aanpak in een hernial reparatie. We waren bezorgd over de breuk van de maas en terugkerende hernia als onze patiënt waren aan overmatige hoesten of kokhalzen tijdens de onmiddellijke postoperatieve periode. Daarom voerden we een zijdelingse vrijgeven longitudinale incisie in het membraan aangrenzend aan de rechter crus om crural onderlinge bereiken. De Proceed® samengestelde mazen die in dit geval uit polypropeen enerzijds en geoxideerde geregenereerde cellulose laag aan de andere zijde die darm verklevingen minimaliseert. De grondgedachte van gebruik van een maas in ons geval was het middenrif gebrek en het crurale sluiting versterken, aangezien er zorg voor ontwrichting omdat beide crura waren onder spanning werd benaderd.
Een antireflux procedure werd uitgevoerd als onderdeel van de reparatie als het aangetoond is dat de meeste patiënten met een PEH hebben bewijs van reflux bij pH-meting [14] en niet-antireflux procedure uit te voeren is te leiden tot postoperatieve reflux in 20% van de patiënten [3]. Bovendien kunnen patiënten zonder preoperatieve reflux postoperatieve reflux, toegeschreven aan ontleding en mobilisering van de gastro-oesofageale overgang [15] ontwikkelen. De patiënt had geen symptomen van reflux, waarschijnlijk toegeschreven aan de aanwezigheid van een vervormde gastro-oesofageale overgang van de intrathoracale omgekeerde maag. Een Toupet fundoplicatie werd uitgevoerd als een gedeeltelijke wrap was de procedure van de keuze voor laparoscopische antireflux chirurgie in onze afdeling. Tussenkomst van de wikkel tussen het gaas en de achterste wand slokdarm voorkomt direct contact van de slokdarm tegen het gaas. Het bewijs ter ondersteuning van de ideale vorm van fundoplicatie ontbreekt, met zowel een gedeeltelijke (Toupet of Dor) en volledige (Nissen) wikkel beschreven. In het algemeen, de belangrijkste doelstellingen van een fundoplicatie zijn om de maag te verankeren in zijn subdiaphragmatic positie en om effectief de controle van de gastro-oesofageale refluxziekte [7]. Ondernemingen De rol van een anterieure gastropexy om te voorkomen dat intraabdominal maag volvulus controversieel blijft. In ons geval hebben we niet gastropexy uit te voeren, omdat de Toupet fundoplicatie met zijn wrap aan de slokdarm en rechts crus verankerd zal onvermijdelijk voorkomen terugkerende darmkronkel.
Conclusies
ons geval wijst op een succesvolle laparoscopische benadering van PEH met intrathoracale maag volvulus en documenteert het gebruik van een laterale incisie vrijgeven crural sluiting en de plaatsing van een maas vergemakkelijken een middenrif gebrek en hiatus sluiting versterken. Echter, het routinematig gebruik van deze twee technieken als onderdeel van een PEH reparatie nodig hebt in een grote prospectieve gerandomiseerde studie met een follow-up periode op lange termijn te onderzoeken.
Toestemming
schriftelijke toestemming is verkregen van de patiënt voor de publicatie van deze zaak verslag en de bijbehorende beelden. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de Editor-in-Chief van dit tijdschrift
Afkortingen
PEH:.
Para-oesofageale hernia
CT:
Computed tomography
verklaringen
Dankwoord
de auteur (s) wil de directeur-generaal van Volksgezondheid Maleisië bedanken voor toestemming om dit artikel te publiceren. We danken ook Jacinta Lim voor de illustratie in Figuur 2.
Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen. Bijdragen
Authors 'Leer Alle auteurs waren actief betrokken bij de directe patiëntenzorg en hebben gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript. SLS is de belangrijkste auteur en was de belangrijkste chirurg het uitvoeren van de operatie. SCT was de assistent-chirurg en die betrokken zijn bij het verzamelen van gegevens. CMW was betrokken bij de revisie van het manuscript.

• Een geval van maagkanker geassocieerd situs inversus totalis
• Gastric fundal heterotope alvleesklier nabootsen van een gastro-intestinale stromale tumor (GIST): een case report en een korte review