El manejo exitoso laparoscópica de la hernia de hiato paraesofágica con el revés de estómago intratorácico: reporte de un caso

manejo laparoscópico con éxito de la hernia de hiato paraesofágica con el estómago intratorácico al revés: un caso
Resumen Introducción

hernia paraesofágica con el tipo mesentericoaxial intratorácica del vólvulo gástrico es una entidad clínica poco frecuente. La rotación se produce por la relajación de los ligamentos idiopática gástricas y ascenso del estómago adyacente al esófago a través del defecto de hiato, mientras que la unión gastroesofágica permanece en el abdomen. El enfoque abierto sigue siendo el tratamiento estándar de oro para la mayoría de los pacientes. A continuación se presenta el caso de un paciente con una condición tal que se sometió a una cirugía laparoscópica exitosa. Una búsqueda en la literatura reveló que este es el primer reporte de un caso del sudeste asiático.
Presentación del caso
A 55 años de edad, mujer china que se nos presenta con síntomas sugestivos de obstrucción de la salida gástrica durante un año. Una radiografía de tórax mostró una burbuja de aire con el nivel de aire-líquido en la cavidad torácica izquierda, donde una hernia diafragmática se sospechó inicialmente. En la tomografía y la ingestión de bario estudio computarizada demostró la presencia de una hernia paraesofágica tipo III con intratorácica estómago al revés. La laparoscopia se realizó y el estómago herniado se ha reducido considerablemente en el abdomen. Se extirpó la parte mediastínica del saco herniario. se logró la longitud adecuada de esófago intraabdominal después de la resección del saco y la disección del esófago circunferencial. Una incisión de descarga lateral se hizo junto al pilar derecho para facilitar el cierre crural. El defecto diafragmático y el cierre hiatal se cubrieron con una malla de material compuesto. Una fundoplicatura de Toupet se realizó para recrear la válvula antirreflujo. Ella tuvo una recuperación sin complicaciones. Ella no tenía ninguna recaída de los síntomas anteriores en su evaluación de seguimiento de seis meses.
Conclusiones
La reparación laparoscópica de tal condición puede llevar a cabo con éxito y seguridad cuando se realiza con una meticulosa atención a los detalles de la técnica quirúrgica .
Palabras clave
laparoscopia al revés de estómago gástrico hernia hiatal vólvulo Fundoplicación Introducción
vólvulo gástrico se clasifica en tres tipos según el eje de rotación: organoaxial (rotación alrededor del eje largo que conecta el cardias y el píloro); mesentericoaxial (rotación alrededor del eje de conexión corto las curvaturas mayores y menores) y combinado (rotación alrededor tanto del eje corto y largo). El tipo mesentericoaxial, como en nuestro caso, es una variante menos común, ocurre en el 29% de los casos [1]. La combinación de un tipo mesentericoaxial de vólvulo gástrico y una localización intratorácica del estómago es una entidad clínica poco frecuente. A pesar de que los casos esporádicos de vólvulo gástrico intratorácico asociado con la hernia paraesofágica (HPE) han sido reportados en Europa y los Estados Unidos, es muy poco frecuente en el sudeste asiático. A lo mejor de nuestro conocimiento, este es el primer informe de esta región de la documentación de este raro tipo de entidad vólvulo gástrico con un tratamiento exitoso mediante un abordaje laparoscópico.
Presentación del caso
A 55 años de edad, mujer china se presentó con una historia de dolor hipocondrio izquierdo para una duración de un año, asociado con saciedad temprana y vómitos postprandial. Ella no reportó ningún síntoma de reflujo. Su examen físico no reveló ninguna anomalía significativa. Una endoscopia no mostró ninguna evidencia de la esofagitis por reflujo, a excepción de un estómago gravemente deformada con la intubación duodenal difícil. Sin embargo, una radiografía de tórax mostró una burbuja de aire con el nivel de aire-líquido en la cavidad torácica izquierda, y una hernia diafragmática se sospechó inicialmente. En la tomografía computarizada (TC) del abdomen y un estudio con bario (Figura 1a) confirmaron el diagnóstico de la EPS con vólvulo gástrico intratorácico mesentericoaxial. Figura estudio trago de bario 1 que muestra el aspecto revés del estómago en el tórax con la ubicación subdiafragmático de la unión gastroesofágica antes de la cirugía (a) y la posición subdiafragmático normal del estómago, un mes después de la cirugía (b).
La cirugía fue realizada con ella en una posición de litotomía modificada, bajo anestesia general. El cirujano de pie entre sus piernas (la posición francesa), con el cirujano de la cámara a su lado derecho y el asistente en su lado izquierdo. Se utilizaron cinco trócares (Figura 2): un supra-umbilical puerto de la cámara de 12 mm, uno de 11 mm puerto de trabajo de la derecha media clavicular izquierda, uno de 5 mm puerto de trabajo de la izquierda a la derecha media clavicular, uno de 5 mm anterior izquierda puerto axilar retracción y uno de 5 mm subxifoideo puerto separador hepático Nathanson (Cook Medical, Bloomington, EE.UU.). La entrada inicial en el abdomen se obtuvo con un trocar de 12 mm sin bisturí (XCEL®, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, EE.UU.) bajo visualización directa utilizando una telescópica de 10 mm 0 ° laparoscopio (Karl Storz Endoscopy, Tuttlingen, Alemania). Una vez que se insertaron todos los trócares, ella se inclina hacia la posición de Trendelenburg inversa (20 a 30 °). Figura 2 Posición de conexiones. 1: supra-umbilical puerto de la cámara de 12 mm; 2: clavicular media izquierda 11-mm puerto de trabajo de la derecha; 3: Derecho media clavicular de 5 mm puerto de trabajo de la mano izquierda; 4: subxifoideo de 5 mm de hígado puerto de retracción y 5: axilar anterior izquierda puerto de retracción de 5 mm. (Negro denota 11 a 12 mm y puertos rojo denota puertos de 5 mm).
Inicialmente, el estómago herniado se redujo usando pinzas no traumáticas (Johan, Karl Storz Endoscopy, Tuttlingen, Alemania) (Figura 3a). una tracción suave "mano sobre mano" se aplicó en el estómago hasta que se consiguió una reducción completa. A continuación, la disección de la bolsa de la hernia comenzó por debajo del borde de hiato. División del ligamento phreno-esofágico atenuada donde se une a la llanta se hizo de hiato, seguido de la identificación correcta del plano entre el pilar derecho y el saco de la hernia (Figura 3b). El saco se diseccionó y se separa del mediastino, utilizando una combinación de disección cortante y contundente (Figura 3c). La separación fue asistido tirando del borde de corte de la bolsa en el abdomen. disección circunferencial completa de la bolsa en su conjunto se realizó en dos partes, primero la parte anterior y lateral del saco en una pieza, seguido por la salida posterior. Al realizar la disección retro-esofágico, se tuvo cuidado de preservar el nervio vago posterior. a continuación, una cinta de nylon se hizo pasar por detrás del esófago en el nivel de la unión esofagogástrica a honda las hacia arriba esófago para permitir más disección circunferencial del esófago. Además, el uso de un cabestrillo impedido agarre directo del esófago para la retracción, evitando así posibles daños a la misma. La disección se completó cuando el saco del mediastino se había retraído hacia abajo más allá de la parte inferior del esófago y el estómago proximal. Figura 3 pasos operativos. a) Reducción del estómago desde el tórax hacia el abdomen; b) La resección del saco herniario comenzó por debajo del borde de hiato con la división del ligamento phreno-esofágico para identificar correctamente el plano entre el saco del mediastino y el pilar derecho; c) La disección del saco del mediastino; d) La amplia hiato visualizaron después de la disección; e) Lateral liberación incisión hecha adyacente al pilar derecho; f) posterior aproximación de los pilares utilizando Ethibond ™ 2/0 suturas; g) que recubre la malla de material compuesto sobre el defecto diafragmático y crus, se fija con tachuelas; h) La formación de la fundoplicatura de Toupet. México La porción redundante del saco se cortó con un bisturí ultrasónico (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, EE.UU.), teniendo cuidado para evitar daños a la pared del esófago y el estómago. Una amplia hiato se visualizó después de la disección (Figura 3d), lo que hace imposible la aproximación de los pilares. Una incisión de descarga lateral adyacente al pilar derecho se hizo posteriormente con una cizalla de ultrasonidos (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, EE.UU.) (Figura 3e), lo que permite el cierre primario del hiato posterior al esófago con tres interrumpió Ethibond ™ 2/0 suturas (Ethicon, Cincinnati, EE.UU.) utilizando nudos intracorpórea (Figura 3f). Una malla de material compuesto (Proceed®, Ethicon, Johnson & Johnson Medical, Norderstedt, Alemania) se colocó después sobre el defecto del diafragma y el cierre crural posterior, y asegurado por fijación de tachuela (Figura 3G). A Toupet (posterior 270 °) fundoplicatura se realizó para recrear la válvula anti-reflujo (Figura 3h). El fondo posterior se fija al primer pilar derecho usando Ethibond ™ 2/0 suturas, seguido de cuatro suturas más similares entre el fondo y cada lado del esófago.
Después de la operación, que se inició en líquidos orales en la tarde del cirugía y que progresaron rápidamente a una dieta blanda, permaneciendo en esta dieta durante cuatro semanas. Fue dada de alta en el primer día del postoperatorio. Un estudio con bario en un mes después de la cirugía mostró una que normalmente se encuentra estómago (Figura 1b). En un examen de seguimiento de seis meses, que estaba bien, sin recaída de los síntomas.
Discusión
HPE es una enfermedad poco frecuente, con una incidencia del 5% de todas las hernias de hiato. Se clasifica como uno de tres tipos: de tipo II (verdadero HPE), tipo III (un paraesofágicas mixta y hernia por deslizamiento) o de tipo IV (contiene las vísceras distintas del estómago). Aproximadamente el 90% son de tipo III y el otro 10% son de tipo II o IV [2]. Tipo III HPE, como en nuestro caso, es más frecuente en personas de edad avanzada y probablemente evoluciona de tipo I como consecuencia de la ampliación de la hernia [3]. Sin embargo, la historia natural de la HPE es poco conocida. vólvulo gástrico es una complicación conocida de la HPE. El hallazgo de un estómago al revés intratorácica en nuestro paciente se debe a la subida del estómago adyacente al esófago y la relajación de los ligamentos gástricos idiopática, mientras que la unión gastroesofágica se mantuvo en el abdomen.
Diagnóstico de esta paciente se sospechó de la hallazgo de una burbuja de aire retrocardíaca con o sin nivel de aire-fluido en la vista lateral de una radiografía de tórax. Los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta incluyen diafragmática y la HPE. Una tomografía computarizada del tórax y el abdomen puede proporcionar información sobre el tipo de hernia. Una prueba de ingesta de bario puede confirmar el tipo de HPE, y proporciona información sobre la rotación del estómago, como en nuestro caso. Una endoscopia superior es obligatoria para excluir la presencia de esofagitis o el esófago de Barrett que pueden haber dado lugar a un esófago corto. Sin embargo, el procedimiento puede complicarse por la intubación difícil del duodeno debido a la mala rotación del estómago.
Reparación programada se indica generalmente para sintomática en pacientes HPE lo contrario en forma con grandes hernias de hiato [4,5]. Es la opción preferida como la cirugía de emergencia se asocia con una mayor tasa de morbilidad y mortalidad, como se ha demostrado en un estudio basado en la población [4]. Sin embargo, en SMAP asintomática o con síntomas mínimos, la lógica tradicional de la reparación de forma profiláctica toda la EPS con el fin de prevenir las complicaciones que amenazan la vida ha sido puesta en duda en los últimos años, con la sugerencia de que este grupo de pacientes podría ser gestionado de forma conservadora [5]. Stylopoulos et al.
, En un análisis combinado de varios estudios, estima que el riesgo anual de la HPE desarrolla síntomas agudos que requieren cirugía de tal grupo de pacientes es de 1,1% [5]. También destacaron la sobreestimación de la tasa de mortalidad de la cirugía de emergencia, informó anteriormente a ser más del 40%, siendo del 5,4%. México La gestión de la HPE ha evolucionado a lo largo de la última década, desde torácica abierta para abrir abdominal y, finalmente, enfoques transabdominal laparoscópico. El cambio de paradigma en el tratamiento se atribuye al desarrollo y perfeccionamiento de las técnicas laparoscópicas para la cirugía anti-reflujo y mejora de equipos laparoscópicos y dispositivos modernos de energía. Desde la primera descripción del abordaje laparoscópico para grandes HPE en 1992 [6], se ha hecho evidente que el abordaje laparoscópico se asocia con significativamente menor morbilidad perioperatoria y la convalecencia acortado en comparación con laparotomía o toracotomía. Empresas El cuestiones clave en torno a la la reparación laparoscópica de la HPE son: (1) el esófago abreviada, (2) la necesidad de extirpar el saco de la hernia mediastínica, (3) el método de cierre crural y (4) la necesidad de realizar una gastropexia
esófago acortado es una. entidad clínica real e importante en pacientes con HPE, con una incidencia del 11% [7]. Se cree que surgen como resultado de cualquiera de inflamación crónica o anatómicas cambios asociados con la hernia [7]. Cuidadosa evaluación endoscópica preoperatoria para la presencia de cualquiera de esofagitis circunferencial o el esófago de Barrett es importante, ya que pueden indicar el grado de inflamación perioesophageal, y posiblemente la pérdida de cumplimiento del esófago y la longitud. El diagnóstico final de esófago acortada siempre se hace en el quirófano después de la movilización del esófago circunferencial adecuada. La falta de aumento de una longitud intraabdominal adecuada del esófago exige un procedimiento de alargamiento del esófago, tales como una gastroplastia de Collis, que sólo debe ser utilizado con moderación o cuando absoluta necesariamente, ya que el procedimiento se asocia con una morbilidad relacionada con la resección gástrica y grapado [7] . Además, da como resultado la retención de las células parietales productoras de ácido en el neo-esófago por encima de la fundoplicatura intacta [7]. Sin embargo, la mayoría de los autores están de acuerdo con el hecho de que la longitud requerida del esófago intraabdominal es casi siempre posible con una resección completa del saco del mediastino y la movilización del esófago circunferencial [7,8]. México La resección del saco del mediastino logra varios otros objetivos . En primer lugar, permite el descenso del esófago en su posición normal. En segundo lugar, elimina la membrana serosa que recubre la cavidad del mediastino, reduciendo así el riesgo de seroma. En tercer lugar, se elimina la tracción en el estómago que puede causar la recurrencia de la hernia intratorácica [9]. Nuestro paciente no presentaba síntomas de reflujo ni hubo ninguna evidencia de esofagitis o el esófago de Barrett en una evaluación endoscópica. Hemos sido capaces de alcanzar una longitud del esófago intraabdominal de 3 cm después de la adopción de la técnica antes mencionada, con la ayuda de cinta de nylon en la unión gastroesofágica. El saco redundante sobre la parte superior del estómago se resecó para facilitar la identificación del esófago anterior y unión gastroesofágica. Francia El uso de mallas en la reparación hiatal es controversial debido a la preocupación de las complicaciones relacionadas con la malla. Una malla se utiliza para reforzar la reparación crural, ya que se ha observado que el fracaso del cierre crural, que se producen en el 5,7 y el 11% de los pacientes, es la razón principal para la migración intratorácica postoperatorio de la envoltura fúndica Nissen después de la cirugía antirreflujo por vía laparoscópica [10] . El riesgo de recurrencia de la hernia es proporcional al tamaño del defecto hiatal [11]. En general, se recomienda una hiatoplasty reforzada para los pacientes con un tamaño de hiato de más de 5 cm 2 para reducir el riesgo de recurrencia de la hernia [11]. Dos ensayos aleatorios han demostrado una reducción significativa de la recurrencia cuando se utiliza la malla para el cierre crural [10,12]. En otro estudio se observó que un cambio en la práctica de la reparación crural primaria en la fundoplicatura de Nissen para hiatoplasty libre de tensión usando una malla de polipropileno dio lugar a una incidencia cero de la hernia postoperatoria envoltura, en contraste con una incidencia anterior de 13,8% [13].
Si bien existe la preocupación de complicaciones relacionadas con la malla, la mayoría de los autores no informaron este tipo de complicaciones adversas [10,12,13]. Una consideración para el refuerzo de malla es la colocación de la malla, que no debe estar en contacto con la cara posterior del esófago, pero con la posterior envoltura fúndica [10,13]. Otras consideraciones importantes para el refuerzo de malla del cierre hiatal son que: (1) las propiedades musculares inertes de fibras de hiato que son pobres en células satélite y el contenido extracelular, importante en el proceso de cicatrización, conduce a una debilidad en el tejido de la cicatriz [13] y (2) cambio en la dirección de la tensión durante la inspiración, normalmente dirigido hacia la inserción vertebral de los pilares en circunstancias normales, a la retracción de las fibras musculares del hiato cuando los pilares se suturan juntos [13]. En nuestro caso, el cierre laparoscópico de los pilares no fue posible ya que tanto los pilares estaban bien separados. Nos quedamos con la opción de parchear el hiato ampliado sin aproximación crural (dejando el paso por el esófago) en una verdadera reparación sin tensión, o para realizar una incisión relajante sobre el pilar derecho para facilitar el cierre primario del hiato, seguido por el uso de la malla on lay para cubrir el defecto o para reforzar la reparación crural. El concepto de reparación con malla libre de tensión es el enfoque más ideal en cualquier reparación de la hernia. Estábamos preocupados por la rotura de la malla y la hernia recurrente si nuestro paciente fuera a tener tos o las arcadas excesiva durante el postoperatorio inmediato. Por lo tanto, se realizó una incisión longitudinal liberación lateral en el diafragma adyacente al pilar derecho con el fin de lograr una aproximación crural. La malla compuesta Proceed® utilizado en este caso está hecho de polipropileno en un lado y regenerada oxidada capa de celulosa en el otro lado lo que minimiza las adherencias intestinales. La razón de la utilización de una malla en nuestro caso fue reforzar el defecto del diafragma y el cierre crural, ya que no había preocupación por la interrupción ya que ambos pilares había sido aproximado bajo tensión.
Un procedimiento antirreflujo se realizó como parte de la reparación, ya que se ha demostrado que la mayoría de los pacientes con HPE tienen evidencia de reflujo en el monitoreo del pH [14], y el fracaso para llevar a cabo un procedimiento antirreflujo se ha demostrado resultar en reflujo postoperatorio en 20% de los pacientes [3]. Además, los pacientes sin reflujo preoperatorio pueden desarrollar reflujo postoperatorio, atribuible a la disección y movilización de la unión gastroesofágica [15]. Nuestro paciente no tenía síntomas de reflujo, más probablemente atribuirse a la presencia de una unión gastroesofágica distorsionada de la intratorácica estómago al revés. Una fundoplicatura de Toupet se realizó como una envoltura parcial es el procedimiento de elección para la cirugía antirreflujo por vía laparoscópica en nuestro departamento. La interposición de la envoltura entre la malla y la pared del esófago posterior evita el contacto directo del esófago contra la malla. Las pruebas que apoyan el tipo ideal de fundoplicatura es deficiente, tanto parcial (Toupet o Dor) y completa (Nissen) envolver que se describe. En términos generales, los principales objetivos de una fundoplicatura son para anclar el estómago en su posición por debajo del diafragma y para controlar eficazmente la enfermedad de reflujo gastroesofágico [7]. México La función de un gastropexia anterior para evitar vólvulo gástrico intraabdominal sigue siendo controvertido. En nuestro caso, no se realizó gastropexia, ya que la fundoplicatura de Toupet con su envoltura anclado en el esófago y el derecho crus evitará cualquier inevitablemente vólvulo recurrente.
Conclusiones
Nuestro caso pone de manifiesto un abordaje laparoscópico con éxito a la HPE con gástrico intratorácico vólvulo y documenta el uso de una incisión de descarga lateral para facilitar el cierre crural y la colocación de una malla para reforzar un defecto diafragmático y el cierre hiatal. Sin embargo, el uso rutinario de estas dos técnicas, como parte de una reparación de la HPE es necesario examinar en un gran estudio prospectivo, aleatorizado, con un período de seguimiento a largo plazo.
Consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo de los pacientes para la publicación de este caso y las imágenes adjuntas. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de la revista
abreviaciones
HPE:. Hernia paraesofágica
TC: tomografía computarizada

Declaraciones
Agradecimientos Francia el autor (s) le gustaría agradecer al director general de Salud de Malasia el permiso para publicar este documento. También se agradece a Jacinta Lim para la ilustración de la figura 2. Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
contribuciones de los autores
Todos los autores han participado activamente en la atención directa al paciente y que tienen leído y aprobado el manuscrito final. SLS es el autor principal y fue el principal cirujano que realiza la cirugía. SCT era el cirujano asistente y participó en la recolección de datos. CMW participó en la corrección del manuscrito.

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