Vellykket laparoskopisk forvaltning av paraesophageal hiatal brokk med opp-ned intrathoracic magen: en sak report

vellykket laparoskopisk forvaltning av paraesophageal hiatal brokk med opp-ned intrathoracic magen: en kasuistikk
Abstract
Innledning
paraesophageal brokk med intrathoracic mesentericoaxial type tarmslyng er en sjelden klinisk enhet. Rotasjonen oppstår på grunn av den idiopatiske avslapning av mage leddbånd og oppstigning av magen tilstøtende til spiserøret gjennom hiatus defekten, mens den gastroøsofageale overgang forblir i magen. Den åpne tilnærmingen fortsatt gullstandarden behandling for de fleste pasienter. Her kan vi rapportere tilfellet av en pasient med en slik tilstand som gjennomgikk en vellykket laparoskopisk kirurgi. Et litteratursøk viste at dette er det første tilfellet rapport fra Sørøst-Asia.
Saksframlegget, En 55 år gammel kinesisk kvinne presentert for oss med symptomer på mage utsalgsstedet hindringer for ett år. En Røntgen thorax viste en luftboble med luft-væskenivået i hennes venstre brysthule, hvor en diafragmahernie ble opprinnelig mistenkt. En CT scan og barium svelge studien viste tilstedeværelsen av en type III paraesophageal brokk med intrathoracic opp-ned magen. En laparoskopi ble utført og herniated magen ble vellykket redusert i magen. Den mediastinale del av hernial sac ble skåret ut. Tilstrekkelig intraabdominal lengde av spiserøret ble oppnådd etter reseksjon av sekken og på omkrets øsofageal disseksjon. En lateral frigjørende snitt ble gjort i tilknytning til den høyre crus å lette crural lukking. Den magen defekt og hiatal nedleggelsen var dekket med et sammensatt mesh. En Toupet fundoplication ble utført for å gjenskape antireflux ventilen. Hun hadde en begivenhetsløs utvinning. Hun hadde ingen tilbakefall av tidligere symptomer på hennes seks måneders oppfølging vurdering.
Konklusjoner
Laparoskopisk operasjon av en slik tilstand kan oppnås med hell og trygt når den er utført med grundige detaljene i kirurgisk teknikk .
nøkkelord
Laparoskopi opp-ned mage tarmslyng hiatal brokk fundoplication Innledning
tarmslyng er klassifisert i tre typer etter rotasjonsaksen: organoaxial (rotasjon rundt den lange aksen forbinder Cardia og pylorus); mesentericoaxial (rotasjon rundt den korte aksen som forbinder de mindre og større kurvaturer) og kombinert (rotasjon rundt både på kort og lang akse). Den mesentericoaxial typen, som i vårt tilfelle, er en mindre vanlig variant, som forekommer i 29% av tilfellene [1]. Kombinasjonen av en mesentericoaxial type tarmslyng og en intrathoracic sted i magen er et sjeldent klinisk entitet. Selv om sporadiske tilfeller av intrathoracic tarmslyng forbundet med paraesophageal brokk (PEH) er rapportert i Europa og USA, er det svært sjelden i Sørøst-Asia. Så langt vi kjenner til, er dette den første rapporten fra denne regionen dokumentere denne sjeldne typen tarmslyng enhet med vellykket behandling ved hjelp av et laparoskopisk tilnærming.
Saksframlegget, En 55 år gammel kinesisk kvinne presentert med en historien om igjen hypochondrial smerte for en varighet på ett år, i forbindelse med tidlig metthetsfølelse og postprandial oppkast. Hun ville ikke rapportere reflux symptomer. Hennes fysisk undersøkelse avdekket ingen vesentlige avvik. En øvre endoskopi viste ingen tegn til refluksøsofagitt, med unntak av et sterkt deformert mage med vanskelig duodenal intubasjon. Men en kiste røntgenbilde viste en luftboble med luft-væskenivået i hennes venstre brysthule, og en diafragmahernie ble opprinnelig mistenkt. En computertomografi (CT) scan av magen hennes og en barium svelge studien (figur 1a) bekreftet diagnosen PEH med intrathoracic mesentericoaxial tarmslyng. Figur 1 Barium svelge studie som viser den opp-ned utseende av magen i thorax med subdiaphragmatic plasseringen av gastroøsofageal krysset før kirurgi (a) og normal subdiaphragmatic stilling av magesekken en måned etter operasjonen (b).
Operasjonen ble utført med henne i en modifisert lithotomy posisjon, under narkose. Kirurgen sto mellom bena (den franske posisjon), med kameraet kirurg ved sin høyre side og assistent på hennes venstre side. Fem trokarer ble brukt (figur 2): en supraumbilical 12mm kamera port, en 11mm venstre medioklavikulærlinje høyre fungerende havn, en 5mm høyre medioklavikulærlinje venstre fungerende havn, en 5mm venstre fremre armhulen tilbaketrekking port og en 5mm subxiphoid Nathanson leveren retractor port (Cook Medical, Bloomington, USA). Den første inntreden i magen ble oppnådd med en bladeless 12mm troakar (XCEL®, Ethicon Endo-kirurgi, Cincinnati, USA) under direkte teleskop visualisering ved hjelp av en 10mm 0 ° laparoskop (Karl Storz Endoskopi, Tuttlingen, Tyskland). Når alle trokarer ble satt inn, ble hun på skrå inn i den reverse Trendelenburg posisjon (20 til 30 °). Figur 2 Port posisjon. 1: Supraumbilical 12-mm kamera port; 2: Venstre mid-klavikulær 11-mm høyre arbeider port; 3: Høyre mid-klavikulær 5 mm venstre arbeider port; 4: Subxiphoid 5-mm leveren tilbaketrekking port og 5: Venstre fremre aksillær 5-mm tilbaketrekking port. (Svart betegner 11 til 12 mm-porter og rødt betyr 5mm porter).
Utgangspunktet herniated magen ble redusert ved bruk av atraumatiske graspers (Johan, Karl Storz Endoskopi, Tuttlingen, Tyskland) (figur 3a). Lett "hånd-over-hånd" trekkraft ble påført på magen inntil fullstendig reduksjon ble oppnådd. Deretter disseksjon av brokk sac startet under hiatal felgen. Delingen av svekket phreno-øsofageal ligament hvor det er festet til hiatal rim ble gjort, etterfulgt av korrekt identifisering av flyet mellom høyre crus og brokk sac (figur 3b). Den sac ble dissekert og separert fra mediastinum, ved hjelp av en kombinasjon av skarp og sløv disseksjon (figur 3c). Separasjonen ble assistert ved å trekke klippekanten av sac i magen. Fullstendig omkrets disseksjon av sekken som helhet ble gjort i to deler, først den fremre og laterale sac i ett stykke, etterfulgt av den bakre sac. Når du utfører retro-øsofageal disseksjon, ble vekt på å bevare den bakre vagus nerve. En nylon bånd ble deretter ført bak spiserøret i høyde med den oesophagogastric krysset å slynge spiserøret oppover for å tillate ytterligere omkrets disseksjon av spiserøret. I tillegg vil bruk av en slynge hindret direkte klamring av spiserøret for tilbaketrekkingen, for derved å unngå mulig skade på den. Disseksjon ble avsluttet da mediastinale sac hadde blitt trukket ned utover nedre spiserør og over den proksimale magen. Figur 3 Operative trinn. a) Reduksjon av magen fra thorax i buken; b) Reseksjon av hernial sac startet under hiatal randen med delingen av phreno-øsofageal leddbånd å korrekt identifisere flyet mellom mediastinum sac og rett CRU-ene; c) dissekere sac fra mediastinum; d) Den brede hiatus visualisert etter disseksjon; e) Lateral slippe snitt gjort i tilknytning til høyre CRU-ene; f) Posterior tilnærming av crura hjelp Ethibond ™ 2/0 sting; g) ovenpå av kompositt mesh over magen defekten og crus, sikret med stifter; h) Dannelse av Toupet fundoplication.
overflødige delen av sac ble skåret med en ultrasonisk skalpell (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, USA) ta vare å unngå skade på øsofagal og magesekken. Et bredt hiatus ble visualisert etter disseksjon (Figur 3d), noe som gjør det umulig å tilnærme crura. En lateral slippe innsnitt i tilknytning til høyre crus ble senere gjort med en ultrasonisk skjær (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, USA) (figur 3e), slik at primær nedleggelse av hiatus posterior til spiserøret med tre avbrutt Ethibond ™ 2/0 sting (Ethicon, Cincinnati, USA) ved bruk av intrakorporal knop (figur 3f). En sammensatt mesh (Proceed®, Ethicon, Johnson & Johnson Medical, Norderstedt, Tyskland) ble senere plassert over magen defekten og bakre crural nedleggelse, og sikret med tack fiksering (Figur 3g). En Toupet (posterior 270 °) fundoplication ble utført for å gjenskape den anti-tilbakeslagsventilen (figur 3h). Den bakre fundus ble først løst til høyre crus hjelp Ethibond ™ 2/0 sting, etterfulgt av fire flere lignende suturer mellom fundus og hver side av spiserøret.
Postoperativt ble hun startet på muntlige væske på kvelden den kirurgi og hun hurtig utviklet seg til en myk diett, resterende på denne dietten i fire uker. Hun ble utskrevet på postoperativ dag én. En barium svelge studien på en måned etter operasjonen viste en normalt ligger mage (Figur 1b). På en oppfølging gjennomgang av seks måneder, hun var godt, uten tilbakefall av symptomer Diskusjon
PEH.
Er en uvanlig tilstand, med en rapportert forekomst av 5% av alle hiatal brokk. Det er klassifisert som en av tre typer: type II (sann PEH), type III (en blandet paraesophageal og skyve brokk) eller type IV (inneholder indre organer annet enn magen). Omtrent 90% er type III og den andre 10% er type II eller IV [2]. Skriv III PEH, som i vårt tilfelle rapport, forekommer hyppigere hos eldre og sannsynligvis utvikler seg fra type I som følge av hernial utvidelse [3]. Likevel er den naturlige historien til PEH dårlig forstått. Tarmslyng er en kjent komplikasjon av PEH. Funnet av en intrathoracic opp-ned magen hos vår pasient skyldes bestigningen av magen ved siden av spiserør og idiopatisk avslapning av mage leddbånd, mens gastroøsofageal krysset forble i magen.
Vår pasientens diagnose var mistenkt fra funn av en retrocardiac luftboble med eller uten luft-væskenivået på den laterale visning av en kiste røntgenbilde. Differensialdiagnoser som skal vurderes inkludert magen og PEH. En CT-skanning av brystet og magen kan gi informasjon om hvilken type brokk. En barium svelge test kan bekrefte typen PEH, og gir informasjon om rotasjon av magen, som i vårt tilfelle. En øvre endoskopi er obligatorisk å utelukke tilstedeværelse av øsofagitt eller Barretts øsofagus som kan ha resultert i en forkortet spiserøret. Imidlertid kan fremgangsmåten være komplisert ved vanskelig intubasjon i tolvfingertarmen på grunn av malrotasjon av magen.
Valg reparasjon er generelt indikert for symptomatisk PEH på annen måte passe pasienter med store hiatal brokk [4,5]. Det er det foretrukne alternativet som akutt kirurgi er forbundet med en høyere rate av sykelighet og dødelighet, som vist i en populasjonsbasert studie [4]. Men i asymptomatisk eller minimalt symptomatisk PEH, den tradisjonelle begrunnelsen for profylaktisk reparere alt PEH for å hindre livstruende komplikasjoner har blitt utfordret de siste årene, med forslag om at denne gruppen av pasienter kan styres ikke-operativt [5]. Stylopoulos et al.
, I en samlet analyse av flere studier, anslått at den årlige risikoen for PEH utvikle akutte symptomer som krever kirurgi i en slik gruppe pasienter er 1,1% [5]. De fremhevet også overvurdering av dødeligheten i forbindelse med akutt kirurgi, tidligere rapportert å være mer enn 40%, for å være 5,4%.
Forvaltning av PEH har utviklet seg det siste tiåret, fra åpen thorax å åpne mage og til slutt laparoskopiske transabdominal tilnærminger. Paradigmeskifte i behandlingen er knyttet til utvikling og foredling av laparoskopiske teknikker for anti-reflux kirurgi og forbedring i moderne laparoskopisk utstyr og strøm. Siden den første beskrivelsen av laparoskopisk tilnærming for stor PEH i 1992 [6], har det blitt klart at laparoskopisk tilnærmingen er assosiert med vesentlig lavere perioperativ morbiditet og forkortet rekonvalesens i forhold til laparotomi eller torakotomi.
Den viktige problemstillinger rundt laparoskopisk reparasjon av PEH er: (1) forkortet spiserør, (2) nødvendigheten av å kutte ut mediastinum brokk sekken (3) fremgangsmåten i crural lukking og (4) behovet for å utføre en Gastropexy
forkortet spiserøret er en. ekte og viktig klinisk tilstand hos pasienter med PEH, med en rapportert forekomst av 11% [7]. Det er antatt å oppstå som et resultat av enten kronisk betennelse eller anatomiske endringer knyttet prolaps [7]. Nøye preoperativ endoskopisk evaluering for tilstedeværelse av enten periferiske øsofagitt eller Barretts øsofagus er viktig, da de kan si noe om graden av perioesophageal betennelse, og muligens tap av spiserørs etterlevelse og lengde. Den endelige diagnosen forkortet spiserøret er alltid laget i operasjonssalen etter adekvat periferiske spiserørs mobilisering. Unnlatelse av å oppnå en tilfredsstillende intraabdominal lengde av spiserøret pålegger en øsofageal forlengelse prosedyre, slik som en Collis gastroplasti, som bare bør brukes med forsiktighet, eller når absolutt nødvendigvis, som prosedyren er forbundet med sykelighet i forbindelse med gastrisk reseksjon og stifting [7] . Videre resulterer det i retensjonen av syre-produserende parietalceller i neo-spiserøret ovenfor den intakte fundoplication [7]. Likevel er de fleste forfattere enig med det faktum at den nødvendige lengden av intraabdominal Spiserøret er nesten alltid mulig med en fullstendig fjerning av mediastinum sac og omkrets øsofagal mobilisering [7,8].
Reseksjon av mediastinum sac oppnår en rekke andre formål . For det første gir det mulighet for nedstigningen av spiserøret inn i sin normale stilling. For det andre, eliminerer den serøse membranen foring i hulrommet i mediastinum, og dermed redusere risikoen for serom. For det tredje, eliminerer den trekkraft på magen som kan føre til tilbakefall av intrathoracic brokk [9]. Vår pasient hadde ikke reflux symptomer eller var det noen bevis for øsofagitt eller Barretts øsofagus på en endoskopisk vurdering. Vi var i stand til å oppnå en intraabdominal øsofagal lengde på 3 cm etter å ta i bruk den ovennevnte teknikk, ved hjelp av nylontape på gastroøsofageal krysset. Den overflødige sac over øvre del av magen ble resected å lette identifikasjon av fremre spiserør og mage-øsofageal krysset.
Bruk av masker i hiatal reparasjon er kontroversiell på grunn av bekymring for mesh-relaterte komplikasjoner. Et nett brukes for å forsterke den crural reparere fordi det har blitt observert at svikt i crural lukke, som forekommer i 5,7 til 11% av pasientene, er den viktigste årsaken til postoperativ intrathoracic migrering av Nissen fundisk vikle følgende laparoskopisk antireflux kirurgi [10] . Risikoen for hernial tilbakefall er i forhold til størrelsen på hiatal feilen [11]. Vanligvis er en forsterket hiatoplasty anbefales for pasienter med en hiatal størrelse på mer enn 5 cm 2 for å redusere risikoen for hernial tilbakefall [11]. To prospektive randomiserte studier har vist en betydelig reduksjon av tilbakefall ved bruk av mesh for crural nedleggelse [10,12]. En annen studie observert at en endring i praksis fra primær crural reparasjon i Nissen fundoplication til spenning uten hiatoplasty ved hjelp av en polypropylen netting førte til en null forekomst av postoperativ vikle prolaps, i motsetning til en tidligere forekomst av 13,8% [13].
mens det er bekymringer av mesh-relaterte komplikasjoner, de fleste forfattere ikke rapportere slike uheldige komplikasjoner [10,12,13]. Ett hensyn til nettforsterkning er plasseringen av duken, som ikke bør være i kontakt med den bakre del av spiserøret, men med den bakre fundisk vikle [10,13]. Andre viktige betraktninger for mesh forsterkning av den hiatal lukningen er at: (1) de inerte muskulære egenskapene til hiatal fibre som er fattig på satellitten celler og ekstracellulær innhold, viktig i arrdannelse prosessen, fører til en svakhet i arr vev [13] og (2) endring i retning av strekk under innånding, normalt rettet mot virvel innsetting av crura i normale omstendigheter, for å tilbaketrekning av muskelfibre i den hiatus når crura er sutureres sammen [13]. Hos vår pasient, laparoskopisk nedleggelse av crura var ikke mulig som både crura var langt fra hverandre. Vi var igjen med mulighet for enten patching utvidet hiatus uten crural tilnærming (forlater passasje for spiserøret) i en ekte spennings gratis reparasjon, eller for å utføre en avslappende snitt over høyre crus å lette primær lukking av hiatus, etterfulgt ved bruk av på-lay mesh for å dekke defekten eller for å støtte opp den crural reparasjon. Konseptet med spenning uten reparasjon ved hjelp av mesh er den mest ideelle tilnærmingen i noen hernial reparasjon. Vi var bekymret for ruptur av mesh og tilbakevendende prolaps om vår pasient var å ha overdreven hoste eller brekninger under den umiddelbare postoperative perioden. Derfor, utførte vi en lateral slippe langsgående innsnitt i membranen tilstøtende til høyre crus for å oppnå crural tilnærming. Den Proceed® komposittduker som brukes i dette tilfelle er laget av polypropylen på den ene side og oksydert regenerert cellulose lag på den andre siden som minimerer tarmen adhesjon. Begrunnelsen for å bruke en maske i vårt tilfelle var å forsterke diafragma defekten og crural lukke, som var det bekymring for avbrudd siden begge crura var blitt tilnærmet under strekk.
En antireflux fremgangsmåten ble utført som en del av reparasjons som det det er vist at de fleste pasienter med en PEH ha bevis på reflux på pH-måling [14], og unnlatelse av å utføre en antireflux fremgangsmåte har vist seg å resultere i postoperativ tilbakeløpskjøling i 20% av pasientene [3]. I tillegg kan pasienter uten preoperativ tilbakeløp utvikle postoperativ tilbakeløp, henført til disseksjon og mobilisering av den gastro-øsofageal junction [15]. Vår pasient hadde ingen symptomer på tilbakeløp, mest sannsynlig tilskrives nærværet av et forvrengt gastroøsofageal knutepunkt for intrathoracic opp-ned mage. En Toupet fundoplication ble utført som en delvis wrap var prosedyren for valg for laparoskopisk antireflux kirurgi i vår avdeling. Den mellomliggende vikle mellom mesh og den bakre vegg øsofagal hindrer direkte kontakt av spiserøret mot nettingen. Bevisene for å støtte ideelle typen fundoplication mangler, med både delvis (Toupet eller Dor) og komplett (Nissen) pakk som beskrives. I generelle termer, de viktigste målene for en fundoplication er å forankre magen på sitt subdiaphragmatic posisjon og for å effektivt kontrollere gastroøsofageal reflukssykdom [7].
Rollen som en anterior Gastropexy å hindre intraabdominal tarmslyng fortsatt kontroversielt. I vårt tilfelle har vi ikke utføre Gastropexy, som Toupet fundoplication med sin wrap forankret til spiserøret og høyre crus vil uunngåelig forhindre tilbakevendende tarmslyng
. Konklusjoner
Vår saken belyser en vellykket laparoskopisk tilnærming til PEH med intrathoracic mage tarmslyng og dokumenterer bruk av en lateral slippe innsnitt for å lette crural lukking og plassering av et nett for å forsterke en diafragma defekt og hiatal lukking. Men rutinemessig bruk av disse to teknikkene som en del av en PEH reparasjon må undersøkes i en stor prospektiv randomisert studie med en langsiktig oppfølgingsperioden.
Samtykke
Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasienten for publisering av denne saken rapporten og tilhørende bilder. En kopi av den skriftlige samtykke er tilgjengelig for gjennomgang av Editor-in-Chief av dette tidsskriftet
Forkortelser
PEH.
Paraesophageal brokk
CT:
Computertomografi
Erklæringer
takk
forfatteren (e) ønsker å takke helsedirektør Malaysia for tillatelse til å publisere denne artikkelen. Vi takker også Jacinta Lim for illustrasjon i Figur 2.
konkurrerende interesser
Forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.
Forfatternes bidrag
Alle forfatterne var aktivt involvert i direkte pasientbehandling og har lese og godkjent den endelige manuskriptet. SLS er hovedforfatter og var overlege utføre operasjonen. SCT var assisterende kirurg og involvert i innsamling av data. CMW var involvert i korrekturlesing av manuskriptet.

• Et tilfelle av magekreft knyttet til situs inversus totalis
• Gastric fundus heterotop bukspyttkjertelen ligne en gastrointestinal stromal tumor (GIST): en sak rapport og en kort gjennomgang