Úspešné laparoskopická riadenie paraezofageální hernia hiátová hernia s upside-down vnútrohrudný žalúdka: prípad report

úspešné laparoskopickej riadenia paraezofageální hernia hiátová hernia s upside-down vnútrohrudný žalúdka: kazuistiku
abstraktné
Úvod
paraezofageální hernia prietrže s vnútrohrudný mesentericoaxial typ žalúdočné volvulus je vzácny klinická jednotka. Otáčanie dochádza z dôvodu idiopatického uvoľnenia žalúdočného väzov a výstupom žalúdka priliehajúce k pažeráka cez defekt pauze zatiaľ čo gastroezofageálneho spojenia zostáva v oblasti brucha. Otvorený prístup je stále zlatý štandard liečby pre väčšinu pacientov. Tu sme ohlásiť prípad pacienta s takým stavom, ktorý podstúpil úspešnú laparoskopickú operáciu. Vyhľadávanie literatúry bolo zistené, že sa jedná o prvý prípad správa z juhovýchodnej Ázie.
Case prezentácie
55-ročná Číňanka predložený k nám s príznakmi pripomínajúce žalúdočné obštrukcie po dobu jedného roka. Hrudníka röntgenový snímok ukázal vzduchovú bublinu s úrovňou vzduch-tekutiny v jej ľavej hrudnej dutine, kde bol bránicový pruh pôvodne podozrenie. Vypočítaný tomografie a bárium lastovička štúdia preukázala prítomnosť určitého typu III paraezofageální hernia prietrže s vnútrohrudný obráteného žalúdka. Laparoskopii bola vykonaná a prietrže žalúdok bol úspešne znížená do brucha. Mediastinálního časť prietržové vak sa vyreže. Adekvátne intraabdominálna dĺžka pažeráka bolo dosiahnuté po resekcii vaku a obvodovou pažeráka rozrábky. Bočné uvoľnenie rez bol vykonaný v blízkosti pravej crus na uľahčenie predkolenia uzáveru. Vada bráničné a hiátové uzáver boli pokryté kompozitné okami. Toupet fundoplikace bola vykonaná znovu antirefluxné ventil. Mala zotavila bez komplikácií. Nemala recidívu predchádzajúce symptómy pri svojom šesťmesačnom následnom hodnotení.
Závery
Laparoskopická opravu takom stave, môže byť úspešne a bezpečne vykonal, keď je vykonávané so starostlivou pozornosťou na detaily chirurgické techniky .
Kľúčové
laparoskopia hore nohami žalúdka žalúdka volvulus výhrez fundoplikace zavedenie
žalúdka volvulus ich rozdeliť do troch typov v závislosti na osi rotácie: organoaxial (rotácia okolo pozdĺžnej osi, spájajúcej kardia a pyloru); mesentericoaxial (rotáciu okolo krátke osi spájajúcej menšie a väčšie zakrivenie) a kombinovaná (rotáciu okolo krátkodobom i dlhodobom osi). Mesentericoaxial typu, ako v našom prípade, je menej častá varianta, vyskytujúce sa v 29% prípadov [1]. Kombinácia mesentericoaxial typu žalúdka volvulus a vnútrohrudný umiestnenie žalúdka je vzácny klinická jednotka. Aj napriek tomu, že sporadické prípady vnútrohrudný žalúdočnej volvulus spojené s paraezofageální hernia prietrže (PEH) boli hlásené v Európe a v Spojených štátoch, to je veľmi zriedkavé v juhovýchodnej Ázii. Podľa našich najlepších vedomostí, toto je prvá správa z tohto regiónu dokumentujúce tento vzácny druh žalúdočné volvulus subjektu s úspešnú liečbu pomocou laparoskopického prístupu.
Case prezentácie
55-ročná Číňanka prezentované s História ľavého hypochondrial bolesti po dobu jedného roka, spojený s skorým sýtosti a po jedle zvracanie. Nemala hlásiť všetky príznaky refluxu. Jej fyzikálne vyšetrenie neodhalilo žiadne významné abnormality. Horná endoskopia neukázali žiadny dôkaz refluxnej ezofagitídy, s výnimkou veľmi deformované žalúdka s obtiažnym dvanástnika intubáciou. Avšak, rádiologické vyšetrenie hrudníka ukázal vzduchovú bublinu s úrovňou vzduch-tekutiny v jej ľavom dutine hrudnej a bránicový pruh bola pôvodne predpokladal. Vypočítaný tomografia (CT) na bruchu a bárium lastovička štúdie (obrázok 1a) potvrdilo diagnózu PEH s vnútrohrudný mesentericoaxial žalúdočnej volvulus. Obrázok 1 Barium lastovička štúdia ukazuje hore nohami vzhľad žalúdka do hrudníka s subdiaphragmatic umiestnenie gastroezofageálneho spojenia pred operáciou (a) a normálne subdiaphragmatic pozíciu žalúdka jedného mesiaca po operácii (b).
Operácia bola vykonaná s ňou v upravenom litotomické polohe, v celkovej anestézii. Chirurg stál medzi nohami (francúzska pozícia), s operatérom kamery na jej pravej strane a asistent na ľavom boku. Boli použité päť trokar (Obrázok 2): jedna supraumbilical 12 mm port pre fotoaparát, jedna 11 mm vľavo medioklavikulární pravý pracovný portu, jeden 5 mm vpravo medioklavikulární ľavý pracovný portu, jeden 5mm ľavej prednej axilárnej zaťahovanie portu a jeden 5mm subxiphoid Nathanson pečene navíjač portu (Cook Medical, Bloomington, USA). Počiatočný vstup do brucha sa získal s bladeless 12mm trokaru (XCEL®, Ethicon Endo-chirurgia, Cincinnati, USA) pod priamym teleskopickým vizualizáciu s použitím 10 mm 0 ° laparoscope (Karl Storz endoskopia, Tuttlingen, Nemecko). Potom, čo boli všetky trokar vložená, bola naklonená do zadnej polohy Trendelenburg (20-30 °). Obrázok 2 port pozíciu. 1: Supraumbilical 12-mm port pre fotoaparát; 2: Ľavý mid-klavikulárne 11 mm pravá pracovnej portu; 3: Právo mid-klavikulárne 5 mm ľavý pracovnej portu; 4: Subxiphoid 5 mm pečeň zaťahovanie prístavu a 5: Ľavá predná axilárna 5 mm zaťahovanie portu. (Black znamená 11 až 12 mm porty a červená označuje 5mm portov).
Spočiatku, herniated žalúdok sa redukuje pomocou atraumatické graspers (Johan, Karl Storz endoskopia, Tuttlingen, Nemecko) (obrázok 3a). Jemný "Odovzdanie ruke 'trakcie bol aplikovaný na žalúdok, než sa dosiahne úplné redukcie. Ďalšie, disekcia prietrže vaku začal pod hiatal ráfika. Rozdelenie oslabeného phreno pažeráka väzu, kde spájané s hiátová ráfik, po ňom nasleduje správne určenie rovine medzi pravým crus a prietrže vaku (3b). Vak sa vyreže a oddelený od mediastínu, pomocou kombinácie ostré a tupé disekciu (obrázok 3c). Separácia sa v spolupráci s vytiahnutím odrezaný okraj vaku do brucha. Kompletné obvodové pitva vaku ako celok bola vykonaná v dvoch častiach, prvá predné a bočné vak v jednom kuse, nasledovaný zadné vaku. Pri vykonávaní retro-pažeráka pitvu, bola venovaná starostlivosť tomu, aby sa zachovala zadnou nerv vagus. Nylonový páska bola potom odovzdaný za pažeráka na úrovni oesophagogastric spojenie praku pažeráka nahor pre umožnenie ďalšieho obvodového disekciu pažeráka. Okrem toho, použitie sklzom zabránené priame uchopenie pažeráka pre spätný pohyb, čím sa zabráni možnému poraneniu na neho. Preparácia bola dokončená, keď mediastinálního vak zatiahnuté dole za spodnú pažeráka a cez proximálny žalúdka. Obrázok 3 Operatívny kroky. a) Redukcia žalúdka od hrudníka do brucha; b) resekcia kýlního vaku začal pod hiatal okraj s rozdelením phreno pažeráka väzu správne identifikovať lietadlo medzi mediastína vaku a pravého predkolenia; c) pitvú vak z medzihrudia; d) Široká medzera zviditeľní po pitve; e) bočných uvoľňujúce incízie v tesnej blízkosti pravého predkolenia; f) Zadné približovania predkolenia pomocou Ethibond ™ 2/0 stehov; g) nadložných kompozitný sieťky nad bráničné závady a predkolenia, zaistený pripináčiky; h) Príprava Toupet fundoplikace.
redundantné časť vaku bol vystrihnutý pomocou ultrazvukového skalpela (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, USA), aby nedošlo k zraneniu pažeráka a žalúdočnej steny. Široká medzera bola vizualizované po pitve (obrázok 3d), takže je možné priblížiť predkolenia. Bočné uvoľnenie rez v blízkosti pravej crus bola následne vykonaná pomocou ultrazvukového šmyku (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, USA) (obrázok 3e), čo umožňuje primárne uzavretie hiátovou zadnej do pažeráka s tromi prerušený Ethibond ™ 2/0 stehov (Ethicon, Cincinnati, USA) za použitia intrakorporální uzlov (obrázok 3f). Kompozitné mesh (Proceed®, Ethicon, Johnson &Johnson Medical, Norderstedt, Nemecko) bol neskôr umiestnený nad bráničné vadou a zadné predkolenia uzáveru, a zaistené lepivosť fixácie (obrázok 3G). Toupet (zadné 270 °) fundoplikace bola vykonaná znovu vytvoriť antirefluxné ventil (obr 3h). Zadné fundus bol najprv pevne do pravého predkolenia pomocou Ethibond ™ 2/0 stehy, nasleduje ďalšie štyri podobné stehy medzi očnom pozadí a každej strane pažeráka.
Po operácii sa začala perorálnej tekutiny na večer chirurgia a ona rýchlo pokročila do mäkkej stravy, ktoré zostali na tejto diéte po dobu štyroch týždňov. Bola prepustená na jeden deň po operácii. Štúdia bárium prehĺtať v dĺžke jedného mesiaca po operácii ukázala zvyčajne umiestnený žalúdka (obrázok 1B). V nadväzujúcom prehľade šiestich mesiacov, ona bola tiež, so žiadnym recidíve príznakov.
Diskusia
PEH je neobvyklý stav, s hláseným výskytom 5% z všetkých hiatal prietrže. Je klasifikovaný ako jeden z troch typov: Typ II (true PEH), typ III (zmiešaná paraezofageální hernia a posuvné prietrž) alebo typu IV (obsahuje vnútornosti ako v žalúdku). Približne 90% je typ III a druhá 10% sú typu II alebo IV [2]. Typ III PEH, ako v našom prípade správy, sa vyskytuje častejšie u starších osôb a pravdepodobne sa vyvíja z typu I sa v dôsledku rozšírenia kýlního [3]. Avšak, prirodzená história PEH je zle pochopený. Žalúdočné volvulus je známou komplikáciou PEH. Nález intratorakálnej obráteného žalúdka v našom pacienta je vzhľadom k výstupu zo žalúdka priliehajúce k pažeráka a idiopatickej relaxáciu žalúdočného väzov, zatiaľ čo gastroezofageálneho spojenia zostal v oblasti brucha.
Diagnóza Pacient bol podozrivý z konštatovanie retrocardiac vzduchové bubliny s alebo bez úrovni air-tekutiny v bočnom pohľade na RTG pľúc. Diferenciálnej diagnózy, ktoré majú byť považované za zahrnuté diafragmatická a PEH. CT vyšetrenie hrudníka a brucha môže poskytnúť informáciu o type prietrže. Test bárnatý prehĺtať môže potvrdiť typ PEH, a poskytuje informácie o rotácii žalúdku, ako v našom prípade. Horná endoskopia je povinné, aby vylúčila prítomnosť ezofagitídy alebo Barrettova pažeráka, ktoré môžu byť výsledkom v skrátenom pažeráka. Avšak, môže byť postup komplikuje obtiažnu intubáciu dvanástnika v dôsledku malrotácie žalúdku.
Elective oprava je všeobecne určený na symptomatickú PEH v inak spôsobilé pacientov s veľkými Hiátová kýl [4,5]. Je prednostné možnosť núdzové operáciu je spojená s vyššou mierou chorobnosti a úmrtnosti, ako bolo preukázané v štúdii populačnej báze [4]. Avšak, v asymptomatické alebo minimálne symptomatickú PEH, tradičné zdôvodnenie profylakticky opravy všetky PEH, aby sa zabránilo život ohrozujúce komplikácie bola spochybnená v posledných rokoch, s návrhom, že táto skupina pacientov by mohla byť riadená konzervatívne [5]. Stylopoulos et al.
V súhrnnej analýzy niekoľkých štúdií odhaduje, že ročné riziko PEH vývoji akútnych príznakov, ktoré vyžadujú chirurgický zákrok v takom skupine pacientov je 1,1% [5]. Tiež upozornil na nadhodnotenie miery úmrtnosti spojenej s núdzovým chirurgia, predtým hlásené byť viac ako 40%, na 5,4%.
Vedenie PEH sa v priebehu posledného desaťročia, od otvoreného hrudnej k otvoreniu brušnej a nakoniec laparoskopickej transabdominálnou prístupy. Posun paradigmy v liečbe je pripočítaný vývoji a zdokonaľovaní laparoskopických techník pre anti-refluxnej chirurgii a zlepšenie v moderných laparoskopických zariadení a energetických zariadení. Od prvého opisu laparoskopického prístupu k veľkému PEH v roku 1992 [6], bolo zrejmé, že laparoskopický prístup je spojené s výrazne nižšou perioperačnej chorobnosťou a skrátené rekonvalescenciu pri porovnaní s laparotomie alebo torakotomie.
Kľúčových otázok obklopujúcich laparoskopická oprava PEH sú: (1) skrátená pažeráka, (2) potreba vystrihnutí mediastínu prietrže vak, (3) spôsob predkolenia uzáveru a (4) potrebou vykonať gastropexy
Skrátený pažerák je. reálne a dôležitým klinickým subjekt u pacientov s PEH, s hlásená miera 11% [7]. Predpokladá sa, že vznikajú v dôsledku buď chronického zápalu alebo anatomických zmien spojených s herniáciou [7]. Starostlivé predoperačné endoskopické hodnotenie za prítomnosti buď obvodové ezofagitídy alebo Barrettova pažeráka, je dôležité, pretože môžu indikovať stupeň perioesophageal zápalu, a prípadne aj k strate pažeráka zhody a dĺžky. Konečná diagnóza skrátenej pažeráka je vždy na operačnom sále po zodpovedajúcom obvodovom pažeráka mobilizácie. Neschopnosť získať dostatočné intraabdominálna dĺžku pažeráka nariaďuje k pažeráka predĺženie postupu, ako je Collisové gastroplasty, ktorý by mal byť použitý iba obmedzene alebo keď absolútna nevyhnutne, pretože postup je spojená s chorobnosťou súvisiace s resekcii žalúdka a zošívanie [7] , Ďalej sa má za následok zachovanie parietálnych buniek produkujúce kyselinu v neo-pažeráka nad intaktné fundoplikace [7]. Avšak, väčšina autorov súhlasí s tým, že požadovaná dĺžka vnútrobrušného pažeráka je takmer vždy dosiahnuteľné s kompletnou resekcii mediastinálne vaku a obvodovou pažeráka mobilizácia [7,8].
Resekciu mediastinálne vaku dosahuje niekoľko ďalších cieľov , Po prvé, umožňuje zostup pažeráka do jeho normálnej polohy. Po druhé, odstraňuje serózna podšívka dutinu mediastínu, čím sa zníži riziko šero. Po tretie, eliminuje ťah na bruchu, ktoré môžu spôsobiť opakovanie vnútrohrudný prietrže [9]. Naša pacientka nemala refluxná príznaky ani neexistuje dôkaz o ezofagitídy alebo pažeráka Barrettov na endoskopické posúdenie. Boli sme schopní dosiahnuť intraabdominálna pažeráka dĺžku 3 cm po prijatí vyššie spomínané techniky, pomocou nylonového pásku na gastroezofageálny junkcie. Nadbytočný vak cez hornú žalúdka bola vykonaná resekcia s cieľom uľahčiť identifikáciu predného pažeráka a pažeráka križovatka.
Používanie ok hiatal opravy je kontroverzný kvôli obavám z komplikácií spojených s okami. Pletivo sa používa pre posilnenie vredov opravu, pretože sa zistilo, že zlyhanie vredov uzáveru, vyskytujúce sa u 5,7 až 11% pacientov, je hlavným dôvodom pre pooperačné vnútrohrudný migráciu Nissen fundusu opásania po laparoskopickej antirefluxné operácii [10] , Riziko kýlního recidívy je úmerná veľkosti defektu hiatal [11]. Všeobecne platí, že zosilnené hiatoplasty sa odporúča u pacientov s hiatal veľkosti viac ako 5 cm 2 pre zníženie rizika recidívy kýlního [11]. Dve prospektívnej randomizovanej štúdie preukázali výrazné zníženie recidívy pri použití mesh pre predkolenia uzavretie [10,12]. Ďalšie štúdie pozorované, že zmena v praxi z primárneho predkolenia oprave v Nissen fundoplikace k pnutiu hiatoplasty za použitia polypropylénové pletivo viedlo k nulovému výskytu pooperačnej zábal herniácie, na rozdiel od predchádzajúcej výskyt 13,8% [13].
I keď existujú obavy z komplikácií pletiva súvisiace väčšina autorov nehlásil také nežiaduce komplikácie [10,12,13]. Jeden ohľad na výstužnej siete je umiestnenie oka, ktorá by nemala byť v kontakte s dorzálnej pažeráka, ale zadné fundusu opásania [10,13]. Ďalšími dôležitými aspektmi pre okami posilnenie hiatal uzáveru sú nasledovné: (1) inertný svalová vlastnosti Hiátová vlákien, ktoré sú chudobné na satelitných buniek a extracelulárnej obsah, dôležitý v procese zjazvenie, vedie k slabosti v zjazvené tkanivo [13] a (2) zmena v smere ťahu počas inšpirácie, zvyčajne smeruje k stavca vloženie predkolenia za normálnych okolností, k zatiahnutie svalových vlákien prestávke, kedy sú crura zošitá dohromady [13]. V našej pacientky, laparoskopická uzavretie predkolenia nebolo možné, pretože oba crura boli ďaleko od seba. Boli sme vľavo s možnosťou buď opráv na rozšírenú pauzu bez predkolenia aproximácie (opúšťa priechod pažeráka), v skutočnom bez napätia opravy, alebo vykonávať relaxačné rez cez pravý crus na uľahčenie primárnej uzavretiu prestávke, nasledoval pomocou on-Lay okami pre pokrytie defektu alebo podoprieť vredov opravu. Koncept bez napätia oprava pomocou pletiva je najviac ideálny prístup v každom kýlního opravy. Boli sme znepokojení prasknutie sieťoviny a opakujúce sa hernie keby náš pacient mal mať nadmernú kašľanie či dávenie počas bezprostrednom pooperačnom období. Preto sme vykonali postranné uvoľňovacie pozdĺžny rez v membráne priľahlé k pravej crus, aby sa dosiahlo predkolenia priblíženia. Kompozitné ok Proceed® použitý v tomto prípade je vyrobené z polypropylénu na jednej strane a oxidovaného regenerovanej celulózy vrstvu na druhej strane, ktorá minimalizuje črevnej zrasty. Dôvodom použitia sieťky v našom prípade bolo posilniť vadu bráničné a bercových uzáver, ako tam bol záujem o narušení, pretože obaja crura bol približne určiť pod napätím.
Postup pre antirefluxné bola vykonaná v rámci opravy, pretože ukázalo sa, že väčšina pacientov s PEH majú dôkaz refluxu na monitorovanie pH [14], a nesplnenie postup antirefluxné bolo preukázané, že za následok pooperačné varu pod spätným chladičom v 20% pacientov [3]. Okrem toho, u pacientov bez predoperačnej varu pod spätným chladičom sa môže vyvinúť pooperačné reflux, ktorú možno pripísať pitvy a mobilizácia pažeráka križovatky [15]. Pacient mal žiadne príznaky varu pod spätným chladičom, s najväčšou pravdepodobnosťou pripísať prítomnosti zdeformovaného gastroezofageálny križovatke vnútrohrudný obráteného žalúdka. Toupet fundoplikace bola vykonaná ako čiastočný zábal bol postup výberu pre laparoskopickej antirefluxné chirurgie v našom oddelení. Vložením opásania medzi sieťkou a zadnej steny pažeráka zamedzuje priamemu kontaktu pažeráka proti siete. Dôkazy na podporu ideálnym spôsobom fundoplikace chýba, ako s čiastočným (Toupet alebo Dor) a kompletné (Nissen) zábal je popísané vyššie. Všeobecne povedané, hlavné ciele v fundoplikace sú k ukotveniu žalúdok na svojom subdiaphragmatic polohe a účinne kontrolovať refluxnej choroby [7].
Rolu predného gastropexy, aby sa zabránilo vnútrobrušné žalúdočné volvulus zostáva kontroverzné. V našom prípade sme sa vykonať gastropexy, ako Toupet fundoplikace s obalom ukotvený k pažeráka a pravého predkolenia nevyhnutne zabrániť recidivujúce volvulus.
Závery
náš prípad ukazuje úspešnú laparoskopickú prístup k PEH s vnútrohrudný žalúdočných volvulus a dokumentuje použitie bočné uvoľňujúceho rezom pre uľahčenie vredov uzavretie a umiestnenie oka vystužiť bráničné vadu a hiátovou uzáver. Avšak rutinné použitie týchto dvoch metód v rámci opráv PEH je potrebné preskúmať vo veľkej prospektívnej randomizovanej štúdii s dlhodobým follow-up obdobia.
Súhlas
písomný informovaný súhlas bol získaný od pacienta pre zverejnenie tohto prípadu správy a sprievodných obrázkov. Kópia písomného súhlasu je k dispozícii na kontrolu zo strany Editor-in-Chief tohto časopisu
Skratky
PEH :.
Paraezofageální hernia prietrž
CT:
počítačová tomografia
deklarácia
Poďakovanie
Autor (ri) by rada poďakovala generálneho riaditeľa zdravotníctva Malajzie o povolenie na uverejnenie tohto papiera. Ďakujeme tiež Jacinta Lim pre ilustráciu na obrázku 2.
Konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy. Príspevky
autorov
Všetci autori sa aktívne podieľajú na priame starostlivosť o pacienta a majú čítať a schválená konečná rukopis. SLS je hlavným autorom a bol hlavný chirurg vykonávajúci operáciu. SCT bol asistent chirurg a podieľa sa na zbere dát. CMW bol zapojený do korektúry rukopisu.

• Prípad rakoviny žalúdka spojenú so situs inversus totalis
• Žalúdočné pozadí heterotopická pankreas napodobňovanie gastrointestinálne stromálny tumor (GIST): správu o prípade a stručný prehľad