Sėkmingas laparoskopinės valdymas paraesophageal hiatal išvarža su aukštyn-žemyn intratorakaliniuose skrandžio: byla ataskaita

Sėkmingas laparoskopinės valdymas paraesophageal hiatal išvarža su aukštyn-žemyn intratorakaliniuose skrandžio: byla ataskaita
Anotacija
Įvadas
Paraesophageal išvaržos su intratorakaliniuose mesentericoaxial tipo skrandžio Volvulus yra retas klinikinis subjektas. Sukimosi įvyksta dėl to, kad idiopatinės relaksacijos skrandžio raiščių ir kilimo skrandžio ribojasi su stemplės per pertraukos defekto, o gastroezofaginio mazgas lieka pilvo. Atvira požiūris išlieka auksiniu standartu terapija daugumai pacientų. Čia mes pranešti paciento atvejis su tokia sąlyga, kuris buvo atliktas sėkmingai laparoskopinė operacija. Literatūros paieška parodė, kad tai yra pirmasis atvejis iš Pietryčių Azijos.
Byla pristatymas
55-erių metų Kinijos moters pateikta į mus su simptomų, rodančių, skrandžio išleidimo obstrukcija vienerius metus. Krūtinės ląstos rentgenograma parodė, oro burbuliuką su oro skysčio lygio savo kaire krūtinės ertmėje, kai diafragmos išvaržos pradžių buvo įtariama. Kompiuterinė tomografija ir bario kregždė tyrimas parodė atliktas III tipo paraesophageal išvaržos su intratorakaliniuose suverstas skrandžio buvimą. Laparoskopija buvo atliktas ir išvarža skrandis buvo sėkmingai sumažino į pilvą. Tarpuplaučio dalis hernial maišelį buvo pašalintų. Tinkama pilvo ertmės ilgis stemplė buvo pasiektas po rezekcijos maišeliu ir perimetrinio stemplės skrodimo. Šoninis atleidžiantis pjūvis buvo greta dešinėje Crus palengvinti Blauzdos uždarymą. Diafragminis defektas ir Hiatal uždarymas buvo padengtas sudėtinio tinklo. Toupet buvo atliekama siekiant atkurti antirefliuksinis vožtuvą. Ji turėjo komplikacijų atsigavimą. Ji neturėjo ankstesnių simptomų jos šešių mėnesių stebėjimo vertinimo atkryčio.
Išvados
Laparoskopinė remontas tokios būklės gali būti sėkmingai ir saugiai atliktą, kai ji atliekama su kruopščiai dėmesį į chirurginės technikos detales .
Raktiniai žodžiai
Laparoskopija suverstas skrandžio skrandžio Volvulus Hiatal išvarža Fundoplication Įžanga
skrandžio Volvulus yra skirstomi į tris tipus pagal sukimosi ašies: organoaxial (sukimosi aplink ilgą ašį prijungimas Cardia ir fazė prievartyje); mesentericoaxial (sukimąsi aplink trumpą ašis, jungianti mažesnio ir didesnio kreivumą) numeris ir Kombinuotosios (sukimąsi aplink tiek trumpuoju ir ilguoju ašis). Mesentericoaxial tipas, kaip mūsų atveju, yra mažiau paplitęs variantas, prasidėjęs 29% atvejų [1]. Iš mesentericoaxial tipo skrandžio Volvulus ir intratorakaliniuose vietą skrandyje derinys yra retas klinikinis subjektas. Nors pavieniai atvejai intratorakaliniuose skrandžio Volvulus susijęs su paraesophageal išvaržos (PEH) buvo pranešta Europoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose, tai yra labai reta Pietryčių Azijoje. Kiek mums žinoma, tai pirmasis pranešimas iš šio regiono dokumentuoti šį retą rūšį skrandžio Volvulus subjekto sėkmingo gydymo, naudojant laparoskopinė požiūris.
Byla pristatymas
55-erių metų Kinijos moters pateikiamas su istorija paliko hypochondrial skausmo vienerių metų trukmės, susijusios su ankstyvo sotumo ir po valgio vėmimas. Ji neturėjo pranešti apie bet kokius refliukso simptomai. Jos fizinis ištyrimas neatskleidė jokių reikšmingų anomalijų. Viršutinė endoskopija neparodė refliuksinio ezofagito įrodymų, išskyrus labai deformuoti pilvo sunkios dvylikapirštės žarnos intubacijos. Tačiau krūtinės rentgenograma parodė, oro burbuliuką su oro skysčio lygio savo kaire krūtinės ertmėje, o diafragmos išvaržos pradžių buvo įtariama. Kompiuterinė tomografija (KT) skenavimas savo pilvo ir bario kregždė tyrimas (1a paveikslas) patvirtino keletą Peh diagnozę intratorakaliniuose mesentericoaxial skrandžio Volvulus. 1 pav Bario kregždė tyrimas, rodantis suverstas išvaizdą skrandžio į stemplę su subdiaphragmatic vietą gastroezofaginio sankryžos prieš operaciją (A) ir normalaus subdiaphragmatic padėtį skrandžio vieną mėnesį po operacijos (B). Viesbutis The chirurgija buvo atliktas su ja modifikuotu Litotomia padėtį, taikant bendrąją anesteziją. Chirurgas stovėjo tarp jos kojų (Prancūzijos padėtis), su fotoaparato chirurgo į ją dešinėje pusėje, o ne jos kairėje pusėje asistentas. buvo naudojami penki troakarų (2 pav): vienas supraumbilical 12mm kameros jungtis, vienas 11mm paliko midclavicular dešinėje darbo uostas, vienas 5mm teisę midclavicular kairėje dirba uostas, vienas 5mm liko priekinės pažasties įtraukimo uostas ir vienas 5mm subxiphoid Nathanson kepenų įtraukiklio uostą (Kuko medicinos Bloomington, JAV). Pradinė įrašas į pilvą buvo gautas su sparnuotės 12mm Trocar (XCEL®, Ethicon Endo-chirurgija, Cincinnati, Jungtinės Amerikos Valstijos), susijusioms su tiesioginiu teleskopiniu vizualizacija naudojant 10mm 0 ° laparoscope (Karlo Storz endoskopija, Tuttlingen, Vokietija). Kai visi troakarų buvo įdėta, ji buvo pakreiptas į atvirkštine Trendelenburg padėtį (nuo 20 iki 30 °). 2 pav Port poziciją. 1: Supraumbilical 12 mm kameros jungtis; 2: Kairė vidurio raktikaulio 11 mm dešinioji darbo uostas; 3: Teisė vidurio raktikaulio 5 mm kairėje dirba uostas; 4: Subxiphoid 5 mm kepenų įtraukimo uosto ir 5: Kairės priekinės pažasties 5 mm įtraukimo uosto. (Juoda žymi 11 iki 12 mm uostus ir raudona reiškia 5mm uostus).
Pradžių išvarža skrandis buvo sumažintas naudojant atraumatiniu graspers (Johan Karl Storz endoskopija, Tuttlingen, Vokietija) (3a pav.) Švelnus "Ranka per ranką" traukos buvo taikomas skrandžio, kol buvo pasiektas visiškas sumažėjimas. Be to, skrodimo nuo išvaržos maišelį pradėjo žemiau hiatal ratlankio. Skyrius susilpninto phreno-stemplės raištis, kur jis pritvirtintas prie Hiatal ratlankis buvo, po to teisingai nustatyti plokštumoje tarp teisės Crus ir išvaržų maišeliu (3b pav). SAT buvo išpjaustytų ir atskirta nuo tarpuplaučio, naudojant aštrių ir buku skrodimo (3c pav) derinys. Atskyrimo talkino traukiant nupjautą kraštą maišelį į pilvą. Pilnas žiedinis skrodimo iš maišelio visai buvo padaryta iš dviejų dalių, pirmoji priekinės ir šoninės maišelį vientisi, po užpakalinės maišeliu. Atliekant retro-stemplės išpjaustymo, pasirūpinta išsaugoti užpakalinės nervas klajoklis. tada nailono juosta buvo perduota už stemplės ties oesophagogastric sankryžos lygio diržas stemplės aukštyn, kad toliau perimetrinis išpjaustymo stemplės. Be to, iš diržas naudojimas neleido tiesiogiai suvokti, kad už įtraukimo stemplę, taip išvengiant galimo sužeidimo į jį. Išpjaustoma buvo baigtas, kai tarpuplaučio maišelyje buvo įtraukta žemyn už mažesnę stemplę ir per proksimalinės skrandį. 3 pav Rezoliucinė veiksmus. a) sumažinti skrandžio nuo krūtinės į pilvą; b) rezekcija hernial maišeliu pradėjo žemiau hiatal ratlankio su padalijimo phreno-stemplės raištis teisingai nustatyti lėktuvą tarp tarpuplaučio maišeliu ir dešinėje Crus; c) Sekcijiniai į maišelį iš tarpuplaučio; d) plataus pertraukos matoma po skrodimo; e) Šoninis atpalaiduojančio pjūvį pagamintas greta dešinėje Crus; f) Užpakalinė Įstatymų į crura naudojant Ethibond ™ 2/0 siūlų; g) viršutinių sudėtinio tinklo per diafragmos defektas ir Crus, sutvirtintas vinutės su plačiomis galvutėmis; h) formavimas Toupet.
nereikalingas dalis, maišelį buvo pašalintų ultragarsinis skalpelis (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, JAV) rūpinasi, kad būtų išvengta žalos stemplės ir skrandžio sienelės. Platus pertraukos buvo ryškinamos po skrodimo (3D paveikslas), todėl neįmanoma suderinti su crura. Šoninis atleidžiantis pjūvis greta dešinėje Crus vėliau tapo ultragarsinis žirklės (Harmonic®, Ethicon, Cincinatis, JAV) (3e paveikslą), leidžianti pirminės uždarymą pertraukos posterior į stemplę su trimis pertraukė Ethibond ™ 2/0 siūlai (Ethicon, Cincinatis, JAV), naudojant intrakorporaliniu mazgų (3f paveikslą). Kompozitinė akių (Proceed®, Ethicon, "Johnson & Johnsonas Medicina, Norderstedt, Vokietija), vėliau buvo dedamas virš diafragmos defektas ir užpakalinės Blauzdos uždarymo ir užtikrintos Tack fiksacijos (3G pav). Toupet (užpakalinės 270 °) fundoplication buvo atliktas iš naujo anti-refliukso vožtuvo (3H paveikslą). Užpakalinės akies dugno pirmą kartą buvo pritvirtintas prie dešinio Crus naudojant Ethibond ™ 2/0 siūlai, po keturių Daugiau panašių siūlų tarp dugno ir kiekvieną stemplės pusėje.
Po operacijos, ji buvo pradėta burnos skysčių ant vakaro chirurgija ir ji sparčiai progresavo minkštu dietos, likusi šios dietos keturias savaites. Ji buvo atleistas nuo pooperacinio dienos. Bario kregždė tyrimas yra vienas mėnuo po operacijos parodė paprastai yra skrandžio (1b paveikslas). Tuo tolesnių veiksmų peržiūros šešis mėnesius, ji buvo gerai, be jokių simptomų atkryčio.
Diskusijos
PEH yra neįprasta sąlyga, su Užregistruotas 5% iš visų Hiatal išvaržų. Ji yra klasifikuojama kaip viena iš trijų tipų: II tipo (tiesa PEH), III tipo (mišrus paraesophageal ir stumdomas išvarža) ar IV tipas (yra kitokių negu skrandžio vidaus organus). Maždaug 90% yra III tipo, o kitas 10% yra II tipo ar IV [2]. III tipo Peh, kaip mūsų atveju ataskaitoje atsiranda dažniau senyvų ir tikriausiai vystosi iš I tipo kaip hernial plėtros [3] rezultatas. Nepaisant to, natūralus istorija Peh menkai supranta. Skrandžio Volvulus yra žinoma komplikacija Peh. Parengtas remiantis intratorakaliniuose apverstą skrandžio mūsų pacientui išvada yra dėl to, kad skrandžio ribojasi su stemplės ir idiopatinės atsipalaidavimo skrandžio raiščių kilimo, o gastroezofaginio mazgas išliko į pilvą.
Mūsų paciento diagnozė buvo įtariama, iš išvada apie retrocardiac oro burbulas su arba be oro skysčio lygio šoninio atsižvelgiant krūtinės rentgenograma. Diferencialinių diagnozių į kuriuos reikia atsižvelgti įtraukti diafragmos ir Peh. Kompiuterinę tomografiją krūtinės ir pilvo gali suteikti informacijos apie išvaržos tipo. Bario kregždele testas gali patvirtinti, kad Peh tipą, ir pateikiama informacija apie sukimosi skrandžio, kaip mūsų atveju. Viršutinė endoskopija yra privaloma netaikyti ezofagitu arba Bareto stemplė buvimą, kad galėjo būti sutrumpinta stemplė. Tačiau ši procedūra gali komplikuotis sunkiu intubacijos dvylikapirštės žarnos dėl skrandžio malrotation.
Pasirenkamųjų remontas paprastai skiriamas simptominis Peh į kitaip tinkami pacientams su dideliais Hiatal išvaržų [4,5]. Ji yra tinkamiausia galimybė, avarinio operacijos yra susijęs su didesne sergamumas ir mirtingumo, kaip rodo per gyventojų pagrindu tyrimo [4]. Tačiau, besimptomė arba minimaliai simptominis Peh, tradicinis loginis profilaktiškai remonto visą Peh siekiant išvengti gyvybei komplikacijų buvo užginčytos per pastaruosius metus, su pasiūlymu, kad šios grupės pacientams gali būti valdoma ne operatyviai [5]. Stylopoulos et al.,
, Į jungtinę analizę keliais tyrimais, nustatyta, kad metinė rizika Peh plėtoti ūmius simptomus, kuriems reikia operuoti tokiu pacientų grupės yra 1,1% [5]. Jie taip pat pabrėžė, kad mirtingumas, susijęs su skubios operacijos, anksčiau pranešta, kad daugiau nei 40% masės, turi būti 5,4% pervertinimo.
Iš PEH valdymo vystėsi per pastarąjį dešimtmetį iš atviros krūtinės atidaryti pilvo ir galiausiai laparoskopinės transabdominalines metodus. Permainas gydymo priskiriama plėtra ir tobulinimas laparoskopinių metodus kovos su grįžtamuoju chirurgijos ir tobulinti šiuolaikinės laparoskopinės įrangos ir energetikos įrenginių. Nuo pirmojo aprašymas laparoskopinės požiūrio didele Peh 1992 [6], tapo akivaizdu, kad laparoskopinės požiūris yra susijęs su žymiai mažesne perioperacinei sergamumo ir sutrumpintas sveikimo lyginant su laparotomija ar torakotomijai.
Pagrindinius klausimus, susijusius su Laparoskopinė remontas Peh yra: (1) sutrumpintas stemplė (2) poreikis nupjaunami tarpuplaučio išvaržos maišelį (3) Blauzdos uždarymo ir (4) būtinybę atlikti gastropexy metodas
sutrumpintas stemplė yra. realus ir svarbus klinikinis subjektas pacientams, sergantiems Peh, su Užregistruotas 11% [7]. Manoma, kad kyla kaip arba lėtinis uždegimas arba anatominių pokyčių, susijusių su išvaržą rezultatas [7]. Atidus Ikioperacinė endoskopinis vertinimas dėl abiejų žiedinės ezofagitu arba Bareto stemplė buvimas yra svarbus, nes jie gali nurodyti perioesophageal uždegimas laipsnį ir galbūt nuostolių stemplės laikymosi ir ilgio. Galutinė diagnozė sutrumpintas stemplės visada padaryta operacinėje po atitinkamo žiedinės stemplės mobilizacijos. Nesugebėjimas gauti tinkamą intraabdominalinių ilgis stemplės įgalioja tai stemplės pailginti procedūrą, pavyzdžiui, Collis gastroplasty, kurie turėtų būti naudojami tik saikingai arba kai absoliuti nebūtinai, nes procedūra yra susijusi su sergamumu, susijusius su skrandžio rezekcija ir susegimo apkabėlėmis [7] , Be to, jis suteikia galimybę nustatyti rūgštį gaminančių parietalinių ląstelių nejudamai įtvirtinti neo-stemplės virš sveika fundoplication [7]. Nepaisant to, dauguma autorių sutinka su tuo, kad reikiama ilgis intraabdominalinių stemplės beveik visada pasiekiami su pilna rezekcija tarpuplaučio maišeliu ir perimetrinio stemplės mobilizacijos [7,8].
Tarpuplaučio maišeliu rezekcija pasiekia keletą kitų tikslų , Pirma, ji leidžia stemplės nusileidimas į jo įprastą padėtį. Antra, jis pašalina serous membraną pamušalas iš tarpuplaučio ertmę, taip sumažinant seroma riziką. Trečia, jis pašalina trauką ant pilvo, kad gali sukelti pasikartojimo intratorakaliniuose išvaržos [9]. Mūsų pacientas neturėjo refliukso simptomus, nei ten buvo bet ezofagito įrodymų ar Bareto stemplė ant endoskopinės vertinimą. Mums pavyko pasiekti intraabdominalinių stemplės ilgis 3cm priėmus minėtą techniką, su nailono juostele pagalbos į gastroezofaginio sankryžos. Rezervinės SAC virš viršutinės pilvo buvo rezekcijos būtų galima lengviau nustatyti priekinės stemplės ir virškinimo stemplės jungties.
Akių naudojimą hiatal remonto prieštaringas, nes iš akių susijusių komplikacijų susirūpinimą. Tinklas yra naudojamas stiprinti Blauzdos remontas, nes ji buvo pastebėta, kad iš Blauzdos uždarymo nepakankamumas išsivysto 5,7 iki 11% pacientų, yra pagrindinė priežastis, dėl pooperacinio intratorakaliniuose migracijos iš Nissen fundic įvyniojimas po laparoskopinės antirefliuksinis operacijos [10] , Iš hernial pasikartojimo rizika yra proporcinga prie hiatal broką [11] dydis. Apskritai, gelžbetonio hiatoplasty rekomenduojama pacientams, kurių hiatal dydis daugiau nei 5cm 2 sumažinti hernial pasikartojimo [11] riziką. Du perspektyvinius atsitiktinių imčių tyrimais įrodyta, žymiai sumažinti pasikartojimo naudojant tinklo už Blauzdos uždarymo [10,12]. Kitas tyrimas nustatė, kad kai praktiškai nuo pirminės Blauzdos remontui Nissen fundoplication į be įtampos hiatoplasty keitimas naudojant polipropileno tinkleliu lėmė nulinio dažnio pooperaciniu wrap išvaržą, priešingai nei ankstesnio dažnis 13,8% [13].
Nors nuogąstaujama, kurių tinklinio audeklo akių susijusių komplikacijų, dauguma autorių nepranešė apie tokių nepageidaujamo komplikacijų [10,12,13]. Vienas atlygis už akučių armatūros yra tinklelio, kuris turėtų būti nesiliečia su užpakalinės aspektu stemplės vieta, bet su užpakalinės fundic wrap [10,13]. Kiti svarbūs svarstymai dėl akučių sustiprinimo hiatal uždarymo yra tai, kad: (1) inertiniai raumenų savybės Hiatal pluoštų, kurie yra prasta satelitinių ląstelių ir tarpląstelinio turinį, svarbu Zabliźnienie procesą, veda į silpnumas rando audinį [13] ir (2) krypties pokytis įtampos įkvėpimo metu, paprastai nukreipta į stuburo įterpimo normaliomis aplinkybėmis crura, kad įtraukimo raumenų pluoštų pertraukos, kai crura yra susiūtas kartu [13]. Mūsų pacientas, laparoskopinės uždarymas crura nebuvo įmanoma, nes tiek crura buvo toli vienas nuo kito. Mes liko su arba užtaisymo padidintą pertraukos be Blauzdos, suderinimo (paliekant ištrauka stemplę) į tikrąjį be įtampos remontuoti ar atlikti atpalaiduojantį pjūvį virš dešinio Crus palengvinti pirminį uždarymą pertraukos galimybe, po pagal d-kiaušinius tinklelio naudoti padengti trūkumą ar sutvirtinama Blauzdos remontas. Iš įtampos be remonto, naudojant tinklo koncepcija yra idealus požiūris bet hernial remontas. Mes buvome susirūpinę dėl akių plyšimo bei periodinio išvaržą, jei mūsų pacientas buvo turėti pernelyg kosint ar raugėjimas, kurie iškart pooperaciniu laikotarpiu. Todėl, mes atliekamas šoninis atpalaiduojančio išilginį pjūvį diafragmos, esančio prie dešinės Crus tam, kad pasiekti Blauzdos derinimą. Proceed® sudėtinis tinklelio šiuo atveju naudojamas yra pagamintas iš polipropileno, iš vienos pusės ir oksiduoto regeneruotos celiuliozės sluoksnis, iš kitos pusės, kuris sumažina žarnyno sąaugų. Iš naudojant tinklo mūsų atveju tikslas buvo sustiprinti diafragmos defektas ir Blauzdos uždarymą, kaip ten buvo rūpestis sutrikdymo, nes tiek crura buvo derinamų pagal įtampą.
An antirefliuksinis procedūrą buvo atliekami kaip remonto, nes ji įrodyta, kad dauguma pacientų, kurių Peh turi įrodymų refliuksinio nuo pH stebėjimo [14], ir nesugebėjimas atlikti antirefliuksinis procedūrą buvo įrodyta, kad sukelti pooperacinį refliukso 20% pacientų [3]. Be to, pacientai be Priešoperacinės refliukso gali atsirasti pooperacinį refliuksas, tenkantį skrodimo ir mobilizacijos virškinimo stemplės jungties [15]. Mūsų pacientas neturėjo refliukso simptomai, tikriausiai priskiriama prie iškreiptos gastroezofaginio sankryžos intratorakaliniuose suverstas skrandžio buvimą. Toupet buvo atliktas dalinis įvyniojimas pasirinko tvarka laparoskopinės antirefliuksinis operacijos mūsų departamentas. Iš tarp tinklelio ir užpakalinės stemplės sienos plėvele Iespraudums neleidžia tiesioginio sąlyčio stemplę nuo akių. Įrodymai remti idealus tipas fundoplication trūksta, tiek dalinis (Toupet ar Doro) ir visiškai (Nissen) apvyniokite yra aprašyta. Apskritai, pagrindiniai tikslai yra fundoplication yra įtvirtinti skrandį jos subdiaphragmatic padėtį ir efektyviai kontroliuoti gastroezofaginio refliukso liga [7].
Į priekinį gastropexy išvengti pilvo ertmės skrandžio Volvulus išlieka kontraversiškas vaidmuo. Mūsų atveju, mes neatliko gastropexy, nes Toupet su plėvele pritvirtinti prie stemplės ir dešinėje Crus neišvengiamai išvengti pasikartojančių Volvulus.
Išvadas
Mūsų atveju pabrėžia sėkmingą laparoskopinė požiūrį į Peh su intratorakaliniuose skrandžio Volvulus ir dokumentuoja šoninio atleidžiantis pjūvį naudojimas, siekiant palengvinti Blauzdos uždarymas ir tinkleliu vietą sustiprinti su diafragmos defektas ir hiatal uždarymą. Tačiau reikia išnagrinėti didelėje perspektyvinius atsitiktinių imčių tyrimo, ilgalaikio stebėjimo laikotarpį dėl kasdieninio iš šių dviejų metodų kaip dalis PEH remontas.
Sutikimas
Parašė informuotas sutikimas buvo gautas iš paciento paskelbti šiuo atveju ataskaitoje ir pridedamose vaizdų. A raštiško sutikimo galima peržiūrėti, kurį redaktorius vyriausiasis žurnalo
Santrumpos
PEH:.
Paraesophageal išvarža
KT: Rīga, kompiuterinė tomografija
deklaracijų
Padėka Viesbutis The autorius (-iai) norėtų padėkoti generaliniam sveikatos Malaizija direktoriaus leidimo skelbti šį dokumentą. Taip pat dėkojame Jacinta Lim už paveiksle iliustracijoje 2.
konkuruojančių interesų Viesbutis The autoriai deklaruoja, kad jie neturi jokių konkuruojančių interesų.
Autorių indėlį
Visi autoriai aktyviai dalyvavo tiesiogiai pacientų priežiūrą ir turi skaityti ir patvirtino galutinį rankraštį. SLS yra pagrindinis autorius ir buvo vyriausiasis chirurgas atlieka operaciją. SCT buvo asistentas chirurgas ir dalyvauja renkant duomenis. CMW dalyvavo rankraščio korektūra.

• Iš skrandžio vėžio, susijusio su situs inversus atveju totalis
• Skrandžio fundal heterotopinis kasos mėgdžiodami virškinimo trakto stromos naviko (VTSN): atvejo ataskaitą ir trumpą review