Uspešno laparoskopski upravljanje paraesophageal hiatal kile z glavo navzdol intratorakalnega želodcu: primer report

uspešno laparoskopsko upravljanje paraesophageal hiatal kile z glavo navzdol intratorakalnega želodcu: poročilo primera
Abstract
Uvod
Paraesophageal kile z intratorakalnega mesentericoaxial tip želodca volvulus je redka klinični subjekt. Vrtenje pojavi zaradi idiopatske sprostitev želodca vezi in vzpon želodca, ki mejijo na požiralniku preko hiatusa napako, medtem ko gastroezofagealni križišče ostane v trebuhu. Odprti pristop ostaja zlati standard zdravljenja pri večini bolnikov. Tukaj smo poročilo o primeru bolnika s takšnim stanjem, ki je prestal uspešno laparoskopsko operacijo. Iskanje literature je pokazala, da je to prvo poročilo o primeru iz jugovzhodne Azije.
Case predstavitev
A 55-letni kitajski ženska predstavljen na nas s simptomi, ki kažejo na obstrukcije želodca izstopne za eno leto. Rentgensko sliko prsnega koša je pokazala, zračni mehurček z ravni zraka tekočine v njeni levi prsni votlini, kjer je bil sprva sum preponska kile. Računalniški tomografiji in barijevega pogoltniti študija je pokazala prisotnost tipa III paraesophageal kile z intratorakalnega upside-down želodec. Laparoskopija bila izvedena in hernija želodec uspešno zmanjša v trebuh. Mediastinalne del hernial vrečko smo izrezali. Ustrezna intraabdominalna dolžina požiralnika je bila dosežena po resekcijo vrečko in obodni požiralnika seciranje. Stransko sprošča rez je bila tik ob desni CRU za lažje crural zaprtje. Preponska napaka in Hiatal zaprtje so bili prekriti s sestavljenega očesa. Toupet fundoplication smo izvedli poustvariti antireflux ventil. Imela je enoličen okrevanje. Ona ni imela ponovitev prejšnjih simptomov pri svojem šestmesečnem nadaljnje ocenjevanje.
Sklepi
laparoskopsko popravilo takem stanju se lahko uspešno in varno opravljenega, ko se izvaja z temeljito pozornost na podrobnosti kirurške tehnike .
Ključne besede
Laparoskopija Upside-down želodca želodca volvulus Hiatal kila Fundoplication Uvod
želodca volvulus razvrščena v tri skupine glede na os vrtenja: organoaxial (vrtenje okoli vzdolžne osi, ki povezuje Kardije in pilorus); mesentericoaxial (vrtenje okoli kratkem osi, ki povezujejo manjše in večje ukrivljenosti) in kombinirani (vrtenje okrog kratkoročno in dolgoročno os). Mesentericoaxial tip, kot v našem primeru, je manj pogosta varianta, ki se pojavljajo v 29% primerov [1]. Kombinacija mesentericoaxial tipa želodca volvulus in intratorakalnega lokacijo želodcu je redka klinični subjekt. Čeprav so poročali o občasnih primerih intratorakalnega želodca volvulus povezano z paraesophageal kilo (PEH) v Evropi in Združenih državah Amerike, je zelo redko, v jugovzhodni Aziji. Kolikor nam je znano, je to prvo poročilo iz te regije dokumentiranja to redko vrsto želodca volvulus osebe z uspešno zdravljenje z uporabo laparoskopsko pristop.
Case predstavitev
A 55-letni kitajski ženska predstavljena z zgodovina leve hypochondrial bolečine za obdobje enega leta, povezana z zgodnjim sitosti ter po obroku bruhanje. Ni poročajo o vseh refluks simptome. Njen telesni pregled ni razkrila pomembnejšega nenormalnosti. Zgornja endoskopija ni pokazala nobenih dokazov o refluksni ezofagitis, razen za hudo deformiranega želodec s težkim dvanajstnika intubacijo. Vendar pa je rentgensko sliko prsnega koša je pokazala, zračni mehurček z ravni zraka tekočine v njeni levi prsni votlini ter preponska kila je bila prvotno sum. Izračunani tomografija (CT) na trebuhu in študijo barijevega lastovka (Slika 1a) je potrdila diagnozo PEH s intratorakalnega mesentericoaxial želodca volvulus. Slika 1 barijev študija pogoltniti kaže na glavo navzdol videz želodca v prsni koš z subdiaphragmatic lokacijo gastroezofagealne križišča pred kirurškim posegom (a) in normalnim subdiaphragmatic položaja želodčne en mesec po operaciji (b).
Operacija je bila izvedena z njo v spremenjeni položaj lithotomy, v splošni anesteziji. Kirurg je stal med noge (francoska položaja), s kirurgom kamero na njeni desni strani in asistent na svoji levi strani. smo uporabili pet Trocars (slika 2): ena supraumbilical port 12mm kamero, ena 11mm levo midclavicular desna delajo port, eden 5mm desno midclavicular levi delajo port, ena 5mm levo anterior aksilarno povratna pristanišče in eno 5mm subxiphoid Nathanson jeter navijalo vrata (Cook Medical, Bloomington, ZDA). Začetna vstop v trebuh je bil pridobljen z brezlopatični 12mm trokar a (XCEL®, Ethicon Endo-kirurgija, Cincinnati, ZDA) pod neposrednim teleskopsko vizualizacijo z uporabo 10mm 0 ° Laparoskop (Karl Storz endoskopskih, Tuttlingen, Nemčija). Ko sta bila vstavljena vsi Trocars, je bila nagnjena v obratnem trendelenburg položaj (20 do 30 °). Slika 2 položaja Port. 1: Supraumbilical 12-mm port kamero; 2: 11-mm na desni strani deluje port Levi sredi clavicular; 3: Pravica do sredine clavicular 5 mm na levi strani delovnega port; 4: Subxiphoid 5-mm jetra povratna pristanišča in 5: Leva anterior aksilarno 5-mm povratna port. (Black pomeni 11 do 12 mm vrata in rdeča označuje 5mm vrata).
Sprva se je zmanjšala hernija želodec uporabo atravmatsko graspers (Johana, Karl Storz endoskopija, Tuttlingen, Nemčija) (slika 3a). Nežen "predaja roki 'oprijem je bil uporabljen v želodec, dokler ni bila dosežena popolna znižanje. Dalje, razčleniti na kile vrečko začel pod hiatal platišča. Delitev oslabljenega phreno-požiralnika vezi, kjer je pritrjena bila narejena Hiatal platišča, nato pa pravilno identifikacijo ravnini med desni CRU in kile vrečko (slika 3b). SAC je seciramo in ločen od mediastinuma, s kombinacijo ostre in tope seciranje (slika 3c). Ločitev je pomagal s potegom od odrezanega roba vrečko v trebuh. Popolna obodna razrezom vrečko kot celote smo izvedli v dveh delih, najprej na sprednjo in stransko vrečko v enem kosu, ki mu sledi zadnjo vrečko. Pri izvajanju retro-požiralnika disekcijo, je paziti, da se ohrani posteriorne vagusni živec. Najlonski trak nato spustimo za požiralniku na ravni ezofagogastrična križišča z zanko požiralnik navzgor, da se omogoči nadaljnje obodno razrezom požiralnika. Poleg tega uporaba zanko preprečen neposreden prijem požiralnika za navijanje, s čimer se izognemo morebitnim poškodbam na njej. Z razrezom je bila končana, ko je bila mediastinalnega sac navija navzdol preko spodnjega požiralnika in več proksimalnega želodec. Slika 3 Operativni koraki. a) Zmanjšanje želodca od prsnega koša v trebuhu; b) resekcija hernial vrečko začel pod hiatal platišča z delitvijo phreno-požiralnika vezi pravilno identifikacijo letala med mediastinuma vrečko in desni CRU; c) Dissecting vrečko iz mediastinuma; d) Širok hiatus vizualizira po disekciji; e) lateralne sprošča rez mejijo na desni CRU; f) Posteriorna približek crura uporabo Ethibond ™ 2/0 šivanje; g), ki leži sestavljenega očesa nad diafragmalnega napako in CRU, zavarovana s konice; h) Tvorba Toupet fundoplication.
presežni del vrečko smo izrezali z ultrazvočno skalpelom (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, ZDA), ki skrbi, da se prepreči škodo požiralnika in želodca steno. Širok hiatus smo vizualizirali po seciranje (slika 3d), zaradi česar je nemogoče približati crura. Stransko sprošča rez, ki mejijo na desni CRU bil pozneje je z ultrazvočno strigu (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, ZDA) (slika 3e), ki omogoča osnovno zaprtje hiatusa posterior na požiralniku s tremi prekine Ethibond ™ 2/0 šivanje (Ethicon, Cincinnati, ZDA) z uporabo intracorporeal vozlov (slika 3f). Sestavljena mreže (Proceed®, Ethicon, Johnson & Johnson Medical, Norderstedt, Nemčija) je kasneje nameščena nad diafragmalnega napako in posteriorni crural zaprtju, ter zavarovana z tack vezanja (slika 3 g). Toupet (posteriorni 270 °) fundoplication bila izvedena poustvariti anti-refluks ventila (slika 3h). Zadnjemu fundus je bil prvič določen na desni CRU uporabo Ethibond ™ 2/0 šivanje, sledijo še štiri podobne šivov med fundusa in vsaki strani požiralnika.
Pooperativno je je začela na ustnih tekočin na večer od kirurgije in je hitro napredovala na mehko hrano, ki ostanejo na tej dieti za štiri tedne. Bila je zaključen na pooperativni dan. Študija barijev pogoltniti v enem mesecu po operaciji je pokazal običajno nahaja v želodcu (slika 1b). Na nadaljnjih pregledu šest mesecev, je bila dobro, brez ponovitve simptomov.
Razprava
PEH je redka pogoj, s Incidenca 5% vseh hiatal kile. To je razvrščen kot ena od treh vrst: tipa II (true PEH), tip III (mešani paraesophageal in drsna kila) ali tipa IV (vsebuje notranje organe razen želodcu). Približno 90% je tipa III in drugih 10% je tipa II ali IV [2]. Tip III PEH, tako kot v našem primeru poročila, se pojavlja pogosteje pri starejših in verjetno se razvija od tipa I, ki so posledica hernial širitve [3]. Kljub temu je naravna zgodovina PEH slabo razumljen. Želodca volvulus je znan zaplet PEH. Zaradi ugotovitve te intratorakalnega glavo navzdol želodec v našem bolniku je posledica vzpona v želodcu, ki mejijo na požiralniku in idiopatsko sprostitev želodca vezi, medtem ko je gastroezofagealni križišče ostal v trebuhu.
Naše bolnikovo diagnozo suma iz ugotovitev iz retrocardiac mehurčka z ali brez ravni zračnega tekočine na stranskem pogledu za rentgensko prsih. V diferencialne diagnoze je treba upoštevati vključiti preponska in PEH. CT prsnega koša in trebuha lahko zagotovijo informacije o vrsti kile. Test barijevega pogoltniti Potrdimo lahko vrsto PEH in zagotavlja informacije o vrtenju želodca, kot v našem primeru. Zgornja endoskopija je obvezno izključiti prisotnost ezofagitisa ali Barrett požiralnika, ki bi lahko povzročilo skrajšanem požiralniku. Vendar pa lahko postopek zapleten zaradi težavnega intubacijo v dvanajsterniku zaradi malrotation želodca.
Izbirni popravilo na splošno indicirano za simptomatsko PEH v sicer primernih bolnikih z velikimi hiatal kile [4,5]. To je prednostna možnost pri operaciji sili, ki je povezana z višjo stopnjo obolevnosti in umrljivosti, kar je razvidno iz študije, ki temelji prebivalstva [4]. Vendar pa je v asimptomatsko ali minimalno simptomatsko PEH, tradicionalni razlogi za preventivno popravila vse PEH, da bi preprečili življenjsko nevarne zaplete, je bila izpodbijana v zadnjih letih, s predlogom, da bi se ta skupina bolnikov je uspelo brez operativno [5]. Stylopoulos et al.
, V analizi združenih več študij, ocenjuje, da je letno tveganje PEH razvoj akutnih simptomov, ki zahtevajo operacijo v taki skupini bolnikov, ki so se za 1,1% [5]. Poudarili so tudi precenjevanje umrljivosti, povezane z operacijo v sili, že poročali, da je več kot 40%, da je 5,4%.
Upravljanje PEH se je razvil v zadnjem desetletju, od odprtega prsne odpreti trebuhu in na koncu laparoskopski transabdominalna pristopi. Premik paradigme v obravnavi se pripisuje razvoj in izboljšanje laparoskopskih tehnik za anti-refluks kirurgije in izboljšanju sodobnih laparoskopski opreme in energetskih naprav. Od prvega opisa laparoskopske pristopa za velike PEH leta 1992 [6], je postalo očitno, da je laparoskopski pristop povezan z bistveno nižjo perioperativno obolevnost in skrajša okrevanje v primerjavi z laparotomijo ali torakotomije.
Ključnih vprašanj v zvezi z laparoskopski popravilo PEH so: (1) skrajšana požiralnik, (2) da je treba za trošarinsko mediastinalne kile vrečko, (3) način crural zaprtja in (4), da je treba, da izvaja gastropexy
Skrajšanje požiralnik je. resnično in pomembno klinični subjekt pri bolnikih z PEH, s incidenca 11% [7]. Predvideva se, da nastanejo kot posledica bodisi kronična vnetja ali anatomskih sprememb, povezanih z hernije [7]. Previdno predoperativno endoskopska ocena prisotnosti obeh obodnega ezofagitisa ali Barrett požiralnika je pomembno, saj lahko kažejo na stopnjo perioesophageal vnetja, in morebiti izgubo požiralnika skladnosti in dolžino. Končna diagnoza skrajšanem požiralnika je vedno v operacijski dvorani po ustreznem obodni požiralnika mobilizacijo. Neuspeh pridobiti ustrezno intraabdominalne dolžino požiralnika pooblašča za požiralniku postopek podaljška, kot je Collis Gastroplasty, ki jih je treba uporabiti le zmerno ali kadar absolutna nujno, saj je postopek povezan z obolevnosti, povezanih z želodčno resekcijo in spajanje [7] . Nadalje ima za posledico hrambo kislin proizvajajo parietalnih celicah v neo-požiralnika nad nepoškodovane fundoplication [7]. Kljub temu pa večina avtorjev se strinjajo z dejstvom, da je potrebna dolžina intraabdominalnega požiralnika skoraj vedno dosegljiva s popolno resekcijo mediastinuma vrečko in obodni požiralnika mobilizacijo [7,8].
Resekcijo mediastinuma vrečko dosega več drugih ciljev . Prvič, omogoča spust požiralnika v svojem običajnem položaju. Drugič, odpravlja serozne membrane obloge votlino v mediastinuma, s čimer se zmanjša nevarnost serom. Tretjič, odpravlja oprijem na želodcu, ki lahko povzročijo ponovitev intratorakalnega kile [9]. Naš bolnik ni imel refluks simptomov niti ni bilo dokazov o ezofagitisa ali požiralnik Barrett je na endoskopski oceni. Smo lahko dosegli Intraabdominalni požiralnika dolžino 3 cm po sprejetju zgoraj omenjeno tehniko, s pomočjo najlonskega traku na gastroezofagealnem prehodu. Odveč sac nad zgornjim želodcu so uspešno odstranili za lažjo identifikacijo sprednjega požiralnika in gastroezofagealnega križišču.
Uporabo očes v hiatal popravilo je sporen zaradi skrbi zapletov, povezanih z mesh. Mrežico se uporablja za okrepitev crural popravilo, saj je bilo ugotovljeno, da je neuspeh crural zaprtja, ki se pojavljajo v 5,7 do 11% bolnikov, je glavni razlog za postoperativno intratorakalnega migracijo fundic zaviti Nissen po laparoskopski operaciji antireflux [10] . Tveganje za hernial ponovitev je sorazmerna z velikostjo hiatal napake [11]. Na splošno je ojačan hiatoplasty priporoča za bolnike s hiatal velikosti več kot 5 cm 2 za zmanjšanje tveganja hernial ponovitve [11]. Dve bodoči randomiziranih kliničnih preskušanj so pri uporabi mreže za crural zaprtje [10,12] je pokazala znatno zmanjšanje ponovitve. Druga študija je ugotovila, da je sprememba v praksi od osnovne crural popravilo v Nissen fundoplication do napetosti brez hiatoplasty uporabo polipropilensko mrežo privedlo do nič pojavnosti pooperativne zaviti hernije, v nasprotju s prejšnjim pojavnost 13,8% [13].
Medtem ko obstajajo pomisleki zapletov, povezanih z mesh, večina avtorjev niso poročale o teh neugodnih zapletov [10,12,13]. En razlog za ojačitev mrežnega je umestitev očesa, ki ne sme biti v stiku z zadnjo vidiku požiralnika, vendar z zadnjo fundic zaviti [10,13]. Drugi pomembni za mrežnega okrepitvi hiatal zaprtja so: (1) inertna mišični lastnosti hiatal vlaken, ki so revni v satelitskih celic in zunajcelični vsebine, pomembna v procesu celjenja, vodi do šibkosti v brazgotine [13] in (2) sprememba v smeri napetosti med navdih, navadno usmerjen hrbtenice vstavitvijo crura v normalnih razmerah, da umikom mišičnih vlaken premoru ko se crura zašite skupaj [13]. V našem bolniku, laparoskopski zaprtje crura ni bilo mogoče, ker je bilo tako crura narazen. smo zapustili z možnostjo bodisi krpanje razširjene prekinitev brez crural približevanju (zapusti prehod za požiralnika) v pravem napetosti brez popravila, ali opravljajo sproščujoče rez čez desni CRU za lažje primarno zaprtje hiatus, sledijo z uporabo mreže on-valjenja za pokrivanje napako ali opiranje crural popravilo. Koncept napetosti brez popravila z uporabo mreže je najbolj idealen pristop v vseh hernial popravilo. Bili smo zaskrbljeni zaradi pretrganja mreže in periodičnih hernije, če bi naš bolnik ima prekomerno kašelj ali bruhanje v neposredni pooperativnem obdobju. Zato smo izvedli bočno sprošča vzdolžno zarezo v membrani, ki mejijo na desni CRU za dosego crural približevanje. Proceed® kompozitni očesa uporabljena v tem primeru, je izdelan iz polipropilena na eni strani in oksidirano regenerirano celulozno plast na drugi strani zmanjšuje črevesa adhezije. Razlog za uporabo mreže v našem primeru je bil okrepiti diafragmatične napako in crural zaprtje, saj je bila skrb za prekinitev, ker je bilo tako crura približuje pod napetostjo.
Postopek antireflux je bila izvedena kot del popravila, kot je to dokazano je, da ima večina bolnikov z PEH dokaze refluks o spremljanju pH [14], in neizpolnitve postopka antireflux dokazano je, da pride do pooperativno refluksa pri 20% bolnikov, [3]. Poleg tega se lahko pri bolnikih brez predoperativno refluks razvoj pooperativno refluks, ki pripada seciranje in mobilizaciji gastroezofagealnega križišču [15]. Naše pacient imel nobenih simptomov refluksa, najverjetneje pripisati prisotnosti popačene gastroezofagealno stičišču intratorakalnega glavo navzdol želodec. Toupet fundoplication bila izvedena, kot je bil delni zaviti postopek izbire za laparoskopsko operacijo antireflux v našem oddelku. Vmes med zaviti med mrežico in zadnjo steno požiralnika preprečuje neposreden stik požiralnika proti očesa. Dokazi za podporo idealni tip fundoplication manjka, tako z delnim (Toupet ali Dor) in popolno (Nissen) zaviti so opisani. Na splošno, so glavni cilji za fundoplication so zasidrati želodec na svojem subdiaphragmatic položaju in učinkovit nadzor bolezni z gastroezofagealno refluksno [7].
Vlogo predhodniku gastropexy preprečil intraabdominalna želodca volvulus še vedno sporna. V našem primeru nismo izvajali gastropexy, kot Toupet fundoplication z zaviti zasidrana požiralnika in desni CRU bo nedvomno preprečili ponavljajoče volvulus.
Sklepe
Naš primer izpostavlja uspešno laparoskopsko pristop k PEH z intratorakalnega želodca volvulus in dokumentira uporabo bočni sprošča rez za olajšanje crural zaprtje in postavitev mrežico da okrepi diafragmatične napako in hiatal zaprtje. Vendar je treba rutinska uporaba teh dveh tehnik kot del popravila PEH je treba preučiti v veliki prospektivni randomizirani študiji z dolgoročno obdobju spremljanja.
Soglasje PODJETJA
Pisna privolitev je bila pridobljena od bolnika za objavo tega poročila primera in priloženih slik. Kopijo pisnega soglasja je na voljo za pregled s strani Editor-in-Chief te revije
Kratice
PEH.
Paraesophageal kila
CT:
Računalniška tomografija
deklaracij
Zahvala
avtorja (ev), bi se rad zahvalil generalnemu direktorju zdravje Malezije za dovoljenje za objavo tega papirja. Zahvaljujemo se tudi Jacinta Lim za ilustracijo na sliki 2.
Konkurenčni interesi
Avtorji izjavljajo, da nimajo konkurenčnih interesov. Prispevkov
avtorjev
so vsi avtorji aktivno sodelujejo v neposrednem oskrbo bolnikov in imajo prebral in potrdil končni rokopis. SLS je glavni avtor in je bil glavni kirurg opravlja operacijo. SCT je bil pomočnik kirurg in sodeluje pri zbiranju podatkov. CMW je bil vpleten v lektoriranje rokopisa.

• Primer raka želodca, povezanih s SITUS inversus totalis
• Želodca fundal heterotropičnih trebušna slinavka posnemanjem gastrointestinalni stromalni tumor (GIST): poročilo primera in kratek pregled