gestione di successo laparoscopica di ernia iatale paraesofagea con testa in giù stomaco intratoracico: un caso clinico

gestione laparoscopica successo di ernia iatale paraesofagea con testa in giù stomaco intratoracico: un caso
Abstract
Introduzione
ernia paraesofagea con intratoracica tipo mesentericoaxial di volvolo gastrico è un'entità clinica rara. La rotazione si verifica a causa del rilassamento idiopatica dei legamenti gastrici e risalita dello stomaco adiacente all'esofago attraverso il difetto pausa, mentre la giunzione gastroesofageo rimane nell'addome. L'approccio aperto rimane la terapia gold standard per la maggior parte dei pazienti. Qui riportiamo il caso di un paziente con una tale condizione che ha subito un intervento chirurgico laparoscopico successo. Una ricerca della letteratura ha rivelato che questo è il primo caso riportato da sud-est asiatico. Presentazione
Caso
A 55-year-old donna cinese ci ha presentato con sintomi suggestivi di ostruzione gastrica per un anno. Una radiografia del torace ha mostrato una bolla d'aria con livello del fluido nella sua cavità toracica sinistra, dove un ernia diaframmatica è stato inizialmente sospettato. Uno studio tomografia computerizzata e la rondine di bario dimostrato la presenza di un tipo III paraesophageal ernia con intratoracica stomaco sottosopra. Una laparoscopia è stata eseguita e lo stomaco erniato è riusciti a ridurre nell'addome. La parte mediastinica del sacco erniario è stato asportato. Lunghezza adeguata intra-addominale dell'esofago è stato raggiunto dopo la resezione del sacco e circonferenziale dissezione esofageo. Un'incisione rilasciando laterale è stata fatta adiacente al cru destra per facilitare la chiusura crural. Il difetto diaframmatico e la chiusura iatale sono state coperte con una maglia composito. Un fundoplicatio Toupet è stata eseguita per ricreare la valvola antireflusso. Aveva un recupero tranquillo. Non aveva ricaduta dei sintomi precedenti alla sua valutazione di follow-up di sei mesi.
Conclusioni
riparazione laparoscopica di tale condizione può essere realizzato con successo e in modo sicuro quando è eseguito con meticolosa attenzione per i dettagli della tecnica chirurgica .
Parole
Laparoscopia Upside-down stomaco gastrica volvolo ernia iatale Fundoplication Introduzione
volvolo gastrico è classificato in tre tipi secondo l'asse di rotazione: organoassiale (rotazione intorno all'asse di collegamento lungo il cardias e il piloro); mesentericoaxial (rotazione intorno all'asse breve collega le curvature minori e maggiori) e combinato (rotazione intorno sia asse corto e lungo). Il tipo mesentericoaxial, come nel nostro caso, è una variante meno comune, che si verificano nel 29% dei casi [1]. La combinazione di un tipo di mesentericoaxial volvolo gastrico e una posizione intratoracica dello stomaco è un'entità clinica rara. Anche se casi sporadici di intratoracica volvolo gastrico associato a un'ernia paraesofagea (PEH) sono stati segnalati in Europa e negli Stati Uniti, è molto raro nel sud est asiatico. Per quanto a nostra conoscenza, questo è il primo rapporto di questa regione che documenta questo raro tipo di entità volvolo gastrico con trattamento di successo con un approccio laparoscopico. Presentazione
Caso
A 55-year-old donna cinese presentato con un storia di dolore ipocondriache lasciato per una durata di un anno, associato sazietà precoce e vomito post-prandiale. Lei non ha segnalato alcun sintomo di reflusso. Il suo esame fisico non ha rivelato alcuna anomalia significativa. Un endoscopia superiore non ha mostrato alcuna evidenza di esofagite da reflusso, ad eccezione di uno stomaco gravemente deformata con intubazione difficile duodenale. Tuttavia, una radiografia del torace ha mostrato una bolla d'aria con livello del fluido nella sua cavità toracica sinistra, e un ernia diaframmatica è stato inizialmente sospettato. Una tomografia computerizzata (TC) del suo addome e uno studio di bario rondine (Figura 1a) hanno confermato la diagnosi di PEH con intratoracica volvolo gastrico mesentericoaxial. Figura studio rondine 1 bario che mostra l'aspetto capovolta dello stomaco nel torace con la posizione sottodiaframmatica della giunzione gastro prima dell'intervento (a) e la posizione sottodiaframmatica normale dello stomaco un mese dopo l'intervento chirurgico (b).
L'intervento è stato eseguito con lei in una posizione litotomica modificata, in anestesia generale. Il chirurgo si trovava tra le gambe (la posizione francese), con il chirurgo fotocamera al suo fianco destro e l'assistente al suo fianco sinistro. Cinque trocar sono stati utilizzati (Figura 2): uno sopraombelicale porta macchina fotografica 12mm, una 11 millimetri sinistra porto di lavoro a destra medioclavicolare, un 5 millimetri a destra medioclavicolare porto di lavoro a sinistra, un 5 millimetri anteriore sinistra porta ascellare retrazione e un 5 millimetri subxiphoid Nathanson fegato porta divaricatore (Cook Medical, Bloomington, USA). La prima messa in addome è stata ottenuta con un trocar senza lama 12mm (XCEL®, Ethicon Endo-chirurgia, Cincinnati, Stati Uniti d'America) sotto visualizzazione diretta telescopica con un 10 millimetri 0 ° laparoscopio (Karl Storz Endoscopia, Tuttlingen, Germania). Una volta che tutti i trocars stati inseriti, si era inclinato in posizione di Trendelenburg inverso (da 20 a 30 °). Figura 2 POSIZIONE Port. 1: porta per la fotocamera sopraombelicale 12 mm; 2: Sinistra emiclaveare 11-mm porto di lavoro a destra; 3: destro emiclaveare 5 mm porto di lavoro a sinistra; 4: Subxiphoid 5 mm fegato porta retrazione e 5: Sinistra ascellare anteriore 5 mm porta retrazione. (Nero denota da 11 a 12 porte mm e rosso denota porte 5mm).
Inizialmente, lo stomaco ernia è stata ridotta usando graspers atraumatiche (Johan, Karl Storz Endoscopia, Tuttlingen, Germania) (Figura 3a). trazione Gentle 'hand-over-mano' stato applicato allo stomaco fino al raggiungimento riduzione completa. Successivamente, la dissezione del sacco ernia iniziato sotto il bordo iatale. Divisione del legamento phreno-esofageo attenuata dove attaccato al bordo iatale è stata fatta, seguita dalla corretta identificazione del piano tra il crus destra e il sacco di ernia (Figura 3b). Il sacco è stato dissezionato e separato dal mediastino, utilizzando una combinazione di dissezione tagliente e appuntito (figura 3c). La separazione è stata assistita tirando il bordo tagliato del sacco nell'addome. Completa dissezione circonferenziale del sacco nel suo complesso è stato fatto in due parti, prima anteriore e laterale sac in un unico pezzo, seguita dalla sacca posteriore. Quando si esegue retro-esofageo dissezione, la cura è stata presa per preservare il nervo vago posteriore. Un nastro di nylon è stato quindi fatto passare dietro l'esofago a livello della giunzione esofagogastrico per imbracatura i alto esofago per consentire un'ulteriore dissezione circonferenziale dell'esofago. Inoltre, l'uso della cinghia impedito di presa diretta dell'esofago per svincolo, evitando così possibili lesioni ad esso. La dissezione è stata completata quando il sacco mediastino era stata ritirata verso il basso al di là dell'esofago inferiore e sopra lo stomaco prossimale. Figura 3 fasi operative. a) riduzione dello stomaco dal torace nell'addome; b) La resezione del sacco erniario iniziato sotto l'orlo iatale con la divisione del legamento phreno-esofageo per identificare correttamente il piano tra il sacco del mediastino e del crus destra; c) dissezione del sacco del mediastino; d) L'ampio iato visualizzato dopo la dissezione; e) Lateral incisione liberando fatto adiacente al crus destra; f) posteriore approssimazione della crura utilizzando Ethibond ™ 2/0 punti di sutura; g) sovrastante la rete in composito sopra il difetto diaframmatico e cru, fissato con chiodini; h) Formazione del Fundoplicatio Toupet.
La porzione ridondante della sacca è stato asportato con un bisturi a ultrasuoni (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, Stati Uniti d'America) avendo cura di evitare lesioni al esofageo e stomaco muro. Una vasta pausa è stato visualizzato dopo la dissezione (Figura 3d), rendendo impossibile per approssimare la crura. Un'incisione rilasciando laterale adiacente al cru destra è stato successivamente realizzato con un taglio ad ultrasuoni (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, Stati Uniti d'America) (figura 3e), che consente la chiusura primaria del posteriore pausa per l'esofago con tre interrotto Ethibond ™ 2/0 punti di sutura (Ethicon, Cincinnati, Stati Uniti d'America) con nodi intracorporea (Figura 3f). Una maglia composito (Proceed®, Ethicon, Johnson & Johnson Medical, Norderstedt, Germania) è stato successivamente posto sopra il difetto diaframmatico e la chiusura crurale posteriore, e garantito da tack fissaggio (Figura 3G). Un Toupet (posteriore 270 °) fundoplicatio è stata eseguita per ricreare la valvola anti-reflusso (Figura 3 ore). Il fondo posteriore è stato fissato al cru destra usando Ethibond ™ 2/0 punti di sutura, seguito da quattro punti di sutura più simili tra il fondo e ogni lato dell'esofago.
Dopo l'intervento, lei è stato iniziato il liquidi per via orale, la sera del chirurgia e ha rapidamente progredito a una dieta morbida, rimanendo su questa dieta per quattro settimane. Lei è stato dimesso il giorno postoperatorio uno. Uno studio di bario rondine a un mese dopo l'intervento chirurgico ha mostrato un normalmente situato stomaco (Figura 1b). In una revisione di follow-up di sei mesi, lei stava bene, senza ricaduta dei sintomi
. Discussione
PEH è una condizione rara, con una incidenza del 5% di tutti i ernia iatale. E 'classificato come uno dei tre tipi: di tipo II (vero PEH), di tipo III (un paraesophageal misto e di ernia scorrevole) o di tipo IV (contiene visceri diverso lo stomaco). Circa il 90% sono di tipo III e l'altro 10% sono di tipo II o IV [2]. Tipo III PEH, come nel nostro caso clinico, si verifica più comunemente in pazienti anziani e, probabilmente, si evolve dal tipo I a seguito dell'allargamento erniaria [3]. Tuttavia, la storia naturale della PEH è poco conosciuta. volvolo gastrico è una complicanza nota di PEH. Il ritrovamento di un intratoracica stomaco capovolto nella nostra paziente è dovuta alla salita di stomaco adiacente l'esofago e il rilassamento idiopatica dei legamenti gastrici, mentre la giunzione gastroesofagea rimasta nell'addome.
Diagnosi del nostro paziente è stato sospettato dal ritrovamento di una bolla d'aria retrocardiac con o senza livello del fluido sulla vista laterale di una radiografia del torace. Le diagnosi differenziali da considerare compresi diaframmatica e PEH. Una TC del torace e dell'addome può fornire informazioni sul tipo di ernia. Un test di bario rondine può confermare il tipo di PEH, e fornisce informazioni sulla rotazione dello stomaco, come nel nostro caso. Una endoscopia superiore è obbligatoria per escludere la presenza di esofagite o esofago di Barrett che possa aver provocato un esofago accorciato. Tuttavia, la procedura può essere complicata da difficile intubazione del duodeno dovuta alla malrotazione dello stomaco.
Riparazione elettiva è generalmente indicato per sintomatica PEH in pazienti altrimenti fit con grandi ernia iatale [4,5]. E 'l'opzione preferita come chirurgia d'urgenza è associata ad un più alto tasso di morbilità e mortalità, come dimostrato in uno studio basato sulla popolazione [4]. Tuttavia, in PEH asintomatica o minimamente sintomatici, la logica tradizionale della profilassi riparare tutto PEH al fine di prevenire le complicanze pericolose per la vita è stata contestata nel corso degli ultimi anni, con il suggerimento che questo gruppo di pazienti potrebbe essere gestita non operativamente [5]. Stylopoulos et al.
, In un'analisi aggregata di diversi studi, ha stimato che il rischio annuale di PEH sviluppare sintomi acuti che necessitano di un intervento chirurgico in tale gruppo di pazienti è 1,1% [5]. Hanno inoltre sottolineato la sopravvalutazione del tasso di mortalità associata a un intervento chirurgico di emergenza, in precedenza segnalato per essere oltre il 40%, per essere del 5,4%.
La gestione di PEH è evoluta nel corso degli ultimi dieci anni, dal torace aperto per aprire addominale e, infine, approcci transaddominali laparoscopica. Il cambiamento di paradigma nel trattamento è attribuita allo sviluppo e al perfezionamento di tecniche laparoscopiche per la chirurgia anti-reflusso ed il miglioramento nei moderni dispositivi di attrezzature laparoscopica ed energia. Fin dalla prima descrizione dell'approccio laparoscopico per grandi PEH nel 1992 [6], è diventato evidente che l'approccio laparoscopico è associata con significativamente inferiore morbidità perioperatoria e la convalescenza ridotto rispetto a laparotomia o toracotomia.
Le questioni principali che circondano la laparoscopica riparazione di PEH sono: (1) esofago accorciato, (2) la necessità di asportare il sacco ernia mediastino, (3) il metodo di chiusura crural e (4) la necessità di eseguire un Gastropexy
esofago accorciato è a. reale e importante entità clinica in pazienti con PEH, con una incidenza di 11% [7]. Si pensa a sorgere a seguito di una infiammazione cronica o anatomici cambiamenti associati con ernia [7]. Un'attenta valutazione endoscopica preoperatoria per la presenza di una esofagite circonferenziale o esofago di Barrett è importante, in quanto possono indicare il grado di infiammazione perioesophageal, e forse la perdita del rispetto esofagea e lunghezza. La diagnosi finale di esofago accorciato è sempre fatto in sala operatoria dopo un'adeguata mobilitazione esofageo circonferenziale. L'incapacità di acquisire una adeguata lunghezza addominale dell'esofago mandati una procedura di allungamento esofageo, come ad esempio un Collis gastroplastica, che dovrebbe essere usato con parsimonia o quando assoluto necessariamente, in quanto la procedura è associata a morbidità correlata alla resezione gastrica e pinzatura [7] . Inoltre, risulta nella conservazione di cellule parietali producono acido nel neo-esofago sopra la Fundoplicatio intatto [7]. Tuttavia, la maggior parte degli autori sono d'accordo con il fatto che la lunghezza desiderata dell'esofago addominale è quasi sempre raggiungibile con una resezione completa del sacco del mediastino e la mobilitazione esofagea circonferenziale [7,8].
La resezione della sacca mediastinica raggiunge diversi altri obiettivi . In primo luogo, esso consente la discesa dell'esofago nella sua posizione normale. In secondo luogo, elimina la membrana sierosa che riveste la cavità del mediastino, riducendo così il rischio di sieroma. In terzo luogo, esso elimina la trazione su stomaco che possono causare recidiva di ernia intratoracica [9]. Il nostro paziente non ha avuto sintomi di reflusso e non vi era alcuna prova di esofagite o esofago di Barrett su una valutazione endoscopica. Siamo stati in grado di raggiungere una lunghezza esofagea intraabdominal pari a 3 cm dopo adottando la tecnica di cui sopra, con l'ausilio di nastro di nylon alla giunzione gastroesofageo. Il sacco ridondante sulla parte superiore dello stomaco è stato asportato per facilitare l'identificazione dell 'esofago anteriore e giunzione gastro-esofageo.
L'uso di maglie nella riparazione iatale è controverso a causa della preoccupazione di complicazioni maglia legate. Una maglia è usato per rinforzare la riparazione crurale perché è stato osservato che il fallimento della chiusura crural, che si verificano in 5,7 al 11% dei pazienti, è la ragione principale per postoperatoria migrazione intratoracica dell'involucro fundica Nissen dopo chirurgia antireflusso laparoscopica [10] . Il rischio di recidiva erniaria è proporzionale alle dimensioni del difetto iatale [11]. Generalmente, un hiatoplasty rinforzato è raccomandato per pazienti con una dimensione iatale più di 5cm 2 per diminuire il rischio di recidiva erniaria [11]. Due studi prospettici randomizzati hanno dimostrato una significativa riduzione delle recidive durante l'utilizzo della maglia per la chiusura crural [10,12]. Un altro studio ha osservato che un cambiamento nella pratica dalle elementari riparazione crural in Nissen per hiatoplasty senza tensione utilizzando una rete di polipropilene ha portato ad una incidenza zero postoperatoria ernia avvolgere, in contrasto con una precedente incidenza del 13,8% [13].
mentre ci sono preoccupazioni di complicazioni maglia legati, la maggior parte degli autori non hanno segnalato tali complicazioni spiacevoli [10,12,13]. Una considerazione per il rinforzo di maglia è il posizionamento della maglia, che non dovrebbe essere in contatto con la faccia posteriore dell'esofago, ma con la parte posteriore dell'involucro fundica [10,13]. Altre considerazioni importanti per rete di rinforzo della chiusura iatale sono che: (1) gli inerti proprietà muscolari fibre iatale poveri di cellule satelliti e contenuti extracellulare, importante nel processo di cicatrizzazione, porta ad una debolezza del tessuto cicatriziale [13] e (2) cambiamento di direzione di tensione durante l'inspirazione, normalmente rivolta verso l'inserimento vertebrale crura in circostanze normali, per retrazione delle fibre muscolari del pausa quando crura sono suturati insieme [13]. Nel nostro paziente, chiusura laparoscopica del crura non era possibile in quanto sia il crura erano divaricate. Ci eravamo lasciati con l'opzione di patch lo iato ampliato senza approssimazione crurale (lasciando il passaggio per l'esofago) in una vera e propria riparazione privo di tensioni, o di effettuare una incisione di relax sul crus destra per facilitare la chiusura primaria dello iato, seguito dall'uso di maglia sulla deposizione di uova a coprire il difetto o per rafforzare la riparazione crural. Il concetto di privo di tensioni di riparazione utilizzando maglie è l'approccio più ideale in ogni riparazione erniaria. Eravamo preoccupati per la rottura della rete e ernia recidiva se il nostro paziente dovesse avere tosse eccessivo o conati di vomito durante il periodo post-operatorio immediato. Pertanto, abbiamo effettuato una laterale rilasciando incisione longitudinale nel diaframma adiacente al crus destra per conseguire ravvicinamento crural. La rete composita Proceed® utilizzato in questo caso è realizzato in polipropilene da un lato e ossidato rigenerata strato di cellulosa sull'altro lato che minimizza aderenze intestinali. Il razionale di utilizzare una maglia nel nostro caso era di rafforzare il difetto diaframmatico e la chiusura crurale, come c'era preoccupazione per la rottura poiché entrambi crura era stata approssimata sotto tensione.
Una procedura antireflusso è stata eseguita come parte della riparazione come è stato dimostrato che la maggior parte dei pazienti con PEH dispongano di reflusso sul monitoraggio pH [14], e l'incapacità di eseguire una procedura antireflusso ha dimostrato di causare reflusso postoperatorio nel 20% dei pazienti [3]. Inoltre, i pazienti senza reflusso preoperatoria possono sviluppare reflusso postoperatorio, attribuibile alla dissezione e la mobilitazione della giunzione gastro-esofageo [15]. La nostra paziente aveva nessun sintomo di reflusso, probabilmente attribuito alla presenza di una giunzione gastro distorta del intratoracica stomaco capovolto. Un fundoplicatio Toupet è stato eseguito come un involucro parziale è stato la procedura di scelta per la chirurgia laparoscopica antireflusso nel nostro reparto. L'interposizione della pellicola tra la rete e la parete esofagea posteriore impedisce il contatto diretto dell'esofago contro la maglia. L'evidenza a supporto il tipo ideale di fundoplicatio è carente, sia parziale (Toupet o Dor) e completa (Nissen) avvolgere viene descritto. In termini generali, i principali obiettivi di un fundoplicatio sono per ancorare lo stomaco nella sua posizione sottodiaframmatica e di controllare efficacemente la malattia da reflusso gastroesofageo [7].
Il ruolo di un Gastropexy anteriore per evitare intra-addominale volvolo gastrico rimane controverso. Nel nostro caso, non abbiamo effettuare Gastropexy, come il Fundoplicatio Toupet con il suo involucro ancorata al esofago e destra crus inevitabilmente evitare volvolo ricorrente
. Conclusioni
nostro caso evidenzia un approccio laparoscopico di successo per PEH con gastrico intratoracico volvolo e documenta l'uso di una incisione rilascio laterale per facilitare la chiusura crurale e il posizionamento di una maglia per rinforzare un difetto diaframmatico e chiusura iatale. Tuttavia, l'uso di routine di queste due tecniche come parte di una riparazione PEH devono essere esaminate in un ampio studio prospettico randomizzato con un periodo di follow-up a lungo termine.
Consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo caso clinico e immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte Editor-in-Chief di questa rivista
Abbreviazioni
PEH:.
Ernia paraesofagea
CT:
tomografia computerizzata
Dichiarazioni
Ringraziamenti
l'autore (s) vorrebbe ringraziare il direttore generale della sanità Malesia per il permesso di pubblicare questo documento. Ringraziamo anche Giacinta Lim per l'illustrazione in Figura 2.
interessi in competizione
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
Contributi degli autori
Tutti gli autori sono stati attivamente coinvolti nella cura diretta del paziente e hanno letto e approvato il manoscritto finale. SLS è l'autore principale ed è stato il capo chirurgo esegue l'intervento chirurgico. SCT era l'assistente chirurgo e coinvolto nella raccolta dei dati. CMW è stato coinvolto nella correzione delle bozze del manoscritto.

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