Uspješno laparoskopska upravljanje paraesophageal hiatal kila sa naglavačke intratorakalni želucu: prikaz slučaja

Uspješno laparoskopska upravljanje paraesophageal hiatal kila sa naglavačke intratorakalni želucu: prikaz slučaja pregled apstraktne pregled Uvod pregled Paraesophageal kila s intratorakalni mesentericoaxial vrsti želučane volvulus je rijetka klinički entitet. Rotacija nastaje zbog idiopatske relaksacije želučane ligamenata i uspona želuca u susjedstvu jednjaka kroz bjelina mana, dok gastroezofagealnog spoja ostaje u trbuhu. Otvoreni pristup ostaje zlatni standard terapija za većinu pacijenata. Ovdje smo izvješće slučaj pacijenta s takvom stanju koji su bili podvrgnuti uspješnu laparoskopske operacije. Pretraživanje literature pokazala je da je ovo prvi slučaj izvješće iz jugoistočne Azije. Prezentacija pregled slučaja
A 55-year-old kineski ženu predstavila nam se s simptomima koji upućuju na izlazna opstrukcija želuca za jednu godinu. Prsima snimka pokazala je mjehurić zraka s razinom klima tekućine u lijevoj prsnoj šupljini, pri čemu je u početku sumnja dijafragmatička kila. Kompjutorizirana tomografija skeniranje i barij lasta studija je pokazala prisutnost paraesophageal kila tipa III s intratorakalni naopako želudac. Laparoskopija je izvedena i hemije želudac uspješno je smanjena u trbuh. Medijastinalni dio hernijskoj vreći izreže. Adekvatna intraabdominalnog Dužina jednjaka je postignut nakon resekcije ulici i obodne jednjaka seciranje. Bočni otpuštanja incizija uz desnoj crus olakšati crural zatvaranje. Dijafragmatička mana i hiatal zatvaranje bili su pokriveni s kompozitnim mreže. Toupet fundoplication je provedeno za ponovno antireflux ventil. Imala je jednoličan oporavak. Nije imala recidiv prethodnih simptoma u nju šestomjesečnog praćenja procjene.
Zaključci
laparoskopske popravak takvom stanju može biti uspješno i sigurno postići kada se izvodi s pedantan pažnju na detalje na kiruršku tehniku . pregled Ključne riječi pregled Laparoskopija Upside-down želudac želudac volvulus Hijatalna hernija fundoplication Uvod pregled želuca volvulus se svrstati u tri tipa prema osi rotacije: organoaxial (rotacija oko duge osi koja povezuje kardija i piloms); mesentericoaxial (rotaciju oko kratkom osi koja povezuje manje i veće zakrivljenosti) i kombinirani (rotaciju oko oba kratka i duga os). Mesentericoaxial tipa, kao u našem slučaju, je manje uobičajena varijanta, javlja se u 29% slučajeva [1]. Kombinacija mesentericoaxial tipa želuca volvulus i intratorakalne položaja želuca je rijetka klinički je. Iako sporadični slučajevi intratorakalni želučane volvulus povezane s paraesophageal kila (PEH) zabilježeni su u Europi i SAD-u, to je vrlo rijetko u jugoistočnoj Aziji. Koliko je nama poznato, ovo je prvi izvještaj iz ove regije dokumentiranje ove rijetke vrste želučane volvulus osobe s uspješnim liječenjem pomoću laparoscopic pristup. Prezentacija pregled slučaja
A 55-year-old kineski ženu predstavljen Povijest lijeve hypochondrial boli u trajanju od jedne godine, povezan s rane sitosti i postprandijalne povraćanje. Ona nije prijavila niti refluks simptome. Njen fizički pregled nije otkrio nikakve značajne abnormalnosti. Gornja endoskopija nije pokazao nikakav dokaz refluks ezofagitis, osim za teško deformirane trbuh teško dvanaesnika intubaciju. Međutim, u prsima radiogram pokazala mjehurić zraka s razinom klima tekućine u lijevoj prsnoj šupljini, a dijafragmatička kila u početku se sumnjalo. Kompjutorizirana tomografija (CT) trbuha i studija barij lasta (Slika 1a) potvrdila dijagnozu Peh sa intratorakalni mesentericoaxial želučane volvulus. Slika 1 Barijev lasta studija pokazuje upside-down izgled želuca u prsima s subdiaphragmatic položaja gastroezofagealnog spoja prije operacije (a) i normalno subdiaphragmatic položaj želuca mjesec dana nakon operacije (b). pregled Operacija je izvedena s njom u modificiranom Ležeći položaj, pod općom anestezijom. Kirurg je stajao između nogu (francuska položaj), s kirurgom kamera u desnoj strani i asistent na lijevi bok. korišteni su pet trocars (Slika 2): jedan supraumbilical 12mm fotoaparata luka, jedan 11mm napustio midclavicular desna ruka radi port, jedan 5mm pravo midclavicular lijeva ruka radi port, jedan 5mm ostavio prednji aksilarne povlačenje luka i jedan 5mm subxiphoid Nathanson jetre spremnika luku (Cook Medical, Bloomington, USA). Početni ulazak u trbuh je dobiven s oštrica 12 mm trokara (XCEL®, Ethicon endo-kirurgija, Cincinnati, SAD) pod izravnim teleskopske vizualizacije pomoću 10mm 0 ° laparoscope (Karl Storz endoskopije, Tuttlingen, Njemačka). Jednom su sve trocars umetnuti, ona je nagnuta u obrnutom položaju (Trendelenburg 20 do 30 °). Slika 2 port poziciju. 1: Supraumbilical 12-mm fotoaparata luka; 2: Lijevi sredine klavikularni 11-mm desna ruka radi port; 3: Pravo sredine klavikularni 5 mm lijevi radi port; 4: Subxiphoid 5 mm jetre povlačenje luka i 5: Lijevi prednji aksilarne 5 mm povlačenje luka. (Crna označava 11 do 12 mm luka i crvena označava 5mm portova).
Početku, hemije želudac smanjen korištenjem atraumatski graspers (Johan Karl Storz endoskopija, Tuttlingen, Njemačka) (slika 3a). Nježna 'primopredaju ruku' proklizavanja je primijenjena na trbuhu sve dok se ne postigne potpuno smanjenje. Dalje, seciranje kila ulici započeo ispod hiatal ruba. Podjela oslabljenim phreno-ezofagealni ligament gdje je vezan na hiatal rub je napravio, nakon čega slijedi ispravan identifikaciju ravnini između desne crus i kila ulici (slika 3b). Sac je secirana, a odvojen je od medijastinuma, koristeći kombinaciju oštrim i tupim seciranje (slika 3c). Odvajanje je pomogla povlačenjem izrezati rub ulici u trbuhu. Kompletan obodna seciranje ulici u cjelini je učinjeno u dva dijela, prvi prednji i bočni sac u jednom komadu, a nakon toga u stražnjem ulici. Pri obavljanju retro-ezofagealni seciranje, pazilo da se očuva stražnji vagus nerve. Najlonsku vrpcu zatim je prošao iza jednjaka na razini oesophagogastric odvojka za remen jednjaka prema gore kako bi se omogućilo daljnje kružni seciranje jednjaka. Osim toga, upotreba povezu spriječio neposredan hvatalo jednjaka za povlačenje, čime se izbjegavaju moguće ozljede na njega. Presjecanjem je završen kada je povukao Medijastinalni sac dolje preko donjeg jednjaka i preko proksimalnog želuca. Slika 3 Operativne korake. a) Smanjenje u želucu od prsnog koša u trbuh; b) resekcija hernijskoj vreći započeo ispod hiatal oboda s podjelom phreno-ezofagealni ligament ispravno identificirati avion između medijastinalnih ulici i pravom CRU-ova; c) seciranje sac iz medijastinuma; d) Široki pauze vizualizirana nakon seciranja; e) lateralne otpuštanjem incizija uz desne crus; f) Stražnji aproksimacija crura pomoću Ethibond ™ 2/0 šavovima; g) koje prekrivaju kompozitnog mreže preko dijafragme mane i crus, osiguranog s uzdama; h) Dobivanje na Toupet fundoplication.
suvišan dio ulici izreže s ultrazvučnom skalpelom (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, SAD) pazeći da ne bude ozljeda jednjaka i želuca zid. Širok jaz je vizualizirana nakon disekcije (Slika 3d), što je nemoguće približiti se crura. Bočni objavljivanju rez uz desnu crus je naknadno napravljen sa ultrazvučnom smicanja (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, USA) (Slika 3e), čime primarni zatvaranje bjelina posterior u jednjak s tri prekida Ethibond ™ 2/0 šavovima (Ethicon, Cincinnati, SAD) pomoću intrakorporalnog čvorova (Slika 3f). Kompozitna mreža (Proceed®, Ethicon, Johnson &Johnson Medical, Norderstedt, Njemačka) je kasnije stavljen iznad dijafragme defekta i stražnje crural zatvaranja, a osigurani su tak fiksacije (Slika 3g). Toupet (stražnji 270 °) fundoplication izvršena je stvoriti anti-refluks ventila (slika 3h). Stražnji fundusa prvi je fiksiran na desnoj crus pomoću Ethibond ™ 2/0 šavovima, nakon kojeg slijede još četiri slične šavovima između fundusa, i sa svake strane jednjaka.
Postoperativno, ona je počela na oralne tekućine na večeri operacije, a ona je brzo napredovala na mekom prehrani, ostajući na toj dijeti četiri tjedna. Ona je otpušten na jednom postoperativni dan. Barij lasta studija na mjesec dana nakon operacije pokazao je normalno nalazi u želucu (slika 1b). U follow-up pregleda od šest mjeseci, što je bilo dobro, bez ponovne pojave simptoma. Pregled Rasprava pregled Peh je neuobičajeno stanje, s prijavljenim učestalošću od 5% od ukupno hiatal kile. To je klasificiran kao jedan od tri tipa: tip II (istina Peh), tip III (mješovita paraesophageal i klizna hernija) ili tipa IV (sadrži organe osim trbuha). Oko 90% su tip III, a drugi 10% su tip II ili IV [2]. Tip III PEH, kao u našem slučaju izvješću, javlja češće kod starijih osoba i vjerojatno razvija od tipa I, kao rezultat hernijskoj proširenja [3]. Ipak, prirodna povijest Peh slabo razumije. Želučani volvulus je poznata komplikacija Peh. Nalaz intratorakalne naopako želuca u našem pacijentu je zbog uspona želuca u susjedstvu jednjak i idiopatske opuštanje želučanih ligamenata, a gastroezofagealnog spoja ostala u trbuhu.
Dijagnoza našeg pacijenta za koje se sumnjalo od nalaz retrocardiac mjehurića zraka, sa ili bez nivou klima-tekućine na bočnim pogledom na rengenski prsima. Diferencijalne dijagnoze koje treba razmotriti uključuju dijafragme i Peh. CT prsnog koša i trbuha mogu dati informacije o vrsti kila. Barij lasta test može potvrditi tip Peh, i pruža informacije o rotaciji želuca, kao u našem slučaju. Gornja endoskopija je obavezan isključiti prisutnost ezofagitis ili Barrett je jednjak zbog koje je došlo u skraćenom jednjak. Međutim, postupak se može zakomplicirati teško intubaciju duodenum zbog malrotation želuca.
Izborni popravak je općenito za simptomatsko PEH u inače ispravnom bolesnika s velikim hiatal hernije [4,5]. To je poželjna opcija kao hitne operacije je povezan s višom stopom mortaliteta i morbiditeta, kao što je pokazano u populacijskoj studiji bazi [4]. Međutim, u asimptomatski ili minimalno simptomatskom Peh, tradicionalni argumenti za profilaktički popravak svih Peh kako bi se spriječilo život opasne komplikacije je bio izazvan u posljednjih nekoliko godina, s prijedlogom da se ova skupina bolesnika može se upravljati ne-operativno [5]. Stylopoulos i sur. Pregled, u udruženu analizu nekoliko studija, procjenjuje se da je godišnji rizik od Peh razvoja akutne simptome koji zahtijevaju kirurgije u takvoj skupini bolesnika je 1,1% [5]. Također su istaknuli preuveličavanja stope smrtnosti povezane s hitne operacije, prethodno izvijestila da se više od 40%, da se 5,4%.
Uprava Peh je evoluirala tijekom posljednjih deset godina, od otvorenog torakalne otvoriti u trbuhu i na kraju laparoskopski transabdominalnu pristupi. Paradigma pomak u liječenju pripisuje se razvoj i usavršavanje laparoskopske tehnike za borbu protiv refluksa kirurgije i poboljšanja u modernim laparoskopske opreme i energetskih uređaja. Od prvog opisa laparoskopske pristupa za velike Peh 1992. [6], postalo je očito da je laparoskopska pristup je povezana sa značajnim smanjenjem perioperacijske morbiditeta i skraćuje oporavak u odnosu na laparotomije ili torakotomije.
Ključni problema vezanih uz laparoskopska popravak Peh su: (1) skraćena jednjaka, (2) potrebu odstraniti u medijastinum kila sac, (3) Način crural zatvaranje i (4) potrebu za izvođenje gastropexy
skraćenu jednjak je. stvaran i važan klinički entitet u bolesnika s Peh, s zabilježena incidencija 11% [7]. Je mišljenje da se razvija kao posljedica ili kronične upale ili anatomskih promjena povezanih s hernije [7]. Pažljivo preoperativne endoskopska procjena za prisutnost bilo oboda ezofagitis ili Barrett je jednjak je važno, jer oni mogu ukazati na stupanj perioesophageal upale, a možda i gubitak jednjaka usklađenosti i dužine. Konačna dijagnoza skraćenom jednjaka uvijek izvodi u operacijskoj sali nakon odgovarajućeg obodnog jednjaka mobilizacije. Neuspjeh da dobije adekvatnu intraabdominal duljinu jednjaka nalaže se jednjaka postupak produživanje, kao što je Collis gastroplasty, koji bi trebao biti korišten samo rijetko ili kada apsolutna nužno, kao i postupak je povezana s morbiditeta vezane za želučane resekcije i spajanje [7] , Nadalje, to rezultira zadržavanjem parijetalni stanice kisele proizvode u neo-jednjaka iznad nedirnute fundoplication [7]. Ipak, većina autora slaže s činjenicom da se tražene duljina intraabdominal jednjaka je gotovo uvijek dostižan s potpunim resekcija medijastinalnih ulici i obodnog jednjaka mobilizacije [7,8].
Resekciju medijastinalnih ulici postiže nekoliko drugih ciljeva , Prvo, to omogućuje za silazak jednjaka u normalan položaj. Drugo, to eliminira serozna membrana obloge šupljine medijastinuma, čime se smanjuje rizik od seroma. Treće, to eliminira trakciju na želucu koje mogu dovesti do ponovne pojave intratorakalni kila [9]. Naš pacijent nije imao refluks simptome niti je bilo ikakvog dokaza ezofagitis ili Barrett je jednjak na endoskopski procjenu. Mi smo bili u mogućnosti postići intraabdominal jednjaka dužine 3cm nakon usvajanja gore navedenu tehniku, uz pomoć najlonsku vrpcu na gastroezofagealnog spoja. Prekobrojnog sac preko gornjeg trbuha je resected olakšati identifikaciju prednjeg jednjaka i gastroezofagealnog spoja.
Korištenje mreže u hiatal popravak je kontroverzna zbog zabrinutosti od komplikacija mreže povezanih. Sito koje se koristi kako bi pojačali crural popravak jer je uočeno da je neuspjeh crural zatvaranja, javlja se u 5,7 do 11% bolesnika, glavni je razlog za postoperativni intratorakalni migracije Nissen fundusa folijom sljedeće laparoskopske antireflux operacije [10] , Rizik od hernijskoj recidiva proporcionalna veličini hiatal kvara [11]. Općenito, ojačana hiatoplasty preporuča za bolesnike s hiatal veličine više od 5cm 2 za smanjenje rizika od recidiva hernijskoj [11]. Dva potencijalni randomiziranih ispitivanja pokazala je značajno smanjenje recidiva kada se koristi mreža za crural zatvaranje [10,12]. Druga studija je primijetio da je promjena u praksi od primarne crural popravak u Nissen fundoplication napetosti bez hiatoplasty korištenjem polipropilenske mreže dovelo do nula upada postoperativne wrap hernije, za razliku od ranijeg incidencije 13,8% [13]. Pregled Iako postoji zabrinutost komplikacija mreže povezanih, većina autora ne prijavljuju takve nepovoljne komplikacije [10,12,13]. Jedan obzir za mreže pojačanje je plasman u mreže, koji ne bi trebao biti u kontaktu sa stražnjeg aspekta jednjaka, ali sa stražnje fundusa folijom [10,13]. Ostali važni razlozi za mreže armature za hiatal zatvaranja su da: (1) inertni mišićna svojstva hiatal vlakana koja su siromašni u satelitske stanice i izvanstanični sadržaja, važno u procesu stvaranje ožiljnog tkiva, dovodi do slabosti u ožiljak tkiva [13] i (2) promjene u smjeru napetosti tijekom disanja, obično usmjerena kičmene umetanja crura u normalnim okolnostima, na opozivanje mišićnih vlakana pauze kada su crura sašivena zajedno [13]. U našem pacijentu, laparoskopska zatvaranje crura nije bilo moguće jer su se crura bile razmaknute. Ostali smo s mogućnošću bilo krpanje uvećani pauze bez crural aproksimacija (ostavljajući prolaz za jednjaka) u pravom napetost bez popravka ili za obavljanje opuštajući rez preko desne crus olakšati primarni zatvaranje pauze, nakon čega slijedi korištenjem on-ležao mreža pokriti defekt ili poduprijeti na crural popravak. Koncept napetost bez popravak pomoću mreže je najidealniji pristup u bilo hernijskoj popravak. Bili smo zabrinuti zbog rupture mreže i povremeno hernije, ako pacijentica su da imaju prekomjernu kašlja ili povraćanja za vrijeme neposredne postoperativnom razdoblju. Stoga, izveli smo bočni oslobađa uzdužni rez na membrani se nalaze uz desnu crus kako bi se postigla crural aproksimacijom. Proceed® Kompozit očice mreže u ovom slučaju izrađena od polipropilena s jedne strane i oksidira regenerirane celuloze sloja na drugoj strani što smanjuje crijeva adheziju. Razlog korištenja mreže u našem slučaju bio ojačati dijafragmatička kvar i crural zatvaranje, kao što je bilo briga za prekid jer su i crura je aproksimirati pod naponom.
Se postupak antireflux je provedeno u sklopu popravka kao što je pokazalo se da je većina bolesnika s PEH imaju dokaze refluksom na pH nadzor [14], a ne provedbe proceduru antireflux je pokazala da rezultira u postoperativnom refluks u 20% pacijenata. [3] Osim toga, pacijenti bez preoperativne refluks može razviti postoperativnih refluks, mogu povezati s seciranje i mobilizaciju gastroezofagealnog spoju [15]. Naš bolesnik imao nikakvih simptoma refluksa, najvjerojatnije pripisati prisutnosti iskrivljene gastroezofagealnog spoja od intratorakalni naopako želudac. Toupet fundoplication je izvedena kao djelomična folijom je postupak izbora za laparoskopske antireflux operacije u našem odjelu. Umetanje folijom između mreže i stražnje stijenke jednjaka sprječava izravni dodir jednjaka od mreže. Dokazi za podršku idealan tip fundoplication nedostaje, s obje parcijalne (Toupet ili Dor) i potpune (Nissen) zamotati se opisuje. Općenito, glavni ciljevi u fundoplication su za sidrenje želudac na svom subdiaphragmatic položaj i učinkovito kontrolirati bolest gastroezofagealnog refluksa [7].
Ulogu prednjeg gastropexy kako bi se spriječilo intraabdominalnog želuca volvulus ostaje kontroverzno. U našem slučaju, nismo obaviti gastropexy, kao Toupet fundoplication s folijom usidren u jednjak i desne crus neizbježno će spriječiti bilo recidiv volvulus. Pregled Zaključci pregled Naš slučaj naglašava uspješnu laparoscopic pristup Peh sa intratorakalni želuca volvulus i dokumentira upotrebu bočnog objavljivanju rez kako bi se olakšalo crural zatvaranje i postavljanje mrežice na pojačanje dijafragmatička manu i hiatal zatvaranje. Međutim, rutinska primjena ove dvije tehnike kao dio PEH popravka moraju biti ispitan u velikom potencijalnom randomiziranoj studiji sa dugoročnim perioda praćenja.
Pristanak
Pismeni informirani pristanak dobiven je od pacijenta za objavljivanje ovog slučaja i popratnim slikama. Kopija pismene suglasnosti je dostupna za pregled od strane Editor-in-Chief ovog časopisa pregled Kratice pregled Peh:.
Paraesophageal kila
CT: pregled kompjutoriziranom tomografijom
deklaracijama
Zahvale
autor (i) zahvaljuje glavnog ravnatelja zdravstvene Malezije dozvolu da objavite ovaj članak. Također zahvaljujemo Jacinta Lim za ilustraciju na slici 2. pregled suprotstavljenih interesa pregled Autori izjavljuju da nemaju konkurentne interese. Doprinose
autorovih pregled Svi autori su bili aktivno uključeni u izravnom skrbi za bolesnike i imaju pročitao i odobrio konačni rukopis. SLS je glavni autor i bio je glavni kirurg koji obavlja operaciju. SCT je bio asistent kirurga i sudjeluje u prikupljanju podataka. CMW je bio uključen u lekturu rukopisa. Pregled

• Slučaj raka želuca povezane s SITUS inversus totalis
• Želučani trup i vrh maternice heterotopičku gušterača oponaša tumor gastrointestinalne strome (GIST): prikaz slučaja i kratak review