Kolonpolyper kan förvandlas till tjocktarmscancer.
Fyra fekala (avförings) ockulta blodtester (FOBT) testas med;
Kolonpolyper är utväxter som uppstår på insidan av tjocktarmen (colon) och som vanligtvis sticker ut i tjocktarmen. Polyper bildas när det genetiska materialet i cellerna i tjocktarmen förändras och blir onormalt (muterar). Normalt är de omogna cellerna i tjocktarmen programmerade att dela sig (multiplicera), mogna och sedan dö på ett mycket konsekvent och snabbt sätt. De genetiska förändringarna som sker i cellernas beklädnad hindrar dock cellerna från att mogna, och cellerna dör inte. Detta leder till en ansamling av omogna, genetiskt onormala celler, vilket så småningom resulterar i bildandet av polyper. Mutationerna kan uppstå som en sporadisk händelse efter födseln eller så kan de vara närvarande från före födseln.
Nittiofem procent av kolonpolyper orsakar inga symtom eller tecken och upptäcks under screening eller övervakningskoloskopi.
När symtom eller tecken uppstår kan de inkludera:
Kolonpolyper är mycket vanliga. De ökar i prevalens när människor åldras; vid 60 års ålder kommer en tredjedel eller fler av människorna att ha minst en polyp. Om en person har en kolonpolyp är det mer sannolikt att han eller hon har ytterligare polyper någon annanstans i tjocktarmen och är mer benägna att bilda nya polyper vid ett senare tillfälle. Hos en liten delmängd av patienter med kolonpolyper finns det en familjär, genetisk abnormitet som gör att patienter och andra familjemedlemmar utvecklar ett större antal polyper, utvecklar dem i tidig ålder och att de oftare blir cancerösa.
Kolonpolyper är viktiga eftersom de kan ge upphov till tjocktarmscancer (kolorektal cancer). Typen av polyp förutsäger vem som är mer benägen att utveckla ytterligare polyper och tjocktarmscancer. Polyper orsakar andra problem (som ska diskuteras), men det är den dödliga karaktären av tjocktarmscancer som är det största problemet.
Godartade polyper blir till maligna polyper (cancer) med ytterligare mutationer och förändringar i cellernas arvsmassa (gener). Cellerna börjar dela sig och reproducera sig okontrollerat, vilket ibland ger upphov till en större polyp. Inledningsvis är de alltmer genetiskt onormala cellerna begränsade till det lager av celler som kantar insidan av tjocktarmen. Cellerna utvecklar sedan förmågan att invadera djupare in i tjocktarmens vägg. Enskilda celler utvecklar också förmågan att bryta av från polypen och spridas in i lymfkanalerna genom tjocktarmens vägg till de lokala lymfkörtlarna och sedan genom hela kroppen, en process som kallas metastas även om detta är ovanligt om inte cancern har invaderat in i tjocktarmens vägg.
Övergången från godartad till malign polyp kan ses under mikroskopet. I den tidigare fasen av övergången, kallad låggradig dysplasi (dysplasi =onormal bildning), blir cellerna och deras relationer till varandra onormala. När cellerna och deras relationer blir ännu mer onormala kallas det höggradig dysplasi. Höggradig dysplasi är av större oro eftersom cellerna är tydligt cancerösa även om de är begränsade till det innersta slemhinnan i tjocktarmen; med sällsynta undantag har de ännu inte utvecklat förmågan att invadera och metastasera (sprida sig till andra delar av kroppen). Om de inte tas bort kan invasion och metastaser uppstå.
Bild på kolonpolyper och koloncancer (kolorektal).
Inte alla kolonpolyper är desamma. Det finns olika histologiska typer, det vill säga cellerna som utgör polypen har olika egenskaper när de ses i mikroskop. De varierar också i storlek, antal och plats. Det viktigaste är att de varierar i sin tendens att bli cancerösa (maligna).
Den vanligaste typen av polyp är adenom eller adenomatös polyp. Det är en viktig typ av polyp inte bara för att den är den vanligaste, utan för att den är den vanligaste orsaken till tjocktarmscancer. Sannolikheten att ett adenom kommer att utvecklas till (eller redan har utvecklats till) cancer beror delvis på dess storlek; ju större polypen, desto mer sannolikt är det att polypen är eller kommer att bli maligna (oro för den maligna potentialen ökar med en polyp större än en centimeter i storlek). Det spelar också roll om det finns en enda polyp eller flera polyper. Patienter med flera polyper - även om de inte är maligna när de undersöks under mikroskop - är mer benägna att utveckla ytterligare polyper i framtiden som kan bli maligna. Oro för denna ökande maligna potential börjar när det finns tre eller fler polyper. Slutligen är den maligna potentialen hos en adenomatös polyp relaterad till det sätt på vilket polypens celler organiserar sig som de ses under mikroskopet. Celler som organiserar sig i tubulära strukturer (tubulära adenom) är mindre benägna att bli cancerösa än celler som organiserar sig i fingerliknande strukturer (villous adenom).
De flesta adenomatösa polyper anses vara sporadiska, det vill säga de härrör inte från en erkänd genetisk mutation som är närvarande vid födseln (är inte familjär). Trots det är risken att få tjocktarmspolyper större än en centimeter eller utveckla tjocktarmscancer dubbelt så stor om en släkting i första graden har tjocktarmspolyper större än en centimeter. Därför finns det sannolikt en genetisk faktor som fungerar även i sporadiska adenomatösa polyper.
Det finns flera familjära, genetiska tillstånd där mutationerna eller utvecklingen av mutationer programmeras in i en individs gener från före födseln och överförs från förälder till barn. Vid de vanligaste av dessa tillstånd bildas hundratals till tusentals adenomatösa polyper (familiell adenomatös polypos eller FAP) som ett resultat av en mutation i APC-genen. Det är viktigt att känna igen dessa polypossyndrom och den exakta genetiska abnormiteten som orsakar dem, om möjligt eftersom den maligna potentialen hos dessa polyper är mycket större än hos individer utan den genetiska abnormiteten. (Åttio procent eller fler av dessa patienter utvecklar tjocktarmscancer.) Även om dessa syndrom bara är ansvariga för några få procent av alla tjocktarmscancer, identifierar erkännande av ett polypossyndrom patienter hos vilka screening för ytterligare polyper behöver göras oftare så att nya polyper och cancer kan upptäckas och behandlas tidigt. Det kan till och med rekommenderas att hela tjocktarmen tas bort för att förhindra cancer. Dessutom kan genetiska tester göras för släktingar till patienten för att avgöra om släktingen har samma mutation som patienten eller inte och därför är mycket sannolikt att utveckla polyper och cancer. Släktingar med samma mutation kan då screenas för förekomst av polyper och cancer, helst starta kolorektalcancerscreeningen i en tidigare ålder än vad som normalt skulle göras eftersom cancer i dessa syndrom utvecklas i en tidigare ålder än cancer som inte är associerade med ett syndrom. På grund av det autosomalt dominanta sättet att överföra genen och dess effekter behöver bara en förälder ha FAP-genen för att överföras till sina barn, och därför finns det en 50/50 chans att vart och ett av hans eller hennes barn kommer att ha FAP.
Det finns en ovanlig form av FAP där antalet polyper är mindre än klassisk FAP - mindre än 100 - som kallas försvagad FAP. Mutationen i APC-genen i försvagad FAP är annorlunda än mutationen i klassisk FAP. Patienter med många polyper men inte de siffror som ses i FAP bör identifieras och testas för mutationen. Till skillnad från FAP, som är ett autosomalt dominant syndrom, är försvagad FAP en recessiv mutation så att en individ behöver ärva en muterad gen från varje förälder för att utveckla polyper och tjocktarmscancer, och på grund av mutationens sällsynthet inträffar detta sällan.
Ett annat syndrom av polyper och tjocktarmscancer är MYH polypos syndrom. Individer med MYH polypos utvecklar mindre än 100 polyper vid ung ålder och löper hög risk att utveckla tjocktarmscancer. Det orsakas av mutationer i en annan gen än FAP, MYH-genen; mutationen inträffar dock sporadiskt på grund av spontana mutationer och därför är ett ärftligt mönster inte uppenbart hos föräldrar, även om det kan ses hos syskon. Eftersom det är en autosomal recessiv gen som kräver en muterad gen från varje förälder, är MYH-polypossyndromet sällsynt.
Den näst vanligaste typen av kolonpolyp är hyperplastisk polyp. Det är viktigt att känna igen dessa polyper och att skilja dem från adenomatösa polyper eftersom de har liten eller ingen potential att bli cancerösa om de inte är belägna i den proximala (stigande tjocktarmen), eller visar ett speciellt histologiskt mönster under mikroskopet (ett tandat utseende) . Ändå finns det ovanliga genetiska syndrom där patienter bildar många hyperplastiska polyper. Dessa patienter kan löpa en liknande risk för att utveckla tjocktarmscancer som patienter med flera adenomatösa polyper, särskilt om polyperna är stora, tandade, belägna i den uppåtgående tjocktarmen och det finns en familjehistoria av tjocktarmscancer. Hyperplastiska polyper kan samexistera med adenomatösa polyper.
Det finns mycket mindre vanliga typer av kolonpolyper, och deras potential att bli cancerösa varierar mycket, till exempel hamartomatösa, juvenila och inflammatoriska polyper.
Nej, även om de flesta tjocktarmscancer uppstår från polyper, vissa gör det inte. Vissa uppstår inom tjocktarmens vägg. Dessa cancerformer kan vara platt eller till och med deprimerad (utgrävd). De är svårare att identifiera och behandla, och de är mer benägna att spridas in i tjocktarmens väggar och närliggande lymfkörtlar än cancer som har sitt ursprung i polyper. Detta gäller särskilt tandade adenomatösa polyper, som vanligtvis är platta snarare än polypoida till utseendet.
Det finns också ett familjärt, genetiskt syndrom som kallas ärftlig nonpolypos kolorektal cancer (HNPCC, Lynch syndrom) där tjocktarmscancer uppträder med mycket hög incidens (80 % eller fler av patienterna). Det finns få eller inga polyper att identifiera hos dessa patienter. Dessutom förekommer cancer i en yngre ålder, ofta innan det rekommenderas att screening för tjocktarmscancer påbörjas, och syndromet upptäcks inte förrän en familjemedlem utvecklar cancer vanligtvis i ung ålder. HNPCC misstänks därför att även andra familjemedlemmar har tjocktarmscancer och vissa kriterier är uppfyllda (Amsterdam eller Bethesda-kriterier), eller att cancern visar ett speciellt mönster under mikroskopet med speciella fläckar. Om man misstänker HNPCC kan man göra genetiska tester på cancern för att identifiera den ärftliga mutationen och andra familjemedlemmar kan testas för samma mutation. Om närvarande kan familjemedlemmarna genomgå en screeningkoloskopi och uppföljande övervakningskoloskopier. HNPCC kan också vara associerat med cancer i vävnader utanför tjocktarmen. Lyckligtvis är HNPCC ansvarig för bara några få procent av all tjocktarmscancer.
Kolonpolyper kan variera i storlek från några millimeter till flera centimeter. Ju större polypen desto mer sannolikt är det att det kommer att finnas cancer i polypen eller att polypen senare blir cancerös.
Det finns flera sätt att diagnostisera kolonpolyper.
Endoskopisk koloskopi innebär användning av ett koloskop, ett flexibelt rör som är ungefär fem fot långt med ett ljus och en kamera i änden och en ihålig kanal genom vilken instrument kan passeras. Kolonoskopet förs via anus in i tjocktarmen och sedan genom tjocktarmen tills den proximala änden av tjocktarmen - blindtarmen - nås. Vid tillbakadragande av koloskopet observeras tjocktarmens slemhinna för polyper och andra abnormiteter. Dessa kan biopsieras eller avlägsnas med elektrokauteri och sedan undersökas under mikroskop. Koloskopi identifierar 95 % av polyper, små och stora, men ibland missas polyper om de är små, gömda av veck i tjocktarmens slemhinna, är platta eller om koloskopin är påskyndad.
Virtuell koloskopi involverar användningen av antingen datoriserad tomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MRT). Tjocktarmen fylls med antingen ett flytande kontrastmedel eller luft, och CT eller MRI utförs. Datoriserad rekonstruktion av antingen CT- eller MRI-bilder ger en virtuell bild som efterliknar vyn som erhålls av ett koloskop. Virtuell koloskopi är mycket bra på att hitta polyper men inte lika bra som koloskopi; det kan missa polyper mindre än en centimeter i storlek, även om behovet av att identifiera dessa mindre polyper diskuteras eftersom de sällan är maligna. MRT har en fördel framför CT eftersom den inte utsätter patienten för strålning. Det är dock dyrare och det finns mindre erfarenhet av MRT än med CT. Problemet med både CT- och MRT-virtuell koloskopi är att om en polyp upptäcks som bör tas bort, måste koloskopi göras vid ett senare tillfälle för att avlägsna den.
Bariumlavemang är en äldre metod för att diagnostisera kolonpolyper. Under ett bariumlavemang fylls tjocktarmen med barium, och flera röntgenbilder av tjocktarmen tas när patienten ändrar position. Bariumlavemang är ett bra sätt att diagnostisera polyper och är relativt billigt; den kan dock lätt missa små polyper och utsätter patienter för strålning. Dessutom har kompetensen och erfarenheten som krävs för att göra ett bariumlavemang på rätt sätt minskat bland radiologer eftersom bariumlavemang beställs mer sällan nu när koloskopi och virtuell koloskopi är tillgängliga. Slutligen, precis som virtuell koloskopi, om polyper hittas måste en koloskopi göras för att avlägsna polypen.
Flexibel sigmoidoskopi använder en förkortad version av ett koloskop, cirka tre fot långt. Den kan endast undersöka den distala tredjedelen till hälften av tjocktarmen. Liksom koloskopet kan det användas för att identifiera, biopsi och avlägsna polyper utan att utsättas för strålning. För screeningsändamål, eftersom sigmoidoskopet inte kan undersöka hela tjocktarmen, kombineras det vanligtvis med antingen mindre frekvent koloskopi eller frekventa avföringsockulta blodprov för att identifiera polyper utanför dess räckhåll.
Flera expertgrupper har gett rekommendationer för övervakning av individer som har visat sig ha polyper vid sin första undersökning, vilket vanligtvis är endoskopisk koloskopi men ibland virtuell koloskopi eller flexibel sigmoidoskopi. Rekommendationerna varierar något från grupp till grupp men inte på viktiga sätt. De ger alla rekommendationer på grundval av faktorer som familjehistoria av polyper och tjocktarmscancer, antalet polyper som hittas, storleken på polyperna och polypernas histologi. Genom att använda dessa faktorer kan intervallet mellan övervakningsprocedurerna skräddarsys efter risken för att utveckla ytterligare polyper och malignitet i framtiden - ju högre risk, desto kortare intervall mellan övervakningsprocedurer. Rekommendationerna som följer är modifierade från de riktlinjer som föreslagits av U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer publicerade 2012.
Adenom kan klassificeras som låg risk (LRA) och hög risk (HRA) för cancer.
LRA är definierad som ett till två tubulära adenom mindre än en centimeter i storlek.
HRA är definierad som tre eller flera adenom, med ett tubulärt adenom större än en centimeter i storlek, eller ett adenom med villös histologi eller höggradig dysplasi.
Rekommendationer om när man ska göra den tredje och efterföljande undersökningen beror på närvaron av LRA eller HRA på den första och andra undersökningen och kan variera mellan tre och 10 år.
De flesta polyper kan avlägsnas genom endoskopet. De undersöks sedan i mikroskop. Det är viktigt att avgöra om de innehåller cancer eller inte, om de är av en typ som har malign potential och om de har egenskaper som gör dem mer benägna att förknippas med cancer, antingen i en annan polyp samtidigt eller i polyper som kan bildas i framtiden (till exempel är vilda eller tandade).
Resultaten av koloskopin och histologisk undersökning är viktiga eftersom de avgör behovet av ökad frekvens av screeningkoloskopi i framtiden (till exempel adenomatösa polyper). Om det redan finns cancer i polypen är det viktigt att avgöra hur djupt in i tjocktarmens vägg cancern har spridit sig. Om den sträcker sig djupt är det mer sannolikt att cancern har spridit sig till lymfkörtlar längre bort. Om det finns en djup förlängning av cancern kan det vara nödvändigt att göra ytterligare endoskopisk resektion av det område av tjocktarmen där polypen var eller att kirurgiskt ta bort tjocktarmen, för att vara säker på att all cancer har tagits bort. Närliggande lymfkörtlar kan också tas bort och undersökas för att identifiera eventuell spridning av cancern utanför tjocktarmen.
Om en genetisk mutation misstänks, letas den efter genom genetisk testning på en del av biopsi, och, om det finns, bör släktingar screenas för samma mutation. Om närvarande bör de anhöriga genomgå screeningkoloskopi och tätare övervakningskoloskopi.
Det rekommenderas att patienter med FAP och andra polypsyndrom överväger att ta bort sina kolon profylaktiskt för att förhindra utvecklingen av cancer.
Genetik och genetiska tester har blivit en viktig aspekt i utvärderingen av både kolonpolyper och koloncancer.
Varje patient med en kolonpolyp bör ha en noggrann familjehistoria. Vid behov kan individer eller familjer remitteras till läkare som är specialiserade på sjukdomars genetik som kan hjälpa till med beslut om genetisk testning och screening. Detta är särskilt viktigt för patienter med flera polyper, flera familjemedlemmar med polyper eller tjocktarmscancer eller en familjemedlem med tidig debut av tjocktarmscancer (före 50 års ålder).
En familjehistoria av tjocktarmspolyper och tjocktarmscancer är en viktig ledtråd till den möjliga förekomsten av ett familjärt, genetiskt syndrom. Om ett syndrom misstänks kan individer testas för kända mutationer och de kan påbörja övervakningskoloskopier från en tidigare ålder; dock finns det fortfarande syndrom för vilka mutationer är okända och som inte kan testas för. Ändå, även i dessa senare familjer, finns det en fördel; familjemedlemmar görs medvetna om möjligheten av ett oidentifierbart syndrom och kan börja övervakningskoloskopier tidigt. Patienter med FAP har ofta andra polyper med malign potential i mag-tarmkanalen och utvecklar polyper och/eller cancer i andra gastrointestinala och icke-gastrointestinala vävnader. De kräver ytterligare screening för att avgöra om icke-koloniska polyper har malign potential och om cancer har utvecklats utanför mag-tarmkanalen.
Genetik kan också användas på andra sätt. I familjer med FAP eller HNPCC, om den genetiska avvikelsen identifieras i den första familjemedlemmen med polyper eller cancer, kan andra familjemedlemmar identifieras med samma avvikelse och som sedan kan påbörja tidig tjocktarmscancerscreening.
På grund av oro angående övergången av polyper till cancer har försök gjorts för att avgöra om behandlingar med teoretisk potential faktiskt förhindrar polyper. Problemet med de flesta studier är att de är retrospektiva, observationsstudier som inte räcker som bevis. Den långa tidsperioden (många år) som det tar för polyper att bilda gör långtidsstudier obligatoriska, men sådana studier har varit svåra att göra förutom när det gäller familjärt, genetiskt polypossyndrom och på grund av skillnaderna i deras orsaker är det inte klart om vad som gäller för dem gäller de vanligare sporadiska adenomen.
Flera associationer har undersökts för antioxidanter inklusive selen, betakaroten och vitaminerna A, C och E. De flesta av de studier som har gjorts stöder inte en roll för dessa medel för att förebygga polyper eller för att förebygga tjocktarmscancer. En begränsad mängd stöd är tillgängligt för användning av selen för att förhindra polyper, men selen rekommenderas inte för användning utanför experimentella försök.
Kosttillskott av kalcium har visats i en studie för att förhindra bildandet av polyper. Fördelen sågs med tillskott av 1200 mg kalcium per dag. Det finns en viss oro över att använda kalcium eftersom högre kost- och tillskottsnivåer är förknippade med en ökning av kärlsjukdomar. Intaget av kalcium som studerades var högre än det rekommenderade intaget av kalcium, 800 mg per dag.
Det bästa stödet för en behandling för att förhindra polyper är med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), en klass av läkemedel som inkluderar aspirin, ibuprofen (Motrin, Advil), celecoxib (Celebrex) och många andra. Aspirin har i flera studier visat sig minska bildandet av polyper med 30% till 50%. Effekten kommer sannolikt att uppstå med högre doser av acetylsalicylsyra (mer än de 81-325 mg som rekommenderas för att förebygga kardiovaskulära sjukdomar), och det finns oro för acetylsalicylsyrans biverkning av gastrointestinala blödningar vid dessa doser.
Celecoxib (Celebrex), en "COX-2 selektiv NSAID" eller Cox-2-hämmare har också visat sig minska kolonpolyper med 30 % till 50 %, men det finns en kvarstående oro över de möjliga kardiovaskulära biverkningar som kan ses med de flesta NSAID (även om data som stöder denna biverkning är motstridiga). Det kan användas till patienter med genetiska polypossyndrom som väljer att inte ta bort sina kolon. Celecoxib kan övervägas hos patienter med låg risk för kardiovaskulär sjukdom som ofta utvecklar adenomatösa polyper.
Sulindac (Clinoril), ett "icke-selektivt NSAID" har visat sig förhindra polyper hos patienter med sporadiskt adenom såväl som genetiska syndrom. Precis som med celecoxib finns det oro för kardiovaskulära biverkningar och magsår och blödningar.
Med tanke på den information som är tillgänglig rekommenderas det inte att patienter med genomsnittlig risk för bildandet av ytterligare polyper behandlas i förebyggande syfte på grund av oro för att riskerna med behandling, främst tarmblödningar och hjärt-kärlsjukdomar, kan uppväga fördelarna med att förebygga polyper. Det kan vara rimligt att behandla patienter som löper högre risk än genomsnittet för polyper där nyttan kan uppväga riskerna. Sådana patienter kan inkludera de med frekvent polyperbildning, särskilt de som har visat cancerförändringar i polyperna, eller patienter som redan har haft tjocktarmscancer. Studier av denna typ av patienter är efterlängtade.
En översikt över steg 4 bröstcancer
Steg 4 är den mest avancerade formen av bröstcancer. Det kallas också metastaserad bröstcancer eftersom maligniteten kommer att ha spridit sig (metastaserad) från bröstet till andra delar av kroppen,
Mikrober på tungan kan användas för att diagnostisera bukspottskörtelcancer
Forskare vid Zhenjiang University School of Medicine, Kina har funnit att störningar i den mikrobiella sammansättningen av tungbeläggningen kan fungera som en biomarkör för tidigt stadium av bukspotts
Kolonet
1 anatomisk position 1.1 Stigande kolon 1.2 tvärgående kolon 1.3 Fallande kolon 1.4 Sigmoid Colon 1.5 Parakoliska rännor 2 Anatomisk struktur 3 anatomiska relationer 4 neurovaskulär tillförsel 4.1 A
