I polipi del colon possono trasformarsi in cancro al colon.
Vengono testati quattro esami del sangue occulto (FOBT) nelle feci;
I polipi del colon sono escrescenze che si verificano sul rivestimento interno dell'intestino crasso (colon) e di solito sporgono nel colon. I polipi si formano quando il materiale genetico all'interno delle cellule che rivestono il colon cambia e diventa anormale (muta). Normalmente, le cellule immature che rivestono il colon sono programmate per dividersi (moltiplicarsi), maturare e quindi morire in modo molto coerente e tempestivo. Tuttavia, i cambiamenti genetici che si verificano nelle cellule di rivestimento impediscono alle cellule di maturare e le cellule non muoiono. Ciò porta a un accumulo di cellule immature, geneticamente anormali, che alla fine si traduce nella formazione di polipi. Le mutazioni possono verificarsi come evento sporadico dopo la nascita o possono essere presenti da prima della nascita.
Il 95% dei polipi del colon non causa sintomi o segni e viene scoperto durante lo screening o la colonscopia di sorveglianza.
Quando si verificano sintomi o segni, possono includere:
I polipi del colon sono molto comuni. Aumentano di prevalenza con l'età delle persone; all'età di 60 anni, un terzo o più delle persone avrà almeno un polipo. Se una persona ha un polipo del colon, è più probabile che abbia polipi aggiuntivi altrove nel colon ed è più probabile che formino nuovi polipi in un secondo momento. In un piccolo sottogruppo di pazienti con polipi del colon, c'è un'anomalia genetica familiare che fa sì che i pazienti e altri membri delle loro famiglie sviluppino un numero maggiore di polipi, li sviluppino in tenera età e più frequentemente li facciano diventare cancerosi.
I polipi del colon sono importanti perché possono dare origine al cancro del colon (cancro del colon-retto). Il tipo di polipo predice chi ha maggiori probabilità di sviluppare ulteriori polipi e cancro al colon. I polipi causano altri problemi (di cui discutere), ma è la natura mortale del cancro al colon la cosa più preoccupante.
I polipi benigni diventano polipi maligni (cancro) con ulteriori mutazioni e cambiamenti nel materiale genetico delle cellule (geni). Le cellule iniziano a dividersi e riprodursi in modo incontrollabile, dando origine a volte a un polipo più grande. Inizialmente, le cellule sempre più geneticamente anormali sono limitate allo strato di cellule che rivestono l'interno del colon. Le cellule sviluppano quindi la capacità di invadere più in profondità la parete del colon. Le singole cellule sviluppano anche la capacità di staccarsi dal polipo e diffondersi nei canali linfatici attraverso la parete del colon fino ai linfonodi locali e quindi in tutto il corpo, un processo denominato metastasi anche se questo è insolito a meno che il cancro non abbia invaso il muro del colon.
Il passaggio dal polipo benigno a quello maligno può essere visto al microscopio. Nella prima fase della transizione, chiamata displasia di basso grado (displasia =formazione anormale), le cellule e le loro relazioni reciproche diventano anormali. Quando le cellule e le loro relazioni diventano ancora più anormali, si parla di displasia di alto grado. La displasia di alto grado è di maggiore preoccupazione perché le cellule sono chiaramente cancerose sebbene siano limitate al rivestimento più interno del colon; con rare eccezioni, non hanno ancora sviluppato le capacità di invadere e metastatizzare (diffondersi in altre parti del corpo). Se non vengono rimossi, possono verificarsi invasione e metastasi.
Immagine di polipi del colon e cancro del colon (colorettale).
Non tutti i polipi del colon sono uguali. Esistono diversi tipi istologici, ovvero le cellule che compongono il polipo hanno caratteristiche diverse se osservate al microscopio. Variano anche per dimensioni, numero e posizione. Soprattutto, variano nella loro tendenza a diventare cancerose (maligne).
Il tipo più comune di polipo è l'adenoma o polipo adenomatoso. È un tipo importante di polipo non solo perché è il più comune, ma perché è la causa più comune di cancro al colon. La probabilità che un adenoma si trasformi in (o si sia già sviluppato in) cancro dipende in parte dalle sue dimensioni; più grande è il polipo, più è probabile che il polipo sia o diventi maligno (la preoccupazione per il potenziale maligno aumenta con un polipo di dimensioni maggiori di un centimetro). Importa anche se c'è un singolo polipo o più polipi. I pazienti con più polipi, anche se non sono maligni se esaminati al microscopio, hanno maggiori probabilità di sviluppare ulteriori polipi in futuro che potrebbero diventare maligni. La preoccupazione per questo crescente potenziale maligno inizia quando ci sono tre o più polipi. Infine, il potenziale maligno di un polipo adenomatoso è correlato al modo in cui le cellule del polipo si organizzano come si vede al microscopio. Le cellule che si organizzano in strutture tubolari (adenomi tubolari) hanno meno probabilità di diventare cancerose rispetto alle cellule che si organizzano in strutture simili a dita (adenomi dei villi).
La maggior parte dei polipi adenomatosi sono considerati sporadici, cioè non derivano da una mutazione genetica riconosciuta presente alla nascita (non sono familiari). Tuttavia, il rischio di avere polipi del colon di dimensioni maggiori di un centimetro o di sviluppare un cancro al colon è due volte maggiore se un parente di primo grado ha polipi del colon di dimensioni maggiori di un centimetro. Pertanto, è probabile che ci sia un fattore genetico che funziona anche nei polipi adenomatosi sporadici.
Esistono diverse condizioni genetiche familiari in cui le mutazioni o lo sviluppo di mutazioni sono programmate nei geni di un individuo da prima della nascita, tramandate da genitore a figlio. Nella più comune di queste condizioni, si formano da centinaia a migliaia di polipi adenomatosi (poliposi adenomatosa familiare o FAP) come risultato di una mutazione nel gene APC. È importante riconoscere queste sindromi da poliposi e l'esatta anomalia genetica che le provoca, se possibile poiché il potenziale maligno di questi polipi è molto maggiore di quello degli individui senza l'anomalia genetica. (L'ottanta per cento o più di questi pazienti sviluppa il cancro del colon.) Anche se queste sindromi sono responsabili solo di una piccola percentuale di tutti i tumori del colon, il riconoscimento di una sindrome da poliposi identifica i pazienti in cui lo screening per ulteriori polipi deve essere eseguito più frequentemente in modo che nuovi polipi e tumori possono essere scoperti e trattati precocemente. Si può anche raccomandare di rimuovere l'intero colon per prevenire il cancro. Inoltre, i test genetici possono essere eseguiti sui parenti del paziente per determinare se il parente ha o meno la stessa mutazione del paziente e, quindi, è molto probabile che sviluppi polipi e cancro. I parenti con la stessa mutazione possono quindi essere sottoposti a screening per la presenza di polipi e cancro, preferibilmente iniziando lo screening del cancro del colon-retto in età precoce rispetto a quanto sarebbe normalmente fatto perché i tumori in queste sindromi si sviluppano in un'età più precoce rispetto ai tumori non associati a una sindrome. A causa della modalità di trasmissione autosomica dominante del gene e dei suoi effetti, solo un genitore deve avere il gene FAP per trasmetterlo ai suoi figli e, quindi, c'è una probabilità del 50/50 che ciascuno dei suoi figli avrà FAP.
Esiste una forma non comune di FAP in cui il numero di polipi è inferiore al FAP classico - inferiore a 100 - chiamato FAP attenuato. La mutazione nel gene APC nella FAP attenuata è diversa dalla mutazione nella FAP classica. I pazienti con molti polipi ma non i numeri visti in FAP devono essere identificati e testati per la mutazione. A differenza della FAP, che è una sindrome autosomica dominante, la FAP attenuata è una mutazione recessiva per cui un individuo ha bisogno di ereditare un gene mutato da ciascun genitore per sviluppare polipi e cancro del colon e, a causa della rarità della mutazione, ciò si verifica raramente.
Un'altra sindrome di polipi e cancro del colon è la sindrome da poliposi MYH. Gli individui con poliposi MYH sviluppano meno di 100 polipi in giovane età e sono ad alto rischio di sviluppare il cancro del colon. È causato da mutazioni in un gene diverso da FAP, il gene MYH; tuttavia, la mutazione si verifica sporadicamente a causa di mutazioni spontanee e, quindi, un modello ereditario non è evidente nei genitori, sebbene possa essere visto nei fratelli. Poiché è un gene autosomico recessivo che richiede un gene mutato da ciascun genitore, la sindrome da poliposi MYH è rara.
Il secondo tipo più comune di polipo del colon è il polipo iperplastico. È importante riconoscere questi polipi e differenziarli dai polipi adenomatosi poiché hanno poco o nessun potenziale di diventare cancerosi a meno che non si trovino nel prossimale (colon ascendente) o mostrino un particolare pattern istologico al microscopio (aspetto seghettato) . Tuttavia, ci sono sindromi genetiche non comuni in cui i pazienti formano molti polipi iperplastici. Questi pazienti possono avere un rischio simile di sviluppare il cancro del colon rispetto ai pazienti con polipi adenomatosi multipli, in particolare se i polipi sono grandi, seghettati, situati nel colon ascendente e c'è una storia familiare di cancro del colon. I polipi iperplastici possono coesistere con i polipi adenomatosi.
Esistono tipi molto meno comuni di polipi del colon e il loro potenziale di diventare cancerosi varia notevolmente, ad esempio polipi amartomatosi, giovanili e infiammatori.
No, sebbene la maggior parte dei tumori del colon derivino da polipi, alcuni no. Alcuni sorgono all'interno della parete del colon. Questi tumori possono essere piatti o addirittura depressi (scavati). Sono più difficili da identificare e trattare e hanno maggiori probabilità di diffondersi nella parete del colon e nei linfonodi vicini rispetto ai tumori originati dai polipi. Ciò è particolarmente vero per i polipi adenomatosi seghettati, che di solito hanno un aspetto piatto piuttosto che polipoide.
Esiste anche una sindrome genetica familiare chiamata cancro colorettale ereditario non poliposi (HNPCC, sindrome di Lynch) in cui i tumori del colon si verificano con un'incidenza molto elevata (80% o più dei pazienti). Ci sono pochi o nessun polipo da identificare in questi pazienti. Inoltre, i tumori si verificano in età più giovane, spesso prima dell'inizio dello screening per il cancro del colon e la sindrome non viene riconosciuta fino a quando un membro della famiglia non sviluppa il cancro di solito in giovane età. L'HNPCC è sospettato perché anche altri membri della famiglia hanno un cancro al colon e determinati criteri sono soddisfatti (criteri di Amsterdam o Bethesda), oppure il cancro mostra un modello particolare al microscopio con colorazioni speciali. Se si sospetta l'HNPCC, è possibile eseguire test genetici sul cancro per identificare la mutazione ereditaria e altri membri della famiglia possono essere testati per la stessa mutazione. Se presenti, i membri della famiglia possono sottoporsi a colonscopia di screening e colonscopie di sorveglianza di follow-up. L'HNPCC può essere associato anche a tumori nei tessuti al di fuori del colon. Fortunatamente, l'HNPCC è responsabile solo di una piccola percentuale di tutti i tumori del colon.
I polipi del colon possono variare di dimensioni da pochi millimetri a diversi centimetri. Più grande è il polipo, più è probabile che ci sia un cancro all'interno del polipo o che il polipo diventi in seguito canceroso.
Esistono diversi metodi per diagnosticare i polipi del colon.
La colonscopia endoscopica prevede l'uso di un colonscopio, un tubo flessibile di circa cinque piedi di lunghezza con una luce e una telecamera all'estremità e un canale cavo attraverso il quale possono essere fatti passare gli strumenti. Il colonscopio viene fatto passare attraverso l'ano nel colon e poi attraverso il colon fino a raggiungere l'estremità prossimale del colon, il cieco. Al ritiro del colonscopio, si osserva il rivestimento del colon per polipi e altre anomalie. Questi possono essere sottoposti a biopsia o rimossi mediante elettrocauterizzazione e quindi esaminati al microscopio. La colonscopia identifica il 95% dei polipi, piccoli e grandi, anche se occasionalmente i polipi vengono persi se sono piccoli, nascosti da pieghe nel rivestimento del colon, sono piatti o la colonscopia è affrettata.
La colonscopia virtuale prevede l'uso della tomografia computerizzata (TC) o della risonanza magnetica (MRI). Il colon viene riempito con un mezzo di contrasto liquido o con aria e viene eseguita una TC o una risonanza magnetica. La ricostruzione computerizzata delle immagini TC o MRI fornisce un'immagine virtuale che imita la vista ottenuta da un colonscopio. La colonscopia virtuale è molto efficace nel trovare i polipi ma non tanto quanto la colonscopia; può mancare polipi di dimensioni inferiori a un centimetro, sebbene la necessità di identificare questi polipi più piccoli sia dibattuta poiché raramente sono maligni. La risonanza magnetica ha un vantaggio rispetto alla TC perché non espone il paziente alle radiazioni. È più costoso, tuttavia, e c'è meno esperienza con la risonanza magnetica rispetto alla TC. Il problema con la colonscopia virtuale sia TC che MRI è che se viene trovato un polipo che deve essere rimosso, la colonscopia deve essere eseguita in un secondo momento per rimuoverlo.
Il clistere di bario è un metodo più antico per diagnosticare i polipi del colon. Durante un clistere di bario, il colon viene riempito di bario e vengono eseguite più radiografie del colon mentre il paziente cambia posizione. Il clistere di bario è un buon modo per diagnosticare i polipi ed è relativamente poco costoso; tuttavia, può facilmente perdere piccoli polipi ed espone i pazienti alle radiazioni. Inoltre, le capacità e l'esperienza necessarie per eseguire correttamente un clistere di bario sono diminuite tra i radiologi perché i clisteri di bario sono ordinati meno frequentemente ora che sono disponibili la colonscopia e la colonscopia virtuale. Infine, come la colonscopia virtuale, se vengono trovati polipi, è necessario eseguire una colonscopia per rimuovere il polipo.
La sigmoidoscopia flessibile utilizza una versione ridotta di un colonscopio, di circa tre piedi di lunghezza. È in grado di esaminare solo il terzo distale fino a metà del colon. Come il colonscopio, può essere utilizzato per identificare, biopsiare e rimuovere i polipi senza esposizione alle radiazioni. A scopo di screening, poiché il sigmoidoscopio non può esaminare l'intero colon, di solito viene combinato con una colonscopia meno frequente o frequenti esami del sangue occulto nelle feci per identificare i polipi al di fuori della sua portata.
Diversi gruppi di esperti hanno formulato raccomandazioni per la sorveglianza in individui che hanno riscontrato polipi all'esame iniziale, che di solito è la colonscopia endoscopica ma occasionalmente la colonscopia virtuale o la sigmoidoscopia flessibile. Le raccomandazioni variano leggermente da gruppo a gruppo, ma non in modo importante. Tutti formulano raccomandazioni sulla base di fattori come la storia familiare di polipi e cancro del colon, il numero di polipi trovati, la dimensione dei polipi e l'istologia dei polipi. Utilizzando questi fattori, l'intervallo tra le procedure di sorveglianza può essere adattato al rischio di sviluppare ulteriori polipi e malignità in futuro:maggiore è il rischio, minore è l'intervallo tra le procedure di sorveglianza. Le raccomandazioni che seguono sono modificate dalle linee guida proposte dalla Multi-Society Task Force statunitense sul cancro colorettale pubblicate nel 2012.
Gli adenomi possono essere classificati come a basso rischio (LRA) e ad alto rischio (HRA) per il cancro.
LRA è definito come uno o due adenomi tubolari di dimensioni inferiori a un centimetro.
L'HRA è definito come tre o più adenomi, con un adenoma tubulare di dimensioni superiori a un centimetro, o un adenoma con istologia dei villi o displasia di alto grado.
Le raccomandazioni su quando sostenere il terzo esame e i successivi dipendono dalla presenza di LRA o HRA al primo e al secondo esame e possono variare tra tre e 10 anni.
La maggior parte dei polipi può essere rimossa attraverso l'endoscopio. Vengono quindi esaminati al microscopio. È importante determinare se contengono o meno il cancro, se sono di un tipo che ha un potenziale maligno e se hanno caratteristiche che li rendono più probabili essere associati al cancro, in un altro polipo contemporaneamente o nei polipi che potrebbero formarsi in futuro (ad esempio, villi o seghettati).
I risultati della colonscopia e dell'esame istologico sono importanti perché determinano la necessità di una maggiore frequenza di screening della colonscopia in futuro (ad esempio, polipi adenomatosi). Se è già presente un cancro nel polipo, è importante determinare quanto in profondità nella parete del colon si è diffuso il cancro. Se si estende in profondità, è più probabile che il cancro si sia diffuso ai linfonodi più lontani. Se c'è una profonda estensione del cancro, potrebbe essere necessario eseguire un'ulteriore resezione endoscopica dell'area del colon in cui si trovava il polipo o rimuovere chirurgicamente la sezione del colon, per essere certi che tutto il cancro sia stato rimosso. Anche i linfonodi vicini possono essere rimossi ed esaminati per identificare l'eventuale diffusione del cancro oltre il colon.
Se si sospetta una mutazione genetica, viene ricercata mediante test genetici su una parte della biopsia e, se presente, i parenti devono essere sottoposti a screening per la stessa mutazione. Se presenti, i parenti dovrebbero essere sottoposti a colonscopia di screening e colonscopia di sorveglianza più frequente.
Si raccomanda ai pazienti con FAP e altre sindromi da polipo di prendere in considerazione l'asportazione profilattica del colon per prevenire lo sviluppo del cancro.
La genetica e i test genetici sono diventati un aspetto importante nella valutazione sia dei polipi del colon che del cancro del colon.
Ogni paziente con un polipo del colon dovrebbe avere un'attenta anamnesi familiare. Se necessario, individui o famiglie possono essere indirizzati a medici specializzati nella genetica delle malattie che possono aiutare nelle decisioni sui test genetici e sullo screening. Ciò è particolarmente importante nei pazienti con polipi multipli, diversi membri della famiglia con polipi o cancro al colon o un membro della famiglia con cancro al colon a esordio precoce (prima dei 50 anni).
Una storia familiare di polipi del colon e cancro del colon è un indizio importante per la possibile presenza di una sindrome genetica familiare. Se si sospetta una sindrome, gli individui possono essere testati per le mutazioni note e possono iniziare le colonscopie di sorveglianza a partire da un'età più precoce; tuttavia, esistono ancora sindromi per le quali le mutazioni sono sconosciute e per le quali non possono essere testate. Tuttavia, anche in queste ultime famiglie c'è un vantaggio; i membri della famiglia vengono informati della possibilità di una sindrome non identificabile e possono iniziare precocemente le colonscopie di sorveglianza. I pazienti con FAP hanno spesso altri polipi con potenziale maligno nel tratto gastrointestinale e sviluppano polipi e/o tumori in altri tessuti gastrointestinali e non gastrointestinali. Richiedono un ulteriore screening per determinare se i polipi non del colon hanno un potenziale maligno e se il cancro si è sviluppato al di fuori del tratto gastrointestinale.
La genetica può essere utilizzata anche in altri modi. Nelle famiglie con FAP o HNPCC, se l'anomalia genetica è identificata nel membro iniziale della famiglia con polipi o cancro, altri membri della famiglia possono essere identificati con la stessa anomalia e che quindi possono iniziare lo screening precoce del cancro del colon.
A causa della preoccupazione per la transizione dei polipi al cancro, sono stati fatti tentativi per determinare se i trattamenti con potenziale teorico prevengano effettivamente i polipi. Il problema con la maggior parte degli studi è che si tratta di studi osservazionali retrospettivi che non sono sufficienti come prova. Il lungo periodo di tempo (molti anni) necessario alla formazione dei polipi rende obbligatori gli studi a lungo termine, ma tali studi sono stati difficili da fare tranne nel caso di sindromi familiari, genetiche da poliposi e, a causa delle differenze nella loro cause, non è chiaro se ciò che si applica ad esse si applichi agli adenomi sporadici più comuni.
Sono state esplorate diverse associazioni per gli antiossidanti tra cui selenio, beta carotene e vitamine A, C ed E. La maggior parte degli studi che sono stati condotti non supportano il ruolo di questi agenti nella prevenzione dei polipi o nella prevenzione del cancro del colon. È disponibile una quantità limitata di supporto per l'uso del selenio per prevenire i polipi, ma il selenio non è raccomandato per l'uso al di fuori delle prove sperimentali.
In uno studio è stato dimostrato un supplemento di calcio nella dieta per prevenire la formazione di polipi. Il beneficio è stato riscontrato con l'integrazione di 1200 mg di calcio al giorno. C'è una certa preoccupazione sull'uso del calcio poiché livelli dietetici e supplementari più elevati sono associati a un aumento delle malattie vascolari. L'assunzione di calcio studiata era superiore all'assunzione raccomandata di calcio, 800 mg al giorno.
Il miglior supporto per un trattamento per prevenire i polipi è con i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), una classe di farmaci che include aspirina, ibuprofene (Motrin, Advil), celecoxib (Celebrex) e molti altri. In diversi studi è stato dimostrato che l'aspirina riduce la formazione di polipi dal 30% al 50%. È probabile che l'effetto si manifesti con dosi più elevate di aspirina (più degli 81-325 mg raccomandati per la prevenzione delle malattie cardiovascolari) e vi è preoccupazione per l'effetto collaterale dell'aspirina del sanguinamento gastrointestinale a queste dosi.
Celecoxib (Celebrex), un "FANS selettivo della COX-2" o un inibitore della Cox-2 ha dimostrato di ridurre anche i polipi del colon dal 30% al 50%, ma esiste una preoccupazione persistente sui possibili effetti collaterali cardiovascolari che possono essere osservati con la maggior parte dei FANS (sebbene i dati a supporto di questo effetto collaterale siano contrastanti). Può essere utilizzato nei pazienti con sindromi da poliposi genetica che scelgono di non rimuovere i due punti. Celecoxib potrebbe essere preso in considerazione nei pazienti a basso rischio di malattie cardiovascolari che sviluppano frequentemente polipi adenomatosi.
Sulindac (Clinoril), un "FANS non selettivo" ha dimostrato di prevenire i polipi nei pazienti con adenoma sporadico e sindromi genetiche. Come per il celecoxib, vi è preoccupazione per gli effetti collaterali cardiovascolari, l'ulcerazione e il sanguinamento gastrointestinali.
Date le informazioni disponibili, non è consigliabile che i pazienti a rischio medio per la formazione di polipi aggiuntivi siano trattati per la prevenzione a causa della preoccupazione che i rischi del trattamento, principalmente emorragie intestinali e malattie cardiovascolari, possano superare i benefici della prevenzione dei polipi. Può essere ragionevole trattare i pazienti che presentano un rischio di polipi superiore alla media in cui il beneficio potrebbe superare i rischi. Tali pazienti potrebbero includere quelli con formazione frequente di polipi, in particolare quelli che hanno dimostrato cambiamenti cancerosi nei polipi, o pazienti che hanno già avuto un cancro al colon. Gli studi su questo tipo di pazienti sono attesi con impazienza.
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