Gallsten (Cholelithiasis)

Gallstenar är solida runda stenar som faller ut i gallblåsan som kan bero på en av två typer:

• Utfällning av kolesterol (kolesterolstenar) i gallan, vanligtvis gula kolesterolstenar (också den vanligaste stenen) som ses i 90 % av gallstenarna.
• Utfällning av bilirubin (bilirubinstenar) i gallan är svarta bilirubinpigmenterade stenar, mindre vanliga. Dessa ses vanligtvis vid sjukdom med ökad omsättning av röda blodkroppar (RBC).

Stenar utvecklas på grund av övermättnad av kolesterol eller bilirubin, vilket orsakar utfällning. Några av riskfaktorerna och orsakerna till ökad gallstensbildning inkluderar:

• Sänkta fosfolipider eller gallsyror (som behövs för att öka kolesterolets löslighet)
• Stas som påverkar gallflödet ökar också gallstensbildningen.

Symtom och klinisk presentation av gallstenar (kolesterol och BR)

Innehållsförteckning

• 1 symtom och klinisk presentation av gallstenar (kolesterol och BR)
• 2 komplikationer beroende på var stenen ligger
• 3 Etiologi/association/riskfaktorer:
• 4 Diagnos av gallsten
• 5 komplikationer av gallsten
• 6 Behandling och hantering av gallsten

• Gallsten är ofta asymtomatisk hos minst 80 % av patienterna. Såvida inte stenen i gallblåsan växer tillräckligt stor för att knuffas och blockerar den cystiska kanalen vilket orsakar ett mottryck som kan orsaka epigastrisk eller högra övre kvadrantsmärta (RUQ). Denna smärta är vanligtvis övergående och vag kallas gallkolik.
• Smärta i övre högra kvadranten är det vanligaste symtomet om det finns och vanligtvis är gallblåsan inte påtaglig. Fibros i gallblåsan gör den mindre töjbar i allmänhet.
• Förhöjning av alkaliskt fosfatas (ALKP) gemensamt är gallsten i den gemensamma gallgången. ALKP görs av gallgångsepitel och levergallkanalmembran.
• Gulsot kan också förekomma om vanlig hepatisk eller vanlig gallgångsblockering förhindrar övergången till tolvfingertarmen.

Komplikationer beroende på var stenen ligger

• Blockera cystisk kanal:(vanligaste platsen för blockering)
  • Akut och kronisk kolecystit – inflammation i gallblåsan som ger koliksmärta vid RUQ (höger övre kvadrant) på grund av blockering av cystisk kanal orsakar mottryck och sekundär eventuellt sekundär bakterieinfektion.
• Vanligt gallvägsblock:Choledocholithiasis (sten i gemensam gallgång/förbi sammanfogningsområdet)
  • Obstruktion i den gemensamma gallgången, därför inget nedåtgående flöde för att skölja ner bakterier som orsakar ascendens kolangit. Det är när det finns blockering i den gemensamma gallgången som blockeras av gallsten och bakterierna så småningom klättrar upp från tolvfingertarmen
  • Gulsot mer uttalad, förhöjd ALP, ökad serum-CBR (konjugerat bilirubin), kolesterol, fet avföring kan förekomma.
• ilokaekalklaff:kolecystoduodenala fistlar
  • Gallstens ileus:när en gallsten passerar in i tunntarmen och vanligtvis träffar den iliocaecala klaffen.(kan gå i jejunum, tolvfingertarmen, ileum men kan inte passera den iliocecala dalen och därmed fastna i ileum. T.ex. stående kolelithiasis.
• Bukspottkörtelkanal:Pankreatit om obstruktion av pankreaskanalen uppstod från gallsten.
• Gallblåscancer, särskilt tillsammans med kronisk kolecystit, ses vanligtvis porslinsgallblåsan.

Etiologi/association/riskfaktorer:

(1) Kolesterolstenar:  Dessa stenar är vanligtvis gula, 90 %, vanligast i väst – 90 % är radioluscenta)

• Riskfaktor inkluderar ålder (40 %), ökad användning av fenofibrat (öka kolesterol i levern)
• Östrogen (öka HMGCoA-reduktasaktivitet), LDL-receptor, orala preventivmedel (OCP):östrogen som återvinns av levern till kolesterol, därav ökat östrogen ökat gallkolesterol.
• Cystisk fibros som påverkar utsöndringen av bukspottkörteln
• Crohns sjukdomar (eftersom förekommer i ileum, därför stör återanvändningen av gallsaltupptaget. Det återvunna gallsaltet kommer vanligtvis att öka lösligheten av kolesterol i gallan så att de inte fälls ut som sten) – patient om på TPN minskar också CCK-utsöndringen från mat och därmed en minskning av den kontraktila aktiviteten i gallblåsan.
• Distal ileumresektion
• Cirrhos:minska gallsaltproduktionen.

(2) Bilirubinstenar: Dessa stenar är svarta till färgen, vanligtvis radioogenomskinliga) – vanliga hos asiater

• Extravaskulär hemolys (därav öka andelen okonjugerad/konjugerad bilirubin i gallan) vilket ger svarta stenar
• Gallvägsinfektion:E.coli-infektion med bruna stenar fälls ut på grund av att bakterier avkonjugerar den och ser ut som gula stenar. De kan vara mörka om konjugerat bilirubin. Ascaris Lumbricoides, Fluke-maskparasiter kan båda infektera gallvägarna.

Diagnos av gallsten

• Diagnos av gallsten görs med ultraljud och komplikationer
• Komplikationer kan diagnostiseras med datortomografi men inte mer exakt.
• Det mest exakta diagnostiska testet för gallsten är kolescintigrafi (HIDA-skanning)

Komplikation av gallsten

• Gallkolik, akut/kronisk kolecystit, koledokoleti, pankreatit, gallstensileus, ascendens kolangit är alla komplikationer av gallsten.

Behandling och hantering av gallsten

• Asymptomatiska gallstenar lämnas ifred.
• Symtomatisk gallsten avlägsnas med kolecystektomi (kirurgiskt) innan de blir inflammerade och orsakar akut kolecystit.
• Medicinsk upplösning av gallsten som alternativ hos patienter som är dåliga kandidater eller vägrar att ta bort gallsten är följande: Små, kolesterolrika stenar utan tecken på förkalkning och låga koncentrationer av bilirubin salter är de bästa kandidaterna för gallsyraterapi.
  • Hydrofila gallsyror, såsom chenodeoxicholsyra och ursodeoxicholsyra (UDCA), har använts vid behandling av kolesterolgallsten.
  • För närvarande används endast ursodeoxicholsyra i stor utsträckning på grund av chenodeoxicholsyra förknippad med många negativa biverkningar.
  • Dessa gallsyror verkar genom att minska utsöndringen av kolesterol i gallan, öka gallsyrakoncentrationerna och som ett resultat minska kolesterolutfällningen.
  • Ursodeoxicholsyra har också visat sig hämma gallutsöndringen av kolesterol, minska intestinal absorption av kolesterol, öka hepatisk gallutsöndring och förbättra tömningen av gallblåsan.
  • UDCA (ursodeoxicholsyra) gallsyror kan också förbättra gallblåsans muskelkontraktilitet, minska gallblåsans vägginflammation
  • Alla rena kolesterolstenar skulle förväntas lösas upp i galla som är omättad med kolesterol. Men de flesta gallstenar har en blandad sammansättning, som innehåller betydande mängder kalciumsalter, påverkar effektiviteten av medicinsk terapi. Ibland utvecklas fälgförkalkning, vilket hämmar ytterligare stenupplösning.
  • Det här tillvägagångssättet är endast användbart vid kolesteroldominerande stenar förutsatt att de uppfyller följande kriterier som en allmän regel

• Akut pankreatit
• Gastrisk cancer