Cálculos biliares (colelitiasis)

Los cálculos biliares son sólidos y redondos cálculos precipitados en la vesícula biliar que pueden deberse a uno de los 2 tipos:

• Precipitación de colesterol (cálculos de colesterol) en la bilis, generalmente cálculos amarillos de colesterol (también el cálculo más común) que se observan en el 90 % de los cálculos biliares.
• La precipitación de bilirrubina (cálculos de bilirrubina) en la bilis son cálculos pigmentados de bilirrubina negra, menos comunes. Por lo general, se observan en enfermedades con un aumento del recambio de glóbulos rojos (RBC, por sus siglas en inglés).

Los cálculos se desarrollan debido a la sobresaturación de colesterol o bilirrubina, lo que provoca la precipitación. Algunos de los factores de riesgo y las razones para aumentar la formación de cálculos biliares incluyen:

• Disminución de fosfolípidos o ácidos biliares (que son necesarios para aumentar la solubilidad del colesterol)
• La estasis que afecta el flujo de bilis también aumenta la formación de cálculos biliares.

Síntomas y presentación clínica de los cálculos biliares (colesterol y BR)

Índice

• 1 Síntomas y presentación clínica de los cálculos biliares (colesterol y BR)
• 2 Complicaciones según el lugar de alojamiento del cálculo
• 3 Etiología/Asociación/Factores de riesgo:
• 4 Diagnóstico de cálculos biliares
• 5 Complicaciones de cálculos biliares
• 6 Tratamiento y manejo de cálculos biliares

• Los cálculos biliares suelen ser asintomáticos en al menos el 80 % de los pacientes. A menos que el cálculo en la vesícula biliar crezca lo suficiente como para ser empujado y bloquear el conducto cístico, lo que provoca una contrapresión que puede causar dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho (RUQ). Este dolor suele ser transitorio y vago llamado cólico biliar.
• El dolor en el cuadrante superior derecho es el síntoma más común, si lo hay, y por lo general no se palpa la vesícula biliar. La fibrosis de la vesícula biliar la hace menos distensible en general.
• La elevación de la fosfatasa alcalina (ALKP) en común es un cálculo biliar en el conducto biliar común. El ALKP está hecho de epitelio del conducto biliar y membrana canalicular biliar hepática.
• La ictericia también puede estar presente si hay un bloqueo hepático común o del conducto biliar común, lo que impide su transición al duodeno.

Complicaciones según donde esté alojada la piedra

• Bloquear conducto cístico:(ubicación más común de obstrucción)
  • Colecistitis aguda y crónica:inflamación de la vesícula biliar que produce dolor cólico en el RUQ (cuadrante superior derecho) debido a la obstrucción del conducto cístico que causa contrapresión y posiblemente una infección bacteriana secundaria.
• Bloqueo del conducto biliar común:coledocolitiasis (cálculo en el conducto biliar común/más allá de la región de unión)
  • Obstrucción en el conducto biliar común, por lo tanto, no hay flujo descendente para eliminar las bacterias que causan la colangitis ascendente. Esto es cuando hay un bloqueo en el conducto biliar común obstruido por cálculos biliares y las bacterias eventualmente suben desde el duodeno
  • Puede haber ictericia más pronunciada, ALP elevada, CBR (bilirrubina conjugada) sérica aumentada, colesterol, heces grasosas.
• Válvula iliocecal:fístulas colecistoduodenales
  • Íleo biliar:cuando un cálculo biliar pasa al intestino delgado y generalmente impacta en la válvula iliocecal (puede ir al yeyuno, duodeno, íleon, pero no puede pasar el valle iliocecal y, por lo tanto, se aloja en el íleon. Por ejemplo, en largos colelitiasis de pie.
• Conducto pancreático:pancreatitis si se produjo una obstrucción del conducto pancreático por cálculos biliares.
• El cáncer de vesícula biliar, especialmente junto con la colecistitis crónica, generalmente se observa vesícula biliar de porcelana.

Etiología/Asociación/Factores de Riesgo:

(1) Piedras de colesterol:  Estos cálculos suelen ser amarillos, el 90 %, más comunes en Occidente; el 90 % son radiolúcidos)

• El factor de riesgo incluye la edad (40 %), aumentar el uso de fenofibrato (aumentar el colesterol de descarga del hígado)
• Estrógeno (aumenta la actividad de la reductasa HMGCoA), receptor de LDL, anticonceptivos orales (OCP):estrógeno reciclado por el hígado a colesterol, por lo tanto, el aumento de estrógeno aumenta el colesterol biliar.
• Fibrosis quística que afecta las secreciones del páncreas
• Enfermedad de Crohn (porque se produce en el íleon, por lo que interfiere con el reciclaje de la absorción de sales biliares. Las sales biliares recicladas normalmente aumentarán la solubilidad del colesterol en la bilis para que no se precipiten en forma de cálculos). alimentos, por lo tanto, una disminución en la actividad contráctil de la vesícula biliar.
• Resección de íleon distal
• Cirrosis:disminuye la producción de sales biliares.

(2) Cálculos de bilirrubina: Estas piedras son de color negro, generalmente radioopacas, comunes en los asiáticos

• Hemólisis extravascular (por lo tanto, aumenta la proporción de bilirrubina no conjugada/conjugada en la bilis) dando cálculos negros
• Infección del tracto biliar:la infección por E.coli se presenta con precipitados de cálculos marrones debido a que las bacterias los desconjugan y aparecen como cálculos amarillos. Pueden ser oscuros si se conjugan con bilirrubina. Ascaris Lumbricoides, parásitos del gusano Fluke pueden infectar el tracto biliar.

Diagnóstico de cálculos biliares

• El diagnóstico de cálculos biliares se realiza con ultrasonido y complicaciones
• Las complicaciones se pueden diagnosticar con una tomografía computarizada, aunque no es más precisa.
• La prueba de diagnóstico más precisa para los cálculos biliares es la colescintigrafía (escaneo HIDA)

Complicación de cálculos biliares

• El cólico biliar, la colecistitis aguda/crónica, la coledocoletiasis, la pancreatitis, el íleo biliar y la colangitis ascendente son todas complicaciones de los cálculos biliares.

Tratamiento y manejo de cálculos biliares

• Los cálculos biliares asintomáticos se dejan solos.
• Los cálculos biliares sintomáticos se extraen con colecistectomía (quirúrgicamente) antes de que se inflamen y causen colecistitis aguda.
• La disolución médica de cálculos biliares como alternativa en pacientes que son malos candidatos o se niegan a extirpar la vesícula biliar son los siguientes: Pequeños cálculos ricos en colesterol sin evidencia de calcificación y bajas concentraciones de bilirrubina las sales son los mejores candidatos para la terapia con ácidos biliares.
  • Los ácidos biliares hidrofílicos, como el ácido quenodesoxicólico y el ácido ursodesoxicólico (UDCA), se han utilizado en el tratamiento de los cálculos biliares de colesterol.
  • Actualmente, solo el ácido ursodesoxicólico se usa ampliamente debido al ácido quenodesoxicólico asociado con muchos efectos secundarios adversos.
  • Estos ácidos biliares actúan reduciendo la secreción de colesterol biliar, aumentando las concentraciones de ácidos biliares biliares y, como resultado, reduciendo la precipitación de colesterol.
  • También se ha demostrado que el ácido ursodesoxicólico inhibe la secreción biliar de colesterol, reduce la absorción intestinal de colesterol, aumenta la secreción de bilis hepática y mejora el vaciado de la vesícula biliar.
  • Los ácidos biliares UDCA (ácido ursodesoxicólico) también pueden mejorar la contractilidad del músculo de la vesícula biliar y reducir la inflamación de la pared de la vesícula biliar
  • Se esperaría que todos los cálculos de colesterol puro se disuelvan en la bilis que no está saturada de colesterol. Sin embargo, la mayoría de los cálculos biliares tienen una composición mixta que contiene cantidades significativas de sales de calcio que afectan la eficacia de la terapia médica. Ocasionalmente, se desarrolla calcificación del borde, lo que inhibe una mayor disolución de los cálculos.
  • Este enfoque solo es útil en cálculos con predominio de colesterol siempre que cumplan los siguientes criterios como regla general

• Pancreatitis aguda
• Cáncer gástrico