Žolčni kamen (holelitiaza)

Žolčni kamni so trdno okrogli kamni v žolčniku, ki so lahko posledica ene od 2 vrst:

• Precipitacija holesterola (holesterolski kamni) v žolču, običajno rumeni holesterolni kamni (tudi najpogostejši kamni), ki jih opazimo pri 90 % žolčnih kamnov.
• Precipitacija bilirubina (bilirubinskih kamnov) v žolču so črni bilirubin pigmentirani kamni, manj pogosti. Običajno jih opazimo pri boleznih s povečanim preobratom rdečih krvnih celic (RBC).

Kamni se razvijejo zaradi prenasičenosti holesterola ali bilirubina, kar povzroča padavine. Nekateri dejavniki tveganja in razlogi za povečanje tvorbe žolčnih kamnov vključujejo:

• Zmanjšani fosfolipidi ali žolčne kisline (ki so potrebni za povečanje topnosti holesterola)
• Zastoj, ki vpliva na pretok žolča, prav tako poveča tvorbo žolčnih kamnov.

Simptomi in klinična predstavitev žolčnih kamnov (holesterol in BR)

Vsebina

• 1 Simptomi in klinična predstavitev žolčnih kamnov (holesterola in BR)
• 2 komplikacije, odvisno od tega, kje je kamen vložen
• 3 Etiologija/združevanje/dejavniki tveganja:
• 4 Diagnoza žolčnih kamnov
• 5 Zaplet žolčnega kamna
• 6 Zdravljenje in obvladovanje žolčnih kamnov

• Žolčni kamni so pogosto asimptomatski pri vsaj 80 % bolnikov. Razen če kamen v žolčniku naraste dovolj, da ga potisne in zamaši cistični kanal, kar povzroči povratni pritisk, ki lahko povzroči bolečino v epigastričnem ali desnem zgornjem kvadrantu (RUQ). Ta bolečina je običajno prehodna in nejasna, imenovana žolčne kolike.
• Bolečina v zgornjem desnem kvadrantu je najpogostejši simptom, če sploh obstaja, in običajno žolčnik ni otipljiv. Zaradi fibroze žolčnika je na splošno manj raztegljiv.
• Zvišanje alkalne fosfataze (ALKP) je običajno žolčni kamen v skupnem žolčnem kanalu. ALKP je izdelan iz epitelija žolčevodov in jetrne žolčne kanalične membrane.
• Zlatenica je lahko prisotna tudi, če je skupna blokada jeter ali skupnega žolčevoda, kar preprečuje prehod v dvanajstnik.

Zapleti, ki so odvisni od tega, kje je kamen vložen

• Blokiraj cistični kanal:(najpogostejša lokacija zamašitve)
  • Akutni in kronični holecistitis – vnetje žolčnika, ki povzroča bolečine pri kolikah v RUQ (desni zgornji kvadrant) zaradi blokade cističnih kanalov, povzroči povratni pritisk in sekundarno, morda sekundarno bakterijsko okužbo.
• Skupna blokada žolčevodov:holedoholitiaza (kamen v skupnem žolčnem kanalu/mimo združitvene regije)
  • Zamašitev skupnega žolčevoda, zato ni pretoka navzdol za izpiranje bakterij, ki povzročajo naraščajoči holangitis. To se zgodi, ko pride do blokade skupnega žolčevoda, ki ga ovira žolčni kamen, in bakterije se sčasoma povzpnejo iz dvanajstnika.
  • Zlatenica je bolj izrazita, povišan ALP, povečan serumski CBR (konjugirani bilirubin), holesterol, lahko je prisotno mastno blato.
• iliocekalna zaklopka:holecistoduodenalne fistule
  • Žolčni kamen ileus:ko žolčni kamen preide v tanko črevo in običajno udari v iliocekalno zaklopko. (lahko gre v jejunum, dvanajstnik, ileum, ne more pa skozi iliocekalno dolino in se zato zadržuje v ileumu. Npr. stoječa holelitiaza.
• Pankreatični kanal:pankreatitis, če je prišlo do obstrukcije kanala trebušne slinavke zaradi žolčnih kamnov.
• Raka žolčnika, zlasti skupaj s kroničnim holecistitisom, običajno opazimo porcelanasti žolčnik.

Etiologija/združevanje/dejavniki tveganja:

(1) holesterolni kamni:  Ti kamni so običajno rumeni, 90 %, najpogostejši na Zahodu – 90 % je radioluscenčnih)

• Faktor tveganja vključuje starost (40 %), povečano uporabo fenofibrata (povečanje holesterola v jetrih)
• Estrogen (povečanje aktivnosti reduktaze HMGCoA), receptor LDL, peroralni kontraceptivi (OCP):estrogen, ki ga jetra reciklirajo v holesterol, s tem povečan estrogen, zvišan holesterol v žolču.
• Cistična fibroza, ki vpliva na izločanje trebušne slinavke
• Crohnove bolezni (ker se pojavlja v ileumu, zato moti recikliranje privzema žolčne soli. Reciklirana žolčna sol običajno poveča topnost holesterola v žolču, tako da se ne obori kot kamen) – bolnik, če je na TPN, zmanjša tudi izločanje CCK iz hrana zato zmanjša kontraktilna aktivnost žolčnika.
• Resekcija distalnega ileuma
• Ciroza:zmanjšanje proizvodnje žolčne soli.

(2) bilirubinski kamni: Ti kamni so črne barve, običajno neprozorni) – pogosto pri Azijcih

• Ektravaskularna hemoliza (zato poveča delež nekonjugiranega/konjugiranega bilirubina v žolču), ki povzroča črne kamne
• Okužba žolčevodov:okužba z E.coli, prisotna z rjavimi kamni, ki se oborijo zaradi bakterij, ki jih nekonjugirajo, in se pojavijo kot rumeni kamni. Lahko so temne, če je konjugiran bilirubin. Ascaris Lumbricoides in paraziti Fluke lahko okužijo žolčne poti.

Diagnoza žolčnega kamna

• Diagnoza žolčnih kamnov se postavi z ultrazvokom in zapleti
• Zaplete je mogoče diagnosticirati s CT, vendar ne natančneje.
• Najbolj natančen diagnostični test za žolčne kamne je holescintigrafija (HIDA skeniranje)

Zaplet žolčnega kamna

• Žolčne kolike, akutni/kronični holecistitis, holedoholetiaza, pankreatitis, ileus žolčnih kamnov, naraščajoči holangitis so vsi zapleti žolčnih kamnov.

Zdravljenje in obvladovanje žolčnih kamnov

• Asimptomatski žolčni kamni ostanejo sami.
• Simptomatski žolčni kamni se odstranijo s holecistektomijo (kirurško), preden se vnamejo, kar povzroči akutni holecistitis.
• Medicinsko raztapljanje žolčnih kamnov kot alternativa pri bolnikih, ki so slabi kandidati ali nočejo odstraniti žolčnika, so naslednji: Majhni kamni, bogati s holesterolom, brez znakov kalcifikacije in nizke koncentracije bilirubina soli so najboljši kandidati za zdravljenje žolčnih kislin.
  • Hidrofilne žolčne kisline, kot sta kenodeoksiholna kislina in ursodeoksiholna kislina (UDCA), so bile uporabljene pri zdravljenju holesterolnih žolčnih kamnov.
  • Trenutno se zaradi kenodeoksiholne kisline, ki je povezana s številnimi neželenimi stranskimi učinki, široko uporablja samo ursodeoksiholna kislina.
  • Te žolčne kisline delujejo tako, da zmanjšajo izločanje žolčnega holesterola, povečajo koncentracijo žolčnih kislin in posledično zmanjšajo precipitacijo holesterola.
  • Dokazano je tudi, da ursodeoksiholna kislina zavira izločanje holesterola v žolču, zmanjša črevesno absorpcijo holesterola, poveča izločanje žolča v jetrih in izboljša praznjenje žolčnika.
  • Žolčne kisline UDCA (ursodeoksiholna kislina) lahko izboljšajo tudi kontraktilnost mišic žolčnika, zmanjšajo vnetje stene žolčnika
  • Pričakujemo, da se vsi čisti holesterolni kamni raztopijo v žolču, ki je nenasičen s holesterolom. Vendar ima večina žolčnih kamnov mešano sestavo, ki vsebuje znatne količine kalcijevih soli, kar vpliva na učinkovitost medicinske terapije. Občasno se razvije kalcifikacija roba, ki zavira nadaljnje raztapljanje kamnov.
  • Ta pristop je uporaben samo pri kamnih s prevladujočim holesterolom, če praviloma izpolnjujejo naslednja merila

• Akutni pankreatitis
• Rak želodca