Žlčníkové kamene (cholelitiáza)

Žlčové kamene sú pevné okrúhle kamene vyzrážané v žlčníku, ktoré môžu byť spôsobené jedným z 2 typov:

• Zrážanie cholesterolu (cholesterolové kamene) v žlči, zvyčajne žlté cholesterolové kamene (tiež najbežnejší kameň) pozorované u 90 % žlčových kameňov.
• Zrážanie bilirubínu (bilirubínové kamene) v žlči sú čierne bilirubínové pigmentované kamene, menej časté. Tieto sú zvyčajne pozorované pri ochorení so zvýšeným obratom červených krviniek (RBC).

Kamene vznikajú v dôsledku nadmerného nasýtenia cholesterolom alebo bilirubínom, čo spôsobuje zrážanie. Niektoré z rizikových faktorov a dôvodov zvýšenej tvorby žlčových kameňov zahŕňajú:

• Znížené fosfolipidy alebo žlčové kyseliny (ktoré sú potrebné na zvýšenie rozpustnosti cholesterolu)
• Stáza ovplyvňujúca prietok žlče tiež zvyšuje tvorbu žlčových kameňov.

Príznaky a klinické prejavy žlčníkových kameňov (cholesterol a BR)

Obsah

• 1 Symptómy a klinické prejavy žlčových kameňov (cholesterol a BR)
• 2 Komplikácie v závislosti od toho, kde je kameň uložený
• 3 Etiológia/Asociácia/Rizikové faktory:
• 4 Diagnóza žlčových kameňov
• 5. komplikácia žlčových kameňov
• 6 Liečba a liečba žlčových kameňov

• Žlčníkové kamene sú často asymptomatické najmenej u 80 % pacientov. Pokiaľ kameň v žlčníku nenarastie dostatočne veľký na to, aby sa dostal do tlaku a nezablokoval cystický kanálik, čo by spôsobilo spätný tlak, ktorý môže spôsobiť bolesť v epigastriu alebo v pravom hornom kvadrante (RUQ). Táto bolesť je zvyčajne prechodná a neurčitá, nazývaná biliárna kolika.
• Bolesť v pravom hornom kvadrante je najčastejším príznakom, ak vôbec nejaký, a žlčník zvyčajne nie je hmatateľný. Fibróza žlčníka celkovo znižuje jeho rozťažnosť.
• Zvýšenie alkalickej fosfatázy (ALKP) je obyčajne žlčové kamene v spoločnom žlčovode. ALKP je vyrobený z epitelu žlčovodu a membrány pečeňových žlčových kanálikov.
• Žltačka môže byť prítomná aj v prípade bežného upchatia pečene alebo spoločného žlčovodu, ktoré bráni prechodu do dvanástnika.

Komplikácie v závislosti od toho, kde je kameň uložený

• Zablokujte cystický kanálik:(najčastejšie miesto zablokovania)
  • Akútna a chronická cholecystitída – zápal žlčníka, ktorý spôsobí kolikovú bolesť v RUQ (pravom hornom kvadrante) v dôsledku cystickej blokády kanálika, spôsobuje protitlak a sekundárnu možno sekundárnu bakteriálnu infekciu.
• Blok spoločného žlčovodu:choledocholitiáza (kameň v spoločnom žlčovode/za oblasťou spojenia)
  • Obštrukcia v spoločnom žlčovode, teda žiadny tok smerom nadol, ktorý by zmýval baktérie spôsobujúce vzostupnú cholangitídu. Vtedy dôjde k upchatiu spoločného žlčovodu žlčovým kameňom a baktérie nakoniec vylezú z dvanástnika
  • Môže byť prítomná žltačka, zvýšená ALP, zvýšenie sérového CBR (konjugovaný bilirubín), cholesterol, mastná stolica.
• iliocekálna chlopňa:cholecystoduodenálne fistuly
  • Žlčový kameň ileus:keď žlčníkový kameň prechádza do tenkého čreva a zvyčajne narazí na iliocekálnu chlopňu. (môže prejsť do jejuna, dvanástnika, ilea, ale nemôže prejsť cez iliocekálny val, a preto sa usadí v ileu. Napr. stojaca cholelitiáza.
• Pankreatický vývod:Pankreatitída, ak došlo k obštrukcii vývodu pankreasu v dôsledku žlčových kameňov.
• Obvykle sa vyskytuje rakovina žlčníka, najmä spolu s chronickou cholecystitídou, porcelánovým žlčníkom.

Etiológia/Asociácia/Rizikové faktory:

(1) Cholesterolové kamene:  Tieto kamene sú zvyčajne žlté, 90 %, najčastejšie na Západe – 90 % sú rádioluskózne)

• Rizikový faktor zahŕňa vek (40 %), zvýšenie užívania fenofibrátu (zvýšenie hladiny cholesterolu v pečeni)
• Estrogén (zvýšenie aktivity HMGCoA reduktázy), LDL receptor, perorálna antikoncepcia (OCP):estrogén recyklovaný pečeňou na cholesterol, teda zvýšený estrogén zvyšuje cholesterol v žlči.
• Cystická fibróza, ktorá ovplyvňuje sekréty pankreasu
• Crohnova choroba (pretože sa vyskytuje v ileu, a preto interferuje s recykláciou vychytávania žlčových solí. Recyklovaná žlčová soľ zvyčajne zvýši rozpustnosť cholesterolu v žlči, takže sa nezráža ako kamene) – pacient na TPN tiež znižuje sekréciu CCK z jedlo a tým zníženie kontraktilnej aktivity žlčníka.
• Resekcia distálneho ilea
• Cirhóza:zníženie produkcie žlčových solí.

(2) Bilirubínové kamene: Tieto kamene sú čiernej farby, zvyčajne neprepúšťajú žiarenie) – bežné u Ázijcov

• Extravaskulárna hemolýza (teda zvýšenie podielu nekonjugovaného/konjugovaného bilirubínu v žlči) spôsobujúca čierne kamene
• Infekcia žlčových ciest:Infekcia E.coli prítomná s hnedými kameňmi sa vyzráža v dôsledku dekonjugácie baktérií, pričom sa javí ako žlté kamene. V prípade konjugovaného bilirubínu môžu byť tmavé. Ascaris Lumbricoides, parazity motolice môžu infikovať žlčové cesty.

Diagnostika žlčových kameňov

• Diagnostika žlčových kameňov sa vykonáva pomocou ultrazvuku a komplikácií
• Komplikácie možno diagnostikovať pomocou CT vyšetrenia, aj keď nie presnejšie.
• Najpresnejším diagnostickým testom na zistenie žlčových kameňov je cholescintigrafia (skenovanie HIDA)

Komplikácia žlčníkového kameňa

• Biliárna kolika, akútna/chronická cholecystitída, choledocholetiáza, pankreatitída, žlčníkový ileus, ascendentná cholangitída sú všetky komplikácie žlčových kameňov.

Liečba a manažment žlčových kameňov

• Asymptomatické žlčové kamene sú ponechané na pokoji.
• Symptomatické žlčové kamene sa odstraňujú cholecystektómiou (chirurgicky) skôr, ako sa zapália a spôsobia akútnu cholecystitídu.
• Lekárske rozpúšťanie žlčových kameňov ako alternatíva u pacientov, ktorí nie sú vhodnými kandidátmi alebo odmietajú odstránenie žlčníka, sú tieto: Malé kamene bohaté na cholesterol bez známok kalcifikácie a nízke koncentrácie bilirubínu soli sú najlepšími kandidátmi na liečbu žlčovými kyselinami.
  • Hydrofilné žlčové kyseliny, ako je kyselina chenodeoxycholová a kyselina ursodeoxycholová (UDCA), sa používajú na liečbu cholesterolových žlčových kameňov.
  • V súčasnosti sa vo veľkej miere používa iba kyselina ursodeoxycholová, pretože kyselina chenodeoxycholová je spojená s mnohými nepriaznivými vedľajšími účinkami.
  • Tieto žlčové kyseliny pôsobia tak, že znižujú sekréciu cholesterolu žlčou, zvyšujú koncentrácie žlčových kyselín a v dôsledku toho znižujú zrážanie cholesterolu.
  • Bolo tiež preukázané, že kyselina ursodeoxycholová inhibuje biliárnu sekréciu cholesterolu, znižuje črevnú absorpciu cholesterolu, zvyšuje sekréciu žlče v pečeni a zlepšuje vyprázdňovanie žlčníka.
  • Žlčové kyseliny UDCA (kyselina ursodeoxycholová) môžu tiež zlepšiť kontraktilitu svalov žlčníka, znížiť zápal steny žlčníka
  • Očakávalo by sa, že všetky kamene čistého cholesterolu sa rozpustia v žlči, ktorá nie je nasýtená cholesterolom. Avšak väčšina žlčových kameňov má zmiešané zloženie, ktoré obsahuje významné množstvá vápenatých solí, ktoré ovplyvňujú účinnosť liečebnej terapie. Občas sa vyvinie kalcifikácia okraja, ktorá inhibuje ďalšie rozpúšťanie kameňa.
  • Tento prístup je užitočný len pri kameňoch s prevládajúcim cholesterolom za predpokladu, že spravidla spĺňajú nasledujúce kritériá

• Akútna pankreatitída
• Rakovina žalúdka