Calcoli biliari (colelitiasi)

I calcoli biliari sono rotondi calcoli precipitati nella cistifellea che possono essere dovuti a uno di 2 tipi:

• Precipitazione del colesterolo (calcoli di colesterolo) nella bile, solitamente calcoli di colesterolo gialli (anche il calcolo più comune) presenti nel 90% dei calcoli biliari.
• Le precipitazioni di bilirubina (calcoli di bilirubina) nella bile sono calcoli pigmentati di bilirubina nera, meno comuni. Questi sono di solito osservati in malattie con aumento della rotazione dei globuli rossi (RBC).

I calcoli si sviluppano a causa della super saturazione del colesterolo o della bilirubina, causando precipitazioni. Alcuni dei fattori di rischio e delle ragioni per l'aumento della formazione di calcoli biliari includono:

• Diminuzione dei fosfolipidi o degli acidi biliari (necessari per aumentare la solubilità del colesterolo)
• Anche la stasi che influenza il flusso biliare aumenta la formazione di calcoli biliari.

Sintomi e presentazione clinica dei calcoli biliari (colesterolo e BR)

Sommario

• 1 Sintomi e presentazione clinica dei calcoli biliari (colesterolo e BR)
• 2 Complicazioni a seconda di dove è alloggiata la pietra
• 3 Eziologia/Associazione/Fattori di rischio:
• 4 Diagnosi di calcoli biliari
• 5 Complicazione di calcoli biliari
• 6 Trattamento e gestione dei calcoli biliari

• I calcoli biliari sono frequentemente asintomatici in almeno l'80% dei pazienti. A meno che il calcolo nella cistifellea non diventi abbastanza grande da essere spinto e bloccare il dotto cistico causando una contropressione che può causare dolore epigastrico o al quadrante superiore destro (RUQ). Questo dolore è solitamente transitorio e vago chiamato colica biliare.
• Il dolore al quadrante superiore destro è il sintomo più comune, se presente, e di solito la cistifellea non è palpabile. La fibrosi della cistifellea la rende meno distensibile in generale.
• L'aumento della fosfatasi alcalina (ALKP) in comune è il calcolo biliare nel dotto biliare comune. L'ALKP è costituito dall'epitelio del dotto biliare e dalla membrana canalicolare della bile epatica.
• L'ittero può essere presente anche in caso di blocco del dotto epatico comune o del dotto biliare comune, impedendone la transizione al duodeno.

Complicazioni a seconda di dove è alloggiata la pietra

• Blocca dotto cistico:(posizione più comune per il blocco)
  • Colecistite acuta e cronica – Infiammazione della cistifellea che provoca coliche al RUQ (quadrante superiore destro) a causa del blocco del dotto cistico causa contropressione e infezione batterica secondaria possibilmente secondaria.
• Blocco del dotto biliare comune:coledocolitiasi (calcolo nel dotto biliare comune/oltre la regione di giunzione)
  • Ostruzione del dotto biliare comune, quindi nessun flusso verso il basso per lavare i batteri che causano la colangite ascendente. Questo è quando c'è un blocco del dotto biliare comune ostruito da calcoli biliari e i batteri alla fine si arrampicano dal duodeno
  • Ittero più pronunciato, ALP elevata, aumento della CBR sierica (bilirubina coniugata), Colesterolo, possono essere presenti feci grasse.
• valvola ilocecale:fistole colecistoduodenali
  • Ileo calcoli biliari:quando un calcolo biliare passa nell'intestino tenue e di solito colpisce la valvola ileocecale. (può andare nel digiuno, duodeno, ileo ma non può oltrepassare la valle ileocecale e quindi si deposita nell'ileo. Ad esempio in lungo colelitiasi permanente.
• Dotto pancreatico:pancreatite se l'ostruzione del dotto pancreatico si è verificata a causa di calcoli biliari.
• Cancro della cistifellea soprattutto insieme a colecistite cronica, di solito si osserva la cistifellea di porcellana.

Eziologia/Associazione/Fattori di rischio:

(1) Calcoli di colesterolo:  Questi calcoli sono generalmente gialli, il 90%, più comuni in Occidente (il 90% sono radiotrasparenti)

• Il fattore di rischio include l'età (40%), l'aumento dell'uso di fenofibrato (aumento del colesterolo di scarico del fegato)
• Estrogeni (aumento dell'attività HMGCoA reduttasi), recettore LDL, contraccettivi orali (OCP):estrogeni riciclati dal fegato in colesterolo, quindi estrogeni aumentati aumenta il colesterolo biliare.
• Fibrosi cistica che colpisce le secrezioni del pancreas
• Malattie di Crohn (perché si verifica nell'ileo, quindi interferisce con il riciclo dell'assorbimento del sale biliare. Il sale biliare riciclato di solito aumenta la solubilità del colesterolo nella bile in modo che non precipitino come calcoli) – paziente se su TPN diminuisce anche la secrezione di CCK da cibo quindi una diminuzione dell'attività contrattile della cistifellea.
• Resezione dell'ileo distale
• Cirrosi:diminuisce la produzione di sale biliare.

(2) Pietre di bilirubina: Queste pietre sono di colore nero, solitamente radio-opache) – comuni negli asiatici

• Emolisi extravascolare (quindi aumento della proporzione di bilirubina non coniugata/coniugata nella bile) dando calcoli neri
• Infezione delle vie biliari:l'infezione da E.coli presente con calcoli marroni precipita a causa dei batteri che la non coniugano, apparendo come calcoli gialli. Possono essere scuri se coniugati con bilirubina. Ascaris Lumbricoides, i parassiti dei vermi Fluke possono entrambi infettare le vie biliari.

Diagnosi di calcoli biliari

• La diagnosi di calcoli biliari viene effettuata con ultrasuoni e complicazioni
• Le complicazioni possono essere diagnosticate con la TAC, anche se non in modo più accurato.
• Il test diagnostico più accurato per i calcoli biliari è la colescintigrafia (scansione HIDA)

Complicazione di calcoli biliari

• Colica biliare, colecistite acuta/cronica, coledocoletiasi, pancreatite, ileo del calcolo biliare, colangite ascendente sono tutte complicazioni del calcolo biliare.

Trattamento e gestione dei calcoli biliari

• I calcoli biliari asintomatici vengono lasciati soli.
• I calcoli biliari sintomatici vengono rimossi con colecistectomia (chirurgicamente) prima che si infiammino causando colecistite acuta.
• La dissoluzione medica dei calcoli biliari in alternativa nei pazienti che sono candidati poveri o che si rifiutano di rimuovere la cistifellea sono i seguenti: Calcoli piccoli e ricchi di colesterolo senza evidenza di calcificazione e basse concentrazioni di bilirubina i sali sono i migliori candidati per la terapia con acidi biliari.
  • Gli acidi biliari idrofili, come l'acido chenodesossicolico e l'acido ursodesossicolico (UDCA), sono stati utilizzati nel trattamento dei calcoli biliari di colesterolo.
  • Attualmente, solo l'acido ursodesossicolico è ampiamente utilizzato a causa dell'acido chenodesossicolico associato a molti effetti collaterali negativi.
  • Questi acidi biliari agiscono riducendo la secrezione di colesterolo biliare, aumentando le concentrazioni di acidi biliari e, di conseguenza, riducendo la precipitazione del colesterolo.
  • L'acido ursodesossicolico ha anche dimostrato di inibire la secrezione biliare di colesterolo, ridurre l'assorbimento intestinale del colesterolo, aumentare la secrezione biliare epatica e migliorare lo svuotamento della cistifellea.
  • Gli acidi biliari UDCA (acido ursodesossicolico) possono anche migliorare la contrattilità muscolare della cistifellea, ridurre l'infiammazione della parete della cistifellea
  • Ci si aspetta che tutti i calcoli di colesterolo puro si dissolvano nella bile che è insatura di colesterolo. Tuttavia, la maggior parte dei calcoli biliari ha una composizione mista, contenente quantità significative di sali di calcio, che influisce sull'efficacia della terapia medica. Occasionalmente si sviluppa calcificazione del bordo, che inibisce l'ulteriore dissoluzione del calcolo.
  • Questo approccio è utile solo nei calcoli a predominanza di colesterolo a condizione che soddisfino i seguenti criteri come regola generale

• Pancreatite acuta
• Cancro gastrico