Poškodbe in bolezni prsne stene, diafragme in akutnega trebuha - Diagnoza akutnega trebuha

POŠKODBE IN BOLEZNI PRSNE STENE, PREPONA IN TELESA PRSNE VOTLINE

Modrice stene prsnega koša, zlomi spodnjih robov, rane pljuč, pleure in srca, medrebrna nevralgija, hemotoraks, fevmotoraks in piotoraks, plevritis in diafragmatitis, pljučnica, pljučni in srčni infarkt tuberkuloza, tromboza koronalne arterije srca, njena anevrizma, koronaritis, akutni endokarditis, srčne težave s kompenzacijsko motnjo, perikardita in druge poškodbe in bolezni lahko povzročijo kompleks simptomov, ki simulira "akutni trebuh" (po GP Kovtunovich). /> Pogostost diagnostičnih napak je izjemno spremenljiva. Tako Edem in Byodzher trdita, da je bilo glede na njihovo gradivo napačno diagnosticirano 145 primerov pljučnice pri 17,5% akutnega apendicita. Očitno je takšna količina diagnostičnih napak rekordna in izključna, vendar se posamezni primeri pojavljajo praviloma pri vseh veliko operacijskega kirurga. Enkrat v 38 letih praktične kirurške dejavnosti in sem pri dekletu, stari 12-13 let, odstranil nevneto poganjko pri desni pljučni mrzlici. V zadnjih 15 letih dela klinike (na podlagi kirurškega oddelka bolnišnice Lenin) je bilo 3741 apendektomij, v 1 primeru je bil črvasti poganjek amputiran tudi pri desni pljučni vročini. Oba pacienta sta ozdravela.
Kot kaže iz posredovanih podatkov, pogostost podobnih napak ni tako velika, kot bi si lahko mislili.
Navajam primer precej težke diferencialne diagnoze "akutnega trebuha" .
Pacient, 26 let, je prišel v ambulanto ob 23. uri 10/V 1937 g z diagnozo pielitis in paranefritis.
Iz anamneze je razvidno, da se je bolnik v letih 1934-1935 zdravil zaradi pielitisa.
5/V je bila vročina, nato bolečina v hrbtu in v zgornji polovici trebuha. Bolečina se postopoma krepi. 6/V je bil prisiljen zboleti. Bolečina je bila stalna, brez obsevanja. 9 in 10/V je bruhala grenkoba. Črevesje je delovalo normalno. Urinirala je normalno, vendar je bil urin blaten. Ob sprejemu sem se pritožil zaradi stalnih bolečin v levem hipohondriju.
Objektivno. Splošno resno stanje, leži na vrtenju. Na licih vročinski rdečica. Jezik suh, je položen. Koža je normalna, ni suha. Želodec je v zgornji polovici nekoliko napihnjen. Črevesno črevesno gibanje ni vidno. Sprednja trebušna stena ne sodeluje pri dihanju. Nobenega hrupa v trebušni votlini ne poslušamo. V zgornji polovici želodca so jasno opredeljeni timpaniti. Trebušna stena je tog, zlasti v zgornji polovici želodca. Tolkanje sprednje trebušne stene na poti Razdolsky daje območje hiperestezije v levem hipohondriju velikosti približno dlan. Na istem mestu se čuti obolevnost pri palpaciji. Shchetkinov simptom — Blyumberg ni jasen.
Število dykhaniye — 28 — 30. Pulz 96. Rentgenskopija:pljuča in srce so normalni; leva kupola diafragme je izbočena na račun debelega črevesa, raztegnjenega s plini. Klinično srce in pljuča brez izmikanja iz norme (?). V urinu se odkrije 0,066% veverice, posameznih eritrocitov, 15-20 levkocitov. Temperatura v aksilarni votlini 38,2 °. Diagnoza pred operacijo - peritonitis z nejasnim virom.
Ob 1. uri 11/V - nujna laparotomija v lokalni anesteziji skozi majhen revizijski odsek (na povprečni črti, v zgornji polovici trebušne votline). Eksudat ni razkrit. Pri eterizaciji se odsek razširi.
Ob tem je operater našel prečno črevo, napihnjeno s plini, zavito, kot se mu je zdelo, na 240° v vrnitvi v smeri gibanja urne kazalke. Torzija je izravnana. Trebušna votlina je tesno zašita.
V pooperativnem obdobju je bil vztrajen meteorizem. Predpisani so sifonski klistirji, klistirji s hipertonično solno raztopino natrijevega klorida; intravensko dajanje 200 ml 10 % raztopine natrijevega klorida.
13/V glede na napredujoč meteorizem se naloži ileostoma in cekostomija. Uporabljene so bile nadaljnje intravenske injekcije fiziološke raztopine in srca.
14/V je bolnik umrl.
Pri odpiranju abscesov spodnjega dela levega pljuča po pljučnici; močno izražena fibrinopurulentna leva stranska plevrita in enaka manj izražena na desni; močno izražen eksudativni, fibrinopurulentni perikardis; večkratni abscesi ledvic (predvsem na levi); dvostranski pielitis; hiperplazija foliklov in pulpe vranice; degeneracija srčne mišice, jeter, ledvic.
Kirurg, ki je sprejel in operiral bolnika, je domneval, da napetost trebušne stene in njeno obolevnost ni posledica bolezni v trebušni votlini, temveč nekaterih sprememb v telesu prsne votline. Dežurni terapevt je na podlagi čisto kliničnega preskušanja srca in pljuč, nasprotno, zanikal patologijo v srcu in pljučih in jo videl v trebušni votlini. V pomoč je bila vključena radiodiagnoza. Žal ta diagnostična metoda v tem primeru ni rešila spora. Nato se je kirurg odločil, da se zateče k zadnjemu diagnostičnemu sredstvu - naredil poskusni chrevosecheniye. Ugotovili so torzijo prečnega debelega črevesa za 240 °, vzeli jo zaradi klinične slike in se spet zmotili. Pod to operativno diagnozo je pooperativno obdobje potekalo in nihče do konca življenja bolnika ni posumil na dejanski vzrok bolezni, ki je dajala psevdoperitonealni kompleks simptomov.
Ob retrospektivni oceni tega primera se zdi vse jasno in jasno:zvišana telesna temperatura v začetku bolezni, postopnost njenega razvoja (bolnik je zbolel 3. dan bolezni), vročinski rdečica na licih, pogosto dihanje in neznatno povečanje pulza, nenavadno območje a. hiperestezija in tako naprej je jasno pokazalo, da vzrok bolezni ni bil v trebuhu in v prsni votlini, operativna najdba v obliki torzije debelega črevesa na 240 ° pa ni pojasnila celotne klinične slike; 5/V je bolnik zbolel za pljučnico, kronični pielitis je privedel do metastatskih večkratnih abscesov; ko se je perikardis pridružil vsemu temu — ostaja malo jasno.

Z uporabo referenc in enotnega nadzora iz arhiva klinike bi bilo mogoče nadaljevati žalosten, a poučen seznam diagnostičnih napak pri urgentni operaciji trebušne votline pri boleznih teles prsnega koša; vendar ne v enem primeru glavne točke, sta zanimiva tudi patogeneza nastanka psevdoperitonealnega sindroma v podobnih primerih in shema diferencialne diagnoze.
Nastanek tega kompleksa simptomov je zajet verjetno v dveh okoliščinah.

1. "Trebušne stene od kože do pristenočnega peritoneja inervirajo zadnjih šest medrebrnih živcev in prvi ledveni živci, ki poleg tega oskrbujejo z občutljivimi vlakni pristenočno pleuro in diafragmo. Zato draženje medrebrnega živca na katerem koli mestu njegovo pot se lahko kaže tako z bolečinami kot napetostjo mišic ustreznega mesta.To draženje je lahko ne le vnetnega značaja, ampak tudi mehansko.Tako je jasen obstoj trebušnih pojavov pri modricu dojke, zlomu robov, vnetje sklepa med prečnim poganjkom vretenca in robom, pri bolezni pleure itd." (G. P. Kovtunovič).

Očitno opisani mehanizem pojasnjuje nastanek psevdoperitonealnega kompleksa simptomov pri vseh tistih poškodbah in boleznih telesa prsnega koša in njegove stene, pri katerih so periferni kašasti živci do neke mere vključeni v proces bolezni. Mehanizem je preprost in jasen.
Izvori psevdoperitonealnega sindroma pri boleznih, ki ne prizadenejo neposredno perifernih živcev, niso tako preprosti. Za ta namen je potrebna druga razlaga.

1. Na oddelku "Splošna diagnoza" je bil opisan mehanizem bolečin v trebušni votlini in mehanizem napetosti trebušne stene;

Pri tem opisu je bila pozornost namenjena doktrini o vistero-kutanih refleksih bolečine in o visceromotorni — motivu, ki vodi do napetosti trebušne stene. Na istem mestu je bila predstavljena Koupova doktrina o pariyeto-motornih refleksih kot virih togosti trebušne stene. Ob upoštevanju teh teoretičnih predpostavk z vidika patogeneze psevdoperitonealnega sindroma pri boleznih in poškodbah teles prsnega koša je razvidno, da je Koupovo stališče pošteno le delno - največjo vrednost imajo vistero- kutanny reflekse bolečine in visceromotor (PP Goncharov), ki vodijo do togosti. Številni avtorji pošteno opozarjajo, da anatomsko obstaja veliko število vezi med inervacijo srca in pljuč ter inervacijo trebušne stene. Zaradi teh anatomskih vezi vedno obstajajo refleksni loki za tvorbo tako bolečih kot gibalnih refleksov. Zakaj ti refleksi sploh ne delujejo pri boleznih srca in pljuč, zakaj se pogosteje kažejo pri otrocih in redko (prej) pri odraslih - je še malo jasno.
Tako povzamemo rezultat teoretičnih idej Patogeneza psevdoperitonealnega kompleksa simptomov pri poškodbah in boleznih prsnega koša, je treba priznati, da sta v središču psevdoperitonealnega kompleksa simptomov dve vrsti refleksov:parieto-senzorni in parieto-motorni, na po eni strani, tako vistsero-senzorni kot visceromotorni - z drugo.
Simptomi. Glede na veliko število različnih oblik bolezni in poškodb prsne stene in teles prsne votline, ki lahko simulirajo "akutni trebuh", bi bilo v tem poglavju izjemno težko opisati komplekse simptomov za vsako bolezen posebej; da komaj obstajajo tudi posebni znaki za vsakega od teh psevdoperitonealnih sindromov posebej; zato so skoraj sprejemljive sheme, ki vključujejo bolezni pljuč in pleure ter bolezni srca. Takšne sheme so v literaturi že malo opisane (G. P. Kovtunovič itd.). Priročnost teh shem je, da se v isti vrsti primerjajo trije sindromi:abdominalni (pravi), plevropulmonalni in srčni. Spodnja shema je narejena na podlagi literarnih podatkov in po lastnem nadzoru.
Znaki, določeni s poslušanjem, tolkali, anketo, rentgenskoskopijo in drugimi metodami pri raziskavah teles prsnega koša ali najbolj prsne stene, niso navedeni v tej shemi. Prenos teh simptomov, jasen, ni vključen v meje resnične trditve, a ignoriranje podobnih raziskav ali podcenjevanje vseh simptomov pri pacientu, ni treba posebej poudarjati, je lahko vir velikih težav.

Abdominalni
sindrom

Pleuropulmonalni sindrom

Srčni sindrom

Anketa pacienta

Prebavne motnje, bolečine, zaprtje ali driska

Povišana telesna temperatura, možnost okužbe, prehlad

Dolga anamneza srčnega bolnika. Pogosto se pritožujejo zaradi obsevanja zaradi bolečin v levi roki

Začetek bolezni

Akutna, pogosto brez vročine

Akutna, zvišana telesna temperatura skoraj vedno. Bolečina se okrepi pri vdihu

Redko nenadna, pogosteje postopna. Bruhanje redko. Obsevanje v levi roki

Objektivna raziskava

Oseba je lahko ali normalna ali, nasprotno, z vsemi črtami, ki so značilne za obraz bolnika s peritonitisom

Svetla rdečica na licih. Včasih herpes labialis. Gibanje nosnih kril pri vsakem vdihu. Sijaj za oči

Izraz strahu na obrazu. Cianoza

Koža je hladna, rahlo mokra ali normalna

Koža je suha, vroča

Utrip in dih; razmerje med številom dihanja in številom pulznih udarcev ustreza 1:4 ali 1:4,5

Razmerje med številom dihanja in številom pulznih udarcev je 1:2 ali 1:3

Pulz zelo pogost" včasih pulziranje žil

Bolnik leži, pogosteje se vrti z danimi boki

Položaj bolnika sedeč ali polsedeč; včasih na eni strani

Položaj bolnika sedeč ali polsedeč

Mišična napetost trebuha je močno izražena, ne izgine pri palpaciji

Mišična napetost želodca je jasno izražena, vendar pri palpaciji izgine

Napetost je močno izražena, se poveča pri palpaciji (?)

Bolezen pri palpaciji se poveča zaradi pritiska na mesto primarnega centra

Zaradi pritiska se lahko bolečina zmanjša. Bolečina se okrepi pri kašlju in pri pritiskanju v medrebrnih prostorih

Od pritiska se bolečina ne spremeni

Hiperestezija kože je jasno izražena. Včasih hiperestezija nad ključnico

Hiperestezija kože se pojavi redko in nikoli pod popkom

Hiperestezija kože se včasih pojavi pod levo ključnico

Pri rektalni raziskavi se včasih čuti bolečina v duglasovem prostoru

Raziskave brez resnih posledic

Včasih so pozitivni znaki ledvenih ali zaklepajočih mišic (njihova napetost) ali bolečine v majhnem jajcu

Ti znaki so odsotni

Diagnozo psevdoperitonealnega sindroma pri poškodbah in boleznih teles prsne votline in prsne stene lahko postavimo z izjemo resničnega peritonealnega simptomatskega kompleksa, vendar pa diagnoza psevdo- peritonealni sindrom je mogoče ugotoviti tudi s sprejetjem obstoja tako imenovanega torakalnega sindroma. Oba načina sta dobra, saj oba vodita isti namen. En način - terapevt, drugi - kirurg. Dobro je, če sta dva specialista v soglasju in postavita pravilne diagnoze, vendar bi moral kirurg navsezadnje pogosteje reševati eno vprašanje:ali je tukaj potrebna poskusna laparotomija, nato pa mora kirurg bolnika celovito raziskati in izbrati iz velikega števila voditeljev simptomov.

• Bolezni in poškodbe, ki lahko simulirajo akutni trebuh - Diagnoza akutnega trebuha
• Krvavitve v debelini sprednje trebušne stene in akutnega trebuha - Diagnoza akutnega trebuha