Krūtinės ląstos, diafragmos ir ūminio pilvo pažeidimai ir ligos – ūminio pilvo diagnozė

KRŪTINĖS SIENELĖS, DIAFRAGMOS IR KRŪTINĖS ertmės KŪNŲ PAŽEIDIMAI IR LIGOS

Krūtinės ląstos sumušimai, apatinių kraštų lūžiai, plaučių, pleuros ir širdies žaizdos, tarpšonkaulinė neuralgija, hemotoraksas, feumotoraksas ir piotoraksas, pleuritas ir diafragmatitai, pneumonija ir širdies priepuoliai, plaučių uždegimas Tuberkuliozė, širdies vainikinės arterijos trombozė, jos aneurizma, koronaritas, ūmūs endokarditai, širdies sutrikimai su kompensacijos sutrikimu, perikarditas ir kiti pažeidimai bei ligos gali suteikti simptomų kompleksą, imituojantį „ūmų pilvą“ (pagal GP Kovtunovič).
Diagnostinių klaidų dažnis itin kinta. Taigi, Edem ir Byodzher teigia, kad pagal jų medžiagą 145 pneumonijos atvejai 17,5% ūminio apendicito buvo neteisingai diagnozuoti. Matyt, toks diagnostinių klaidų kiekis yra rekordinis ir išskirtinis, tačiau pavienių atvejų pasitaiko, kaip taisyklė, pas kiekvieną operuojantį chirurgą. Kartą per 38 praktinės chirurginės veiklos metus 12-13 metų mergaitei pašalinau neuždegusį ūglį esant dešiniojo plaučių karščiavimui. Per pastaruosius 15 klinikos darbo metų (remiantis Lenino ligoninės chirurgijos skyriumi) 1 atveju buvo atlikta 3741 apendektomija, esant dešiniųjų plaučių karščiavimui, taip pat buvo amputuotas kirmėlės formos ūglis. Abu pacientai pasveiko.
Matyt iš pateiktų duomenų panašių klaidų dažnis nėra toks didelis, kaip buvo galima pagalvoti.
Pateikiu gana sunkios diferencinės "ūmaus pilvo" diagnostikos atvejį. .
Pacientė, 26 m., atvyko į kliniką 23 val. 10/V 1937 g, diagnozuota pyelitas ir paranefritas.
Iš anamnezės paaiškėjo, kad 1934–1935 m. pacientas buvo gydomas nuo pyelito.
5/V buvo karščiavimas, tada nugaros ir viršutinės pilvo dalies skausmas. Skausmas palaipsniui stiprėja. 6/V buvo priverstas susirgti. Skausmas buvo nuolatinis, be švitinimo. 9 ir 10/V buvo vėmimas kartumu. Žarnos dirbo normaliai. Šlapinosi normaliai, bet šlapimas buvo purvinas. Gavimo metu skundėsi nuolatiniais skausmais kairiajame hipochondrijoje.
Objektyviai. Bendra būklė sunki, guli ant nugaros. Ant skruostų karščiuojantis paraudimas. Kalba sausa, nuklota. Oda normali, nėra sausa. Viršutinėje dalyje skrandis šiek tiek išpūstas. Žarnyno vermikuliarinis judėjimas nematomas. Priekinė pilvo siena nedalyvauja kvėpuojant. Triukšmo pilvo ertmėje nesiklausoma. Viršutinėje skrandžio dalyje yra skaidrūs timpanitai. Pilvo siena yra standi, ypač viršutinėje skrandžio dalyje. Smūgis į priekinę pilvo sieną Razdolskio būdu suteikia hiperestezijos zoną kairiajame hipochondrijoje maždaug delno dydžio. Toje pačioje vietoje jaučiamas sergamumas palpuojant. Ščetkino simptomas – Blyumberg neaiškus.
Dikhanijų skaičius — 28 — 30. Pulsas 96. Rentgenoskopija:plaučiai ir širdis normalūs; kairysis diafragmos kupolas yra išsikišęs dujų ištemptų storųjų žarnų sąskaita. Kliniškai širdis ir plaučiai nenukrypstant nuo normos (?). Šlapime aptinkama 0,066% voverės, pavienių eritrocitų, 15-20 leukocitų. Temperatūra pažasties įduboje 38,2°. Diagnozė prieš operaciją – peritonitas su neaiškiu šaltiniu.
1 valandą 11/V – skubi laparotomija taikant vietinę nejautrą per nedidelę audito sekciją (vidutinėje linijoje, viršutinėje pilvo ertmės pusėje). Eksudatas neatskleidžiamas. Eterizuojant skyrius išplečiamas.
Tuo pat metu operatorius rado skersinę žarną pripūstą dujų, apvyniotų, kaip jam atrodė, 240° kampu, grįždamas prie valandos rodyklės judėjimo kryptimi. Torsionas ištiesintas. Pilvo ertmė tvirtai prisiūta.
Pooperaciniu laikotarpiu buvo nuolatinis meteorizmas. Skiriamos sifoninės klizmos, klizmos su hipertoniniu natrio chlorido druskos tirpalu; į veną suleidžiama 200 ml 10 % natrio chlorido tirpalo.
13/V Atsižvelgiant į vykstantį meteorizmą, atliekama ileostomija ir cekostomija. Buvo taikomos tolesnės įprastinio fiziologinio tirpalo į veną injekcijos ir širdžiai.
14/V pacientas mirė.
Atidarius apatinės kairiojo plaučių dalies pūlinius po pneumonijos; ryškiai išreikštas fibrinopūlingas kairės pusės pleuritas ir mažiau išreikštas dešinėje; ryškiai išreikštas eksudacinis, fibrinopūlingas perikardis; daugybiniai inkstų abscesai (daugiausia kairėje); dvišalis pyelitas; folikulų ir blužnies pulpos hiperplazija; širdies raumens, kepenų, inkstų degeneracija.
Pacientą priimdamas ir operuodamas chirurgas manė, kad pilvo sienelės įtempimas ir jos sergamumas paaiškinamas ne pilvo ertmės liga, o kai kuriais krūtinės ertmės kūno pokyčiais. Budintis terapeutas, remdamasis grynai klinikiniais širdies ir plaučių tyrimais, priešingai, neigė širdies ir plaučių patologiją ir matė ją pilvo ertmėje. Į pagalbą pasitelkta radiodiagnozė. Deja, šis diagnostikos metodas šiuo atveju neišsprendė ginčo. Tada chirurgas nusprendė griebtis paskutinės diagnostikos priemonės - atliko chrevošečenijo bandymą. Aptiktas kryžminės dvitaškio sukimasis 240° kampu, paimtas dėl klinikinio vaizdo ir vėl suklydo. Pagal šią operatyvinę diagnozę tęsėsi pooperacinis laikotarpis ir niekas iki paciento gyvenimo pabaigos neįtarė tikrosios ligos, sukėlusios pseudopilvaplėvės simptomų kompleksą, priežasties.
Retrospektyviai įvertinus šį atvejį viskas atrodo aišku. ir aiškus:karščiavimas ligos pradžioje, jos vystymosi laipsniškumas (ligonis susirgo 3 ligos dieną), karščiuojantis paraudimas ant skruostų, dažnas kvėpavimas ir nežymus pulso padažnėjimas, neįprasta slogos zona. hiperestezija ir tt aiškiai parodė, kad ligos priežastis buvo ne pilvas ir krūtinės ertmė, o operatyvinis radinys gaubtinės žarnos sukimo forma 240° nepaaiškino viso klinikinio vaizdo; 5/V pacientas susirgo plaučių uždegimu, dėl lėtinio pyelito atsirado metastazavęs daugybinis abscesas; kai prie viso šito susijungė perikardas – lieka šiek tiek skaidrus.

Pasinaudojus klinikos archyvo nuorodomis ir vienkartine priežiūra būtų galima tęsti liūdną, bet pamokantį diagnostinių klaidų sąrašą atliekant skubią pilvo ertmės operaciją sergant krūtinės ertmės organų ligomis; bet ne viename pavyzdyje pagrindinis dalykas, įdomūs ir pseudopilvaplėvės sindromo susidarymo panašiais atvejais patogenezė bei diferencinės diagnostikos schema.
Šio simptomų komplekso ištakos apžvelgiamos tikriausiai dviem aplinkybėmis.

1. „Pilvo sieneles nuo odos iki pristenochny pilvaplėvės inervuoja paskutiniai šeši tarpšonkauliniai nervai ir pirmasis juosmens, kuris, be to, aprūpina jautriomis skaidulomis pristenochny pleuros ir diafragmos. Todėl tarpšonkaulinio nervo dirginimas bet kurioje vietoje jo kelią gali rodyti ir skausmai, ir atitinkamos vietos raumenų įtempimas.Šis dirginimas gali būti ne tik uždegiminio pobūdžio, bet ir mechaninis.Taigi akivaizdus pilvo reiškinių buvimas ties krūties sumušimu, briaunų lūžiu, sąnario uždegimas tarp kryžminio slankstelio ūglio ir krašto, sergant pleuros liga ir pan. (G. P. Kovtunovičius).

Matyt, aprašytas mechanizmas paaiškina pseudo-pilvaplėvės simptomų komplekso atsiradimą prie visų tų krūtinės ląstos ir jos sienelės kūno sužalojimų ir ligų, prie kurių ligos procese tam tikru mastu dalyvauja periferiniai pulpos nervai. Mechanizmas paprastas ir aiškus.
Pseudopilvaplėvės sindromo atsiradimo ligos, kurios tiesiogiai nepažeidžia periferinių nervų, ištakos nėra tokios paprastos. Šiuo tikslu reikalingas kitas paaiškinimas.

1. "Bendrosios diagnostikos" skyriuje buvo aprašytas pilvo ertmės skausmų ir pilvo sienos tempimo mechanizmas;

Šiame aprašyme buvo atkreiptas dėmesys į doktriną apie viscero-kutanijos skausmo refleksus ir apie visceromotorinį motyvą, sukeliantį pilvo sienos įtempimą. Toje pačioje vietoje buvo pateikta Koupo doktrina apie parijeto-motorinius refleksus kaip pilvo sienos standumo šaltinius. Įvertinus šias teorines prielaidas pseudo-pilvaplėvės sindromo patogeniškumo požiūriu, sergant krūtinės ertmės kūnų ligomis ir pažeidimais, matyti, kad Koupo požiūris teisingas tik iš dalies – svarbiausia vertybė turi viscero- kutanny skausmo refleksai ir visceromotoriniai (PP Goncharov), sukeliantys standumą. Nemažai autorių pakankamai atkreipia dėmesį į tai, kad anatomiškai yra daug ryšių tarp širdies ir plaučių inervacijos bei pilvo sienelės inervacijos. Dėl šių anatominių ryšių visada yra refleksų lankai, formuojantys tiek skausmingus, tiek varomus refleksus. Kodėl šie refleksai pasireiškia visai ne širdies ir plaučių ligomis, kodėl dažniau pasireiškia vaikams ir retai (greičiau) suaugusiems – dar šiek tiek aišku.
Taigi, apibendrinant teorinių idėjų rezultatą pseudo-pilvaplėvės patogeninis simptomų kompleksas esant krūtinės ląstos kūnų pažeidimams ir ligoms, būtina pripažinti, kad pseudopilvaplėvės simptomų komplekso centre yra dvi refleksų eilės:parijeto-senzorinis ir parijeto-motorinis. viena vertus, tiek vistsero-senzorny, tiek visceromotorinis - su kita.
Simptomai. Atsižvelgiant į daugybę įvairių ligų formų ir krūtinės ląstos sienelės bei krūtinės ertmės kūnų pažeidimų, galinčių imituoti „ūmų pilvą“, šiame skyriuje būtų itin sunku apibūdinti simptomų kompleksus kiekvienai ligai atskirai; taip, vargu ar kiekvienam iš šių pseudo-pilvaplėvės sindromų yra specifinių ženklų; todėl beveik priimtinos schemos, integruojančios plaučių ir pleuros ligas bei širdies ligas. Tokios schemos literatūroje jau šiek tiek aprašytos (G. P. Kovtunovičius ir kt.). Šių schemų patogumas yra tas, kad toje pačioje eilutėje lyginami trys sindromai:pilvo (tikrasis), pleuropulmoninis ir širdies. Žemiau pateikta schema sudaryta remiantis literatūriniais duomenimis ir pačiam prižiūrint.
Tiriant krūtinės ląstos ar tolimiausios krūtinės ląstos kūnus, pasiklausymo, perkusijos, apklausos, rentgenografijos ir kitais metodais nustatyti požymiai nėra išvardyti šioje schemoje. Šių simptomų perkėlimas, aišku, neįeina į tikrojo teiginio ribas, tačiau panašių tyrimų ignoravimas ar visų paciento simptomų neįvertinimas, be reikalo, gali būti didelių bėdų šaltinis.

Pilvo
sindromas

Pleuropulmoninis sindromas

Širdies sindromas

Paciento apklausa

Virškinimo sutrikimai, skausmai, pykinimas ar viduriavimas

Karščiavimas, infekcijos galimybė, peršalimas

Ilga šiltaširdžio paciento anamnezė. Dažnai skundžiamasi kairiosios rankos skausmų apšvitinimu

Ligos pradžia

Ūmus, dažnai būna be karščiavimo

Ūmus, karščiuoja beveik visada. Skausmas sustiprėja kvėpuojant

Retai staigus, dažniau laipsniškas. Vėmimas retai. Švitinimas kairėje rankoje

Objektyvus tyrimas

Asmuo gali būti arba normalus, arba, priešingai, su visomis linijomis, būdingomis peritonitu sergančio paciento veidui

Ryškus paraudimas ant skruostų. Kartais herpes labialis. Nosies sparnų judėjimas kiekvieno įkvėpimo metu. Akių blizgesys

Baimės išraiška veide. Cianozė

Oda šalta, šiek tiek drėgna arba normali

Oda sausa, karšta

Pulsas ir kvėpavimas; dykhaniye skaičiaus ir impulsų smūgių skaičiaus santykis atitinka 1:4 arba 1:4,5

Dykhaniye skaičiaus ir impulsų smūgių skaičiaus santykis yra lygus 1:2 arba 1:3

Pulsas labai dažnas" kartais venų pulsavimas

Pacientas guli, dažniau sukasi duotais klubais

Paciento padėtis sėdima arba pusiau sėdima; kartais vienoje pusėje

Paciento padėtis sėdima arba pusiau sėdima

Skrandžio raumenų įtampa ryškiai išreikšta, neišnyksta palpuojant

Skrandžio raumenų įtampa yra aiškiai išreikšta, bet išnyksta palpuojant

Įtampa ryškiai išreikšta, sustiprėja palpuojant (?)

Sergamumas palpuojant sustiprėja dėl spaudimo pirminio centro vietai

Nuo slėgio skausmas gali sumažėti. Skausmas sustiprėja kosint ir spaudžiant tarpšonkaulinėse erdvėse

Nuo spaudimo skausmas nesikeičia

Odos hiperestezija yra aiškiai išreikšta. Kartais hiperestezija virš raktikaulio

Odos hiperestezija pasitaiko retai ir niekada nebūna žemiau bambos

Odos hiperestezija kartais atsiranda po kairiuoju raktikauliu

Atliekant tiesiosios žarnos tyrimą kartais jaučiamas skausmas duglasovy erdvėje

Tyrimai be rimtų pasekmių

Kartais pastebimi teigiami juosmens ar užsifiksuojantys raumenys (jų įtampa) arba mažo kiaušinėlio skausmas.

Šių ženklų nėra

Pseudopilvaplėvės sindromo diagnozė esant krūtinės ertmės ir krūtinės sienelės kūno pažeidimams ir ligoms gali būti priskirta tikrojo pilvaplėvės simptomų komplekso išimčiai, tačiau diagnozuojant pseudo- pilvaplėvės sindromas gali būti nustatytas ir patvirtinus vadinamojo krūtinės sindromo egzistavimą. Abu būdai yra geri, nes abu elgiasi tuo pačiu tikslu. Vienaip – ​​terapeutas, kitaip – ​​chirurgas. Gerai, kai du specialistai sutaria ir nustato teisingas diagnozes, bet chirurgas juk turėtų dažniau išspręsti vieną klausimą:ar čia reikalinga bandomoji laparotomija, o tada chirurgas turi kompleksiškai ištirti pacientą ir pasirinkti. iš daugybės simptomų lyderių.

1. dėl traumų plyšus sveikiems tiesioginiams skrandžio ar poskrandžio arterijų raumenims, 2) dėl vadinamųjų spontaniškų tarpų, prie tarpų pakitusių ar atrofuotų tiesioginių skrandžio ar pažeistų hipogastrinių arterijų raumenų. li>

Paskutinės, ty vadinamosios spontaninės spragos, pastebimos sergant sunkiomis infekcinėmis ligomis, nėštumo, gimdymo ar gimdymo laikotarpiu ir pagaliau vyresnio amžiaus žmonėms.
Iš išvardytųjų. priekinės skrandžio sienelės hematomų formos, atsiradusios spontaniškai pagyvenusiems žmonėms, buvo priežastis atpažinti „ūmų pilvą“, įtariant ūminį apendicitą, sužalotą ootekomą, žarnyno perforacinį peritonitą ir kt. (pagal IB Kolodner). ).
Diagnozė pasunkėja ūmiais atvejais; klaidų gali būti ir poūmiais atvejais. Kaip iliustracija gali pasitarnauti tokia ligos istorija.
48 metų pacientas atvyko į VA O ppel I chirurgijos kliniką (Mechnikovo ligoninė) 1931 04 01 21 valandą 45 minutes su diagnoze – hemoperitoneumas.
Apie 12 valandų 4/1 pacientai, paslydę, nukrito ant nugaros. Pati pakilo ir tęsė kasdienybes:pradėjo rinkodarą ir pan. Visą laiką šiek tiek skaudėjo pilvą. Krisdamas pajuto, kad prie jo skrandyje tarsi „kažkas sulūžo“. Namai per valandą 4 skausmai sustiprinti. Vėlyvuoju teikimu skausmų nėra; judesių metu atsiranda aštrūs skausmai dešinėje skrandžio pusėje. Priekinė skrandžio sienelė yra įtempta. Dešiniajame apatiniame kvadrante auglys aplink kumštį, kurio kontūrai tampa ne tokie aiškūs, kai įtempiamas skrandžio raumenys, apibrėžiamas pagal dydžio palpaciją. Pulsas 90.
Ginekologinio tyrimo metu nustatoma:gimdos kaklelis atsuktas atgal; dešinės ir nugaros lankai užpildyti augliu, su kuriuo susilieja gimdos kūnas. Ginekologinių ligų anamnezėje nėra.
Budintis chirurgas išskyrė sužalotą dešinės kiaušidės cistą.
24 val. 4/1 — operacija eterinant. Pjūvis padarytas ant vidutinės linijos nuo bambos iki gaktos. Retroperitoninė celiuliozė yra impregnuota krauju. Laisvoje pilvo ertmėje apie 400 ml kraujo, kuris filtruojamas į pilvo ertmę per atsilaisvinusią parietalinę pilvaplėvę dešiniojo tiesioginio skrandžio raumens apatinės pusės srityje. Raumuo šioje vietoje tarsi išpūstas, sutankėjęs. Gimda tanki, padidėjusi iki dviejų vyriškų kumščių dydžio; dešinėje kiaušidėje - kelios mažos cistos. Operacinė diagnozė – gimdos fibroma, priekinės pilvo sienelės hematoma.
Vidurinė dalis susiuvama ir pagaminta nauja – virš tiesioginio raumens hematomos. Paskutinis viskas yra impregnuotas krovyo, jo pluoštai yra stratifikuoti. Tai daug kraujo krešulių. A. epigastrica inferior, per kurią randamas nedidelis tarpelis, panašus į įtrūkimą, yra plikas. Arterija surišta. Tamponas. Žaizda paimama iš dalies. Pacientas pasveiko.

Šiuo atveju buvo daugiau duomenų, patvirtinančių priekinės pilvo sienelės hematomą, nei diagnozuojant dešinės kiaušidės cistą. Budintį chirurgą suglumino ginekologinių tyrimų duomenys:auglio buvimas mažame dubenyje atvedė gydytoją nuo teisingos diagnozės ir be reikalo atsivėrė pilvo ertmė. Panaši klaida nėra tokia, kaip jau buvo minėta, išimtis, nes esant priekinės pilvo sienos hematomoms, visas ligos vaizdas tikrai primena peritonitą dėl atsirandančio pilvo sienelės įtempimo dėl pilvaplėvės dirginimo, tekantis kraujas. Vienos iš „ūmaus pilvo“ formų diagnozė sustiprėja kai kurie kiti jai būdingi požymiai, kurie randami esant pilvo sienelės hematomoms:vėmimas, pykinimas, uždelstas vidurių pūtimas ir kėdė. Deja, bandomoji hematomos punkcija ne visada padeda verslui, nes dėl kraujo krešulių bandomoji punkcija gali likti neveiksminga.
Diagnozę padeda nustatyti auglio lokalizacija, atitinkanti išorines ir vidines tiesioginio raumens sieneles. skrandis, jo kontūrų išsaugojimas dėl skrandžio raumenų įtempimo ir ant jo odos atsiradimas būdingų rudų ar šartreuzinių dėmių, būdingų besigydančioms hematomoms (AM Trofimovas). Nereikia nė sakyti, kad paskutinis požymis gali padėti tik vėlesniuose hematomos eigos etapuose, bet ne naujais atvejais.

• Ligos ir pažeidimai, galintys imituoti ūminį pilvą – ūminio pilvo diagnozė
• Inkstų diegliai ir ūmus pilvas – Ūminio pilvo diagnozė