Die Prellungen der Brustwand, die Brüche der unteren Ränder, die Wunden der Lungen, der Rippenfelle und des Herzens, die Interkostalneuralgie, den Hämatothorax, den Pneumothorax und den Pyothorax, die Rippenfellentzündung und die Zwerchfellentzündung, die Lungenentzündung und die Herzinfarkte, die Lungenentzündung Tuberkulose, Thrombose der Koronararterie des Herzens, ihr Aneurysma, Koronariitis, akute Endokarditis, Herzbeschwerden mit einer Kompensationsstörung, Perikarditis und andere Schäden und Krankheiten können den Symptomenkomplex geben, der "akutes Abdomen" vortäuscht (nach GP Kovtunovich).
Die Häufigkeit diagnostischer Fehler ist äußerst wechselhaft. So behaupten Edem und Bjodscher, dass, oo ihren Materialien, auf 145 Fälle der Lungenentzündung in 17,5 % die scharfen Wurmfortsätze falsch diagnostiziert waren. Offenbar, solche Menge der diagnostischen Fehler ist protokollarisch und exklusiv, jedoch treffen sich die Einzelfälle in der Regel bei jedem viel operierenden Chirurgen. Einmal in 38 Jahren der praktischen chirurgischen Tätigkeit und entfernte ich beim Mädchen 12—13 den nicht entzündeten Schößling beim rechtsseitigen Lungenfieber, das gelegen hat. Für die letzten 15 Jahre der Arbeit der Klinik (aufgrund der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses Lenin) nach 3741 Appendektomien für 1 Fall war der Wurmfortsatz auch beim rechtsseitigen Lungenfieber amputiert. Beide Patientinnen erholten sich.
Offenbar aus den gelieferten Daten ist die Häufigkeit ähnlicher Fehler nicht so groß, wie man hätte denken können.
Ich führe einen Fall einer ziemlich schwierigen Differentialdiagnose des "akuten Abdomens" an. .
Der Patientin, 26 Jahre, hat in die Klinik um 23 Uhr 10/V 1937 mit der Diagnose die Pyelitis und die Paranephritis gehandelt.
Aus der Anamnese wurde klar, dass der Patient in den Jahren 1934-1935 wegen einer Pyelitis behandelt wurde.
5/V war das Fieber, dann der Rückenschmerz und in der oberen Hälfte des Bauches. Der Schmerz verstärkte sich allmählich. 6/V musste krank werden. Schmerz war eine Konstante, ohne Bestrahlung. 9 und 10/V erbrach Bitterkeit. Der Darm funktionierte normal. Hat normal uriniert, aber der Urin war schlammig. Beim Empfang klagte über ständige Schmerzen im linken Hypochondrium.
Objektiv. Der allgemeine ernste Zustand liegt auf dem Schleudern. Auf den Wangen eine fiebrige Röte. Sprache trocken, wird umgelegt. Die Haut ist normal, nicht trocken. Der Bauch ist in der oberen Hälfte etwas aufgebläht. Die intestinale Wurmbewegung ist nicht sichtbar. Die Vorderbauchdecke nimmt an der Atmung nicht teil. Es werden keine Geräusche in der Bauchhöhle angehört. In der oberen Hälfte des Magens klärt sich klar tympanite. Die Bauchdecke starr, besonders in der oberen Hälfte des Bauches. Die Perkussion der Vorderbauchdecke nach dem Weg Rasdolski gibt die Zone der Hyperästhesie vom Umfang des linken Hypochondriums neben der Handfläche. An der selben Stelle wird die Kränklichkeit bei der Palpation empfunden. Symptom Schtschetkin — Bljumberg unklar.
Zahl der Dychanien — 28—30. Puls 96. Röntgenoskopie:Lunge und Herz normal; die linke Kuppel der Diaphragma wird auf Kosten des von den Gasen ausgedehnten Dickdarmes herausgestreckt. Klinisch Herz und Lunge ohne Normabweichung (?). Im Urin ist 0,066 % des Eichhörnchens, der einzelnen Erythrozyten, 15—20 Leukozyten enthüllt. Die Temperatur in podmyschetschnoj die Sinus 38,2 °. Die Diagnose vor der Operation — die Bauchfellentzündung mit der unklaren Quelle.
Um 1 Uhr 11/V — eilig laparotomija unter der lokalen Betäubung durch den kleinen Revisionsschnitt (nach der mittleren Linie, in der oberen Hälfte der Bauchhöhle). Das Exsudat wird nicht enthüllt. Unter Ätherisierung wird der Abschnitt erweitert.
Zur gleichen Zeit fand der Operateur den von Gasen aufgeblasenen Kreuzdarm, wie es ihm schien, auf 240° bei der Rückkehr zur Bewegung eines Stundenzeigers in Richtung. Torsion wird begradigt. Die Bauchhöhle wird fest zugenäht.
In der postoperativen Phase gab es einen anhaltenden Meteorismus. Es werden Siphon-Klistiere, Klistiere mit hypertonischer Salzlösung von Chloridnatrium ernannt; die intravenöse Einführung 200 ml 10 % der Lösung des Chloridnatriums.
13/V wegen des fortschreitenden Meteorismus wird das Ileostoma und die Zökostomie auferlegt. Weitere intravenöse Injektionen von normaler Kochsalzlösung und Herzmittel wurden angewendet.
14/V der Patient starb.
Auf dem Aufbruch stellen sich die Abszesse des unteren Lappens der linken Lunge nach der Lungenentzündung heraus; die heftig geäusserte fibrino-eiterige linksseitige Rippenfellentzündung und solche rechts weniger geäussert; heftig geäussert exsudativ, fibrinoeiterig perikardite; die pluralen Abszesse der Nieren (hauptsächlich links); bilaterale Nierenbeckenentzündung; die Hyperplasie der Follikel und der Pulpa der Milz; Degeneration des Herzmuskels, der Leber, der Nieren.
Der den Kranken übernehmende und operierende Chirurg vermutete, dass sich die Anstrengung der Bauchdecke und ihre Kränklichkeit nicht mit der Erkrankung in der Bauchhöhle, und einigen Veränderungen in den Organen der Brusthöhle erklären. Der diensthabende Internist, aufgrund der rein klinischen Forschung des Herzens und der Lungen, hat dagegen die Pathologie im Herzen und den Lungen verneint, und hat es in der Bauchhöhle gesehen. Zur Hilfe wurde die Radiodiagnostik hinzugezogen. Leider hat diese diagnostische Methode in diesem Fall den Streit nicht gelöst. Dann hat sich der Chirurg entschieden, zum letzten diagnostischen Mittel zu greifen — hat versuchsweise chrevosetschenije gemacht. Hat das Entropium querlaufend obodotschnoj die Därme auf 240 ° aufgedeckt, hat es für den Grund des Krankenbildes genommen und wieder hat sich geirrt. Unter dieser Operationsdiagnose verlief die postoperative Periode, und niemand bis zum Lebensende der Patientin ahnte den eigentlichen Grund der Krankheit, die einen pseudo-peritonealen Symptomenkomplex gab.
Bei einer retrospektiven Einschätzung dieses Falles scheint alles klar und deutlich:das Fieber am Anfang der Krankheit, die Allmählichkeit in ihrer Entwicklung (die Patientin wurde auf den 3. Tag der Krankheit krank), die Fieberröte, auf den Wangen, die häufige Atmung und die unbedeutende Pulssteigerung, die ungewöhnliche Zone a die Hyperästhesie usw. hat deutlich gezeigt, dass der Grund der Krankheit nicht im Bauch, und in der Brusthöhle lag, und der Operationsfund in Form von der Entropisierung des Dickdarms auf 240 ° hat das ganze Krankenbild nicht erklärt; 5/V der Patientin wurde von der Lungenentzündung krank, die langdauernde Pyelitis hat zu den metastatischen pluralen Abszessen gebracht; wenn sich zu all dem der Herzbeutel gesellte — bleibt ein wenig klar.
Die Hinweise und die Einzelbeobachtungen aus dem Archiv der Klinik verwendend, könnte man die traurige, aber lehrreiche Liste der diagnostischen Fehler in der dringenden Operation der Bauchhöhle bei den Erkrankungen der Organe der Brusthöhle fortsetzen; aber nicht in einem der Beispiele der Hauptpunkt, interessant sind auch die Pathogenese der Bildung des Pseudoperitonealsyndroms für die ähnlichen Fälle und das Schema der Differentialdiagnose /P>
Offenbar, der beschriebene Mechanismus erklärt das Erscheinen pseudo-peritonealnoj simptomokompleks bei allen jenen Beschädigungen und Erkrankungen der Organe des Brustkorbes und seiner Wand, bei denen die peripherischen Pulpennerven zum Krankheitsverlauf in gewissem Maße zugezogen werden. Der Mechanismus ist einfach und klar.
Die Entstehung des Pseudoperitonealsyndroms bei Erkrankungen, die die peripherischen Nerven nicht unmittelbar betreffen, ist nicht so einfach. Zu diesem Zweck ist eine andere Erklärung erforderlich.
bei dieser Beschreibung wurde die Aufmerksamkeit der Lehre über wistero-kutannyje die Reflexe des Schmerzes und über viszeromotorisch — das Motiv, bringend zur Anspannung der Bauchdecke gewidmet. An dieser Stelle war die Lehre Koupa über die parijeto-motorischen Reflexe wie die Quellen rigidnost der Bauchdecke vorgestellt. Aus der Betrachtung dieser theoretischen Annahmen vom Gesichtspunkt der Pathogenese des Pseudoperitonealsyndroms bei den Erkrankungen und den Infektionen der Organe der Brusthöhle ist es sichtbar, dass der Standpunkt Koup nur teilweise gerecht ist — den vordersten Wert haben wistero- kutanny Schmerzreflexe und viszeromotorische (PP Goncharov), was zu Starrheit führt. Die Reihe der Autoren beachtet ziemlich, dass anatomisch die große Menge der Beziehungen zwischen der Innervation des Herzens und der Lungen und der Innervation der Bauchdecke existiert. Infolge dieser anatomischen Beziehungen entstehen immer reflektorische Bögen für die Bildung wie schmerzhafter, als auch motorischer Reflexe. Warum diese Reflexe überhaupt nicht bei den Erkrankungen des Herzens und der Lungen in Aktion treten, warum sie öfter bei den Kindern und selten (eher) bei den Erwachsenen gezeigt werden — ist noch ein wenig klar.
So das Ergebnis der theoretischen Ideen zusammenfassend die Pathogenese pseudo-peritonealnogo des Symptomenkomplexes bei den Beschädigungen und den Erkrankungen der Organe des Brustkorbes, man muss anerkennen, dass es im Herzen pseudo-peritonealnogo des Symptomenkomplexes zwei Reihen der Reflexe gibt:parijeto-sensornyje und parijeto-motorisch, auf einerseits, sowohl viszero-senzornoj als auch viszeromotorisch — mit anderem.
Die Symptome. Angesichts der großen Zahl verschiedener Formen der Erkrankungen und der Beschädigungen der Brustwand und der Organe der Brusthöhle, die "das scharfe Abdomen" vortäuschen können, wäre es außerordentlich schwierig, in diesem Kapitel die simptomischen Komplexe für jede Erkrankung abgesondert zu beschreiben; ja kaum gibt es auch spezifische Merkmale für jedes dieser Pseudoperitonealsyndrome separat; deshalb sind die Schemen fast annehmbar, die die Erkrankungen der Lungen und der Pleura und die Erkrankungen des Herzens integrieren. Solche Schemata sind in der Literatur bereits ein wenig beschrieben (G. P. Kovtunovich usw.). Die Bequemlichkeit dieser Schemata besteht darin, dass in derselben Reihe drei Syndrome verglichen werden:abdominal (wahr), pleuropulmonalnyje und kardial. Das unten gebrachte Schema ist aufgrund der literarischen Befunde und nach eigener Beobachtung erstellt.
Es sind die Merkmale, die mit dem Abhören bestimmt sind, perkussions-, besichtigungs-, rentgenoskopii und anderen Methoden bei der Forschung der Organe des Brustkorbes oder der Brustwand nicht in diesem Schema aufgeführt. Die Sendung dieser Symptome, klar, wird in die Grenzen der realen Aussage nicht aufgenommen, aber die Nichtbeachtung der ähnlichen Forschungen oder die Unterschätzung aller Symptome beim Kranken kann natürlich eine Quelle der großen Unannehmlichkeiten sein.
Pleuropulmonales Syndrom
Cordiales Syndrom
Befragung des Patienten
Verdauungsstörungen, Schmerzen, Verstopfung oder Durchfall
Fieber, Ansteckungsgefahr, Erkältung
Die lange Anamnese des warmherzigen Kranken. Oft Beschwerden nach Bestrahlung von Schmerzen in der linken Hand
Beginn einer Krankheit
Akut, häufig ohne Fieber
Akut, Fieber fast immer. Der Schmerz verstärkt sich beim Atmen
Selten plötzlich, ist öfter allmählich. Erbrechen selten. Bestrahlung in der linken Hand
Objektive Forschung
Der Mensch kann oder normal sein, oder, im Gegenteil, mit allen Strichen, die der Person des Kranken von der Bauchfellentzündung eigen sind
Helle Röte auf den Wangen. Manchmal Herpes labialis. Die Bewegung der Nasenflügel bei jedem Atemzug. Glanz der Augen
Ausdruck von Angst auf einem Gesicht. Zyanose
Die Haut ist kalt, leicht feucht oder normal
Die Haut ist trocken, heiß
Puls und Atem; die Beziehung der Zahl dychanije zur Zahl der Pulsstöße entspricht 1:4 oder 1:4,5
Das Verhältnis der Zahl der Dychanije zur Zahl der Pulsschläge ist 1:2 oder 1:3
gleichPuls sehr häufig" manchmal Pulsieren der Venen
Der Patientin liegt, ist öfter auf dem Rücken mit den gegebenen Hüften
Position des Patienten sitzend oder halb sitzend; manchmal auf einer Seite
Position des Patienten sitzend oder halb sitzend
Die Anstrengung der Muskeln des Bauches ist heftig geäußert, geht bei palpazii nicht verloren
Die Anstrengung der Muskeln des Bauches ist deutlich geäußert, aber geht bei palpazii verloren
Die Spannung ist heftig geäußert, steigert sich bei palpazii (?)
Die Morbidität bei der Palpation verstärkt sich durch den Druck auf die Stelle des primären Herdes
Ab Druckschmerz kann abnehmen. Der Schmerz steigert sich beim Husten und beim Drücken in die Interkostalräume
Vom Druckschmerz ändert sich nichts
Die Hauthyperästhesie ist deutlich geäußert. Manchmal Hyperästhesie über dem Schlüsselbein
Die Hyperästhesie der Haut kommt selten vor und kommt nie unter dem Nabel vor
Die Hauthyperästhesie tritt manchmal unter dem linken Schlüsselbein auf
Bei rektalnom die Forschung wird manchmal der Schmerz in duglasowoj die Räume empfunden
Forschung ohne schwerwiegende Folgen
Manchmal gibt es positive Anzeichen von Lenden- oder Sperrmuskeln (ihrer Spannung) oder Schmerzen in einem kleinen Ei
Diese Zeichen fehlen
Die Diagnose des Pseudoperitonealsyndroms bei den Beschädigungen und Erkrankungen der Organe der Brusthöhle und der Brustwand kann mit Ausnahme des wahrhaften peritonealen Symptomenkomplexes gestellt werden, aber die Diagnose pseudo- Das Peritonealsyndrom kann auch durch die Annahme des Vorhandenseins eines sogenannten Thoraxsyndroms festgestellt werden. Beide Wege sind gut, da beide zum gleichen Zweck führen. Auf der einen Seite – der Therapeut, auf der anderen – der Chirurg. Es ist gut, wenn sich zwei Fachärzte einig sind und die richtigen Diagnosen stellen, aber der Chirurg sollte doch öfter zu einem entscheiden:ob hier versuchsweise laparotomii notwendig ist, und dann soll der Chirurg den Kranken umfassend untersuchen und auswählen von einer großen Anzahl von Symptomführern.
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