Ecchymoses de la paroi thoracique, fractures des bords inférieurs, blessures des poumons, de la plèvre et du coeur, névralgies intercostales, hémothorax, pneumothorax et pyothorax, pleurésie et diaphragmatites, pneumonie et infarctus, pulmonaire la tuberculose, la thrombose de l'artère coronaire du coeur, son anévrisme, le coronariit, les endocardites aiguës, les troubles cardiaques avec une violation de compensation, la péricardite et d'autres dommages et maladies peuvent donner le complexe symptomatique simulant "l'abdomen aigu" (selon GP Kovtunovich).
La fréquence des erreurs de diagnostic est extrêmement variable. Ainsi, Edem et Byodzher affirment que, oo à leurs documents, sur 145 cas de pneumonie à 17,5 % aigu appenditsita étaient mal diagnostiqués. Apparemment, une telle quantité d'erreurs diagnostiques est record et exclusive, cependant les cas isolés se rencontrent, en général, chez chacun beaucoup du chirurgien opérateur. Une fois en 38 ans d'activités chirurgicales pratiques et j'ai enlevé chez la fille de 12 à 13 ans la pousse non enflammée à la fièvre pulmonaire droite s'est couchée. Pour les dernières 15 années du travail de la clinique (sur la base de la branche chirurgicale de l'hôpital de Lénine) sur 3741 appendectomies dans 1 cas l'appendice vermiforme était amputé aussi à la fièvre pulmonaire droite. Les deux patients se sont rétablis.
Apparemment, d'après les données fournies, la fréquence d'erreurs similaires n'est pas aussi grande qu'il était possible d'y penser.
Je donne un cas de diagnostic différentiel assez difficile de "l'abdomen aigu" .
Le patient, 26 ans, est venu à la clinique à 23 heures 10/V 1937 g avec le diagnostic d'une pyélite et d'une paranéphrite.
D'après l'anamnèse, il est devenu clair qu'en 1934 - 1935 le patient était traité pour une pyélite.
5/V était une fièvre, puis un mal de dos et dans la moitié supérieure d'un estomac. Douleur progressivement amplifiée. 6/V a été forcé de tomber malade. La douleur était constante, sans irradiation. 9 et 10/V vomissait de l'amertume. Les intestins fonctionnaient normalement. Uriné normalement, mais l'urine était boueuse. À la réception se plaignait de douleurs constantes dans l'hypochondre gauche.
Objectivement. L'état général sérieux, est sur la rotation. Sur les joues une rougeur fébrile. Langue sèche, couchée. La peau est normale, pas sèche. Le ventre est un peu gonflé dans la moitié supérieure. Le mouvement vermiculaire intestinal n'est pas visible. Le mur de devant abdominal ne participe pas à la respiration. Aucun bruit dans la cavité abdominale n'est écouté. Dans la moitié supérieure de l'estomac on définit les tympans clairs. Le mur abdominal est rigide, particulièrement dans la moitié supérieure du ventre. La percussion du mur de devant abdominal selon la voie de Razdolsky donne la zone de l'hyperesthésie dans le montant de l'hypochondre gauche près de la paume. Au même endroit se fait sentir la morbidité à la palpation. Symptôme de Shchetkin - Blyumberg pas clair.
Nombre de dykhaniye — 28 — 30. Le pouls 96. La radioscopie :les poumons et le coeur sont normaux; un gauche dôme du diaphragme est étiré aux frais du gros intestin étiré par les gaz. Cliniquement cœur et poumons sans évasion de la norme (?). Dans l'urine est révélé 0,066%o l'écureuil, les erythrocytes individuels, 15—20 leucocytes. La température dans le creux axillaire 38,2 °. Le diagnostic devant l'opération — la péritonite avec la source obscure.
À 1 heure 11/V — la laparotomie urgente sous l'anesthésie locale dans une petite coupe auditrice (sur une moyenne ligne, dans la moitié supérieure de la cavité abdominale). L'exsudat n'est pas révélé. Sous éthérisation, la section est élargie.
En même temps l'opérateur trouva le boyau croisé gonflé par des gaz enroulés comme lui semblaient, sur 240° dans le retour au mouvement d'une aiguille des heures de la direction. La torsion est redressée. La cavité abdominale est cousue étroitement.
Dans la période postopératoire il y avait un météorisme persistant. Des lavements à siphon, des lavements avec une solution saline hypertonique de chlorure de sodium sont nommés; administration intraveineuse de 200 ml de solution à 10 % de chlorure de sodium.
13/V en raison du météorisme passant on impose l'iléostomie et la cécostomie. D'autres injections intraveineuses de solution saline normale et cardiaques ont été appliquées.
14/V le patient est décédé.
Sur l'ouverture on découvre les abcès de la part inférieure du gauche poumon après la pneumonie; pleurésie fibrinopurulente fortement exprimée du côté gauche et même moins exprimée à droite ; péricarde exsudatif, fibrinopurulent fortement exprimé; abcès multiples des reins (principalement à gauche); pyélite bilatérale; l'hyperplasie des follicules et la pulpe de la rate; dégénérescence d'un muscle cardiaque, du foie, des reins.
Le chirurgien acceptant et manœuvrant le malade supposait que l'effort du mur abdominal et sa maladiveté s'expriment non par la maladie dans la cavité abdominale, et certains changements des organismes de la cavité thoracique. Le thérapeute de service, en vertu de l'étude purement clinique du coeur et des poumons, a au contraire nié la pathologie dans le coeur et les poumons, et l'a vu dans la cavité abdominale. À l'aide radiodiagnostic a été impliqué. Malheureusement, cette méthode de diagnostic dans ce cas n'a pas résolu le différend. Puis le chirurgien a décidé de s'adresser au dernier recours diagnostique — a fait le procès chrevosecheniye. Trouvé la torsion du côlon transversal sur 240 °, l'a pris en raison du tableau clinique et s'est trompé de nouveau. Sous ce diagnostic opérationnel la période postopératoire se prolongeait, et personne jusqu'à la fin de la vie du malade ne soupçonnait la raison réelle de la maladie, qui donnait l'ensemble pseudo-péritonéal des symptômes.
À l'évaluation rétrospective de ce cas, tout semble clair et clair :une fièvre au début de la maladie, une lenteur dans son développement (le patient est tombé malade pour le 3ème jour d'une maladie), une rougeur fébrile, sur les joues, une respiration fréquente et une augmentation insignifiante du pouls, une zone inhabituelle d'un l'hyperesthésie et ainsi de suite démontrait clairement que la cause de la maladie n'était pas dans le ventre, mais dans la cavité thoracique, et la découverte opérationnelle en forme de la torsion du côlon sur 240 ° n'expliquait pas tout le tableau clinique; 5/V le malade est tombé malade de la pneumonie, la pyélite chronique a amené aux abcès métastatiques multiples; quand le péricarde a rejoint tout cela — reste un peu clair.
En utilisant les références et les observations uniques des archives de la clinique, on pourrait continuer la liste triste, mais instructive des erreurs diagnostiques dans la chirurgie urgente de la cavité abdominale aux maladies des organismes de la cavité thoracique ; mais non dans un exemple le point principal, sont intéressants aussi la pathogénie de la formation du syndrome pseudo-péritonéal dans les cas semblables et le schéma du diagnostic différentiel.
Les origines de ce complexe symptomatique sont couvertes probablement dans deux circonstances.
Apparemment, le mécanisme décrit explique l'apparition de l'ensemble pseudo-péritonéal des symptômes à tous ces traumas et les maladies des organismes du thorax et son mur, près de qui les nerfs pulpeux périphériques sont entraînés dans une certaine mesure dans le procès pathologique. Le mécanisme est simple et clair.
Les origines d'un syndrome pseudo-péritonéal aux maladies n'affectant pas directement les nerfs périphériques ne sont pas si simples. À cette fin, une autre explication est requise.
à cette description on prêtait l'attention à la doctrine sur les réflexes douloureux vistsero-kutanny et sur visceromotor — le motif, amenant à l'effort du mur abdominal. Au même endroit on présentait la doctrine de Koup sur les réflexes parieto-moteurs comme les sources de la rigidité du mur abdominal. De la considération de ces suppositions théoriques du point de vue de la pathogénie du syndrome pseudo-péritonéal aux maladies et les endommagements des organismes de la cavité thoracique, on voit que le point de vue de Koup n'est juste que partiellement — la signification principale a vistsero- réflexes de douleur kutanny et viscéromoteur (PP Goncharov), conduisant à la rigidité. Une série d'auteurs fait assez attention à ce qu'anatomiquement il y a une grande quantité de liens entre l'innervation du coeur et les poumons et l'innervation du mur abdominal. En raison de ces liens anatomiques, il y a toujours des arcs réflexes pour la formation des réflexes douloureux et moteurs. Pourquoi ces réflexes entrent en action pas du tout les maladies cardiaques et pulmonaires, pourquoi ils se manifestent plus souvent chez les enfants et rarement (plutôt) chez les adultes — c'est encore un peu clair.
Ainsi, en résumant le résultat des idées théoriques de la pathogénie pseudo-péritonéale l'ensemble symptomatique aux endommagements et les maladies des organismes du thorax, il faut reconnaître qu'au coeur du pseudo-péritonéal l'ensemble symptomatique il y a deux séries de réflexes :parieto-senzorny et parieto-moteur, sur d'une part, à la fois vistsero-senzorny et viscéromoteur — de l'autre.
Symptômes. En raison d'un grand nombre de diverses formes de maladies et d'endommagements du mur thoracique et les organismes de la cavité thoracique, qui peuvent simuler «l'abdomen aigu», il serait extrêmement difficile de décrire dans ce chapitre les ensembles de symptômes pour chaque maladie séparément; oui à peine il y a aussi des caractères spécifiques pour chacun de ces syndromes pseudo-péritonéaux séparément; c'est pourquoi presque acceptables sont les schémas intégrant les maladies des poumons et de la plèvre et la maladie du coeur. De tels schémas dans la littérature sont déjà décrits un peu (G. P. Kovtunovich, etc.). La commodité de ces schémas consiste en ce que dans la même série sont comparés trois syndromes :abdominal (vrai), pleuro-pulmonaire et cordial. Le schéma amené plus bas est fait à la base des données littéraires et selon l'observation personnelle.
Les signes déterminés par l'écoute, la percussion, la visite, la radioscopie et d'autres méthodes à l'étude des organismes du thorax ou le plus grand mur thoracique ne sont pas répertoriés dans ce schéma. La transmission de ces symptômes, clair, n'est pas incluse dans les limites de l'énoncé réel, mais l'ignorance des études similaires ou la sous-estimation de tous les symptômes chez le patient, cela va sans dire, peut être la source de grands ennuis.
Syndrome pleuro-pulmonaire
Syndrome cordial
Sondage du patient
Troubles digestifs, douleurs, blocage ou diarrhée
Fièvre, possibilité d'infection, rhume
Longue anamnèse du patient chaleureux. Souvent plaintes à l'irradiation de douleurs dans la main gauche
Début d'une maladie
Aigu, est fréquent sans fièvre
Aiguë, fièvre presque toujours. La douleur s'amplifie à la respiration
Rarement soudaine, est plus souvent progressive. Vomissements rares. Irradiation dans la main gauche
Recherche objective
La personne peut être ou normale, ou, au contraire, avec toutes les lignes inhérentes au visage du malade avec la péritonite
Couleur vive sur les joues. Parfois herpès labial. Le mouvement des ailes du nez à chaque respiration. Brillance des yeux
Expression de peur sur un visage. Cyanose
La peau est froide, légèrement humide ou normale
La peau est sèche, chaude
Pouls et respiration ; la relation du nombre de dykhaniye au nombre de coups de pouls correspond 1:4 ou 1:4,5
La relation du nombre de dykhaniye au nombre de coups de pouls est égale à 1 : 2 ou 1 : 3
Pouls très fréquent" parfois pulsation des veines
Le patient ment, est plus souvent en rotation avec les hanches données
Position du patient sédentaire ou semi-sédentaire ; parfois d'un côté
Position du patient sédentaire ou semi-sédentaire
L'effort musculaire du ventre s'exprime rudement, ne disparaît pas à la palpation
L'effort musculaire de l'estomac est clairement exprimé, mais disparaît à la palpation
La tension est vivement exprimée, s'amplifie à la palpation (?)
La morbidité à la palpation s'amplifie à cause de la pression sur le lieu du centre primaire
De la pression, la douleur peut diminuer. La douleur s'amplifie à la toux et à la pression dans les espaces intercostaux
De la pression la douleur ne change pas
L'hyperesthésie cutanée est nettement exprimée. Parfois une hyperesthésie sur une clavicule
L'hyperesthésie cutanée arrive rarement et n'arrive jamais en dessous du nombril
L'hyperesthésie cutanée se produit parfois sous la clavicule gauche
À l'étude rectale, la douleur dans l'espace duglasovy est parfois ressentie
Recherche sans conséquences graves
Parfois, il y a des signes positifs de muscles lombaires ou de blocage (leur tension) ou de douleur dans un petit œuf
Ces signes sont absents
Le diagnostic du syndrome pseudo-péritonéal aux endommagements et les maladies des organismes de la cavité thoracique et le mur thoracique peut être mis à l'exception de l'ensemble véritable des symptômes péritonéaux, mais le diagnostic du pseudo- Le syndrome péritonéal peut s'établir aussi par l'adoption de l'existence d'un soi-disant syndrome thoracique. Les deux voies sont bonnes car toutes deux conduisent au même but. Une façon — le thérapeute, une autre — le chirurgien. C'est bien quand deux spécialistes sont d'accord et font les diagnostics corrects, mais le chirurgien devrait en définitive résoudre plus souvent le problème avec un seul :si la laparotomie d'essai est nécessaire ici, puis le chirurgien doit examiner de manière approfondie le patient et choisir d'un grand nombre de leaders des symptômes.
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