Danos e doenças de uma parede torácica, diafragma e abdome agudo - Diagnóstico de abdome agudo

DANOS E DOENÇAS DA PAREDE TORÁCICA, DIAFRAGMA E CORPOS DA CAVIDADE TORÁCICA

Contusões de uma parede torácica, fraturas das bordas mais baixas, feridas de pulmões, pleuras e corações, neuralgia intercostal, hemotórax, feumotórax e piotórax, pleurisia e diafragmas, pneumonia e ataques cardíacos, tuberculose, trombose de uma artéria coronária do coração, seu aneurisma, koronariit, endocardites agudas, problemas de coração com uma violação de compensação, perikardita e outros danos e doenças podem dar o simptomokompleks simulando "abdome agudo" (segundo GP Kovtunovich).
A frequência de erros diagnósticos é extremamente mutável. Deste modo, Edem e Byodzher afirmam que, oo aos seus materiais, em 145 casos da pneumonia em 17,5% apendititsita agudo se diagnosticaram incorretamente. Ao que parece, tal quantidade de erros diagnósticos é registro e exclusivo, contudo os casos isolados ocorrem, por via de regra, em todo o mundo muito do cirurgião operacional. Uma vez durante 38 anos de atividades cirúrgicas práticas e retirei na menina 12 — 13 anos a caça não inflamada na febre de pulmão direita estabeleceu. Durante 15 anos passados ​​do trabalho da clínica (com base no escritório cirúrgico do hospital de Lenin) em 3.741 apendicectomias em 1 caso a caça da forma de verme amputou-se também na febre de pulmão direita. Ambos os pacientes se recuperaram.
Aparentemente, a partir dos dados fornecidos, a frequência de erros semelhantes não é tão grande quanto era possível pensar.
Apresento um caso de diagnóstico diferencial bastante difícil de "abdome agudo" .
O paciente, 26 anos, veio à clínica às 23 horas 10/V 1937 g com o diagnóstico de uma pielite e uma paranefrite.
Da anamnésia ficou claro que em 1934 — 1935 o paciente se tratou de um piyelit.
5/V foi uma febre, depois uma dor nas costas e na metade superior de um estômago. Dor gradualmente amplificada. 6/V foi forçado a adoecer. A dor era uma constante, sem irradiação. 9 e 10/V vomitava amargura. Os intestinos funcionaram normalmente. Urinava normalmente, mas a urina estava turva. Na recepção queixou-se de dores constantes no hipocôndrio esquerdo.
Objetivamente. A condição grave geral, encontra-se em rotação. Nas bochechas um rubor febril. Língua seca, põe-se. A pele é normal, não seca. O estômago dinamita-se um pouco na parte superior. O movimento vermicular intestinal não é visível. A parede de barriga avançada não participa na respiração. Nenhum barulho em uma cavidade abdominal se escuta. Na metade superior de um estômago o timpanit claro define-se. A parede de barriga é rígida, especialmente na parte superior de um estômago. A percussão de uma parede de barriga avançada no caminho de Razdolsky dá uma zona hyperesthesia no tamanho de podreberye esquerdo sobre uma palma. Na mesma morbidez de lugar na palpação sente-se. Sintoma de Shchetkin — Blyumberg não está claro.
Número de dykhaniye — 28 — 30. Pulso 96. Roentgenoscopy:pulmões e coração são normais; a cúpula esquerda de um diafragma destaca-se à custa das tripas gordas esticadas por gases. Clinicamente coração e pulmões sem evasão de norma (?). Na urina revela-se 0,066%o um esquilo, erythrocytes único, 15 — 20 leucócitos. Temperatura em uma cova axillary 38,2 °. O diagnóstico antes da operação — peritonite com a fonte obscura.
Às 1 11/V — uma laparotomia urgente abaixo da anestesia local por uma pequena seção de audição (na linha média, na metade superior de uma cavidade abdominal). O exsudato não é revelado. Sob eterização, a seção é expandida.
Ao mesmo tempo o operador encontrou a tripa cruzada inflada por gases envoltos como lhe parecia, em 240° no retorno ao movimento de um ponteiro de hora a direção. A torção é endireitada. A cavidade abdominal é costurada firmemente.
No pós-operatório houve persistente meteorismo. Enemas de sifão, enemas com solução de sal hipertônica de sódio de cloreto nomeiam-se; administração intravenosa de 200 ml de solução de cloreto de sódio a 10%.
13/V em vista do meteorismo que prossegue o ileostomiya e um cecostomia impõe-se. Injeções intravenosas adicionais de solução salina normal e cardíacas foram aplicadas.
14/V o paciente morreu.
Na abertura de abcessos da ação mais baixa do pulmão esquerdo depois que a pneumonia encontra-se; pleurisia de lado esquerdo fibrinopurulenta agudamente expressa e mesmo menos expresso à direita; perikardit exsudativo, fibrinopurulento agudamente expresso; múltiplos abcessos de rins (principalmente na esquerda); pielite bilateral; giperplaziya de folículos e polpa de um baço; degeneração de um músculo cardíaco, fígado, rins.
O cirurgião que aceita e opera o paciente assumiu que a tensão de uma parede de barriga e a sua morbidez se explicam não por uma doença em uma cavidade abdominal e algumas modificações em corpos de uma cavidade torácica. O terapeuta de dever, com base na pesquisa puramente clínica de coração e pulmões, ao contrário, negou a patologia em coração e pulmões, e viu-o em uma cavidade abdominal. Para auxiliar o radiodiagnóstico estava envolvido. Infelizmente, este método diagnóstico neste caso não resolveu a disputa. Então o cirurgião decidiu recorrer ao recurso diagnóstico último — fez uma tentativa chrevosecheniye. zavorot encontrado de uma cruz de dois pontos em 240 °, tomou-o pela razão de um quadro clínico e novamente enganou-se. Abaixo deste diagnóstico operacional o período posoperativo prosseguiu, e ninguém até o fim da vida do paciente suspeitou a razão real de uma doença que deu simptomokompleks pseudoperitoneal.
Em uma avaliação retrospectiva deste caso tudo parece claro e claro:uma febre no início da doença, gradual no seu desenvolvimento (o paciente adoeceu para o 3o dia de uma doença), rubor febril, nas bochechas, respiração frequente e aumento insignificante do pulso, uma zona excepcional de um a hiperestesia e assim por diante demonstrou, claro, que a causa da doença não estava na barriga, e em uma cavidade torácica, e o funcionamento operacional encontra na forma de dois pontos zavorot em 240 ° não explicou todo o quadro clínico; 5/V o paciente adoeceu com pneumonia, a pielite crônica levou a abcessos múltiplos metastáticos; quando o perikardit juntou tudo isso — permanece um pouco claro.

Usando referências e supervisão única do arquivo da clínica, seria possível continuar a lista triste, mas instrutiva de erros diagnósticos em uma cirurgia urgente de uma cavidade abdominal em doenças de corpos de uma cavidade torácica; mas não em exemplos o ponto principal, também é interessante pathogenesis da formação de uma síndrome pseudoperitoneal em casos semelhantes e o esquema do diagnóstico diferencial.
As origens deste simptomompleks são cobertas provavelmente em duas circunstâncias.

1. "As paredes abdominais da pele a um peritônio pristenochny inervam-se pelos seis últimos nervos intercostais e os primeiros lombares que, além disso, fornecem com fibras sensíveis uma pleura pristenochny e um diafragma. Por isso, a irritação de um nervo intercostal em qualquer sítio de o seu caminho pode mostrar-se tanto por dores como por tensão de músculos do sítio correspondente. Esta irritação pode ser não só o caráter inflamatório, mas também mecânico. Assim é a existência clara dos fenômenos abdominais em uma mancha preta de peito, uma fenda de bordas, uma inflamação conjunta entre uma caça zangada de uma vértebra e uma borda, em uma doença de pleura etc." (G.P. Kovtunovich).

Aparentemente, o mecanismo descrito explica a emergência de simptomokompleks pseudoperitoneal em todos aqueles danos e doenças de corpos de um tórax e a sua parede na qual os nervos polposos periféricos se implicam até certo ponto no processo de doença. O mecanismo é simples e claro.
As origens de uma síndrome pseudoperitoneal nas doenças que não afetam diretamente os nervos periféricos não são tão simples. Para isso, é necessária outra explicação.

1. No departamento "Diagnóstico geral" descreveu-se o mecanismo de dores em uma cavidade abdominal e o mecanismo da tensão de uma parede de barriga;

no momento desta descrição a atenção à doutrina sobre reflexos de dor vistsero-kutanny e sobre visceromotor — motivo, levando à tensão de uma parede de barriga prestou-se. No mesmo lugar a doutrina de Koup sobre reflexos pariyeto-motor como fontes de rigidnost de uma parede de barriga apresentou-se. Da consideração destas suposições teóricas do ponto de vista de pathogenesis de uma síndrome pseudoperitoneal em doenças e danos de corpos de uma cavidade torácica é visível que o ponto de vista de Koup é justo só em parte — o valor principal tem vistsero- kutanny reflexos de dor e visceromotor (PP Goncharov), levando à rigidez. Um número de autores bastante presta atenção que anatomicamente há um grande número de comunicações entre um innervation de coração e pulmões e um innervation de uma parede de barriga. Devido a estas comunicações anatômicas sempre há arcos reflexivos da formação tanto de reflexos dolorosos como de motivo. Por que estes reflexos entram em ação não de todo coração e doenças pulmonares porque mais muitas vezes se mostram em crianças e raramente (um tanto) em adultos — ainda é um pouco claro.
Assim, resumindo o resultado de ideias teóricas de um simptomokompleks pseudoperitoneal pathogenesis em danos e doenças de corpos de um tórax, é necessário reconhecer que no coração de um simptomokompleks pseudoperitoneal há duas linhas de reflexos:pariyeto-senzorny e pariyeto-motor, em por um lado, tanto vistsero-senzorny como visceromotor — com o outro.
Sintomas. Em vista do grande número de várias formas de doenças e danos de uma parede torácica e corpos de uma cavidade torácica que pode simular "um abdômen agudo", seria extremamente difícil descrever neste capítulo simptomokompleks de cada doença separadamente; sim dificilmente também há caracteres específicos para cada uma destas síndromes pseudo-peritoneal separadamente; por isso, quase aceitáveis ​​são os esquemas que integram doenças de pulmões e uma pleura e uma doença de coração. Tais esquemas na literatura já se descrevem um pouco (G. P. Kovtunovich, etc.). A conveniência destes esquemas é que na mesma linha se comparam três síndromes:abdominal (verdadeira), pleuropulmonar e quente. O esquema dado abaixo faz-se com base em dados literários e segundo a própria supervisão.
Os sinais determinados escutando, percussão, pesquisa, roentgenoscopy e outros métodos no momento da pesquisa de corpos de um tórax ou a maior parte da parede torácica não são listados neste esquema. A transferência destes sintomas, claro, não se inclui em limites da verdadeira afirmação, mas ignorar de pesquisas semelhantes ou subestimação de todos os sintomas no paciente, escusado será dizer, pode ser uma fonte de grandes preocupações.

Síndrome
abdominal
Síndrome pleuropulmonar

Síndrome cordial



Enquete do paciente



Distúrbios digestivos, dores, fechadura ou diarreia

Febre, possibilidade de infecção, resfriado

Anamnésia longa do paciente de bom coração. Muitas vezes queixas à irradiação de dores na mão esquerda

Começo de uma doença

Agudo, é frequente sem febre

Agudo, febre quase sempre. A dor amplifica na respiração

Raramente repentino, é mais frequentemente gradual. Vômitos raramente. Irradiação na mão esquerda

Pesquisa objetiva

A pessoa pode ser ou normal, ou, ao contrário, com todas as linhas inerentes a uma cara do paciente com peritonite

Rubor brilhante nas bochechas. Às vezes, herpes labial. O movimento de asas de um nariz em cada respiração. Brilho de olhos

Expressão de medo em um rosto. Cianose

A pele está fria, ligeiramente molhada ou normal

A pele está seca, quente



Pulso e respiração; a relação do número de dykhaniye ao número de socos de pulso corresponde 1:4 ou 1:4,5

A relação do número de dykhaniye ao número de socos de pulso é igual a 1:2 ou 1:3

Pulso muito frequente" às ​​vezes pulsação das veias

O paciente está deitado, está mais frequentemente em rotação com os quadris dados

Posição do paciente sedentário ou semi-sedentário; às vezes de um lado

Posição do paciente sedentário ou semi-sedentário

A tensão de músculos de um estômago exprime-se agudamente, não desaparece em uma palpação

A tensão muscular de um estômago exprime-se claramente, mas desaparece em uma palpação

A tensão exprime-se agudamente, amplifica em uma palpação (?)

A morbidade à palpação é amplificada pela pressão sobre o local do centro primário

Da dor de pressão pode diminuir. A dor amplifica na tosse e ao pressionar nos espaços intercostais

Da pressão a dor não muda

A pele hyperesthesia exprime-se claramente. Às vezes, uma hiperestesia sobre uma clavícula

A pele hyperesthesia acontece raramente e nunca acontece em baixo de um umbigo

A hiperestesia da pele acontece às vezes sob a clavícula esquerda

Na dor de pesquisa retal no espaço duglasovy sente-se às vezes

Pesquisa sem consequências graves

Às vezes, há sinais positivos de músculos lombares ou travados (sua tensão) ou dor em um pequeno ovo

Esses sinais estão ausentes

O diagnóstico de uma síndrome pseudoperitoneal em danos e doenças de corpos de uma cavidade torácica e uma parede torácica pode pôr-se por uma exceção de simptomokompleks peritonealny verdadeiro, mas o diagnóstico de um pseudo- a síndrome peritoneal pode estabelecer-se também pela adoção da existência de uma assim chamada síndrome torácica. Ambas as formas são boas, pois ambas conduzem ao mesmo propósito. De um jeito — o terapeuta, de outro — o cirurgião. É bom quando dois especialistas estão de acordo e fazem os diagnósticos corretos, mas o cirurgião, afinal, deve resolver um problema com mais frequência:se a laparotomia de teste é necessária aqui, e então o cirurgião tem que investigar exaustivamente o paciente e escolher de um grande número de líderes de sintomas.

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