A mellkasfal, a rekeszizom és az akut has sérülései és betegségei – Az akut has diagnózisa

A MELLkasfal, a rekeszizom, A MELLKASÜREG TESTÉNEK SÉRÜLÉSE ÉS BETEGSÉGEI

Mellkasfal zúzódások, alsó szélek törése, tüdő-, mellhártya- és szívsebek, bordaközi neuralgia, hemothorax, pheumothorax és pyothorax, mellhártyagyulladás és rekeszizomgyulladás, tüdőgyulladás és szívrohamok, tüdőgyulladás tuberkulózis, szívkoszorúér trombózisa, aneurizmája, koronaritmusa, akut endocarditisek, kompenzációs zavarokkal járó szívbántalmak, perikardita és egyéb károsodások és betegségek adhatják az "akut hasat" szimuláló tünetegyüttest (Kovtunovics háziorvos szerint).
A diagnosztikai hibák gyakorisága rendkívül változékony. Tehát Edem és Byodzher azt állítják, hogy anyagaik szerint 145 tüdőgyulladásos esetnél 17,5% akut vakbélgyulladást diagnosztizáltak helytelenül. Nyilvánvalóan rekordszámú és kizárólagos a diagnosztikai hiba ekkora mennyisége, de elszigetelt esetek általában mindenkinél előfordulnak a műtősebésznél. A 38 év gyakorlati sebészeti tevékenysége során egyszer eltávolítottam a 12-13 éves lánynál a nem gyulladt hajtást egy jobb oldali tüdőláznál. A klinika elmúlt 15 éves munkája során (a Lenin Kórház Sebészeti Osztálya alapján) 3741 vakbélműtéten 1 esetben a féreg alakú hajtást is amputálták jobb oldali tüdőlázban. Mindkét beteg felépült.
A megadott adatok alapján láthatóan nem olyan nagy a hasonló hibák gyakorisága, mint azt gondolni lehetett volna.
Egy elég nehéz "akut has" differenciáldiagnózis esetét adok. .
A 26 éves beteg 1937 g 10/V 23 órájában pyelitis és paranephritis diagnózisával érkezett a klinikára.
Az anamnézisből kiderült, hogy 1934-1935 között a beteget pyelitissel kezelték.
5/V láz, majd hátfájás és a gyomor felső felében jelentkezett. A fájdalom fokozatosan erősödik. 6/V kénytelen volt megbetegedni. A fájdalom állandó volt, besugárzás nélkül. 9 és 10/V hányásos keserűség volt. A belek normálisan működtek. Vizelt rendesen, de a vizelet sáros volt. Átvételkor panaszkodott a bal hypochondrium állandó fájdalmaira.
Objektíven. Az általános, súlyos állapot, pörgésen van. Az arcokon lázas pír. A nyelv száraz, át van rakva. A bőr normális, nem száraz. A gyomor a felső felében kissé fel van fújva. A bél vermikuláris mozgása nem látható. Az elülső hasfal nem vesz részt a légzésben. A hasüregben nem hallható zaj. A gyomor felső felében tiszta timpanonok vannak meghatározva. A hasfal merev, különösen a gyomor felső felében. Az elülső hasfal ütése Razdolsky útján egy tenyérnyi bal hypochondrium nagyságú hiperesztéziás zónát ad. Ugyanitt érezhető a tapintási morbiditás. Scsetkin tünete – Blyumberg nem egyértelmű.
Dykhaniye száma — 28 — 30. Pulzus 96. Röntgenoszkópia:a tüdő és a szív normális; a rekeszizom bal kupolája a gázok által megfeszített vastagbelek rovására kilóg. Klinikailag a szív és a tüdő a normától való eltérés nélkül (?). A vizeletben 0,066% egy mókus, egyetlen vörösvértest, 15-20 leukocita található. Hőmérséklet hónaljüregben 38,2 °. A műtét előtti diagnózis – hashártyagyulladás a homályos forrástal
1 órakor 11/V — sürgős laparotomia helyi érzéstelenítésben, kis auditív szakaszon keresztül (átlagos vonalon, a hasüreg felső felében). A váladék nem derül ki. Éterezés alatt a szakasz kibővül.
Ugyanakkor a kezelõ azt találta, hogy a keresztbelet felfújta a gázok, amilyennek látszott, 240°-ban az óramutató mozgásához visszatérve. Torzió kiegyenesedett. A hasüreget szorosan felvarrjuk.
A posztoperatív időszakban tartós meteorizmus volt. Szifon beöntés, nátrium-klorid hipertóniás sóoldattal végzett beöntés van kijelölve; 200 ml 10%-os nátrium-klorid oldat intravénás beadása.
13/V A folyamatban lévő meteorizmusra tekintettel ileostomiát és cecostomiát írnak elő. További normál sóoldat intravénás injekciókat és szívműködést alkalmaztak.t
14/V a beteg meghalt.
Tüdőgyulladást követően a bal tüdő alsó részének megnyíló tályogait találják; élesen kifejezett fibrinogennyes bal oldali mellhártyagyulladás és ugyanez kevésbé kifejezett a jobb oldalon; élesen kifejezett exudatív, fibrinopurulens pericardis; többszörös vesetályogok (főleg a bal oldalon); kétoldali pyelitis; a tüszők és a lép pulpának hiperpláziája; szívizom, máj, vese degenerációja.
A beteget fogadó és operáló sebész abból indult ki, hogy a hasfal feszülését és annak morbiditását nem a hasüregben fellépő betegség, hanem a mellkasi testben bekövetkezett elváltozások magyarázzák. Az ügyeletes terapeuta a szív és a tüdő pusztán klinikai vizsgálata alapján tagadta a szív és a tüdő patológiáját, és azt a hasüregben látta. A sugárdiagnózist segítették elő. Sajnos ez a diagnosztikai módszer ebben az esetben nem oldotta meg a vitát. Aztán a sebész úgy döntött, hogy az utolsó diagnosztikai eszközhöz folyamodik - chrevosecheniye-próbát végzett. 240°-os keresztvastagbél-torziót találtak, klinikai kép céljából vették, és ismét tévedtek. Ennél a műtéti diagnózisnál a posztoperatív időszak lezajlott, és a beteg élete végéig senki sem gyanította a pszeudo-peritoneális tünetegyütteset okozó betegség valódi okát.
Az eset retrospektív értékelése során minden egyértelműnek tűnik. és világos:láz a betegség kezdetén, fejlődésének fokozatossága (a beteg a betegség 3. napjára betegedett meg), lázas kipirulás az arcokon, gyakori légzés és jelentéktelen pulzus-növekedés, szokatlan zóna. hyperesthesia és így tovább egyértelműen bizonyították, hogy a betegség oka nem a hasban és a mellüregben volt, és a műtéti lelet a 240°-os vastagbéltorzió formájában nem magyarázta meg az összes klinikai képet; 5/V a beteg tüdőgyulladásban szenvedett, a krónikus pyelitis áttétes többszörös tályoghoz vezetett; amikor a szívburok mindehhez csatlakozott – kissé tiszta marad.

A klinika archívumából származó referenciák és egyetlen felügyelet felhasználásával folytatható lenne a diagnosztikai hibák szomorú, de tanulságos listája egy sürgős hasüregi műtétnél a mellkasüregi szervek betegségeinél; de nem egy példában a fő szempont, érdekesek a pszeudo-peritoneális szindróma kialakulásának kórokozói hasonló esetekben és a differenciáldiagnózis sémája.
Ennek a tünetegyüttesnek az eredetét valószínűleg két körülményben tárgyaljuk.

1. "A hasfalat a bőrtől a pristenochny peritoneumig az utolsó hat bordaközi ideg és az első ágyéki ideg beidegzi, amely ezen kívül érzékeny rostokkal látja el a mellhártyát és a rekeszizomot. Ezért a bordaközi ideg irritációja bármely helyen útját mind a fájdalom, mind a megfelelő hely izomfeszülése mutathatja.Ez az irritáció nemcsak gyulladásos, hanem mechanikai jellegű is lehet, így egyértelmű a hasi jelenségek megléte mellzúzódásnál, éltörésnél, ízületi gyulladás a csigolya kereszthajtása és a csigolya éle között, mellhártyabetegség stb. (G. P. Kovtunovich).

Úgy tűnik, a leírt mechanizmus magyarázza a pszeudo-peritoneális tünetegyüttes kialakulását a mellkas és fala testének minden olyan sérülésénél és betegségénél, amelyeknél a perifériás pulpos idegek bizonyos mértékig részt vesznek a betegség folyamatában. A mechanizmus egyszerű és világos.
A perifériás idegeket közvetlenül nem érintő betegségeknél a pszeudo-peritoneális szindróma eredete nem ilyen egyszerű. Ehhez más magyarázatra van szükség.

1. Az „Általános diagnosztika” osztályon leírták a hasüregben jelentkező fájdalmak és a hasfal feszülésének mechanizmusát;

Ennél a leírásnál a figyelem a vistsero-kutanny fájdalomreflexekről és a visceromotoros – a hasfal feszültségéhez vezető motivációról szóló doktrínára irányult. Ugyanitt Koup tanát a pariyeto-motoros reflexekről mint a hasfal merevségének forrásairól közölték. Ezeket az elméleti feltevéseket a pszeudo-peritoneális szindróma kórokozója szempontjából a mellkasi üreg megbetegedéseinél és károsodásainál látható, hogy Koup álláspontja csak részben igazságos – mindenekelőtt az érték a visszero- kutanny fájdalomreflexek és visceromotoros (PP Goncharov), ami merevséghez vezet. Számos szerző eléggé odafigyel arra, hogy anatómiailag nagyszámú kötés van a szív és a tüdő beidegzése, valamint a hasfal beidegzése között. Ezeknek az anatómiai kötéseknek köszönhetően mindig vannak reflexívek mind a fájdalmas, mind a motivációs reflexek kialakulásához. Hogy miért nem lépnek működésbe ezek a reflexek a szív- és tüdőbetegségeknél, miért mutatkoznak gyakrabban gyerekeknél és ritkán (inkább) felnőtteknél – az még egy kicsit világos.
Összegezve tehát az elméleti elképzelések eredményét a pszeudo-peritoneális patogenitás tünetegyüttes a mellkas testének károsodásainál és betegségeinél, fel kell ismerni, hogy a pszeudo-peritoneális tünetegyüttes középpontjában két sor reflex található:pariyeto-senzorny és pariyeto-motor, a egyrészt vistsero-senzorny és visceromotor egyaránt – a másikkal.
Tünetek. Tekintettel a betegségek és a mellkasfal és a mellüreg testeinek nagyszámú különféle formájára, amelyek az "akut hasat" szimulálhatják, rendkívül nehéz lenne ebben a fejezetben az egyes betegségek tünetegyütteseit külön-külön leírni; igen, ezeknek a pszeudo-peritoneális szindrómáknak külön-külön aligha vannak specifikus karakterei; ezért szinte elfogadhatóak a tüdő és a mellhártya betegségeit és a szívbetegségeket integráló sémák. Az ilyen sémákat az irodalomban már leírták egy kicsit (G. P. Kovtunovich stb.). Ezeknek a sémáknak az a kényelme, hogy ugyanabban a sorban három szindrómát hasonlítanak össze:hasi (igaz), pleuropulmonáris és szívizom. Az alábbi séma irodalmi adatok alapján és saját felügyelettel készült.
A mellkas vagy a mellkasfal testének kutatása során hallgatással, ütőhangszerrel, felméréssel, röntgenfelvétellel és egyéb módszerekkel megállapított jelek nem szerepel ebben a sémában. Ezeknek a tüneteknek az átvitele, nyilvánvaló, nem tartozik a valódi állítás határai közé, de a hasonló kutatások figyelmen kívül hagyása vagy a betegnél az összes tünet alulbecslése, mondanunk sem kell, nagy bajok forrása lehet.

Hasi
szindróma

Pleuropulmonalis szindróma

Cordialis szindróma

A páciens közvélemény-kutatása

Emésztési zavarok, fájdalmak, elzáródás vagy hasmenés

Láz, fertőzés lehetősége, megfázás

A melegszívű beteg hosszú anamnézise. Gyakran panaszok a bal kéz fájdalmainak besugárzására

Egy betegség kezdete

Akut, gyakori, láz nélkül

Akut, szinte mindig lázas. A fájdalom légzéskor felerősödik

Ritkán hirtelen, gyakrabban fokozatos. Ritkán hány. Besugárzás a bal kézben

Objektív kutatás

A személy lehet normális vagy normális, vagy éppen ellenkezőleg, a hashártyagyulladásban szenvedő beteg arcának minden vonalával.

Világos pír az arcokon. Néha herpes labialis. Az orr szárnyainak mozgása minden lélegzetvételnél. Szemfény

Félelem kifejezése az arcon. Cianózis

A bőr hideg, enyhén nedves vagy normál

A bőr száraz, forró

Pulzus és légzés; a dykhaniye számának a pulzusütések számához viszonyított aránya 1:4 vagy 1:4,5

A dykhaniye számának az impulzusok számához viszonyított aránya 1:2 vagy 1:3

Pulzus nagyon gyakori" néha a vénák lüktetése

A beteg fekszik, gyakrabban van pörgésben az adott csípőjével

A beteg helyzete ülő vagy félig ülő; néha az egyik oldalon

A páciens ülő vagy félig ülő helyzete

A gyomor izomfeszülése élesen kifejeződik, tapintásra nem tűnik el

A gyomor izomfeszülése egyértelműen kifejeződik, de tapintásra eltűnik

A feszültség élesen kifejeződik, tapintásra felerősödik (?)

A tapintási morbiditás felerősödik az elsődleges centrum helyére nehezedő nyomástól

A nyomástól a fájdalom csökkenhet. A fájdalom felerősödik köhögéskor és a bordaközi térben történő nyomáskor

A nyomástól a fájdalom nem változik

A bőr hiperesthesia egyértelműen kifejeződik. Néha a kulcscsont

feletti hiperesztézia

A bőrhiperesztézia ritkán fordul elő, és soha nem következik be a köldök alatt

A bőr hyperesthesia néha a bal kulcscsont alatt jelentkezik

A rektális kutatás során a duglasovy térben fájdalom néha érezhető

Kutatás komoly következmények nélkül

Néha pozitív jelek mutatkoznak az ágyéki izmokból vagy a reteszelő izomzatból (feszülésükből), vagy egy kis tojás fájdalmából

Ezek a jelek hiányoznak

A pszeudoperitoneális szindróma diagnózisa a mellkasüreg és a mellkasfal testének károsodásainál, betegségeinél a valódi peritoneális tünetegyüttes kivételével, de a pszeudo- peritoneális szindróma az úgynevezett thoracalis szindróma létezésének elfogadásával is megállapítható. Mindkét módszer jó, mivel mindkettő ugyanazt a célt szolgálja. Az egyik módon - a terapeuta, a másik - a sebész. Jó, ha két szakorvos megegyezik és állítja fel a helyes diagnózist, de a sebész végül is gyakrabban oldja meg az egyik kérdést:szükség van-e itt próbalaparotómiára, majd a sebésznek átfogóan ki kell vizsgálnia a beteget és kiválasztani. nagyszámú tünetvezetőtől.

• Betegségek és sérülések, amelyek akut hasat szimulálhatnak – Az akut has diagnózisa
• Vérzések az elülső hasfal vastagságában és az akut hasban – Az akut has diagnózisa