Повреждения и заболевания грудной стенки, диафрагмы и острого живота - Диагностика острого живота

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ, ДИАФРАГМЫ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Ушибы грудной стенки, переломы нижних ребер, ранения легких, плевры и сердца, межреберная невралгия, гемоторакс, пневмоторакс и пиоторакс, плеврит и диафрагматиты, пневмония и инфаркты, легочная симптомокомплекс, симулирующий «острый живот» (по Г. П. Ковтуновичу), могут давать туберкулез, тромбоз венечной артерии сердца, ее аневризма, коронарииты, острые эндокардиты, болезни сердца с нарушением компенсации, перикардиты и другие поражения и заболевания. /> Частота диагностических ошибок чрезвычайно изменчива. Так, Эдем и Бёджер утверждают, что, по их материалам, на 145 случаев пневмонии в 17,5% были неправильно диагностированы острые аппендициты. По-видимому, такое количество диагностических ошибок является рекордным и исключительным, однако единичные случаи встречаются, как правило, у каждого много оперирующего хирурга. Однажды за 38 лет практической хирургической деятельности я удалил и у девочки 12—13 лет лег невоспаленный отросток при правосторонней легочной горячке. За последние 15 лет работы клиники (на базе хирургического отделения больницы им. Ленина) на 3741 аппендэктомию в 1 случае был ампутирован червеобразный отросток тоже при правосторонней легочной горячке. Оба пациента выздоровели.
Как видно из приведенных данных, частота подобных ошибок не так велика, как можно было подумать.
Привожу случай довольно сложной дифференциальной диагностики «острого живота». .
Больной, 26 лет, поступил в клинику в 23 часа 10/V 1937 г. с диагнозом пиелит и паранефрит.
Из анамнеза выяснилось, что в 1934—1935 гг. больной лечился от пиелита.
5/В был озноб, затем боли в спине и в верхней половине живота. Боль постепенно усиливалась. 6/В был вынужден заболеть. Боль была постоянной, без иррадиации. 9 и 10/В была рвота с горечью. Кишечник работал нормально. Мочился нормально, но моча была мутной. При поступлении предъявлял жалобы на постоянные боли в левом подреберье.
Объективно. Состояние общее тяжелое, лежит на спине. На щеках лихорадочный румянец. Язык сухой, обложен. Кожа нормальная, не сухая. Живот несколько вздут в верхней половине. Перистальтика кишечника не видна. Передняя брюшная стенка в дыхании не участвует. Никаких шумов в брюшной полости не выслушивается. В верхней половине живота определяется отчетливый тимпанит. Брюшная стенка ригидна, особенно в верхней половине живота. Перкуссия передней брюшной стенки по способу Раздольского дает зону гиперестезии в левом подреберье величиной с ладонь. Там же ощущается болезненность при пальпации. Симптом Щеткина — Блюмберга нечеткий.
Число дыханий — 28—30. Пульс 96. Рентгеноскопия:легкие и сердце в норме; левый купол диафрагмы выпячивается за счет растянутых газами толстого кишечника. Клинически сердце и легкие без отклонений от нормы (?). В моче обнаружено 0,066% белка, единичные эритроциты, 15—20 лейкоцитов. Температура в подмышечной впадине 38,2°. Диагноз до операции — перитонит с невыясненным источником.
В 1 час 11/В — срочная лапаротомия под местной анестезией через небольшой ревизионный разрез (по средней линии, в верхней половине брюшной полости). Экссудата не обнаружено. Под эфирным наркозом разрез расширен.
При этом оператор обнаружил раздутую газами поперечную кишку, завернутую, как ему показалось, на 240° в обратном к движению часовой стрелки направлении. Торсион выпрямлен. Брюшная полость зашита наглухо.
В послеоперационном периоде был стойкий метеоризм. Назначаются сифонные клизмы, клизмы с гипертоническим раствором хлорида натрия; внутривенное введение 200 мл 10% раствора натрия хлорида.
13/V ввиду продолжающегося метеоризма наложена илеостома и цекостомия. Далее были применены внутривенные инъекции физиологического раствора и сердечных средств.
14/В пациент умер.
На вскрытии обнаружены абсцессы нижней доли левого легкого после пневмонии; резко выраженный фибринозно-гнойный левосторонний плеврит и такой же менее выраженный справа; резко выраженный экссудативный, фибринозно-гнойный перикардит; множественные абсцессы почек (преимущественно слева); двусторонний пиелит; гиперплазия фолликулов и пульпы селезенки; дегенерация сердечной мышцы, печени, почек.
Хирург, принимавший и оперировавший больного, предположил, что напряжение брюшной стенки и ее болезненность объясняются не заболеванием в брюшной полости, а некоторыми изменениями в органах грудной полости. Дежурный терапевт, на основании чисто клинического исследования сердца и легких, наоборот, отрицал патологию в сердце и легких, а видел ее в брюшной полости. На помощь была привлечена рентгенодиагностика. К сожалению, этот метод диагностики в данном случае не решил спора. Тогда хирург решил прибегнуть к последнему диагностическому средству — произвел пробное чревосечение. Обнаружил заворот поперечной ободочной кишки на 240°, принял его на основании клинической картины и снова ошибся. Под этим оперативным диагнозом протекал послеоперационный период, и никто до конца жизни больного не подозревал об истинной причине болезни, давшей псевдоперитонеальный симптомокомплекс.
При ретроспективной оценке этого случая все кажется ясным. и отчетливые:озноб в начале болезни, постепенность в ее развитии (больной заболел на 3-й день болезни), лихорадочный румянец на щеках, частое дыхание и незначительное учащение пульса, необычная зона гиперестезия и пр. свидетельствовали, ясно, что причина болезни была не в брюшной, а в грудной полости, а операционная находка в виде заворота толстой кишки на 240° не объясняла всей клинической картины; 5/V больной заболел пневмонией, хронический пиелит привел к метастатическим множественным абсцессам; когда ко всему этому присоединился перикардит — осталось немного ясно.

Используя рекомендации и единичные наблюдения из архива клиники, можно было бы продолжить печальный, но поучительный перечень диагностических ошибок в неотложной хирургии брюшной полости при заболеваниях органов грудной полости; но не в одном примере главное, интересны также патогенез формирования псевдобрюшинного синдрома в подобных случаях и схема дифференциального диагноза.
Возникновение этого симптомокомплекса кроется, вероятно, в двух обстоятельствах.

1. «Брюшные стенки от кожи до пристеночной брюшины иннервируются последними шестью межреберными нервами и первым поясничным, которые, кроме того, снабжают чувствительными волокнами пристеночную плевру и диафрагму. Поэтому раздражение межреберного нерва в любом участке ее путь может проявляться как болями, так и напряжением мышц соответствующего участка.Это раздражение может быть не только воспалительного характера, но и механического.При этом ясно наличие абдоминальных явлений при ушибе груди, переломе ребер, воспалении сустава между поперечным отростком позвонка и ребром, при заболевании плевры и т. д." (Г. П. Ковтунович).

По-видимому, описанный механизм объясняет появление псевдоперитонеального симптомокомплекса при всех тех травмах и заболеваниях органов грудной клетки и ее стенки, при которых в болезненный процесс в той или иной степени вовлекаются периферические легочные нервы. Механизм прост и понятен.
Механизм возникновения псевдобрюшинного синдрома при заболеваниях, не поражающих непосредственно периферические нервы, не столь прост. Для этого требуется другое объяснение.

1. В отделении «Общая диагностика» был описан механизм болей в брюшной полости и механизм напряжения брюшной стенки;

при этом описании было обращено внимание на учение о висцеро-кутанных болевых рефлексах и о висцеромоторных — двигательных, приводящих к напряжению брюшной стенки. Там же было представлено учение Купа о парието-моторных рефлексах как источниках ригидности брюшной стенки. Из рассмотрения этих теоретических предположений с точки зрения патогенеза псевдобрюшинного синдрома при заболеваниях и повреждениях органов грудной полости видно, что точка зрения Коупа справедлива лишь отчасти — первостепенное значение имеют висцеро- купированные болевые и висцеромоторные рефлексы (П. П. Гончаров), приводящие к ригидности. Ряд авторов справедливо обращает внимание на то, что анатомически существует большое количество связей между иннервацией сердца и легких и иннервацией брюшной стенки. Благодаря этим анатомическим связям всегда имеются рефлекторные дуги для образования как болевых, так и двигательных рефлексов. Почему эти рефлексы вступают в действие не при всех заболеваниях сердца и легких, почему они чаще проявляются у детей и редко (относительно) у взрослых — еще мало ясно.
Таким образом, подводя итог теоретическим представлениям патогенеза псевдоперитонеального симптомокомплекса при повреждениях и заболеваниях органов грудной клетки, следует признать, что в основе псевдоперитонеального симптомокомплекса лежат два ряда рефлексов:парието-сензорный и парието-моторный, на с одной стороны, и висцеро-сензорный и висцеромоторный — с другой.
Симптомы. Ввиду большого количества различных форм заболеваний и поражений грудной стенки и органов грудной полости, которые могут симулировать «острый живот», было бы чрезвычайно трудно описать в этой главе симптомокомплексы для каждого заболевания в отдельности; да вряд ли есть и специфические признаки для каждого из этих псевдобрюшинных синдромов в отдельности; поэтому практически приемлемыми являются схемы, объединяющие заболевания легких и плевры и порок сердца. Таких схем в литературе уже описано несколько (Г. П. Ковтунович и др.). Удобство этих схем в том, что в одном ряду сопоставляются три синдрома:абдоминальный (истинный), плевропульмональный и сердечный. Приведенная ниже схема составлена ​​на основании литературных данных и по собственным наблюдениям.
Признаки, определяемые путем выслушивания, перкуссии, осмотра, рентгеноскопии и других методов при исследовании органов грудной клетки или самой грудной стенки, не являются перечисленных в этой схеме. Перечисление этих симптомов, понятно, не входит в пределы реального изложения, но игнорирование подобных исследований или недооценка всех симптомов у больного, разумеется, может быть источником больших неприятностей.

Абдоминальный
синдром

Плевропульмональный синдром

Сердечный синдром

Опрос пациента

Нарушения пищеварения, боли, запор или диарея

Лихорадка, возможность инфекции, простуда

Длинный анамнез сердечной больной. Часто жалобы на иррадиацию болей в левую руку

Начало болезни

Острый, часто без лихорадки

Острый, лихорадка почти всегда. Боль усиливается при вдохе

Редко внезапное, чаще постепенное. Рвота редко. Облучение в левой руке

Объективное исследование

Лицо может быть либо нормальным, либо, наоборот, со всеми чертами, присущими лицу больного перитонитом

Яркий румянец на щеках. Иногда лабиальный герпес. Движение крыльев носа при каждом вдохе. Блеск для глаз

Выражение страха на лице. Цианоз

Кожа холодная, слегка влажная или нормальная

Кожа сухая, горячая

Пульс и дыхание; отношение числа дыханий к числу ударов пульса соответствует 1:4 или 1:4,5

Отношение числа дыханий к числу ударов пульса равняется 1:2 или 1:3

Пульс очень частый" иногда пульсация вен

Больной лежит, чаще находится на спине с приведенными бедрами

Положение больного сидячее или полусидячее; иногда с одной стороны

Положение больного сидячее или полусидячее

Напряжение мышц живота резко выражено, не исчезает при пальпации

Напряжение мышц живота отчетливо выражено, но исчезает при пальпации

Напряжение резко выражено, усиливается при пальпации (?)

Болезненность при пальпации усиливается от давления на место первичного очага

От давления боль может уменьшиться. Боль усиливается при кашле и при надавливании в межреберья

От надавливания боль не меняется

Кожная гиперестезия отчетливо выражена. Иногда гиперестезия над ключицей

Гиперестезия кожи бывает редко и никогда не бывает ниже пупка

Гиперестезия кожи иногда бывает под левой ключицей

При ректальном исследовании иногда ощущается боль в дугласовом пространстве

Исследования без серьезных последствий

Иногда отмечаются положительные признаки со стороны поясничных или запирательных мышц (их напряжение) или боль в яичке

Эти признаки отсутствуют

Диагноз псевдоперитонеального синдрома при повреждениях и заболеваниях органов грудной полости и грудной стенки может быть поставлен путем исключения истинного перитонеального симптомокомплекса, но диагноз псевдоперитонеального синдрома перитонеальный синдром может быть установлен также путем принятия наличия так называемого торакального синдрома. Оба пути хороши, поскольку оба ведут к одной и той же цели. Один путь — терапевт, другой — хирург. Хорошо, когда два специалиста находятся в согласии и ставят правильный диагноз, но хирургу все-таки чаще приходится решать одному вопрос:нужна ли здесь пробная лапаротомия, и тогда хирург должен всесторонне обследовать больного и выбрать из большого количества лидеров симптомов.

• Заболевания и повреждения, которые могут симулировать острый живот - Диагностика острого живота
• Кровоизлияния в толщу передней брюшной стенки и острого живота - Диагностика острого живота